Kardiyak Tamponad Acili Nedir?

Kardiyak tamponad, perikard boşluğunda hızlı veya kademeli olarak biriken sıvının kalbin diyastolik dolumunu engellemesi sonucu kalp debisinin kritik düzeyde düşmesi ve dolaşım yetersizliğinin gelişmesi olarak tanımlanan, hayatı tehdit eden bir kardiyovasküler acildir. Acil servislerde nadir karşılaşılmakla birlikte, tanınmadığında ölümcül seyirli olabilen ve hızla müdahale gerektiren bu klinik tablo, modern kardiyak görüntüleme teknolojileri ve perikardiyosentez ile büyük ölçüde başarılı yönetilebilmektedir. Kardiyak tamponadın klinik prezentasyonu altta yatan etiyolojiye, sıvı birikme hızına ve eşlik eden hastalıklara göre belirgin farklılıklar gösterebilmektedir.

Yıllık kardiyak tamponad insidansının yüz binde iki ile beş arasında olduğu tahmin edilmektedir. Acil servise akut göğüs ağrısı, dispnesi veya hipotansiyon ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka değerlendirilmesi gereken bu durum, malignite, üremi, otoimmün hastalıklar, viral perikardit, travma, akut miyokard infarktüsü sonrası serbest duvar rüptürü, aort diseksiyonu ve iatrojenik nedenler gibi geniş bir etiyolojik yelpazeye sahiptir. Türkiye'de yapılan klinik çalışmalar kardiyak tamponad vakalarının yaklaşık yüzde otuzunun malign perikard efüzyonu zemininde geliştiğini göstermektedir.

Kardiyak tamponadın erken tanısı ve uygun tedavisi mortaliteyi belirgin biçimde etkiler. Tedavi edilmediğinde mortalite yüzde yüze yakın iken, zamanında perikardiyosentez veya cerrahi drenaj ile sağkalım yüzde yetmiş beşin üzerine çıkarılabilmektedir. Klinik tanı için Beck triadı (hipotansiyon, dolu boyun venleri, distandülmüş kalp sesleri) klasik olmakla birlikte hastaların ancak üçte birinde tam olarak görülmektedir. Bu nedenle ekokardiyografi ve diğer yardımcı tetkikler tanıda kritik rol oynar. Yatak başı ekokardiyografinin acil servislerde yaygınlaşması bu hastalığın tanısında devrim niteliğinde gelişmeler sağlamıştır.

Kardiyak Tamponad Nedir?

Kardiyak tamponad, perikard boşluğunda biriken sıvı, kan, pıhtı, hava veya gaz nedeniyle perikardiyal basıncın artması ve bu artışın kalp odacıklarının diyastolik dolumunu kısıtlayarak hemodinamik bozulmaya yol açması durumudur. Uluslararası Hastalık Sınıflaması içinde I31.4 (kronik adheziv perikardit), I30.0 (akut nonspesifik idiyopatik perikardit) ve diğer perikardiyal patolojiler altında sınıflandırılır. Etyolojik olarak akut, subakut ve kronik tamponad olarak ayrılır.

Patofizyolojik açıdan normal perikardiyal sıvı miktarı yirmi ile elli mililitre arasındadır. Bu miktarın üzerine çıkan sıvı birikimi efüzyon olarak adlandırılır. Tamponad gelişimi sıvının miktarına değil, birikim hızına ve perikardın esneklik kapasitesine bağlıdır. Yavaş gelişen efüzyonlarda perikard zaman içinde gerilebilir ve bir litreyi aşan sıvılar bile tolere edilebilirken, ani gelişen efüzyonlarda yüz mililitre dahi tamponad oluşturabilir. Bu fenomen perikardiyal kompliyans eğrisi ile açıklanmaktadır; eğrinin "knee" noktasına ulaşıldığında küçük artışlar büyük basınç artışlarına yol açar.

