El Ayak Ağız Neden Olur?

El ayak ağız hastalığı (HFMD - Hand-Foot-and-Mouth Disease), Picornaviridae ailesinin Enterovirus cinsine ait virüslerin neden olduğu, bulaşıcı bir viral enfeksiyondur. Hastalığın klasik etkenleri Coxsackievirus A16 ve Enterovirus A71 olmakla birlikte son yıllarda Coxsackievirus A6 olgularında belirgin artış gözlenmektedir. Genellikle 5 yaş altı çocukları etkiler ancak erişkinlerde de görülebilir. ABD ve Avrupa'da yıllık binlerce olgu bildirilirken, Asya-Pasifik bölgesinde özellikle Çin, Vietnam ve Singapur'da büyük salgınlar yaşanmaktadır. Türkiye'de yıllık olgular özellikle yaz ve sonbahar aylarında pik yapmakta olup yapılan moleküler sürveyans çalışmalarında Coxsackievirus A6 ve A16 baskın olarak saptanmıştır. Hastalık genellikle hafif seyirli olmakla birlikte EV-A71 enfeksiyonları nörolojik komplikasyonlar (ensefalit, miyelit, akut flask paralizi) ve nadir ölümlere yol açabilmektedir. Bu makalede el ayak ağız hastalığının patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri ele alınacaktır.

El Ayak Ağız Hastalığı Nedir?

HFMD'ye neden olan enterovirüsler, yaklaşık 30 nm çapında, zarfsız, tek iplikli pozitif polariteli RNA virüsleridir. En sık etkenler Coxsackievirus A6, A10, A16 ve Enterovirus A71'dir. Echovirüs ve diğer enterovirüsler de nadiren tablo oluşturabilir.

Patogenezde virüs orofaringeal mukoza ve gastrointestinal sistemde primer replike olur. Lokal lenf nodlarına ve ardından kana geçerek viremi oluşturur. Cilt, mukoza, merkezi sinir sistemi, kalp ve akciğer dahil çoklu organlara yayılabilir. Hücre giriş reseptörleri olarak EV-A71 için PSGL-1 ve SCARB2, Coxsackievirus için DAF (CD55) ve ICAM-1 kullanılır. SCARB2 ekspresyonu beyinde yüksek olduğundan EV-A71 nörotropizmi açıklanmaktadır.

Bulaştırıcılık

Bulaş fekal-oral, damlacık ve direkt temas yoluyla olur. Vezikül sıvısı, salya, dışkı yüksek viral yük içerir. Virüs gaitada haftalarca atılabilir. İnkübasyon süresi 3-7 gündür. Bulaştırıcılık semptomatik dönemde en yüksektir ancak iyileşme sonrası hafta-aylar boyu sürebilir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Yaş: 5 yaş altı çocuklarda en sık. 1-3 yaş zirve.
• Mevsim: Yaz ve sonbahar aylarında pik.
• Kreş ve anaokulu ortamı: Yakın temas ve hijyen güçlükleri.
• Aile içi temas: Hasta kardeş veya ebeveyn.
• Kalabalık yaşam koşulları.
• Yetersiz hijyen.
• Salgın dönemleri.
• İmmünsupresyon: Daha şiddetli ve yaygın hastalık.
• Hamilelik: Yenidoğana erken bulaş riski.
• Atopik dermatit: "Eczema coxsackium" denilen yaygın deri tutulumu.
• Coğrafi: Asya-Pasifik bölgesinde EV-A71 salgınları.

Belirtileri

Klasik HFMD

• Prodromal dönem (1-2 gün): Düşük dereceli ateş (38-39 derece), halsizlik, iştahsızlık, boğaz ağrısı, hafif karın ağrısı.
• Oral lezyonlar: Ağız içi (yumuşak damak, dil, yanak iç yüzü, dişeti, dudak) küçük kırmızı lezyonlar, sonra ağrılı ülserler. Yutma güçlüğü, salya artışı.
• Cilt döküntüsü: El ayası, ayak tabanı, parmaklar arasında. Maküler, papüler, sonra veziküler. Genellikle ağrısız, kaşıntısız. Gluteal bölge, dirsek, diz tutulabilir.
• Lezyon sayısı: Birkaç-yüzlerce arasında.
• İyileşme: 7-10 gün içinde, skar bırakmadan.
• Tırnak değişiklikleri: Onikomadezis (tırnak dökülmesi) 4-8 hafta sonra, özellikle CV-A6 ile ilişkili.

