Epilepside derin beyin stimülasyonu (DBS), elektrod yerleştirilen spesifik beyin bölgelerine elektrik uyarısı verilerek nöbet kontrolünün sağlandığı, refrakter epilepsi tedavisinde kullanılan bir nöromodülasyon yöntemidir. ICD-10 sınıflandırmasında G40 (epilepsi) kodu altında ilişkili tedavi olarak yer alan bu yöntem, FDA tarafından 2018 yılında refrakter parsiyel epilepsi tedavisi için onaylanmıştır. SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus for Epilepsy) çalışması bu endikasyonun bilimsel temelini oluşturmuştur. Türkiye'de yıllık yaklaşık 50-100 hasta epilepsi için DBS tedavisi almaktadır. Refrakter epilepsi popülasyonunun yaklaşık yüzde 30'u rezektif epilepsi cerrahisi adayı değildir; bu hastalar için DBS önemli bir alternatif sağlamaktadır. Modern DBS teknolojileri ile tedavi etkinliği belirgin olarak artmıştır.
Epilepside Derin Beyin Stimülasyonu Nedir?
Derin beyin stimülasyonu, beyin içindeki spesifik hedef bölgelere stereotaktik olarak yerleştirilen elektrodlar aracılığıyla yüksek frekanslı elektrik akımı verilerek nöral aktivitenin modüle edilmesi yoluyla tedavi edici etki sağlayan bir nöromodülasyon yöntemidir. Epilepside DBS, nöbet odağını veya nöbet yayılımında rol oynayan beyin yapılarını hedef alır.
Patofizyolojik etki mekanizması karmaşık ve multifaktöriyeldir. DBS'nin etkileri arasında lokal nöral aktivitenin senkronize edilmesi veya desenkronize edilmesi, nörotransmitter dengesinin düzenlenmesi (GABA, glutamat, dopamin), kortikal eksitabilitenin azaltılması, talamokortikal ağ aktivitesinin modülasyonu, talamokortikal salınımların değiştirilmesi yer alır. Yüksek frekanslı stimülasyon (genellikle 130 Hz üzeri) lokal nöronları "fonksiyonel olarak inhibe" ettiği düşünülür, ancak gerçek mekanizma daha karmaşıktır.
Epilepside en sık kullanılan DBS hedefi anterior talamik nukleus'tur (ANT). SANTE çalışmasında ANT-DBS'in refrakter parsiyel epilepside etkili olduğu gösterilmiştir. Diğer hedefler arasında santromedyan talamik nukleus (CM), hipokampus, subtalamik nukleus, serebellum, kaudat nukleus ve fokal epileptik odak yer alır. Hedef seçimi nöbet tipine, kortikal lokalizasyona ve klinik özelliklere göre yapılır.
DBS sistemi üç ana komponentten oluşur: implante edilebilir pulse generatör (IPG, göğüs duvarı altına yerleştirilen pille çalışan cihaz), bir veya iki kanallı elektrod (stereotaktik olarak hedef bölgeye yerleştirilen, 4-8 kontaktan oluşan), ve programlama cihazı (telemetrik olarak parametreleri ayarlayan). Modern cihazlarda yön bağımsız (directional) elektrodlar, sensörlü (sensing) cihazlar ve closed-loop sistemler bulunur.
DBS'nin Endikasyonları
Epilepsi için DBS belirli klinik durumlarda uygulanmaktadır. Endikasyon değerlendirmesi multidisipliner epilepsi cerrahisi ekibi tarafından yapılır.
- Refrakter parsiyel epilepsi: İki veya daha fazla uygun antiepileptik ilaca yanıt vermeyen, rezektif epilepsi cerrahisine uygun olmayan parsiyel başlangıçlı nöbetli hastalar.
- Multipl epileptik odak: Birden fazla nöbet odağı olan ve cerrahi rezeksiyon mümkün olmayan vakalar.
- Eloquent bölge yerleşimli odaklar: Konuşma, motor, duyu alanlarında yer alan ve rezeksiyonu nörolojik defisite yol açacak odaklar.
- Bilateral temporal lob epilepsisi: İki taraflı temporal lob nöbetleri.
- VNS yetersiz yanıtı: Vagal sinir stimülasyonuna yetersiz yanıt veren hastalar.