Patofizyolojik süreçte artan intraperikardiyal basınç sağ atriyum ve sağ ventrikül diyastolik basıncı eşitlenmesi, ardından tüm kalp odacıklarının basınçlarının eşitlenmesi ile karakterizedir. Sağ kalp dolumunun bozulması ile pulmoner kan akımı azalır, sol ventrikül dolumu da etkilenir, atım hacmi düşer ve sistemik kan basıncı düşer. Kompansatuvar mekanizmalar olarak taşikardi, periferik vazokonstriksiyon, sodyum ve su tutulumu devreye girer. Ancak bu mekanizmalar yetersizleştiğinde dolaşım kollapsı ve kardiyak arrest gelişir. İnspirasyon sırasında sağ ventrikül dolumu artar ancak sınırlı perikardiyal alan nedeniyle sol ventriküle yansır ve sol ventrikül atım hacmi düşer; bu durum pulsus paradoksus olarak klinikte yansır.

Kardiyak Tamponadın Nedenleri

Kardiyak tamponadın etiyolojisi geniş bir yelpaze gösterir ve hem medikal hem de cerrahi nedenler söz konusudur. Coğrafi farklılıklar etiyolojide önemli rol oynar; gelişmiş ülkelerde malignite ve idiyopatik nedenler ön planda iken, Türkiye gibi orta gelirli ülkelerde tüberküloz ve enfeksiyöz nedenler de sık görülür.

• Maligniteler: Akciğer kanseri, meme kanseri, lenfoma, lösemi, melanom, primer mezotelyoma, metastatik tümörler (en sık etiyoloji)
• Enfeksiyöz nedenler: Viral perikardit (Coxsackie B, ekovirüs, adenovirüs, HIV, COVID-19), bakteriyel perikardit (stafilokok, streptokok, anaeroblar), tüberküloz perikarditi, fungal perikardit, parazitik enfeksiyonlar
• Travmatik nedenler: Künt göğüs travması (motorlu taşıt kazası, düşme), penetran kalp yaralanmaları (ateşli silah, bıçak), iatrojenik travma (santral venöz kateter, pacemaker yerleştirilmesi, anjiyografi, endomiyokardiyal biyopsi)
• Akut miyokard infarktüsü komplikasyonları: Serbest duvar rüptürü (genellikle anterior MI sonrası üç ile yedi gün arasında), Dressler sendromu, postiniltitik perikardit
• Aort diseksiyonu: Stanford tip A diseksiyon perikard içine kanama yaparak tamponad oluşturabilir
• Üremik perikardit: Son dönem böbrek yetmezliğinde, yetersiz diyaliz alan hastalarda
• Otoimmün hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, sistemik skleroz, dermatomiyozit
• Hipotiroidi: Miksödem zemininde yavaş gelişen büyük efüzyonlar
• İlaçlara bağlı: Hidralazin, prokainamid, izoniazid, fenitoin, doksorubisin, interferon
• Radyoterapi: Mediastinal radyoterapi sonrası geç dönem perikardit
• Kardiyak cerrahi sonrası: Postperikardiyotomi sendromu, postoperatif kanama, kalp transplantasyonu sonrası

Türkiye'de tüberküloz hala önemli bir tamponad nedeni olarak güncelliğini korumaktadır. Tüberküloz perikarditi genellikle subakut tamponad ile prezente olur; tedavi edilmediğinde konstriktif perikardite ilerleyebilir. Üremik perikardit son dönem böbrek yetmezliği hastalarında, özellikle düzensiz diyaliz alanlarda görülür ve diyaliz programının yoğunlaştırılması ile tedavi edilir. Malign perikard efüzyonu özellikle akciğer ve meme kanseri olan hastalarda görülür ve genellikle hastalığın ileri evresini yansıtır.

Pediatrik popülasyonda viral perikarditi, postoperatif perikard efüzyonu (özellikle konjenital kalp cerrahisi sonrası) ve juvenil idiyopatik artrit gibi otoimmün hastalıklar başlıca etyolojik faktörlerdir. Yenidoğan döneminde umbilikal venöz kateter yerleştirilmesi sırasında perforasyon nadir ancak ölümcül bir tamponad nedenidir. Akut miyokard infarktüsü sonrası serbest duvar rüptürü beklenmedik bir hipotansiyon ve kardiyak arrest nedeni olarak akılda tutulmalıdır.

