Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu, sternum, kaburgalar, plevra ve göğüs duvarı yumuşak dokularını etkileyen tümör rezeksiyonu, travma, enfeksiyon (sternoklavikuler enfeksiyon, mediastinit), radyasyon nekrozu, konjenital anomaliler ve cerrahi komplikasyonlar (post-CABG sternotomi enfeksiyonu, dehisans) sonrası ortaya çıkan defektlerin onarımını amaçlayan, plastik cerrahi ve göğüs cerrahisinin önemli ortak alanlarından biridir. Defektin lokalizasyonu, boyutu, derinliği, eşlik eden organ tutulumu (akciğer, kalp, mediastinal yapılar), hasta yaşı ve genel durum rekonstrüksiyon stratejisini belirler. Modern yaklaşımda kas flepleri (pectoralis majör, latissimus dorsi, rectus abdominis), serbest doku transferi, mesh (titanyum, polipropilen, biyolojik) ve kombine teknikler kullanılır.
Göğüs duvarı defektlerinin epidemiyolojisinde en sık nedenler kanser rezeksiyonu (yüzde 30-40, primer göğüs duvarı sarkomları, akciğer kanseri, meme kanseri lokal nüks, metastatik tümörler), post-CABG (koroner arter bypass cerrahisi) sternotomi enfeksiyonu (yüzde 20-30), travma (yüzde 10-15), radyasyon nekrozu (yüzde 5-15), konjenital anomaliler (pectus excavatum, Poland sendromu) (yüzde 5-10) sayılabilir. Türkiye''de yıllık 5-10 bin göğüs duvarı rekonstrüksiyonu olgusu bildirilmektedir. Sternal yara enfeksiyonu, kardiyak cerrahi sonrası yüzde 1-3 oranında görülen ciddi bir komplikasyondur. Doğru cerrahi planlama, multidisipliner yaklaşım ve uzun dönem takip ile başarı oranı yüksek olur.
Göğüs Duvarı Rekonstrüksiyonu Nedir?
Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu, sternum ve kaburga defektlerinin iskelet stabilizasyonu (mesh, plate, biyomateryaller) ile birlikte yumuşak doku örtüsünün (kas flebi, serbest doku transferi) sağlanmasını içeren karmaşık bir cerrahi işlemdir. Cerrahi prensipler: ölü doku ve enfeksiyon kaynağının eradikasyonu, iskelet stabilizasyonu, dead-space yönetimi, vaskülarize doku ile örtü, fonksiyonel solunum kapasitesinin korunması.
İskelet rekonstrüksiyonu için kullanılan malzemeler şunlardır:
- Mesh: Polipropilen (Marlex, Prolen), poliester (Mersilene), e-PTFE (Gore-Tex), titanyum mesh, biyolojik mesh (porcine veya bovine acellular dermal matrix).
- Methylmetakrilat (PMMA) sandviç: Mesh + PMMA + mesh kombinasyonu, rijit destek.
- Titanyum plate ve vidalar: Sternum stabilizasyonu için.
- Kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum implantlar: Sanal cerrahi planlama ile tasarlanır.
- Otolog kemik grefti: Kosta grefti, iliak kemik grefti.
- Allojenik kemik grefti: Kosta veya kalvariyum.
Yumuşak doku örtüsü için kullanılan flepler şunlardır: pectoralis majör miyokutan flebi (sternum defektleri için altın standart), latissimus dorsi miyokutan flebi (lateral göğüs ve geniş defektler için), rectus abdominis miyokutan flebi (alt sternum, üst karın için), serratus anterior flebi (lateral göğüs için), trapezius flebi (üst sırt için), omentum flebi (laparoskopik veya açık, infeksiyon için), serbest doku transferi (geniş defektler için ALT, latissimus, rectus).
