Akut apandisit, vermiform apendiksin lümen tıkanıklığına bağlı olarak gelişen akut enflamasyondur ve cerrahi acil karın ağrısının en sık nedeni olarak kabul edilmektedir. Yaşam boyu apandisit gelişme riski erkeklerde yüzde 8,6 ve kadınlarda yüzde 6,7 civarındadır. En sık 10-30 yaş arasında görülmekle birlikte her yaş grubunda karşılaşılabilir. Dünya genelinde yılda 16 milyon civarında apandektomi yapılmaktadır. Tanıda gecikme perforasyon riskini artırır ve bu durum özellikle çocuklarda, yaşlılarda ve gebelerde daha sık karşılaşılan bir klinik zorluktur.

Akut Apandisit Nedir?

Akut apandisit, çekumun alt ucuna bağlı parmak şeklindeki vermiform apendiksin akut enflamasyonudur. Apendiksin lümen tıkanıklığı, mukozal sekresyonların birikmesine, intraluminal basıncın artmasına ve buna bağlı venöz dönüş bozukluğuna yol açar. İskemi ve bakteri translokasyonu ile enflamasyon derinleşir, duvar nekrozu ve nihayetinde perforasyon gelişebilir. Patofizyolojik süreç genellikle 24-72 saat içinde ilerler.

Apandisit, komplike olmayan (erken enflamasyon, gangren öncesi) ve komplike (gangrenöz, perfore, abse veya yaygın peritonit) olmak üzere iki ana kategoride sınıflandırılır. Komplike olmayan apandisitte antibiyotik tedavisi ile konservatif yaklaşım giderek daha fazla gündem olmakla birlikte, apandektomi hâlâ standart tedavi olarak kabul edilmektedir.

Akut Apandisit Nedenleri

Apandisitin patofizyolojisinin temelinde lümen tıkanıklığı yer alır. Tıkanıklık nedenleri yaşa göre değişkenlik gösterir.

Lümen Tıkanıklığı Nedenleri

Fekalit (appendikolit): En sık neden; sertleşmiş dışkı partiküllerinin lümeni tıkaması. Radyolojik olarak düz karın grafisinde sağ alt kadranda kalsifiye fekalit görülebilir
Lenfoid hiperplazi: Özellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde viral enfeksiyonlara sekonder gelişen lenfoid doku hiperplazisi lümeni daraltır
Tümörler: Karsinoid tümör, adenokarsinom veya müsinöz kistadenom gibi neoplaziler; özellikle 50 yaş üstü hastalarda düşünülmelidir
Parazitler: Enterobius vermicularis (kılkurdu) ve Ascaris gibi parazitler nadir neden olarak bildirilmektedir
Baryum impaksiyonu: Baryumlu grafiler sonrasında nadir görülen bir neden

Predispozan Faktörler

Düşük lifli diyet: Fekalit oluşumuna katkıda bulunabilir; gelişmekte olan ülkelerde artan insidans ile ilişkilendirilir
Genetik yatkınlık: Aile öyküsü riski üç kat artırır
Mevsimsel değişkenlik: Yaz aylarında insidansın artması enfeksiyöz etkenlerin rolünü düşündürür

Akut Apandisit Belirtileri

Klasik apandisit prezentasyonu, periumbilikal bölgede başlayan ve 12-24 saat içinde sağ alt kadrana (McBurney noktası) lokalize olan göç eden karın ağrısıdır. Bu klasik seyir hastaların yaklaşık yüzde 50-60'ında gözlenir.

Tipik Klinik Seyir

Periumbilikal ağrı: Visseral karakter; ilk semptom olarak ortaya çıkar, lokalizasyonu belirsizdir
Ağrının göçü: 12-24 saat içinde ağrı sağ alt kadrana yerleşir ve somatik karakter kazanır
İştahsızlık: Hemen tüm hastalarda mevcuttur; iştah kaybının olmadığı durumda tanı sorgulanmalıdır
Bulantı ve kusma: Genellikle ağrıdan sonra başlar; kusma ağrıdan önce ise başka tanılar düşünülmelidir
Düşük dereceli ateş: 37,5-38,5°C arası; yüksek ateş perforasyonu düşündürür