Kardiyak Tamponadın Belirtileri

Kardiyak tamponad belirtileri sıvı birikme hızına ve etyolojiye bağlı olarak değişir. Akut tamponad (travmatik, post-MI rüptür, aort diseksiyonu) hızlı ilerler ve kısa sürede ölüme yol açabilir. Subakut tamponad (malignite, üremi, idiyopatik) günler ile haftalar içinde gelişir; semptomlar daha sinsi seyreder.

• Genel bulgular: Halsizlik, yorgunluk, anksiyete, "ölüm hissi", solgunluk, terleme
• Solunumsal bulgular: Dispnesi (özellikle eforla), ortopne, takipne, oksijen ihtiyacı, plöritik göğüs ağrısı
• Kardiyovasküler bulgular: Hipotansiyon, taşikardi, pulsus paradoksus, dolu boyun venleri, daralmış nabız basıncı, distandülmüş kalp sesleri, perikardiyal sürtünme sesi (efüzyon küçükse)
• Beck triadı: Hipotansiyon + dolu boyun venleri + distandülmüş kalp sesleri (vakaların üçte birinde tam görülür)
• Karaciğer konjesyonu: Sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali, asit, periferik ödem (subakut vakalarda)
• Nörolojik bulgular: Mental durum değişikliği, konfüzyon, senkop, şok bulgu kaybı
• Travmaya özgü bulgular: Toraks ön duvarında yara, ekimoz, krepitasyon, kosta kırığı belirtileri

Pulsus paradoksus, sistolik kan basıncının inspirasyon sırasında on milimetre cıvadan fazla düşmesi olup tamponadın klasik bulgusudur. Manuel olarak ölçüldüğünde hassas bir bulgu olmakla birlikte, mekanik ventilasyon, atriyal fibrilasyon, ciddi sol ventriküler disfonksiyon gibi durumlarda yanıltıcı olabilir. Boyun venlerinin dolu olması (jugüler venöz distansiyon) sağ kalp basınçlarındaki artışı yansıtır; yatakta otuz beş ile kırk beş derece pozisyonda değerlendirilmelidir. Kussmaul bulgusu (inspirasyonda boyun venlerinin daha da dolması) konstriktif perikarditin tipik bulgusudur ancak tamponadda da görülebilir.

Akut tamponadda hastalar genellikle ani başlayan dispnesi, göğüs ağrısı, halsizlik ile başvurur. Hipotansiyon hızla derinleşir ve kardiyak arrest gelişebilir. Subakut vakalarda hastalar haftalar içinde yavaş yavaş gelişen dispnesi, eforda azalma, sağ kalp yetmezliği bulguları (asit, periferik ödem, hepatomegali) ile başvurur. Maligniteye bağlı tamponadda hastalarda kilo kaybı, halsizlik, primer kanser belirtileri eşlik edebilir.

Kardiyak Tamponad Tanısı

Kardiyak tamponad tanısı klinik şüphe, fizik muayene, elektrokardiyografi, ekokardiyografi ve gerekiyorsa diğer görüntüleme yöntemlerinin entegre değerlendirilmesi ile konur. Hastane öncesi şüpheli vakalarda erken tanı yaşam kurtarıcıdır.

Klinik tanıda Beck triadı, pulsus paradoksus, taşikardi ve hipotansiyon araştırılır. Fizik muayenede boyun venlerinin değerlendirilmesi, akciğer ve kalp oskültasyonu, ekstremite ödeminin değerlendirilmesi yapılır. Hipotansif olmayan hastalarda dahi tamponad düşünülebilir; özellikle hipertansiyonu olan hastaların başlangıçta normal kabul edilen tansiyon değerleri aslında belirgin düşüş anlamına gelebilir.

Elektrokardiyografi bulguları arasında düşük voltajlı QRS kompleksleri, elektriksel alternans (büyük efüzyonlarda kalbin perikard içinde yüzmesine bağlı QRS amplitüdünün vurudan vuruya değişmesi), sinüs taşikardisi, PR depresyonu (perikardit varlığında), ST elevasyonu (perikardit), patolojik Q dalgası (akut MI sonrası rüptür durumunda) görülebilir. Akciğer grafisi büyük perikard efüzyonlarında "su şişesi" görünümünde kardiyak silueti gösterir; ancak akut tamponadda grafi normal olabilir.