Patofizyoloji ve Rekonstrüksiyon Stratejisi
Göğüs duvarı, solunum dinamiği için kritik bir yapıdır. Defekt boyutu 5 cm üzerinde ve birden fazla kostal segmenti etkilediğinde paradoks hareket (flail chest) oluşur ve solunum yetmezliği gelişebilir. Bu nedenle iskelet stabilizasyonu kritiktir. Sternum, kalp ve mediastinal yapıların korunması açısından önemlidir; sternum defektleri kardiyak ekspozisyon riski oluşturur.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu için endikasyonlar arasında tümör rezeksiyonu sonrası geniş defektler (5 cm üzeri, birden fazla kosta segmenti), post-sternotomi enfeksiyonu (mediastinit, sternal dehisans), travmatik flail chest, radyasyon nekrozu, kronik osteomiyelit, konjenital anomaliler (Poland sendromu, pectus excavatum), enfekte protez (LVAD, pacemaker), kompleks fistüller (bronkoplevral, gastropleural) yer alır.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, kontrolsüz diyabet, sigara, immünsüpresyon (özellikle kardiyak transplantasyon sonrası), kronik kortikosteroid kullanımı, kötü beslenme, KOAH, ileri kardiyak yetmezlik, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, geçmiş radyoterapi, geçmiş cerrahi öyküsü yer alır. Sigara mikrosirkülasyonu olumsuz etkiler ve flep nekrozu, mesh ekspozisyonu, fistül riskini iki ile dört kat artırır. Diyabet HbA1c yüzde 8 üzeri olduğunda yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon riski artar.
Klinik Bulgular ve Defekt Değerlendirmesi
Göğüs duvarı defektinin klinik bulguları altta yatan etiyolojiye göre değişir. Tümör olgularında ağrı, kitle, cilt ülserasyonu, kanama, akciğer veya plevra tutulumunda dispne, plevral efüzyon, hemoptizi görülür. Post-sternotomi enfeksiyonunda ateş, sternum üzerinde eritem, ödem, akıntı, sternum hareketi (sternum klick), yara dehisansı, mediastinit bulguları (sepsis, hipotansiyon) gelişebilir.
Klinik muayenede defektin lokalizasyonu (sternum, lateral kaburga, posterior kaburga), boyutu, derinliği (cilt, cilt altı, kaburga, plevra, akciğer), eşlik eden organ tutulumu (kalp, akciğer, mediastinal yapılar, vasküler yapılar), eksudatın özellikleri belgelenir. Solunum kapasitesi (vital kapasite, FEV1), oksijen saturasyonu, arteriyel kan gazları değerlendirilir. Kardiyak fonksiyon (ekokardiyografi, EKG) ve hemodinami stabilitesi sorgulanır.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Tanı klinik muayene, mikrobiyolojik kültür ve görüntülemeyle konur. Görüntüleme yöntemleri arasında göğüs BT (kontrastlı, ince kesit, üç boyutlu rekonstrüksiyon), MR (yumuşak doku, kemik medullası), PET-BT (tümör değerlendirmesi, metastatik yayılım), ekokardiyografi (kardiyak fonksiyon), spirometri (solunum kapasitesi) yer alır. Sanal cerrahi planlama ve kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum implantlar karmaşık olgularda kullanılmaktadır.
Vasküler durum için BT anjiyografi ile internal mammary arter, intercostal arterler, lateral torasik arter ve subscapular arter dalları değerlendirilir. Donör saha (latissimus dorsi, rectus abdominis, ALT) için ek görüntüleme yapılır.
Preoperatif hazırlık aşamasında multidisipliner ekip (plastik cerrahi, göğüs cerrahisi, kardiyak cerrahi, tıbbi onkoloji, anestezi, yoğun bakım, enfeksiyon hastalıkları, fizik tedavi) konsültasyonu alınır. Beslenme durumu (albümin yüzde 3,5 üzeri, prealbümin), pulmoner fonksiyon (FEV1 yüzde 50 üzeri ideal), kardiyak durum optimize edilir. Sigara en az 4 hafta önce kesilmeli, alkol minimal olmalıdır.
Ayırıcı Tanı: Flep ve Mesh Onarım Seçenekleri
Göğüs duvarı rekonstrüksiyonunda flep ve mesh seçimi defekt lokalizasyonu, boyutu ve derinliğine göre yapılır:
- Sternum defektleri (üst): Pectoralis majör miyokutan flebi (turn-over veya advancement), titanyum sternal plate, mesh.
