Kompresyon Kırığı Süreci: Nedenleri, Belirtileri

Kompresyon kırığı (vertebra kompresyon kırığı, VKK), omurga gövdesinin aksiyel yük altında ezilmesi sonucu ortaya çıkan, en sık osteoporotik zeminde gelişen bir kırık tipidir. Tüm vertebra kırıklarının yüzde 50-60'ını oluşturmakta olup özellikle 65 yaş üstü popülasyonda yaygın olarak görülmektedir. Yıllık görülme sıklığı 65 yaş üstü kadınlarda yüz binde 1500-2000, erkeklerde ise yüz binde 700-900 düzeyindedir. Türkiye'de yaklaşık 1,5-2 milyon osteoporozlu kadında VKK riski bulunmaktadır. Kompresyon kırığı, sağkalım süresini de etkileyen önemli bir klinik antitedir; ilk vertebra kırığı sonrası bir yıl içinde mortalite artışı yüzde 20-25 oranında bildirilmiştir.

Kompresyon kırığı ağrı, yaşam kalitesi etkilenmesi ve sıralı kırık riski ile sonuçlanmaktadır. İlk vertebra kırığı sonrası bir yıl içinde yeni vertebra kırığı görülme oranı yüzde 20'ye, beş yıl içinde yüzde 50'ye ulaşmaktadır. Kifoz deformitesi, bel-sırt ağrısı, solunum kapasitesi azalması, gastrointestinal motilite bozuklukları ve depresif tablolar VKK'ya bağlı uzun dönem komplikasyonlardır. Erken tanı ve tedavi (medikal, vertebroplasti, kifoplasti) ile bu sonuçlar belirgin ölçüde önlenebilmektedir.

Kompresyon Kırığı Nedir ve Patofizyolojisi

Kompresyon kırığı, vertebra gövdesinin anterior, orta veya tam yükseklik kaybı ile karakterize bir kırık tipidir. Genu fleksiyon halinde, anterior duvarın kortikal tabakası deforme olur ve kemik trabeküler yapı çöker. Posterior duvar genellikle korunmuş haldedir; eğer posterior duvar etkilenmişse "burst kırığı" tanımı uygulanır.

Patofizyolojik olarak osteoporotik zeminde, kemik mineral yoğunluğu azalmış olduğu için günlük aktiviteler (öksürme, hafif eğilme, hapşırma, sandalyeden kalkma, ağır kaldırma) bile yeterli kuvveti oluşturarak kırık gelişimine yol açabilir. Bu nedenle bu kırıklar "fragility fracture" (kırılganlık kırığı) olarak adlandırılır. Genç ve orta yaş popülasyonda ise yüksek enerjili travma (motorlu taşıt kazası, yüksekten düşme, spor yaralanmaları) sonucu oluşur. Tümöral patolojiler (multipl miyeloma, metastatik tümörler, primer kemik tümörleri) zemininde gelişen patolojik kompresyon kırıkları ayrı bir antiteyi oluşturmaktadır.

Kırık sonrası süreçte kemik iyileşme mekanizmaları (kallus oluşumu, remodeling) işlemeye başlar; ancak osteoporotik kemikte iyileşme süreci yavaşlar ve eksik iyileşme veya yanlış iyileşme sıktır. Kifotik deformite gelişimi sagital denge bozukluğuna yol açar; başın öne düşmesi, bel ağrısı, gövdenin öne eğilmesi, akciğer kapasitesi azalması (her vertebra kırığı yüzde 9 vital kapasite kaybına yol açar) sonuçları doğurur.

VKK genellikle T11-L2 torakolomber bileşkede ve T7-T8 mid-torasik bölgede yoğunlaşır. ICD-10 kodlamasında M80.08 (osteoporotik vertebra kırığı), M48.5 (vertebra çökmesi), S22.0 (torasik vertebra kırığı), S32.0 (lomber vertebra kırığı) altında sınıflandırılmaktadır.