Ekokardiyografi tanıda altın standarttır ve yatak başı yapılabilir. Bulgular arasında perikardiyal efüzyon varlığı (ekosuz boşluk), sağ atriyum ve sağ ventrikül diyastolik kollabe, vena cava inferior dilatasyonu ve kollabe edilebilirliğinde azalma, mitral ve triküspit Doppler akımlarında respiratuar varyasyon (mitralda inspirasyonda yüzde yirmi beş üzeri azalma, triküspitte inspirasyonda yüzde kırk üzeri artma), kalbin perikard içinde sallanması ("swinging heart") yer alır. Acil servislerde yatak başı ultrasonografi (POCUS) tamponadın hızlı tanısında kritik rol oynar.

Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme efüzyonun karakterizasyonu, miktarı, lokalizasyonu, eşlik eden kardiyak ve perikardiyal patolojiler açısından değerlidir. Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı, biyokimya, elektrolitler, troponin, BNP, NT-proBNP, koagülasyon testleri, kan gazı, laktat, tiroid fonksiyon testleri, CRP, sedimantasyon, ANA, romatoid faktör, tüberkülin testi, viral seroloji yer alır. Perikardiyosentez sonrası alınan sıvının analizi (sitoloji, kültür, biyokimya, ADA) etiyoloji tanısında değerlidir.

Ayırıcı Tanı

Kardiyak tamponadın ayırıcı tanısında benzer hemodinamik bulgulara yol açabilecek diğer durumlar değerlendirilmelidir.

• Tansiyon pnömotoraks: Asimetrik göğüs hareketi, akciğer seslerinde tek taraflı kayıp, hiperrezonans, trakeanın karşı tarafa deviasyonu, hızlı klinik kötüleşme; akciğer grafisi ve klinik muayene tanı koydurucudur.
• Konstriktif perikardit: Kronik seyirli, sağ kalp yetmezliği bulguları, Kussmaul bulgusu, perikardiyal kalsifikasyon görülebilir; ekokardiyografi ve MR ayırt edicidir.
• Restriktif kardiyomiyopati: Diyastolik disfonksiyon, sağ ve sol atriyal genişleme, ventrikül duvar kalınlığı normal veya artmış; doku Doppler ekokardiyografisi yardımcıdır.
• Sağ ventrikül infarktüsü: Akut MI bulguları, sağ kalp yetersizliği, hipotansiyon; sağ derivasyonlu EKG ve troponin yüksekliği ile tanı konur.
• Masif pulmoner emboli: Ani başlayan dispnesi, plöritik ağrı, hipoksi, sağ kalp yüklenme bulguları; D-dimer, BT pulmoner anjiyografi ile tanı konur.

Septik şok, hipovolemik şok ve kardiyojenik şok da hipotansiyon ve taşikardi yapabilir. Boyun venlerinin durumu önemli bir ayırıcı bulgudur: hipovolemik şokta boyun venleri kollabe iken, tamponadta dolu görünür. Ayrıca akut aort diseksiyonu hem tamponad hem de kardiyojenik şok yaratabilir; bu nedenle göğüs ağrısı ile hipotansiyon birlikteliğinde aort diseksiyonu mutlaka değerlendirilmelidir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi diseksiyonu hızla dışlamada değerlidir.

Kardiyak Tamponad Tedavisi

Kardiyak tamponadın definitif tedavisi perikardiyal sıvının drenajıdır. Tedavi yaklaşımı aciliyete, etiyolojiye ve hastanın hemodinamik durumuna göre belirlenir. Hemodinamik instabilite varlığında acil müdahale gerekir; stabil hastalarda ise daha kontrollü drenaj yapılabilir.

Akut Tedavi ve Stabilizasyon

Hasta sırtüstü yatırılır, oksijen yüksek akımda verilir, iki damar yolu açılır, monitörizasyon başlatılır. İntravenöz sıvı resüsitasyonu (Ringer laktat veya izotonik bin mililitre yarım saatte) ve gerekirse vazopressör (noradrenalin sıfır nokta sıfır beşten sıfır nokta beş mikrogram kilogram başına dakika) ile geçici hemodinamik destek sağlanır. Ancak sıvı resüsitasyonu temkinli yapılmalıdır; aşırı sıvı yüklenmesi tamponadın seyrini kötüleştirebilir. Pozitif basınçlı ventilasyon, PEEP uygulaması ve sedatif ilaçlar tamponadlı hastada hızlı kötüleşmeye yol açabileceği için dikkatli kullanılmalıdır.