- Genelize epilepsi: Lennox-Gastaut sendromu gibi tedaviye dirençli jeneralize epilepsi.
- Nedensel rezektif cerrahiye uygun olmayan vakalar: EEG'de bilateral senkron başlangıç gösteren vakalar.
- Düşme atakları (atonik nöbetler): Lennox-Gastaut sendromu vakalarında.
- Status epileptikus öyküsü: Tekrarlayan status epileptikus geçirenler.
Tedavi öncesi ayrıntılı epilepsi cerrahisi değerlendirmesi yapılır. Video EEG monitörizasyonu, kraniyal MRG (epilepsi protokolü), PET-BT, SPECT, MEG (mevcut ise), Wada testi, nöropsikolojik değerlendirme, psikiyatrik değerlendirme yapılır. Glasgow Koma Skoru ve nörobilişsel fonksiyonlar dökümante edilir.
Uygulama Süreci
DBS implantasyonu yüksek hassasiyetli, stereotaktik bir cerrahi işlemdir. İşlem genel anestezi altında yapılır. Toplam süre yaklaşık 4-6 saattir.
İşlem öncesi hasta servise yatırılır. Açlık süresi sağlanır, intravenöz hat açılır, monitörizasyon başlatılır. Antibiyotik profilaksisi (sefazolin 1-2 gram intravenöz) yapılır. Antiepileptik tedavi normal şekilde devam ettirilir.
İlk aşama stereotaktik çerçevenin yerleştirilmesi veya çerçevesiz nöronavigasyon sisteminin hazırlanmasıdır. Leksell çerçevesi veya CRW çerçevesi yerel anestezi altında dört noktadan kafatasına vidalar ile sabitlenir. Çerçevesiz sistemlerde fiducial markerlar veya yüz tanıma sistemleri kullanılır. Yüksek çözünürlüklü kraniyal MRG çekilir, hedef koordinatlar belirlenir. Anterior talamik nukleus için Aselton koordinatları ve direkt anatomik hedefleme kullanılır.
Hedef koordinatlar planlama yazılımına aktarılır. Trayektori beyin damarları ve sulkuslardan kaçınacak şekilde planlanır. Genel anestezi indüksiyonu sonrası hasta sırtüstü pozisyona alınır. Steril cerrahi alan hazırlanır. İki adet 14 mm çapında trefin (kafatası deliği) bilateral koroner sutür önünde, orta hattan 2-3 cm lateralde açılır.
Mikroelektrod kayıt (MER) bazı merkezlerde kullanılır, ancak ANT için rutin değildir. Kalıcı DBS elektrodu (Medtronic 3389, Boston Scientific Vercise, Abbott Infinity) hedef bölgeye stereotaktik olarak yerleştirilir. Akut test stimülasyon ile yan etkiler ve etkinlik değerlendirilir. Doğru pozisyon teyit edildikten sonra elektrod sabitlenir.
İkinci aşama pulse generatörün yerleştirilmesidir. Sol veya sağ klavikula altında subkutan cep oluşturulur. Subkutan tünel kafatası ile pulse generatör arasında oluşturulur. Uzantı kabloları bu tünelden geçirilir. Pulse generatör subkutan cebe yerleştirilir. Empedans testleri yapılır.
Cerrahi sonrası kontrol BT veya MRG ile elektrod pozisyonu teyit edilir. Hasta yoğun bakım veya servis koşullarında izlenir. Genellikle 1-3 gün içinde taburcu edilir. Cihaz başlangıçta kapalı tutulur. 2-4 hafta sonra kontrolde cihaz aktive edilir.
Etkinlik ve Klinik Sonuçlar
Epilepside DBS'nin etkinliği uzun dönem klinik çalışmalar ile gösterilmiştir. Etki başlangıcı kademeli olup tam etki için aylar gerekebilir.
SANTE çalışması ANT-DBS'in refrakter parsiyel epilepside etkili olduğunu göstermiştir. Üç aylık takipte hastaların yüzde 40'ında nöbet sıklığında en az yüzde 50 azalma sağlanmış, bu oran 5 yıl takipte yüzde 68'e çıkmıştır. Yedi yıllık takipte tam yanıt (yüzde 90 üzeri azalma) yaklaşık yüzde 20 hastada görülmüştür. Yaşam kalitesi indeksleri, depresyon ve anksiyete skorları belirgin olarak iyileşmiştir.
