Mandibula rekonstrüksiyonu, çenenin tümör rezeksiyonu, travma, osteoradyonekrozis veya konjenital anomali sonrası ortaya çıkan kemik defektlerinin yeniden yapılandırılmasını amaçlayan, modern plastik ve maksillofasiyal cerrahinin en kompleks alanlarından biridir. Vaskülarize kemik grefti (vascularized bone graft), günümüzde mandibula rekonstrüksiyonunun altın standardı kabul edilmektedir. Vaskülarize fibula osteokutan flebi başta olmak üzere, deep circumflex iliac artery (DCIA) iliak kemik flebi, scapular kemik flebi ve medial femoral kondil flebi farklı endikasyonlarda kullanılan vaskülarize kemik flepleri arasındadır. Yıllık dünya genelinde 50.000''in üzerinde mandibula rekonstrüksiyonu yapıldığı tahmin edilmekte; bunların yaklaşık yüzde 70-80''i fibula serbest flebi ile gerçekleştirilmektedir. Başarı oranı deneyimli ekiplerde yüzde 92-97''dir.
Mandibula defektlerinin epidemiyolojisinde en sık nedenler oral skuamöz hücreli karsinom (yüzde 40-50), ameloblastoma ve diğer odontogenik tümörler (yüzde 15-20), osteoradyonekrozis (yüzde 5-15), travma (yüzde 10-15), kronik osteomiyelit (yüzde 5-10), konjenital anomaliler (yüzde 5-10) olarak sıralanabilir. Türkiye''de oral kavite kanseri yıllık 4-6 / 100.000 insidansla görülmekte; bu olguların yaklaşık üçte birinde mandibula tutulumu nedeniyle segmental mandibulektomi yapılmaktadır. Sigara ve alkol baş ve boyun kanserlerinin başlıca etyolojik faktörleridir; HPV ilişkili olgular oral kavite ve orofarinks bölgesinde artmaktadır. Vaskülarize kemik grefti vaskülarize olmayan greftin aksine radyasyon ortamında ve enfekte yatakta canlılığını sürdürür ve yüksek kaynama oranı sağlar.
Vaskülarize Kemik Grefti Nedir?
Vaskülarize kemik grefti, kendi vasküler pediküle (besleyici arter ve ven) sahip canlı kemik segmentinin transferi anlamına gelir. Klasik avasküler kemik greftinin (kortikal-spongiyöz blok veya partikül) aksine, vaskülarize kemik kendi dolaşımını sürdürür ve kaynama yara iyileşmesi prensiplerine uygun olarak gerçekleşir. Bu sayede geniş kemik defektleri (5 cm üzeri), radyoterapi alanlar, enfekte yataklar ve önceden başarısız avasküler greft uygulanmış olgularda yüksek başarı oranıyla rekonstrüksiyon mümkün olur.
Modern mandibula rekonstrüksiyonunda kullanılan vaskülarize kemik flepleri şunlardır:
- Fibula osteokutan flebi: Altın standart, peroneal arter pediküllü, 22-26 cm kemik segmenti, çok parçalı osteotomi olanağı.
- DCIA (deep circumflex iliac artery) iliak kemik flebi: Geniş kemik segmenti, kıvrımlı şekil ile mandibulanın doğal konturuna uygun.
- Scapular ve parascapular kemik flebi: Subscapular arter pediküllü, ince ve esnek.
- Medial femoral kondil flebi: Küçük kemik segmenti, descenderan genikulan arter pediküllü.
- Serratus anterior-rib kompozit flebi: Küçük kemik defektleri ve geniş yumuşak doku için.
Avasküler kemik greft alternatifleri arasında otolog iliak kemik grefti, allojenik kemik grefti, demineralize kemik matriks (DBM), BMP (kemik morfogenetik protein), titanyum mesh + iliak kemik kombinasyonu yer alır. Avasküler greftler genellikle 5 cm altındaki defektlerde, radyoterapi öyküsü olmayan hastalarda tercih edilir.