Perikardiyosentez

Perikardiyosentez tamponadın definitif tedavisidir ve mümkünse ekokardiyografi rehberliğinde yapılır. En sık subkostal yaklaşım kullanılır; iğne ksifoid altından sol omuza doğru yönlendirilir. Apikal yaklaşım ekokardiyografide en geniş efüzyon görünen alandan girilir. Floroskopi rehberliği de kullanılabilir. İşlem sonrası perikardiyal pigtail kateter yerleştirilerek kademeli drenaj sağlanabilir; bu özellikle reakkümülasyon riski olan hastalarda tercih edilir. Drenaj edilen sıvı sitoloji, kültür, gram boyama, ADA, biyokimya analizi için gönderilir.

Perikardiyosentezin komplikasyonları arasında miyokard yaralanması, koroner arter yaralanması, hava embolisi, pnömotoraks, hepatik laserasyon, hipotansiyon (perikardiyal dekompresyon sendromu), aritmiler, infeksiyon yer alır. Komplikasyon oranı deneyimli ellerde yüzde bir ile ikidir. İşlem sonrası hasta yoğun bakımda yakın takip edilmelidir.

Cerrahi Tedavi ve Spesifik Yaklaşımlar

Cerrahi perikardiyal pencere veya perikardiyektomi rekürren efüzyon, lokule efüzyon, post-traumatik tamponad, post-cerrahi tamponad ve maligniteye bağlı kronik efüzyonda tercih edilir. Travmatik tamponadda acil torakotomi ve perikardiyotomi gerekebilir; özellikle penetran kardiyak yaralanmalarda emergency room thoracotomy (ERT) yaşam kurtarıcıdır. Aort diseksiyonu zemininde gelişen tamponadda perikardiyosentez kontrendikedir veya çok küçük miktarlarda yapılır; cerrahi onarım önceliklidir.

Etiyolojiye yönelik tedavi de önemlidir. Tüberküloz perikarditinde antitüberküloz tedavi (izoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid) altı ile dokuz ay süre ile uygulanır, kortikosteroid eklenmesi konstriksiyon riskini azaltabilir. Maligniteye bağlı efüzyonda perikardiyal pencere ve sklerozan ajanlar (bleomisin, doksisiklin) reakkümülasyonu önler. Üremik perikarditte yoğun diyaliz programı uygulanır. Otoimmün hastalıklarda kortikosteroid ve immünsüpresif tedavi kullanılır.

Kardiyak Tamponadın Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen kardiyak tamponad hızla kardiyojenik şok ve kardiyak arrest ile sonuçlanır. Mortalite tedavi edilmediğinde yüzde yüze yaklaşır. Akut komplikasyonlar arasında hipotansiyona bağlı çoklu organ yetersizliği, akut böbrek hasarı, hipoksik beyin hasarı, mezenter iskemisi, dissemine intravasküler koagülasyon yer alır. Perikardiyosentez sonrası perikardiyal dekompresyon sendromu (akut sol ventrikül disfonksiyonu, akciğer ödemi, hipotansiyon) nadir ancak ciddi bir komplikasyondur.

Geç dönem komplikasyonlar arasında konstriktif perikardit (özellikle tüberküloz, postoperatif, radyasyon perikarditi sonrası), efüzyon rekürrensi, perikardit alevlenmeleri, kronik göğüs ağrısı yer alır. Maligniteye bağlı tamponad gelişen hastalarda yaşam beklentisi genellikle aydan ölçülür ve palyatif tedavi yaklaşımları gerekebilir. Postoperatif tamponad (kardiyak cerrahi sonrası) erken postoperatif dönemde reoperasyon gerektirebilir.

Kardiyak Tamponaddan Korunma

Kardiyak tamponaddan korunma altta yatan hastalıkların etkin yönetimine bağlıdır. Kanser hastalarında düzenli takip ve perikardiyal efüzyon belirtilerine karşı uyanıklık, son dönem böbrek yetmezliği hastalarında yeterli diyaliz, otoimmün hastalıklarda hastalık aktivitesinin kontrolü, viral perikardit tedavisinde uygun antiinflamatuvar yaklaşım koruyucu önlemlerdir. Kardiyak girişim yapılan hastalarda tecrübeli ellerde işlem yapılması iatrojenik tamponad riskini azaltır.