Atipik Formlar (CV-A6)

• Erişkinleri de etkileyen yaygın döküntü.
• "Eczema coxsackium": atopik dermatit zemininde yaygın lezyonlar.
• Purpurik lezyonlar.
• Büller ve geniş erozyonlar.
• Yüz, gövde ve ekstremite tutulumu.

Nadir/Şiddetli Formlar (Özellikle EV-A71)

• Aseptik menenjit: Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, kusma.
• Ensefalit ve beyin sapı ensefaliti: Bilinç değişikliği, konvülsiyon, miyoklonus, ataksi.
• Akut flask paralizi: Polio benzeri tablo.
• Nörojenik pulmoner ödem: Hızlı progresif solunum yetmezliği.
• Miyokardit: Aritmi, kardiyojenik şok.
• Hemorajik konjunktivit.
• Herpangina: Sadece ağız arka kısmında ülserler.

Yenidoğan Enfeksiyonu

• Sepsis benzeri tablo.
• Miyokardit ve hepatit.
• Disseminate intravascular koagülasyon.
• Yüksek mortalite.

Tanı

Klinik Tanı

Tipik el-ayak-ağız dağılımındaki lezyonlar tanı koydurucudur.

Moleküler Testler

RT-PCR boğaz sürüntüsü, vezikül sıvısı, gaita, BOS örneklerinde enterovirüs RNA'sını saptar. Genotip belirleme (özellikle EV-A71 için) önemlidir. Salgın araştırmalarında ve şiddetli olgularda kullanılır.

Viral Kültür

RD ve A549 hücre hatlarında üretilebilir. Sitopatik etki 2-7 gün içinde görülür.

Serolojik Testler

Akut tanıda sınırlı yararı vardır. Çapraz reaksiyon olabilir.

Laboratuvar Bulguları

• Tam kan sayımı genellikle normal.
• Hafif lökositoz veya lenfositoz.
• CRP genellikle normal-hafif yüksek.
• Şiddetli olgularda lökositoz ve hiperglisemi (kötü prognostik).
• BOS bulguları (menenjitte): lenfosit baskın pleositoz, normal glukoz, hafif protein yüksekliği.
• Miyokardit varsa troponin yüksekliği.

Görüntüleme

Beyin sapı ensefalitinde MR'da pons ve medulla oblongatada hiperintensite. Pulmoner ödem akciğer grafisinde görülür.

Ayırıcı Tanı

• Herpes gingivostomatit (HSV-1): Daha yaygın oral lezyonlar, dişeti tutulumu, sistemik bulgular.
• Aftöz stomatit: Sadece ağız tutulumu, küçük yuvarlak ülserler.
• Suçiçeği: Polimorfik, sentrifüjal, kaşıntılı.
• Erithema multiforme: Hedef benzeri lezyonlar.
• Stevens-Johnson sendromu: İlaç maruziyeti, yaygın mukozit.
• Behçet hastalığı: Tekrarlayan oral ve genital ülserler, üveit.
• Kawasaki hastalığı: 5 günden uzun ateş, çilek dili, ekstremite değişiklikleri.
• İmpetigo: Bal renkli kabuklar.
• Skarlatina: Çilek dili, kum kâğıdı dokulu döküntü.
• Akut HIV: Akut retroviral sendrom.
• Diğer enterovirüs hastalıkları: Herpangina, hemorajik konjunktivit.
• Mononükleoz: EBV, CMV.

Tedavi

HFMD için spesifik onaylı bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatik ve destekleyicidir.

Genel Tedavi

• Yeterli sıvı alımı (yutma ağrısı dehidratasyona yol açabilir).
• Soğuk gıdalar (dondurma, yoğurt) ağrıyı azaltır.
• Antipiretik (parasetamol 10-15 mg/kg her 4-6 saatte bir).
• İbuprofen kullanılabilir (10 mg/kg her 6-8 saatte bir).
• Aspirin çocuklarda kontraendike.
• Yumuşak ve serin gıdalar.
• Asitli, baharatlı, sıcak gıdalardan kaçınma.
• Ağız bakımı: tuzlu su veya bikarbonat gargara.
• Topikal anestezik (lidokain jel) ağız ülserleri için.
• Topikal korteksin veya magnezyum hidroksid çözeltisi.
• Cilt lezyonları için dokunmaktan kaçınma, temiz tutma.