Patofizyoloji ve Vaskülarize Kemik Avantajları
Vaskülarize kemik, kendi periostal damar ağı korunmuş halde transfer edildiğinden, kortikal kemik segmentleri 1,5-2 cm aralıklarla osteotomi yapılarak çoklu segment elde edilebilir. Bu, mandibulanın ön ve arka segmentlerini, simfizi ve angulus bölgelerini, doğal konturda yeniden oluşturmaya olanak tanır. Vaskülarize kemik, avasküler greftin aksine, radyasyon ortamında ve enfekte yatakta canlılığını sürdürebilir; kaynama oranı yüzde 95''in üzerindedir. Avasküler greft ise revaskülarizasyon sürecine bağımlıdır ve geniş defektlerde başarısız olur.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Vaskülarize kemik grefti endikasyonları arasında segmental mandibulektomi defekti (oral skuamöz hücreli kanser, ameloblastoma, sarkom), radyoterapi sonrası osteoradyonekrozis, kronik osteomiyelit, ateşli silah ve trafik kazası kaynaklı kompleks travma, konjenital deformiteler (hemifasiyal mikrosomi, Treacher Collins sendromu), 5 cm üzeri kemik defektleri, daha önce başarısız avasküler greft yapılmış olgular yer alır.
Risk faktörleri arasında periferik arter hastalığı, ankle-brakhial indeks 0,7 altı, peroneal arter dominansisi (peroneal arter tek besleyici damar olduğunda fibula kaldırılamaz), ileri yaş, kontrolsüz diyabet (HbA1c yüzde 8 üzeri), sigara, kronik böbrek yetmezliği, koagulopati, ileri evre osteoporozu yer alır. Sigara mikrosirkülasyonu olumsuz etkiler ve flep nekrozu riskini iki ile dört kat artırır. Önceki bacak cerrahisi, varisli ven cerrahisi öyküsü venöz sistemde bozulmaya yol açabilir. DCIA flebi için karın duvarı zayıflığı ve fıtık riski göz önüne alınmalı; geçmiş abdominal cerrahi öyküsü değerlendirilmelidir.
Klinik Bulgular ve Defekt Değerlendirmesi
Mandibula defektinin klinik bulguları altta yatan etiyolojiye göre değişir. Kanser olgularında ağız içinde mukozal lezyon, aralıklı kanama, ağrı, dişlerde gevşeklik, çenede kitle ve servikal lenfadenopati görülür. Osteoradyonekrozisinde mandibulada açık kemik, ülserasyon, ağrı, trizmus, fistül ve enfeksiyon bulguları gelişir. Travmatik defektlerde ise kemik kaybı yanında oklüzyon bozukluğu, ağız açıklığında kısıtlılık, dudak ve mukoza yaralanmaları gözlenir.
Defektin sınıflaması (HCL: Hemimandibuler-Central-Lateral) Boyd-Mulholland sistemine göre yapılır. Hastanın diş durumu, oklüzyon, dudak kompetansı, dil hareketleri, yutma fonksiyonu, konuşma kalitesi, beslenme yolu (oral/sonda) belgelenir. Estetik açıdan yüz simetrisi, çene konturu, dudak konturu fotoğraflanır.
Hastanın eşlik eden komorbiditeleri (kalp, akciğer, böbrek, karaciğer, diyabet, vasküler hastalıklar), beslenme durumu, sigara ve alkol öyküsü, geçmiş cerrahi ve radyoterapi öyküsü kayıt edilir. Psikososyal durum, sosyal destek sistemleri, mesleki yaşam değerlendirilir.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Mandibula bilgisayarlı tomografisi, üç boyutlu rekonstrüksiyon ve sanal cerrahi planlama (VSP) günümüzde standart hale gelmiştir. VSP ile osteotomi açıları, fibula segment sayısı ve uzunluğu, plak konturu önceden belirlenir; üç boyutlu basılı kesi rehberi kullanılarak ameliyat hassasiyeti artırılır.
Donör saha (fibula için bacak) BT anjiyografi veya MR anjiyografi ile peroneal arterin patensisi, varyasyonları, ven anatomisi değerlendirilir. Tibialis posterior ve anterior tibial arterler bütünsel olduğunda fibula güvenle alınabilir. DCIA flebi için derin sirkumfleks iliak arter haritalanır.
Boyun BT alıcı saha damarlarını (fasiyal arter, süperior tiroid arter, eksternal jugular ven) gösterir. Hastanın diş durumu için panoramik radyografi alınır; planlanan osteotomi seviyelerinde diş çekimi gerekirse 4-6 hafta öncesinden yapılır. Preoperatif beslenme durumu (albümin, prealbümin, BMI) optimize edilir; hipoalbuminemik hastalarda 7-10 gün enteral beslenme desteği planlanır.