Travmatik tamponaddan korunmada yüksek riskli faaliyetlerde koruyucu donanım kullanımı, trafik güvenliği önlemleri, iş güvenliği eğitimleri, silah edinimi ve kullanımının düzenlenmesi gereklidir. Akut miyokard infarktüsü sonrası erken reperfüzyon tedavisi (trombolitik veya primer perkütan koroner girişim) serbest duvar rüptürü riskini azaltır. Sigaranın bırakılması, kan basıncı kontrolü, lipid düzeylerinin yönetimi, diyabet kontrolü gibi kardiyovasküler risk azaltma stratejileri akut MI ve sonrası mekanik komplikasyonları önler.

Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde aşılama programları (BCG), aktif vaka taraması, temas takibi ve uygun tedavi tüberküloz perikarditi insidansını azaltır. Hipotiroidili hastaların düzenli takibi ve uygun tedavisi miksödem zemininde gelişen efüzyonları önler. İlaca bağlı perikardit gelişimi açısından risk faktörü taşıyan ilaçlar dikkatli kullanılmalı, lupus benzeri sendrom belirtileri sorgulanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki bulguların varlığında zaman kaybetmeden 112 acil çağrı hattı aranmalı veya en yakın acil servise başvurulmalıdır:

• Ani başlayan veya kötüleşen nefes darlığı
• Göğüs ağrısı, özellikle nefes alırken artan plöritik karakterli
• Çarpıntı, baş dönmesi, ani halsizlik
• Ayakta dururken bayılma hissi, gerçek senkop
• Boyun venlerinde belirgin dolgunluk fark edilmesi
• Travma sonrası göğüs ağrısı, dispnesi, hipotansiyon
• Kalp ameliyatı veya kardiyak girişim sonrası kötüleşen genel durum
• Kanser veya kronik hastalığı olan hastalarda yeni başlayan dispnesi ve yorgunluk
• Diyaliz hastalarında giderek artan eforde dispnesi ve göğüs ağrısı
• İlerleyen periferik ödem ve karın şişliği ile birlikte halsizlik

Kardiyak tamponad hayatı tehdit eden bir acildir ve dakikaların önem taşıdığı bir tablodur. Şüpheli durumlarda hasta sırtüstü yatırılır, oturmaya zorlanmaz, ilaç verilmez, ağız yolu ile bir şey verilmez. 112 ekibi ile iletişim kurularak detaylı bilgi verilir. Hastaneye nakil sırasında oksijen sağlanmalı, vital bulgular yakından izlenmeli, gerekirse temel yaşam desteği uygulanmalıdır. Hastanın daha önce geçirdiği kalp hastalıkları, ameliyatlar, kanser tedavileri, diyaliz öyküsü, kullandığı ilaçlar bilgilerinin sağlık ekibine iletilmesi tanı sürecini hızlandırır.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, kardiyak tamponad dahil tüm hayatı tehdit eden kardiyovasküler aciller için yedi gün yirmi dört saat hızlı, etkin ve organize biçimde müdahale edebilecek donanım, klinik deneyim ve teknolojik altyapıya sahiptir. Yatak başı ekokardiyografi imkanı, ileri görüntüleme yöntemleri, anjiyografi laboratuvarı, modern girişim odaları, kardiyak yoğun bakım ünitemiz ve deneyimli kardiyoloji ile kardiyovasküler cerrahi ekibimiz ile perikardiyosentez ve cerrahi drenaj hızla gerçekleştirilebilmektedir. Acil tıp uzmanları, kardiyologlar, kardiyovasküler cerrahlar ve yoğun bakım uzmanlarımız multidisipliner yaklaşımla hastalarımıza yaşam kurtaran tedaviyi sunmaktadır. Şüpheli kalp tamponadı belirtileri olan hastaların gecikmeden bize başvurması, yaşam ve fonksiyonel iyileşme açısından kritik önem taşımaktadır.