Kompresyon Kırığı Nedenleri ve Risk Faktörleri

Osteoporotik Kompresyon Kırıkları

• Postmenopozal osteoporoz: Östrojen kaybına bağlı kemik kaybı.
• Yaşa bağlı (senil) osteoporoz: Erkek ve kadında 70 yaş üzerinde.
• Sekonder osteoporoz: Kronik kortikosteroid kullanımı, hipertiroidi, hiperparatiroidi, Cushing sendromu, hipogonadizm, malabsorpsiyon, kronik karaciğer-böbrek hastalığı.
• İlaç ilişkili: Kortikosteroidler (3 ay üstü), aromataz inhibitörleri, GnRH agonistleri, antikonvülzanlar, proton pompa inhibitörleri (uzun süreli).
• Vitamin D eksikliği
• Kalsiyum eksikliği
• Sigara, aşırı alkol kullanımı
• Sedanter yaşam, immobilizasyon
• Düşük vücut kitle indeksi (BMI <19)
• Aile öyküsü (özellikle anne-baba kalça kırığı)
• Önceki kırık öyküsü

Travmatik Kompresyon Kırıkları

• Motorlu taşıt kazaları
• Yüksekten düşme
• Spor yaralanmaları
• İş kazaları
• Şiddet kaynaklı travmalar

Patolojik Kompresyon Kırıkları

• Metastatik tümörler (akciğer, meme, prostat, böbrek, tiroid kanserleri)
• Multipl miyeloma
• Lenfoma
• Primer kemik tümörleri (osteosarkom, kondrosarkom)
• Plazmasitom
• Hemangiom
• Anevrizmal kemik kisti
• Eozinofilik granülom

Diğer Risk Faktörleri

• Diyabetes mellitus (özellikle tip 1)
• Romatoid artrit
• Ankilozan spondilit
• Çölyak hastalığı
• Kronik akciğer hastalıkları
• Düşme öyküsü
• Görme bozuklukları, denge problemleri

Kompresyon Kırığı Belirtileri

VKK belirtileri akut, subakut ya da kronik seyirli olabilir. Bazı olgular asemptomatik olarak rutin görüntülemede saptanır.

Akut Tablo

• Ani başlangıçlı şiddetli sırt-bel ağrısı
• Genellikle hafif bir aktivite, eğilme, öksürme sonrası
• Hareketle artan ağrı
• Yatınca azalan, ayağa kalkmakla artan tablo
• Tek noktada lokalize hassasiyet
• Perküsyon ile artan ağrı
• Aktivite sınırlanması
• Visual Analog Scale değeri 7-10 düzeyinde

Kronik Tablo

• Sürekli künt sırt-bel ağrısı
• Boyda kademeli kısalma (yıllar içinde 4-6 cm kayıp)
• Kifoz deformitesi (gibbus, dowager hump)
• Karın çıkıntısı
• Solunum sıkıntısı
• Erken doyma, gastrointestinal yakınmalar
• Yorgunluk
• Depresif tablo
• İş gücü kaybı
• Sosyal izolasyon

Nörolojik Belirtiler

VKK olgularının yüzde 1-3'ünde nörolojik etkilenme gözlemlenir. Posterior duvarın etkilendiği burst kırıklarında, retropulse kemik fragmanları kanal içine girerek kompresyon yapabilmektedir.

• Bacaklarda uyuşma, karıncalanma
• Motor güçsüzlük
• Yürüme bozukluğu
• Cauda equina sendromu (acil)
• İdrar-gaita inkontinansı
• Eyer dağılımında uyuşma

Tanı Süreci ve Görüntüleme

Klinik Muayene

Detaylı ağrı analizi, perküsyon ile lokalize hassasiyet noktası, postür değerlendirmesi, boy ölçümü, sagital denge analizi, nörolojik muayene yapılmaktadır. Boyda yüzde 4 cm üzerinde kısalma osteoporotik kompresyon kırığı için anlamlı bulgudur.

Düz Grafiler

Lateral ve ön-arka grafiler tanı için ilk basamaktır. Vertebra yükseklik kaybı (anterior, orta, tam) Genant sınıflamasına göre derecelendirilir: Grade 1 hafif (yüzde 20-25 yükseklik kaybı), Grade 2 orta (yüzde 25-40), Grade 3 ileri (yüzde 40 üstü). Kifoz açısı (Cobb açısı) ölçülür.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Akut/yeni kırık ile eski kırık ayrımında altın standart yöntemdir. T2 ağırlıklı ve STIR sekanslarda kemik iliği ödemi (akut kırık bulgusu) saptanır. Kronik kırıklarda ödem yoktur. Patolojik kırıklarda yumuşak doku komponenti, paraspinal kitle, multipl seviye etkilenmesi izlenir. Posterior duvar etkilenmesi, kanal kompromisi, hematom, dural sak basısı değerlendirilir.