- Sternum defektleri (alt): Rectus abdominis miyokutan flebi, omentum flebi.
- Lateral göğüs defektleri: Latissimus dorsi miyokutan flebi, serratus anterior flebi.
- Posterior göğüs defektleri: Trapezius flebi, latissimus dorsi flebi.
- Geniş kompleks defektler: Serbest doku transferi (ALT, latissimus, rectus abdominis serbest), mesh + flep kombinasyonu.
- İnfekte ortam: Omentum flebi (laparoskopik veya açık), pectoralis majör turn-over flebi, biyolojik mesh.
Mesh seçiminde polipropilen (Marlex, Prolen) en yaygın kullanılan, ucuz ve güvenilir alternatiftir; ancak enfekte ortamda ekstrüzyon riski yüksektir. e-PTFE (Gore-Tex) yumuşak ve esnek, biyolojik mesh (porcine acellular dermis) enfekte ortamda kullanılabilir. Titanyum mesh modern alternatif olarak öne çıkmaktadır.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Pulmoner Yönetim
Genel anestezi standarttır; çift lümenli endotrakeal tüp tek akciğer ventilasyonu için tercih edilir. Hasta supin veya yan yatış pozisyonunda yatırılır. Kardiyak izlem (arteriyel kanülasyon, santral venöz katater, gerekirse Swan-Ganz katater) yapılır. Cerrahi süre 4-8 saat arasındadır.
İlk aşama defekt değerlendirmesi ve debridmandır: tüm devital doku, enfeksiyon kaynağı, foreign cisimler (eski mesh, plate, vida) çıkarılır. Mikrobiyolojik kültürler alınır. Sternal enfeksiyonda Pairolero sınıflaması kullanılır.
İkinci aşama iskelet stabilizasyonu. Sternum defektleri için titanyum sternal plate veya kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum implant kullanılır. Plate sternum kenarlarına 2,0-2,7 mm kilitli vidalar ile sabitlenir. Geniş defektlerde mesh + PMMA sandviç kullanılabilir; iki katmanlı mesh arasına yerleştirilen PMMA hızla polimerize olur ve rijit destek sağlar.
Üçüncü aşama yumuşak doku örtüsü. Pectoralis majör miyokutan flebi sternum defektleri için altın standarttır. Pectoralis majör turn-over flep (sternal komşu), advancement flep (lateral mobilizasyon) veya muskülokutan ada flep olarak kullanılabilir. Pedikül thoracoacromial arter (humeral baş) veya internal mammary arter (sternal baş) üzerinden olabilir. İki taraflı pectoralis majör flepleri sternum çatısı oluşturmak için kullanılabilir.
Latissimus dorsi miyokutan flebi lateral ve posterior göğüs defektleri için tercih edilir. Pedikül thoracodorsal arterdir; geniş cilt adası ve kas hacmi sağlar. Rectus abdominis miyokutan flebi alt sternum ve üst karın için kullanılır; pedikül superior epigastric arterdir.
Omentum flebi enfekte ortamlar için ideal seçenektir. Laparoskopik veya laparotomi ile alınır, gastroepiploik arter üzerinden pediküle olarak göğüs duvarına transpoze edilir. Omentum yüksek vasküler ve immunolojik içerik nedeniyle infeksiyon eradikasyonunu hızlandırır.
Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerekirse oral morfin 0,1 mg/kg + epidural analjezi verilir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından kültürlere göre 7-14 gün sürdürülür. Antikoagülasyon enoksaparin 40 mg/gün ile uygulanır.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Göğüs duvarı rekonstrüksiyonunda komplikasyonlar arasında erken dönemde flep kaybı (yüzde 5-10), arteriyel ve venöz tromboz, hematom, enfeksiyon, dehisans, mesh ekspozisyonu, plevral efüzyon, pnömotoraks, mediastinit, sepsis, kardiyak komplikasyonlar (arritmi, miyokard infarktüsü) yer alır. Geç dönemde plate ekstrüzyonu, plate kırılması, paradoks solunum (flail chest persistans), kötü skar, lenfödem, kronik ağrı, fonksiyonel sınırlılıklar (omuz hareket kısıtlılığı, postür bozukluğu) sayılabilir.