Hipokampal DBS temporal lob epilepsisinde uygulanmaktadır. Bilateral temporal lob epilepsisinde özellikle etkilidir, hastaların yüzde 40-70'inde anlamlı yanıt sağlanır. Santromedyan talamik nukleus stimülasyonu jeneralize epilepside, özellikle Lennox-Gastaut sendromunda etkilidir. Atonik nöbetler ve absansların kontrolünde yararlı olabilir.
Etkinliği artıran faktörler arasında genç yaş, kısa hastalık süresi, düşük ilaç yükü, MRG'de spesifik lezyon yokluğu yer alır. Etkinliği azaltan faktörler arasında multipl nöbet tipleri, ciddi mental retardasyon, uzun hastalık süresi bulunur.
Ek faydalar arasında yaşam kalitesinde iyileşme, depresyon ve anksiyete skorlarında düşme, antiepileptik ilaç dozlarında azaltma imkanı, status epileptikus riskinin azalması yer alır. Bilişsel fonksiyonlar genellikle korunur, ancak bazı hastalarda hafıza ve dikkat fonksiyonlarında değişiklikler olabilir.
Komplikasyonlar ve Yan Etkiler
DBS güvenli bir tedavi olmakla birlikte komplikasyon ve yan etkileri vardır.
Cerrahi komplikasyonlar arasında intrakranyal kanama (yüzde 1-3), enfeksiyon (yüzde 3-7), elektrod yanlış pozisyonlanması, beyin ödemi, epileptik nöbet, geçici nörolojik defisitler yer alır. Geç dönem cerrahi komplikasyonlar arasında elektrod migrasyonu, kablo kopması, cilt erozyonu, infeksiyon, cihaz arızası bulunur.
Stimülasyona bağlı yan etkiler arasında parestezi, paresteziler, dizartri, denge bozukluğu, görme bozukluğu (özellikle görme yolları yakınında elektrod varsa) yer alır. Hedef bölgeye göre yan etkiler değişir. ANT-DBS'de en sık yan etkiler mood değişiklikleri (depresyon, anksiyete - yüzde 14-37), hafıza bozukluğu (yüzde 13), parestezi yer alır. SANTE çalışmasında intihar düşüncesi yüzde 4 hastada bildirilmiştir.
Cihaz programlaması ile bazı yan etkiler kontrol edilebilir. Yön bağımsız elektrodlar yan etkileri minimize ederek terapötik etki sağlama imkanı sunar. Pil ömrü kullanım parametrelerine ve duty cycle'a bağlı olarak 3-7 yıl arasında değişir. Şarj edilebilir piller (rechargeable) bu süreyi uzatır.
Sistemik yan etkiler arasında uyku bozuklukları, libido değişiklikleri, kilo değişiklikleri yer alabilir. Ciddi psikiyatrik komplikasyonlar (psikoz, mani) nadir görülür. Postoperatif ağrı, başağrısı, yara iyileşme problemleri görülebilir.
Risk Faktörleri ve Refrakter Epilepsi
Refrakter epilepsi gelişimi için bazı risk faktörleri tanımlanmıştır.
- Geç tanı: Erken tanı ve uygun tedavi önemlidir.
- Yapısal beyin lezyonları: Kortikal displaziler, mezial temporal skleroz, tümörler.
- Genetik epilepsi sendromları: Lennox-Gastaut sendromu, Dravet sendromu.
- Yetersiz ilaç tedavisi: Uygun olmayan ilaç kombinasyonu veya yetersiz dozlar.
- İlaç uyumsuzluğu: Düzenli ilaç kullanmama nöbetleri kontrolünü zorlaştırır.
- Erken yaşta başlangıç: Çocukluk çağında başlayan epilepsi.
- Status epileptikus öyküsü: Refrakter olma riskini artırır.
- Multipl nöbet tipleri: Birden fazla nöbet tipi olan hastalar.
Refrakter Epilepsi Tanısı
DBS endikasyonu için kapsamlı epilepsi cerrahisi değerlendirmesi yapılır.
- Video EEG monitörizasyonu: Nöbetlerin elektrofizyolojik özelliklerini ve lokalizasyonunu değerlendirir.
- Kraniyal MRG (epilepsi protokolü): Yapısal nedenleri değerlendirir.