Bilgisayarlı Tomografi

Kemik yapı detayı, posterior duvar bütünlüğü, retropulse fragmanlar, kanal kompromisi yüzdesi (Wolter sınıflaması) için yararlıdır. Akut tabloda hızlı değerlendirme sağlar.

Kemik Dansitometri (DEXA)

Osteoporoz tanısı ve takibi için zorunludur. T-skoru -2,5 altı osteoporoz kabul edilir. FRAX skoru kalça ve major osteoporotik kırık riski hesaplaması için kullanılır.

Laboratuvar Tetkikleri

Tam kan, sedimentasyon, CRP, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, vitamin D (25-OH D), parathormon, tiroid fonksiyonları, serum protein elektroforezi (multipl miyeloma açısından), tümör belirteçleri (gerekirse) istenir. Patolojik kırık şüphesinde ileri tetkikler eklenir.

Ayırıcı Tanı

• Patolojik kırık (tümör, miyeloma, metastaz)
• Disk fıtığı
• Faset eklem patolojileri
• Spondilolistezis
• Spinal stenoz
• Sakroiliak eklem disfonksiyonu
• Kalça eklem patolojileri
• Spinal enfeksiyon (spondilodiskit)
• Nöropatik tablolar (post-herpetik nevralji)
• Mekanik bel ağrısı
• Aort anevrizması
• Pankreatit, böbrek kolik

Tedavi Yaklaşımları

Konservatif Tedavi

Hafif-orta belirtili, nörolojik defisiti olmayan, stabil olan kırıklar konservatif olarak tedavi edilir.

• Yatak istirahati (kısa süreli, 3-5 gün; uzamış istirahat osteoporozun ilerlemesine yol açar)
• Erken mobilizasyon
• Korse kullanımı (TLSO ya da hiperekstansiyon korsesi, 6-12 hafta)
• Ağrı yönetimi (parasetamol, NSAİ ilaçlar, gerektiğinde opioid)
• Fizyoterapi (postür eğitimi, kas güçlendirme, denge egzersizleri)
• Düşme önleyici tedbirler
• Kalsiyum (1200 mg/gün) ve vitamin D (800-1000 IU/gün) takviyesi
• Bisfosfonatlar (alendronat 70 mg/hafta, ibandronat 150 mg/ay, zoledronik asit 5 mg yıllık IV)
• Denosumab (60 mg subkutan 6 ayda bir)
• Teriparatid (anabolik tedavi, 20 mcg/gün subkutan, 24 ay süreyle)
• Romosozumab (210 mg subkutan aylık, 12 ay)
• SERM (raloksifen 60 mg/gün, postmenopozal kadınlarda)
• Kalsitonin (200 IU intranazal, kısa süreli ağrı yönetimi)

Vertebra Augmentasyon (Vertebroplasti, Kifoplasti)

Konservatif tedaviye yanıt vermeyen, 6 hafta üzerinde devam eden ağrılı VKK olgularında uygulanır. Floroskopi rehberliğinde transpediküler yaklaşımla vertebra gövdesine polimetilmetakrilat (PMMA) sement enjekte edilir.

• Vertebroplasti: Doğrudan sement enjeksiyonu yapılır.
• Kifoplasti: Önce balonla kavite oluşturulur, ardından düşük basınçla sement enjekte edilir; kifoz düzeltilmesinde daha etkili.

Başarı oranı yüzde 80-90 düzeyindedir; ağrı yakınması belirgin biçimde azalmaktadır. Komplikasyonlar arasında sement kaçağı, pulmoner sement embolisi, adjasan vertebra kırığı yer alır.

Cerrahi Tedavi

Belirgin nörolojik defisit, posterior duvar yıkımı ile birlikte kanal kompromisi, kifoz açısı 30 derece üzeri, instabil burst kırığı, patolojik kırıklarda metastaz ile birlikte cord kompresyonu varlığında cerrahi tedavi planlanır.

