SARS ve Önemli Bilgiler

Şiddetli Akut Solunum Sendromu (Severe Acute Respiratory Syndrome - SARS), 2002 yılının Kasım ayında Çin'in Guangdong eyaletinde ortaya çıkan ve 2003 yılında dünya çapında salgına yol açan, koronavirüs ailesine ait bir solunum yolu enfeksiyonudur. SARS-CoV adı verilen etkenle gelişen bu hastalık, 2002-2003 salgını sırasında 29 ülkede toplam 8098 olguda saptanmış ve 774 kişinin ölümüne neden olmuştur. Genel mortalite oranı yaklaşık yüzde 9-10 olup 65 yaş üzeri bireylerde bu oran yüzde 50'yi aşmıştır. Türkiye'de salgın döneminde laboratuvar onaylı vaka bildirilmemiştir. 2004 yılından bu yana yeni bir SARS vakası bildirilmemiş olsa da, bu hastalık koronavirüs salgınlarına hazırlık açısından önemli dersler içermektedir. Bu makalede SARS'ın patogenezi, klinik özellikleri, tanı kriterleri, tedavi yaklaşımları ve korunma stratejileri detaylı olarak ele alınacaktır.

SARS Nedir?

SARS-CoV, Coronaviridae ailesinin Betacoronavirus cinsine ait, zarflı, tek iplikli pozitif polariteli bir RNA virüsüdür. Virüs, hücre giriş reseptörü olarak ACE2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim 2) molekülünü kullanır. ACE2 reseptörü tip II pnömositler, enterositler, vasküler endotel ve böbrek tübül hücrelerinde yoğun olarak eksprese edilir. Virüsün doğal rezervuarının atnalı yarasaları (Rhinolophus türleri), ara konağının ise misk kedileri (Paguma larvata) olduğu düşünülmektedir.

Patogenezde virüs öncelikle alt solunum yolu epitelini hedef alır. Tip II pnömositlerin nekrozu ve apoptozisi sonucu sürfaktan üretimi azalır, alveolar kollaps gelişir. Lokal inflamatuar yanıt, makrofaj ve nötrofil infiltrasyonu ile birlikte sitokin disregülasyonu oluşur. İnterlökin-6, IL-8, MCP-1 ve IFN-gama düzeylerindeki yükselme akut respiratuar distres sendromuna yol açar. Otopsi çalışmalarında diffüz alveolar hasar, hyalin membran oluşumu ve interstisyel ödem saptanmıştır.

Bulaşma Yolları

SARS-CoV bulaşı insanlar arası temas, damlacık ve aerosol yolu ile gerçekleşir. Hastane ortamı en önemli bulaş alanıdır. Aerosol oluşturan tıbbi işlemler (entübasyon, bronkoskopi, nebülizatör tedavisi) yüksek bulaş riski oluşturur. Süper yayıcı olaylar bildirilmiş, tek bir hastadan onlarca temaslıya bulaş gerçekleşmiştir. Fekal-oral bulaş da olası kabul edilmektedir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Sağlık çalışanları: Hastane içi bulaş riskinin en yüksek olduğu grup. 2003 salgınında olguların yüzde 21'i sağlık personelidir.
• Yakın temaslılar: Hasta ile aynı evde yaşayan veya yakın temas eden bireyler.
• İleri yaş: 65 yaş üzeri bireylerde mortalite belirgin yüksektir.
• Erkek cinsiyet: Mortalite oranı kadınlara göre yüksek bulunmuştur.
• Eşlik eden hastalıklar: Diyabet, kronik akciğer hastalığı, kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı.
• Coğrafi maruziyet: Salgın döneminde Çin, Hong Kong, Tayvan, Singapur, Vietnam, Toronto seyahati.
• Hayvan teması: Egzotik hayvan pazarlarında çalışanlar veya satıcılar.
• İmmünsupresyon: Kortikosteroid, sitotoksik ilaç kullananlar.
• Hamilelik: Hamile kadınlarda mortalite ve fetüs kaybı riski yüksek.
• Sigara kullanımı: ACE2 ekspresyonunu artırarak yatkınlık oluşturur.