- PET-BT (FDG-PET): İnteriktal hipometabolik bölgeleri gösterir.
- SPECT: İktal ve interiktal SPECT karşılaştırması.
- MEG (manyetoensefalografi): İleri merkezlerde mevcuttur.
- Wada testi: Dil ve hafıza dominansını belirler.
- Nöropsikolojik değerlendirme: Bilişsel fonksiyonlar değerlendirilir.
- Psikiyatrik değerlendirme: Depresyon, anksiyete, intihar riski değerlendirilir.
- Stereotaktik EEG: Gerekli durumlarda invaziv kayıt.
- Glasgow Koma Skoru: Bilinç değerlendirmesi.
Ayırıcı Tanı
DBS endikasyonu öncesi nöbet benzeri olayların ayırıcı tanısı önemlidir.
- Psikojenik nonepileptik ataklar: Stres ile artan, video EEG ile ayırt edilir.
- Sinkop: Kardiyovasküler nedenli geçici bilinç kaybı.
- Migren atakları: Bazen nöbet benzeri klinik yapabilir.
- TIA (geçici iskemik atak): Vasküler kökenli geçici nörolojik defisit.
- Hipoglisemi: Metabolik kökenli, glukoz ile düzelir.
- Uyku bozuklukları: Parasomnia, narkolepsi ataklarla karışabilir.
- Konversiyon bozukluğu: Psikojenik kökenli.
- Karotis sinüs hipersensitivitesi: Senkop ile prezente olur.
Diğer Tedavi Seçenekleri
DBS dışında refrakter epilepsi tedavisinde çeşitli seçenekler mevcuttur.
Antiepileptik tedavinin optimizasyonu ilk basamaktır. Levetirasetam 500-3000 mg/gün, lakozamid 200-400 mg/gün, perampanel 4-12 mg/gün, brivarasetam 50-200 mg/gün, kannabidiol gibi yeni nesil ilaçlar denenebilir. Ketogenik diyet bazı epilepsi sendromlarında etkilidir.
Rezektif epilepsi cerrahisi (lezyon rezeksiyonu, lobektomi, hemisferektomi) uygun adaylarda uygulanır. Anterior temporal lobektomi mezial temporal skleroz vakalarında altın standarttır. Mezial temporal lazer ablasyon (LITT) minimal invaziv bir alternatif sunar.
Vagal sinir stimülasyonu (VNS) DBS'den önce denenebilir. Responsif nöromodülasyon (RNS) - kortikal alanlarda nöbet algılayıp tedavi eden cihazlar, FDA onaylı bir alternatif sağlar. Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ve transkraniyal direkt akım stimülasyonu (tDCS) noninvaziv alternatifler arasındadır.
Korunma ve Takip
DBS implantasyonu sonrası düzenli takip esastır.
- Düzenli kontrol: İlk 3-6 ay 4-8 hafta aralıkla, sonrasında 3-6 ay aralıklarla.
- Parametre optimizasyonu: Yan etki ve etkinlik dengesine göre ayarlama.
- Pil takibi: Pil ömrü düzenli kontrol edilir.
- İmpedans kontrolü: Elektrod fonksiyonu izlenir.
- Yan etki yönetimi: Stimülasyon parametrelerinin ayarlanması.
- Antiepileptik tedavi yönetimi: İlaç dozları gerektiğinde ayarlanır.
- Psikiyatrik takip: Depresyon, anksiyete, intihar düşüncesi açısından düzenli izlem.
- Nöropsikolojik takip: Bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi.
- Multidisipliner takip: Nöroloji, nöroşirürji, psikiyatri, klinik nörofizyoloji.
- MRI uyumluluğu: Modern DBS sistemleri MRI uyumlu olabilir, ancak protokoller önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
DBS implantasyonu sonrası bazı durumlar hekime başvuruyu gerektirir. İmplant bölgesinde kızarıklık, ısı artışı, akıntı, ağrı enfeksiyon belirtisi olabilir ve hızlı değerlendirme gerektirir. Yeni başlayan baş ağrısı, ateş, ense sertliği, bilinç değişikliği menenjit veya intrakranyal komplikasyon açısından acil değerlendirme gerektirir.