Fizik Muayene Bulguları

McBurney noktasında hassasiyet: Sağ alt kadranın en hassas noktası; umbilikustan sağ spina iliaka anterior superiora çizilen çizginin dış üçte bir birleşim noktası
Rovsing belirtisi: Sol alt kadrana baskı ile sağ alt kadranda ağrı
Psoas belirtisi: Sağ kalçanın pasif hiperekstansiyonu ile ağrı; retroçekal apendikste pozitif
Obturator belirtisi: Sağ kalçanın fleksiyon ve internal rotasyonu ile ağrı; pelvik apendikste pozitif
Defans ve rebound: Peritoneal irritasyonun göstergesi; yaygınlığı perforasyon şüphesini artırır

Atipik Prezentasyonlar

Retroçekal apendiks: Bel ağrısı, psoas belirtisi pozitifliği; karın ön duvar bulguları silik olabilir
Pelvik apendiks: Suprapubik ağrı, üriner semptomlar, diyare; jinekolojik patolojilerle karışabilir
Çocuklarda: Lokalize bulgular geç ortaya çıkar, perforasyon oranı yüksektir
Yaşlılarda: Silik klinik, gecikmiş başvuru, yüksek komplikasyon oranı
Gebelerde: Uterus büyümesi ile apendiksin lokalizasyonu değişir; sağ üst kadran ağrısı olabilir

Akut Apandisit Tanısı

Tanı büyük ölçüde klinik değerlendirmeye dayalıdır. Görüntüleme yöntemleri tanıyı destekler ve negatif apandektomi oranını azaltır.

Klinik Skorlama Sistemleri

Alvarado skoru: Semptomlar, bulgular ve laboratuvar değerlerine dayalı; 7-10 puan yüksek olasılık, cerrahi önerilir
Appendicitis Inflammatory Response (AIR) skoru: CRP ve lökosit alt tiplerini de içerir; Alvarado'ya göre daha yüksek özgüllük

Laboratuvar

Lökositoz: Yüzde 80-90 hastada WBC 10.000-18.000/mm³ arası; çok yüksek değerler perforasyonu düşündürür
CRP yüksekliği: Enflamasyon derecesi ile koreledir; normal CRP ve lökosit birlikte ise apandisit olasılığı düşer
İdrar analizi: Hafif piüri veya hematüri apendiksin üreter veya mesaneye komşuluğunda görülebilir; UTİ dışlanmalıdır
Beta-hCG: Reprodüktif çağdaki kadınlarda ektopik gebelik dışlanmalıdır

Görüntüleme

Ultrasonografi: Çocuklarda ve gebelerde ilk tercih; 6 mm üzeri çap, komprese edilemeyen apendiks, periapendiseal sıvı tanıyı destekler. Operatör bağımlıdır
Abdominal BT: Erişkinlerde altın standart; duyarlılık ve özgüllük yüzde 95 üzerindedir. Dilate apendiks, duvar kalınlaşması, periapendiseal yağ dokusu enflamasyonu ve fekalit saptanır
MRG: Gebelerde ve radyasyondan kaçınılması gereken durumlarda BT'ye alternatif

Ayırıcı Tanı

Mezenterik lenfadenit: Çocuklarda viral enfeksiyon sonrası; BT'de büyümüş lenf nodları, normal apendiks
Over kist rüptürü veya torsiyonu: Kadınlarda akut pelvik ağrı; ultrasonografi ile ayrılır
Ektopik gebelik: Beta-hCG pozitifliği ve adneksiyal kitle
Crohn hastalığı: Terminal ileit; kronik seyir ve mukozal ülserasyonlar
Sağ üreter taşı: Kolik tarzda ağrı, hematüri; BT'de ürolitiyazis
Çekal divertikülit: Sağ alt kadran ağrısı; BT ile ayrılır
Pelvik inflamatuvar hastalık: Bilateral alt kadran ağrısı, vajinal akıntı, servikal hareket hassasiyeti
Epiploik apandajit: Self-limitedir; BT'de perikolik yağ dokusu enflamasyonu

Akut Apandisit Tedavisi

Cerrahi Tedavi

Apandektomi, akut apandisitin standart tedavisidir. Laparoskopik apandektomi, açık apandektomiye kıyasla daha az yara yeri enfeksiyonu, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha erken iş dönüşü sağlar.