Preoperatif hazırlık aşamasında multidisipliner ekip (plastik cerrahi, baş-boyun cerrahi onkolojisi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, diş hekimliği, anestezi, fizik tedavi) konsültasyonu alınır.
Ayırıcı Tanı: Fibula vs İliak Flep
Vaskülarize kemik flepleri arasındaki seçim hastanın anatomik ve klinik özelliklerine göre yapılır. Fibula vs DCIA iliak flepleri karşılaştırıldığında:
- Fibula osteokutan flebi avantajları: 22-26 cm uzun kemik segmenti, çoklu osteotomi (1,5-2 cm aralıklarla), uzun pedikül (6-12 cm), güvenilir cilt adası, donör morbiditesinin düşük olması, dental implant ile uyumlu. Dezavantajları: peroneal arter dominansi durumunda kaldırılamaz, ayak bileği lateral instabilitesi, peroneal sinir hasarı riski.
- DCIA iliak kemik flebi avantajları: Mandibulanın doğal kıvrımına uygun şekil, geniş kemik segmenti (10-15 cm), iyi cilt adası, dental implant ile uyumlu. Dezavantajları: kısa pedikül (3-6 cm), sınırlı osteotomi, donör saha morbiditesi (karın duvarı zayıflığı, fıtık riski, lateral femoral kütanöz sinir hasarı, hematom).
- Scapular kemik flebi avantajları: İnce ve esnek, geniş cilt adası, latissimus dorsi ile birlikte alınabilir. Dezavantajları: kısa pedikül, sınırlı kemik kalitesi (özellikle yaşlı hastalarda), hasta pozisyonu (lateral dekübit) ile cerrahi süre uzar.
Mandibulanın anterior segmenti (simfizis-parasimfizis) için fibula çoklu osteotomi ile, mandibulanın posterior segmenti (angulus-ramus) için DCIA tek parça blok şeklinde tercih edilebilir. Mandibula ramus ve kondiler proses rekonstrüksiyonunda DCIA ve scapular flebi alternatif seçeneklerdir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Mikroanastomoz
Genel anestezi standarttır, nazotrakeal entübasyon tercih edilir. Hasta supin pozisyonda, baş hafif rotasyonda yatırılır. İki ekiple eş zamanlı çalışma rutindir: bir ekip mandibula rezeksiyonunu yaparken diğeri vaskülarize kemik flebini kaldırır. Cerrahi süre 8-12 saat arasındadır.
Fibula kaldırma tekniği, fibula başının 6-8 cm distalinden başlayarak distal 6 cm''e kadar olan kemik segmentinden yapılır. Lateral insizyon, fibula uzun aksı boyunca yapılır. Peroneus longus ve brevis kaslarının lateral kompartmanı açılır, fibula periostuna ulaşılır. Tibialis posterior ve flexor hallucis longus kasları arasından peroneal pedikül diseksiyonu yapılır. Osteotomiler salınımlı testereyle yapılır; sanal planlamadan basılan kesi rehberi kullanılarak hassas osteotomi uygulanır.
DCIA iliak kemik flebi kaldırma tekniği, anterior superior iliak spina (ASIS) altından paralel insizyon ile yapılır. Eksternal oblik fasya açılır, derin sirkumfleks iliak arter pediküle ulaşılır. İliak kemikten kortikospongiyöz blok kaldırılır; cilt adası ile birlikte tasarlanır.
Vaskülarize kemik segmenti mandibula yatağına yerleştirildikten sonra rekonstrüksiyon plate veya kilitli mini plak-vidalarla mandibula konturuna uygun olarak fikse edilir. Mikroanastomoz aşamasına geçilir. Mikroanastomoz, fasiyal arter (uçtan-uca, 9/0 nylon) ve eksternal jugular ven (coupler 2,5-3,0 mm) ile yapılır. İki ven anastomozu ek güvenlik sağlar.
Rijit fiksasyon için 2,0 mm kilitli mini plaklar veya 2,4 mm rekonstrüksiyon plakları kullanılır. Cilt adası ile intraoral mukoza kapatılır, dış cilt primer veya tek kat dikişle kapatılır. Postoperatif antikoagülasyon enoksaparin 40 mg/gün ve aspirin 100 mg/gün ile sürdürülür. Trakeotomi hava yolu güvenliği için sıklıkla yapılır. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından oral amoksisilin-klavulanat 1 g 12 saatte bir 7-10 gün uygulanır.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Vaskülarize kemik grefti komplikasyonları arasında erken dönemde flep kaybı (yüzde 3-7), arteriyel ve venöz tromboz, hematom, kemik yetmezliği, plak fraktürü, oral fistül, enfeksiyon, dehisans yer alır. Donör sahada (fibula için) peroneal sinir hasarına bağlı ayak düşüklüğü (yüzde 1-3), ayak bileği instabilitesi, kompartman sendromu görülebilir. DCIA için karın duvarı zayıflığı, fıtık, lateral femoral kütanöz sinir hasarı, hematom.