İlk 72 saat saatlik flep takibi yapılır. Pulmoner komplikasyonlar açısından erken mobilizasyon, derin solunum egzersizleri, insentif spirometri, fizyoterapi önemlidir. Sekonder revizyonlar yüzde 10-25 olguda gerekir.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif dönemde hasta yoğun bakım ünitesinde takip edilir. Mekanik ventilasyon süresi minimize edilir. Erken ekstübasyon ve mobilizasyon hedeflenir. Pulmoner toilet (göğüs fizyoterapisi, derin solunum egzersizleri, insentif spirometri) önemlidir. Drenaj sistemleri (göğüs tüpü, jackson-pratt) takip edilir; günlük drenaj ölçümü yapılır.
Sigara, kafein ve nikotin içeren ürünlerin kesinlikle kullanılmaması gerekir. Beslenme protein zengin olmalı, günlük protein alımı 1,5-2,0 g/kg seviyesine çıkarılmalıdır. C vitamini, çinko ve demir desteği yara iyileşmesini hızlandırır. Hipoalbuminemi düzeltilmeli, hemoglobin 10 g/dL üzerinde tutulmalıdır.
Yara bakımı sterilite ile yapılır. Drenaj çıkarımı 5-10. günde, drenaj 30 mL/24 saat altında olduğunda yapılır. Sütür alımı 10-14. günde gerçekleşir. Sternum koruyucu (sternal precaution): ağır kaldırma, kollarını yana açma, itme-çekme hareketleri 6-8 hafta kısıtlanır. Skar yönetimi (silikon jel veya levha üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması (en az bir yıl) uygulanır.
Fizyoterapi 2-3. haftadan itibaren omuz, üst ekstremite ve postür için planlanır. Solunum kapasitesi rehabilitasyonu (insentif spirometri, derin solunum egzersizleri) önerilir. Yıllık takip multidisipliner ekip tarafından yapılır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, postoperatif dönemde flepte renk değişikliği, ani şişme, ağrı artışı, ateş, akıntı, kötü koku, dikiş açılması, fistül oluşumu, mesh veya plate ekstrüzyonu, solunum güçlüğü, göğüs ağrısı, palpitasyon, sternum hareketi (sternum click) fark ederse acil olarak başvurmalıdır.
Geç dönemde plate kırılması, kronik ağrı, flail chest, postür bozukluğu, omuz hareket kısıtlılığı, lenfödem, infeksiyon nüksü uzun dönem takipte değerlendirilir. Onkolojik takip için tümör nüksü açısından klinik muayene, görüntüleme düzenli olarak yapılır.
Uzman Hekim Desteği
Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu, modern plastik cerrahi ve göğüs cerrahisinin en gelişkin disiplinler arası alanlarından biridir. Doğru cerrahi planlama, sanal cerrahi planlama, kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum implantlar, mikrocerrahi uzmanlığı, multidisipliner yoğun bakım takibi ve uzun dönem rehabilitasyon ile başarı oranı yüksek olur. Plastik cerrahi, göğüs cerrahisi, kardiyak cerrahi, tıbbi onkoloji, anestezi, yoğun bakım, enfeksiyon hastalıkları, fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gereklidir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, modern donanım ve disiplinler arası ekip desteğiyle göğüs duvarı rekonstrüksiyonu uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, ince kesit BT, üç boyutlu rekonstrüksiyon, sanal cerrahi planlama, kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum implantlar, mesh ve flep kombinasyonu, mikrocerrahi serbest doku transferleri, postoperatif yoğun bakım takibi, fonksiyonel rehabilitasyon ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Sternum, kaburga defekti veya post-sternotomi enfeksiyonu, tümör rezeksiyonu sonrası göğüs duvarı defekti olan hastalarımızı estetik, fonksiyonel ve solunum rehabilitasyonu hedefiyle değerlendirmekteyiz.