• Posterior dekompresyon ve enstrümantasyon
• Vertebrektomi ve anterior rekonstrüksiyon (kafes-greft yerleşimi)
• Kombine yaklaşımlar (anterior-posterior)
• Minimal invaziv perkutan pedikül vidası
• Kifoplasti + perkutan vida kombinasyonu
• Robotik destekli omurga cerrahisi

Komplikasyonlar

• Tekrarlayan vertebra kırıkları (yıllık yüzde 20)
• İlerleyici kifoz deformitesi
• Boyda kayıp
• Solunum kapasitesinde azalma
• Gastrointestinal motilite bozuklukları
• Kronik ağrı
• Nörolojik defisit
• Cauda equina sendromu
• Sement kaçağı (vertebroplasti/kifoplasti sonrası)
• Pulmoner sement embolisi
• Adjasan vertebra kırığı
• Yara enfeksiyonu (cerrahi sonrası)
• Pedikül vidası malpozisyonu
• İmplant başarısızlığı
• Tromboembolizm
• Depresyon, sosyal izolasyon
• Mortalite artışı

Korunma ve Erken Tanı

VKK primer korunmasında osteoporoz önlenmesi ve tedavisi temel hedeftir. Yeterli kalsiyum (günlük 1200 mg) ve vitamin D (800-1000 IU) alımı, düzenli yük taşıyıcı egzersizler, sigara bırakma, alkol sınırlaması, sağlıklı beslenme önerilir. Postmenopozal kadınlarda ve 70 yaş üstü erkeklerde DEXA taraması yapılmalıdır. Yüksek riskli bireylerde osteoporoz tedavisi (bisfosfonatlar, denosumab, teriparatid) başlatılmalıdır. Düşme önleyici tedbirler (ev güvenliği, görme bozukluğu kontrolü, denge egzersizleri, ilaç gözden geçirmesi) önemlidir.

Erken tanı, kalıcı kifoz deformitesi, kronik ağrı ve uzun dönem komplikasyonların önlenmesinde kritik öneme sahiptir. Osteoporozlu bireylerde ani başlangıçlı sırt-bel ağrısı, boyda kademeli kısalma, kifoz gelişimi ihmal edilmemelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Ani başlangıçlı şiddetli sırt-bel ağrısı (özellikle yaşlıda)
• Hafif aktivite, öksürme, eğilme sonrası başlayan ağrı
• Boyda kademeli kısalma
• Postür değişiklikleri, kifoz gelişimi
• Solunum sıkıntısı, gastrointestinal yakınmalar
• Bacaklarda uyuşma, güçsüzlük
• İdrar veya gaita kontrol bozukluğu (acil)
• Eyer dağılımında uyuşma (acil)
• Travma sonrası bel-sırt ağrısı
• Bilinen osteoporozlu hastada ani ağrı artışı
• Açıklanamayan kilo kaybı, gece ağrısı (patolojik kırık şüphesi)

Klinik Değerlendirme

Kompresyon kırığı, yaşlı popülasyonun yaygın bir sorunu olup osteoporozun en sık komplikasyonlarından biridir. Erken tanı, doğru tedavi yaklaşımı (konservatif, vertebroplasti, kifoplasti, cerrahi) ve osteoporoz medikal tedavisi ile bu hastaların yaşam kalitesi belirgin biçimde iyileştirilebilmektedir. Vertebra augmentasyon yöntemleri (vertebroplasti, kifoplasti) modern minimal invaziv tekniklerin başarılı örnekleridir; ağrının hızlı kontrolü, mobilizasyonun erken sağlanması, kifoz deformitesinin azaltılması açısından etkili sonuçlar vermektedir. Multidisipliner yaklaşım, beyin ve sinir cerrahisi, ortopedi, endokrinoloji, fizik tedavi ve geriatri uzmanlarının koordineli çalışmasıyla en yüksek başarı elde edilmektedir.

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, kompresyon kırığı tanı ve tedavisinde modern teknolojileri kullanan deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, yüksek çözünürlüklü BT, DEXA kemik dansitometresi, intraoperatif floroskopi, intraoperatif O-arm BT, navigasyon sistemleri, vertebroplasti ve kifoplasti donanımları, minimal invaziv perkutan pedikül vidası sistemleri, robotik omurga cerrahisi sistemleri, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler ve modern füzyon implantları olanakları bir arada sunulmaktadır. Endokrinoloji, ortopedi, algoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, geriatri, beslenme ve diyetetik bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve uzun dönem yaşam kalitesini doğrudan etkilemektedir.