Pedicül subtraksiyon osteotomisi (PSO), tek seviye vertebra korpusunda kapanışlı kama osteotomi yapılarak 30-40 dereceye kadar sagittal düzeltme sağlanan, modern erişkin omurga deformite cerrahisinin altın standart tekniklerinden biridir. ICD-10 sınıflamasında M40 (kifoz) ve M41 (skolyoz) deformiteleri ile bu deformitelere yönelik osteotomi prosedürleri kapsamında değerlendirilen bu işlem; ağırlıklı olarak rijid sagittal denge bozukluğu, ankilozan spondilit kifozu ve flatback sendromu gibi şiddetli erişkin deformiteler için endikedir. Cerrahi başarı; doğru hasta seçimi, doğru seviye seçimi, titiz mikrocerrahi teknik ve ileri intraoperatif nöromonitorizasyon altyapısına bağlıdır.
Pedicül Subtraksiyon Osteotomisi Nasıl Yapılır?
Pedicül subtraksiyon osteotomisi, hedef vertebra korpusunun arka elemanları (lamina, transvers proses, fased eklemler), pedikülleri ve kama biçiminde anterior korpus kısmının rezeksiyonu ile gerçekleştirilen üç sütun osteotomisidir. Vertebra anterior korteks osteotominin pivot noktası olarak korunur; arka elemanların kapatılması ile sagittal lordoz arttırılır. Tek seviyede 30-40 derece sagittal düzeltme sağlayabilen güçlü bir tekniktir.
İşlem genellikle L3 veya L4 seviyesinde yapılır; bu seviyelerde lumbar lordozun büyük kısmı oluşturulur ve nöral risk relatif olarak daha düşüktür. Cerrahi öncesi planlama, üç boyutlu cerrahi simülasyon yazılımları ile hedef düzeltme açısı ve nihai sagittal parametreler kantitatif olarak belirlenir.
Endikasyonlar
Rijid sagittal denge bozukluğu, ankilozan spondilit kifozu, posttravmatik kifoz, iatrojenik flatback sendromu, multipl vertebra osteoporotik kompresyon kırığı sonrası kifotik deformite ve pseudoartroz revizyon cerrahisi PSO endikasyonları arasındadır. Hasta seçiminde komorbiditeler, kemik kalitesi, vasküler durum ve cerrahi tolerans titizlikle değerlendirilir.
Cerrahi Anatomi ve Patofizyoloji
PSO seviyesi seçimi sagittal denge restorasyonu açısından kritiktir. Lumbar PSO en sık L3-L4 seviyelerinde yapılır; bu bölge lumbar lordozun yaklaşık üçte ikisinin oluştuğu seviyedir. Torakal PSO daha az sık, kısıtlı endikasyonlar için kullanılır. Anterior korteks pivot noktası olarak korunur; bu nokta segmental damarlar ve büyük damar yapılarına yakın olduğu için titiz disseksiyon gereklidir.
Cerrahi Teknik Detayları
Hasta Hazırlığı ve Pozisyon
Hasta prone pozisyonda omurga masasına yerleştirilir; karın serbest bırakılır, vena kava basıncı azaltılır. Mayfield kafa sabitleyicisi yerine yastıklı destekler tercih edilir. Multidisipliner anestezi yönetimi, hipotansiyon riski göz önünde tutularak titre edilir.
Cerrahi Yaklaşım
Orta hat cilt insizyonu ile posterior elemanlara erişilir. Multipl seviyede pediküler vidalar yerleştirilir; PSO seviyesi merkez olmak üzere genellikle T10 ya da T11 üst seviyesinden iliyak vidalara kadar uzanan uzun segment fiksasyon planlanır.
Pediküler Vida Yerleştirme
Floroskopi ya da intraoperatif BT navigasyon eşliğinde 4,5-7,5 mm çapında, 35-45 mm uzunluğunda pediküler vidalar yerleştirilir. Triggered EMG ile vida pozisyonu doğrulanır.
Osteotomi Uygulaması
PSO seviyesinde lamina, fased eklemler ve transvers proses tamamen rezeke edilir. Pediküller her iki yandan dura korunarak rezeke edilir. Vertebra korpusu posterior duvardan başlanarak kama şeklinde rezeke edilir; egg-shell tekniği uygulanır. Anterior korteks pivot olarak korunur.
Düzeltme Manevrası
Osteotomi tamamlandıktan sonra cerrahi masanın yavaşça hiperekstansiyona alınması ile osteotomi defekti kapatılır. Pediküler vidalar üzerinden çubuk takılır ve compression manevrası uygulanır. Eş zamanlı SSEP, MEP ve triggered EMG ile nörolojik durum izlenir; değişiklik halinde manevra durdurulur.
Füzyon ve Greft
Posterior elemanlar dekortike edilir; lokal otogreft, allogreft ve gerektiğinde BMP destekli füzyon zemini oluşturulur. Anterior korpus arasındaki temas füzyon için ek yüzey sağlar.
Kapatma ve Drenaj
Subkutan ve cilt katları anatomik tabakalarına göre kapatılır; iki vakumlu dren yerleştirilir.
Sagittal Denge Bozukluğunun Nedenleri
- Dejeneratif disk hastalığı: Disk yüksekliği kaybı.
- Ankilozan spondilit: İnflamatuar omurga hastalığında kifoz ve sagittal dengesizlik.
- İatrojenik flatback sendromu: Yetersiz lordoz restorasyonu yapılan füzyon cerrahisi sonrası.
- Posttravmatik kifoz: Vertebra kırığı sonrası.
- Osteoporotik kompresyon kırığı: Multipl vertebra kırığı.
- Erişkin dejeneratif skolyoz: Kombine sagittal-koronal dengesizlik.