Şiddetli Olgularda

• Hospitalizasyon.
• İntravenöz sıvı tedavisi.
• Solunum desteği (oksijen, mekanik ventilasyon).
• Hemodinamik destek (vazopressör).
• İntravenöz immünoglobulin (IVIG) 1 g/kg 2 gün.
• Kortikosteroid (tartışmalı): metilprednizolon 10-15 mg/kg/gün.
• Milrinon (sempatik aktivite ve nörojenik pulmoner ödemde).
• Antikonvülsan (gerekirse).
• Nöroprotektif tedavi.
• ECMO seçilmiş ağır olgularda.

Antiviral Adaylar (Deneysel)

Pleconaril, vapendavir, pocapavir gibi viral kapsid inhibitörleri çalışılmıştır. EV-A71 için çoklu aday molekül araştırma aşamasındadır.

Komplikasyonlar

• Dehidratasyon (yutma güçlüğüne bağlı).
• Sekonder bakteriyel cilt enfeksiyonu.
• Onikomadezis (tırnak dökülmesi).
• Aseptik menenjit.
• Ensefalit ve beyin sapı ensefaliti (özellikle EV-A71).
• Akut flask paralizi.
• Nörojenik pulmoner ödem.
• Miyokardit.
• Disseminate intravascular koagülasyon.
• Yenidoğanda sepsis benzeri tablo, hepatit, miyokardit.
• Hamilelikte düşük, ölü doğum.
• Kalıcı nörolojik sekel (motor disfonksiyon, gelişimsel gerilik).
• Mortalite EV-A71 ile yüzde 0,03-0,1, şiddetli olgularda yüzde 10-20.

Korunma ve Önleme

• Sık ve düzgün el yıkama (özellikle tuvalet ve bez değiştirme sonrası).
• Alkol bazlı dezenfektan etkili olmayabilir, sabunlu su tercih edilir.
• Yüzey dezenfeksiyonu için sodyum hipoklorit (1:50 sulandırılmış çamaşır suyu).
• Hasta çocukların kreşten uzak tutulması.
• Lezyonlar iyileşene ve ateş kalmayana kadar evde dinlenme.
• Ortak oyuncak ve eşya kullanımının kısıtlanması.
• Hapşırma ve öksürme etiketi.
• Hasta bireylerle yakın temastan kaçınma.
• EV-A71 aşısı: Çin'de onaylı (Inactivated EV-A71 vaccine), iki doz 6 ay-5 yaş arası önerilir. Etkinlik yüzde 90 üzeri.
• EV-A71 aşısı diğer enterovirüslere koruma sağlamaz.
• Salgın yönetimi ve sürveyans.
• Hamilelikte enfekte çocuklarla temasın azaltılması.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Yüksek ateş ve şiddetli ağız lezyonları.
• Yutma güçlüğü, dehidratasyon belirtileri (kuru ağız, idrar azalması, halsizlik).
• Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği.
• Bilinç değişikliği, konvülsiyon, miyoklonus.
• Solunum sıkıntısı, hızlı solunum.
• Kalp atışında düzensizlik, göğüs ağrısı.
• Motor güçsüzlük, denge bozukluğu.
• Yenidoğanda lezyon ve sistemik belirti.
• İmmünsuprese hastalarda HFMD şüphesi.
• Hamilelikte temas öyküsü.
• Ateşin 3 günden uzun sürmesi.
• Cilt lezyonlarında pürülans, kızarıklık, ısı artışı.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, el ayak ağız hastalığının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlara uygun hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımız ile enterovirüs RNA tespiti ve genotip belirleme yapılabilmektedir, özellikle EV-A71 ayrımı şiddetli olgularda önemlidir. Çocuk hastalıkları, çocuk yoğun bakım, nöroloji, kardiyoloji ve dermatoloji bölümlerimiz ile koordineli çalışarak komplikasyonlu olguların yönetimi multidisipliner yaklaşımla yapılmaktadır. Pediatrik yoğun bakım ünitemiz, nörojenik pulmoner ödem, miyokardit ve şiddetli ensefalit gibi hayatı tehdit edici komplikasyonların yönetimi için donanımlıdır. Ailelere salgın dönemlerinde korunma yöntemleri, hijyen önlemleri ve aşılama seçenekleri konusunda detaylı danışmanlık verilmektedir. HFMD şüphesi olan veya komplikasyon belirtisi gösteren çocuklar gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.