Ekstremitelerde güçsüzlük, konuşma bozukluğu, görme problemleri, denge bozukluğu, anormal hareketler gibi yeni nörolojik bulgular acil değerlendirme gerektirir. Bu durumlar elektrod yanlış pozisyonlanması, intrakranyal kanama veya stimülasyon yan etkisi olabilir. Pil ömrü tükenmeye yaklaştığında uyarı verilir, planlamış pil değişimi yapılmalıdır.
Yeni nöbet tipi gelişimi, nöbet sıklığında artış, status epileptikus gelişmesi acil değerlendirme gerektirir. Antiepileptik ilaçların yan etkileri, ilaç etkileşimleri için düzenli takip yapılmalıdır. Mood değişiklikleri, anksiyete, intihar düşünceleri gelişen hastalar derhal psikiyatri değerlendirmesi gerektirir.
MRG çekilmesi gereken durumlarda DBS uyumlu MR protokolü kullanılmalıdır, MR koşulları cihaz ve elektrod tipine göre değişir. Cihazın ani durması, programlama sorunları, beklenmedik stimülasyon hissi gibi durumlar değerlendirilmelidir. Defibrilatör kullanımı, ECT, elektrokoter gerektiren cerrahi prosedürler öncesi DBS değerlendirilmelidir.
Hamilelik planlanan hastalarda DBS kullanımının değerlendirilmesi gereklidir. Cerrahi prosedürler öncesi (özellikle elektrokoter kullanılacak vakalar) DBS programlaması düzenlenmelidir. Bilişsel veya hafıza problemleri gelişen hastalar nöropsikolojik değerlendirme gerektirir.
Klinik Değerlendirme
Epilepside derin beyin stimülasyonu, refrakter epilepsi tedavisinde modern ve etkili bir nöromodülasyon seçeneğidir. Rezektif epilepsi cerrahisine uygun olmayan hastalar için önemli bir alternatif sağlar. SANTE çalışması ile bilimsel temeli güçlendirilmiş olan ANT-DBS, uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik göstermiştir. Modern DBS teknolojileri, yön bağımsız elektrodlar, sensörlü cihazlar ve closed-loop sistemler tedavi başarısını artırmaktadır.
Hasta seçimi tedavi başarısının en önemli belirleyicisidir. Kapsamlı epilepsi cerrahisi değerlendirmesi (video EEG, MRG, PET, SPECT, nöropsikolojik değerlendirme) ile uygun adaylar belirlenir. Multidisipliner ekip yaklaşımı (nöroşirürji, epileptoloji, çocuk nörolojisi, psikiyatri, klinik nörofizyoloji, nöropsikoloji) hasta yönetiminin başarısını belirler. Modern stereotaktik teknolojiler (3T MRG, fonksiyonel MR, DTI, intraoperatif görüntüleme), nöronavigasyon sistemleri ile yüksek hassasiyetli implantasyon sağlanmaktadır.
Antiepileptik ilaç sayısının azaltılabilmesi, status epileptikus riskinin düşürülmesi, yaşam kalitesinin iyileşmesi ek faydalardır. Klinik araştırmalar yeni hedefleri (santromedyan talamik nukleus, hipokampus, fokal odak) ve kapalı döngü teknolojileri incelemektedir. Pediatrik popülasyonda DBS kullanımı henüz sınırlıdır ancak araştırma alanlarındandır. Programlama ve takip sürecinin etkin yönetimi tedavi başarısını sürdürmek için önemlidir.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, refrakter epilepsi için derin beyin stimülasyonu adayı olan hastalara modern tanı ve tedavi olanakları sunmaktadır. Deneyimli nöroşirürji ve epileptoloji ekibimiz, ileri görüntüleme teknolojileri (3T MRG, fonksiyonel MR, DTI, PET-BT, SPECT), kapsamlı epilepsi monitörizasyon ünitesi (video EEG), modern stereotaktik teknolojiler ve nöronavigasyon ile desteklenen DBS implantasyon ameliyatları, multidisipliner epilepsi cerrahisi değerlendirmesi, antiepileptik tedavi yönetimi, programlama ve takip programları, psikiyatrik destek ve kapsamlı rehabilitasyon programları ile hastalarımızın tedavisini en üst standartlarda sunmayı hedeflemektedir. Hasta odaklı bakım anlayışı ve bireyselleştirilmiş tedavi planları ile refrakter epilepsi yaşayan bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde artırmayı amaçlıyoruz.