Geç dönemde plak ekspozisyonu, plak kırılması, kaynamama (yüzde 5-10), osteoradyonekrozis, dental implant yerleştirme zorluğu, oklüzyon bozukluğu, kötü skar, fonksiyonel sınırlılıklar (yutma, konuşma, çiğneme) sayılabilir. Cilt adasının renk uyumsuzluğu da estetik sorun yaratabilir. Sekonder revizyonlar yüzde 10-25 olguda gerekir.
Korunma ve Postoperatif Bakım
İlk 72 saat saatlik flep takibi yapılır. Boyun rotasyonu kısıtlanır, baş yastıkla desteklenir. Trakeotomi bakımı, oral hijyen klorheksidin gargara, antibiyotik profilaksisi sürdürülür. Beslenme nazogastrik veya gastrostomi ile 7-14 gün; oral beslenmeye yumuşak diyetle aşamalı geçiş yapılır.
Donör bacak (fibula) için 7-10 gün non-weight bearing, 14. günden itibaren tam yük; ayak bileği fizyoterapisi (planter ve dorsal fleksiyon, eversion-inversion) ekin deformitesini ve ankle stiffnessı önler. Ayak bileği splinti ilk 2-3 hafta nötr pozisyonda tutulur. Cilt grefti pansumanı 5-7. günde açılır.
DCIA flebi sonrası karın duvarı bakımı, abdominal binder kullanımı, ağır kaldırmadan kaçınma 6-8 hafta önerilir. Lateral femoral kütanöz sinir hasarına bağlı uyluk lateralinde uyuşukluk genellikle 6-12 ayda düzelir.
Diş rehabilitasyonu altıncı aydan sonra implant yerleştirilmesi ile başlar. Konuşma terapisi ve yutma rehabilitasyonu erken başlatılır. Radyoterapi gerekiyorsa flep iyileşmesinin ardından (4-6 hafta) başlanır. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak. Skar bakımı (silikon jel üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması uygulanır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, flepte renk değişikliği, ani şişme, ağrı, ateş, ağız içinde dikiş açılması, yüzünde şekil değişikliği, akıntı, kötü koku, ani solunum güçlüğü fark ederse acil olarak başvurmalıdır. Donör bacakta artan ağrı, ayak parmaklarında uyuşukluk, ayak parmağının dorsifleksiyon yapamaması (peroneal sinir hasarı), bacakta gergin şişme veya ayak nabızlarında kayıp, kompartman sendromu açısından şüpheli kabul edilmelidir.
Geç dönemde plak ekspozisyonu, ağız içinde fistül, dişlerde gevşeklik, çenede ağrı veya tümör nüksü şüphesi multidisipliner ekibe bildirilmelidir. Oklüzyon bozukluğu, çiğneme zorluğu, dental implant başarısızlığı yeniden değerlendirilmelidir.
Uzman Hekim Desteği
Vaskülarize kemik grefti, mandibula rekonstrüksiyonunun en gelişkin ve etkili yöntemidir. Sanal cerrahi planlama, üç boyutlu basılı rehberler, dental implant entegrasyonu ve mikrocerrahi tekniklerin gelişmesiyle başarı oranı sürekli artmaktadır. Plastik cerrahi, baş-boyun cerrahisi, onkoloji, diş hekimliği, anestezi ve fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gereklidir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, ileri teknoloji destekli ameliyathanelerimizde fibula serbest flebi, DCIA iliak kemik flebi ve diğer vaskülarize kemik flepleri ile mandibula rekonstrüksiyonu uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza sanal cerrahi planlama, BT anjiyografi ile vasküler haritalama, üç boyutlu kesi rehberleri, mikroanastomoz uzmanlığı, dental rehabilitasyon ve uzun dönem multidisipliner takip hizmeti sunulmaktadır. Çene defekti olan tüm hastalarımızı estetik ve fonksiyonel rehabilitasyon hedefiyle değerlendirmekteyiz.