Laparoskopik apandektomi: Günümüzde tercih edilen yöntem; obez hastalarda ve tanı belirsizliğinde diagnostik avantaj da sağlar
Açık apandektomi: McBurney veya Lanz insizyonu ile; bazı merkezlerde hâlâ uygulanır
Zamanlama: Komplike olmayan apandisitte 24 saat içinde cerrahi; acil gece ameliyatı ile elektif sabah ameliyatı arasında sonuç farkı gösterilememiştir

Antibiyotik Tedavisi

Preoperatif antibiyotik: Cerrahi alan enfeksiyonu profilaksisi için indüksiyonda geniş spektrumlu antibiyotik
Komplike apandisitte: Postoperatif antibiyotik tedavisi 3-5 gün devam eder
Konservatif antibiyotik tedavisi: Seçilmiş komplike olmayan olgularda antibiyotik tek başına yüzde 70-75 başarı oranı göstermektedir; ancak bir yıl içinde yüzde 30-40 nüks riski mevcuttur

Komplike Apandisit Yönetimi

Perfore apandisit: Acil apandektomi veya yaygın peritonit yoksa önce antibiyotik ve drenaj, 6-8 hafta sonra interval apandektomi
Apendiks absesi: Perkütan drenaj ve antibiyotik tedavisi ardından interval apandektomi
Apendiks fleğmonu: Konservatif tedavi ve interval cerrahisi tartışmalıdır; BT ile takip

Akut Apandisit Komplikasyonları

Perforasyon: Semptom başlangıcından 36-72 saat sonra risk belirgin artar; çocuklarda ve yaşlılarda daha sık
Periapendiseal abse: Perforasyon sonrası lokalize enfeksiyon; ateş ve lökositoz devamı
Yaygın peritonit: Jeneralize enfeksiyon; yüksek morbidite ve mortalite
Pyleflebit (portal ven tromboflebiti): Nadir ancak ciddi; septik portal ven trombozu ve karaciğer apseleri
Cerrahi alan enfeksiyonu: Perfore olgularda yüzde 10-20 oranında
Yapışıklık ileusu: Postoperatif dönemde veya uzun vadede intestinal obstrüksiyon nedeni
Güdük apandisiti: Apandektomi sonrası kalan güdükte enflamasyon; nadir

Akut Apandisitten Korunma

Akut apandisitin kesin bir önleme yöntemi bulunmamakla birlikte, bazı yaşam tarzı faktörleri riski azaltabilir.

Yüksek lifli beslenme: Fekalit oluşumunu azaltarak koruyucu etki gösterebilir; sebze, meyve ve tam tahıl tüketimi önerilir
Yeterli hidrasyon: Bağırsak motilitesini destekler ve fekalit oluşumunu azaltır
Düzenli fiziksel aktivite: Gastrointestinal motiliteyi olumlu etkiler
Erken tıbbi başvuru: Karın ağrısında gecikmeden değerlendirme, perforasyon oranını azaltır

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Göbekten başlayıp sağ alt karına kayan ağrı: Klasik apandisit seyri; en karakteristik bulgu
Sağ alt karında artan hassasiyet: Hareketle, öksürükle veya yürüyüşle artan ağrı
Karın ağrısı ile birlikte iştahsızlık ve bulantı: Apandisit triadının bileşenleri
Karın ağrısına ateş eklenmesi: Enflamatuvar sürecin ilerlemesini gösterir
Ani kötüleşme sonrası geçici rahatlama: Perforasyonu düşündüren tehlikeli bir seyir; serbest sıvı peritoneal irritasyona yol açarak ağrıyı yaygınlaştırır
Çocuklarda uzun süren ve lokalize edilemeyen karın ağrısı: Atipik prezentasyon olasılığı nedeniyle değerlendirilmelidir

Akut apandisit, zamanında tanı ve tedavi ile mükemmel prognoza sahip bir cerrahi acildir. Tanıda klinik değerlendirme temel olmakla birlikte, görüntüleme yöntemleri özellikle atipik prezentasyonlarda tanı doğruluğunu artırmaktadır. Laparoskopik apandektomi standart cerrahi yaklaşım olarak kabul edilmekte ve minimal invaziv avantajları nedeniyle tercih edilmektedir. Perforasyon gelişmeden yapılan cerrahide komplikasyon oranları düşüktür, bu nedenle şüpheli olgularda erken değerlendirme hayati önem taşır. Koru Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü olarak, akut apandisit hastalarının hızlı tanı ve tedavisinde laparoskopik cerrahi imkânlarıyla güncel yaklaşımlar sunmaktayız.

Akut Apandisit: Tanım ve Önem