- Pseudoartroz: Önceki füzyon cerrahisinin başarısızlığı.
- Konjenital kifoz: Hemivertebra gibi gelişim anomalileri.
Klinik Belirtiler
- Aksiyel kronik bel ağrısı.
- İlerleyici kifotik postür.
- Düz bakış kaybı ve horizontal bakışta zorluk.
- Kompansatuar diz fleksiyonu ve yürüyüş bozukluğu.
- Yorgunluk ve kassal dayanıklılık kaybı.
- Servikal ve omuz ağrısı.
- Yaşam kalitesinde belirgin azalma.
- Eşlik eden radikülopati.
Tanı Yöntemleri
Tüm Omurga Direkt Grafileri
36 inch ayakta yan ve ön-arka grafiler standarttır. SVA, lumbar lordoz, torakal kifoz, pelvik insidans, sakral slope ve pelvik tilt parametreleri ölçülür.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Spinal kanal stenozu, foraminal stenoz ve nöral yapıların değerlendirilmesi.
Bilgisayarlı Tomografi
Vertebra korpus anatomisi, ankiloz değerlendirmesi ve cerrahi planlama.
Üç Boyutlu Cerrahi Simülasyon
Hedef düzeltme açısı, nihai sagittal parametreler ve cerrahi yol haritası belirlenir.
Kemik Dansitometri
Osteoporoz değerlendirilir; pediküler vida tutunma kapasitesi optimize edilir.
Ayırıcı Tanı
- Postürel kifoz: Ekstansiyonla düzelir; PSO endikasyonu yoktur.
- Lumbar disk hernisi: Akut radikülopati; sagittal denge tek başına bozulmamış olabilir.
- Tüberküloz spondiliti (Pott): Vertebra korpus yıkımı, sistemik bulgular.
- Spinal tümör: Patolojik kırıkla seyreden malignitelere bağlı kifoz.
- Smith-Petersen ya da Ponte osteotomi: Daha az düzeltme gereken fleksibil olgularda alternatiftir.
- Vertebral kolon rezeksiyonu (VCR): Daha geniş düzeltme gereken kompleks deformitelerde.
Sonuçlar
Modern serilerde PSO ile tek seviyede 28-40 derece sagittal düzeltme, lumbar lordozda 25-35 derece artış sağlandığı raporlanmıştır. Hastaların yaklaşık yüzde 75-85 inde anlamlı ağrı azalması, ODI ve SRS-22 skorlarında belirgin iyileşme bildirilmiştir. Erken füzyon oranları yüzde 85-95 arasındadır.
Komplikasyonlar
- Postoperatif kanama, transfüzyon ihtiyacı (ortalama 2-4 ünite).
- İatrojenik nörolojik defisit (sıklığı yüzde 5-10).
- Pediküler vida malpozisyonu.
- Yara yeri enfeksiyonu, derin enfeksiyon.
- Pseudoartroz ve füzyon yetersizliği.
- Proksimal jonksiyonel kifoz.
- Beyin omurilik sıvısı kaçağı.
- Tromboembolik olaylar.
- Geç dönem implant kırığı.
- Vasküler yaralanma (segmental damarlar).
Korunma ve Risk Azaltma
- Cerrahi öncesi titiz hasta seçimi ve risk stratifikasyonu.
- Kemik kalitesi optimizasyonu; D vitamini, kalsiyum ve gerekirse anabolik tedavi.
- Sigara bırakma; en az 6 hafta önce.
- Beslenme durumunun düzenlenmesi.
- Çoklu disiplin değerlendirmesi.
- İntraoperatif nöromonitorizasyon kullanımı.
- Postoperatif erken mobilizasyon ve rehabilitasyon.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
- Şiddetli ve refrakter aksiyel bel ağrısı.
- İlerleyici kifotik postür.
- Horizontal bakışta zorluk.
- Yürüyüş kapasitesinde belirgin azalma.
- Yaşam kalitesinde anlamlı düşüş.
- Konservatif tedaviye 6 ay yanıtsızlık.
- Daha önce omurga cerrahisi geçirmiş hastalarda ilerleyici şikayetler.
Postoperatif İzlem ve Rehabilitasyon
PSO sonrası yoğun bakım takibi 48-72 saat süreyle yapılır. Postoperatif birinci günde nörolojik muayene ve hematokrit kontrolü, ikinci günde mobilizasyon başlatılır. Korse desteği ile yürüyüş başlanır; yara dikişleri 14. günde alınır. Üçüncü ve altıncı ayda füzyon ve sagittal parametre kontrolleri yapılır. Aktivite kısıtlamaları 6-12 ay süreyle uygulanır. Uzun dönem takip iki yılda bir grafi ve klinik değerlendirme ile sürdürülür. Multidisipliner rehabilitasyon programı yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmektedir. Klinik takip görüşmelerinde sagittal denge parametrelerinin uzun dönem korunması açısından düzenli grafi izlemi büyük önem taşımaktadır.
Kapanış
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, pedicül subtraksiyon osteotomisi planlamasında ileri görüntüleme tabanlı kantitatif analiz, üç boyutlu cerrahi simülasyon ve kişiselleştirilmiş cerrahi haritalama ile güncel uluslararası kılavuzlara dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. SSEP, MEP ve triggered EMG eşliğinde intraoperatif nöromonitorizasyon, navigasyon destekli pediküler vida yerleştirme, mikrocerrahi pedikül rezeksiyonu ve kontrollü düzeltme manevraları altyapısı; ortopedi, fizyoterapi, anestezi ve algoloji ekipleri ile entegre çalışılarak uzun dönem sagittal denge, fonksiyonel kazanım ve yaşam kalitesi en üst düzeyde sağlanmaktadır.