Belirtileri

SARS'ın inkübasyon süresi 2-10 gün arasında değişir, ortalama 4-6 gündür. Klinik tablo iki fazlıdır.

İlk Hafta (Viral Faz)

• Yüksek ateş: 38 derece üzerinde, ani başlangıçlı.
• Şiddetli kas ağrıları: Yaygın miyalji ve halsizlik.
• Baş ağrısı: Sıklıkla şiddetli.
• Titreme: Üşüme ve titreme nöbetleri.
• Kuru öksürük: Genellikle 3-7. günde ortaya çıkar.
• Halsizlik ve yorgunluk: Belirgin.

İkinci Hafta (Pulmoner Faz)

• İlerleyici dispne: Hastaların yüzde 25-30'unda solunum yetmezliği gelişir.
• Hipoksemi: Oksijen satürasyonunda düşüş.
• İshal: Hastaların yüzde 25'inde sulu ishal görülür.
• Bulantı ve kusma: Daha az sıklıkta.
• Konfüzyon: İleri evrede.
• Çoklu organ yetmezliği: Mortaliteyi belirleyen tablo.

Tanı

SARS tanısı klinik kriterler, epidemiyolojik temas öyküsü ve laboratuvar testleri ile konur.

Moleküler Testler

RT-PCR altın standart tanı yöntemidir. ORF1b, N geni ve E geni hedefli testler kullanılır. Solunum sekresyonları, gaita ve kan örneklerinde virüs RNA'sı tespit edilebilir. Hastalığın 10. gününden sonra duyarlılık artar.

Serolojik Testler

Enfeksiyondan 14 gün sonra serokonversiyon gerçekleşir. ELISA ve immünfloresans antikor (IFA) testleri tarama, mikronötralizasyon doğrulama amacıyla kullanılır. Akut ve konvalesan dönem örnekleri arasındaki dört kat artış tanı koydurucudur.

Laboratuvar Bulguları

• Lenfopeni: Hastaların yüzde 70'inde, 1000/mm3 altı.
• Trombositopeni: Yüzde 40-45 oranında, hafif-orta düzeyde.
• LDH yüksekliği: Hastaların yüzde 70'inde 350 U/L üzeri.
• Kreatin kinaz yüksekliği: Olguların üçte birinde.
• AST ve ALT yüksekliği: Hafif transaminaz yükselmesi.
• Düşük albumin: 3,5 g/dL altı, kötü prognoz göstergesi.
• D-dimer yüksekliği.
• CRP yüksekliği.

Görüntüleme

Akciğer grafisinde başlangıçta tek taraflı, ilerleyen dönemde bilateral, periferik ve subplevral yerleşimli buzlu cam opasiteleri ile konsolidasyonlar görülür. Toraks BT, akciğer grafisinden daha duyarlıdır. Plevral efüzyon ve lenfadenopati nadirdir.

Ayırıcı Tanı

• İnfluenza: Mevsimsel grip, ateş, miyalji ve solunum bulguları ile benzer tablo oluşturur.
• COVID-19: SARS-CoV-2 ile gelişen pandemi, klinik olarak çok benzer ancak PCR ile ayrılır.
• MERS-CoV enfeksiyonu: Arabistan Yarımadası temas öyküsü ile düşünülür.
• Bakteriyel pnömoni: Lober konsolidasyon, prokalsitonin yüksekliği, antibiyotik yanıtı.
• Atipik pnömoniler: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila.
• Tüberküloz: Subakut başlangıç, gece terlemesi, kilo kaybı.
• Pulmoner emboli: Ani dispne, plöritik göğüs ağrısı, BT pulmoner anjiyografi tanı koydurucu.
• Hantavirüs pulmoner sendromu: Kemirgen teması ve trombositopeni belirgin.

Tedavi

SARS için spesifik onaylı bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi destek tedavisi, antiviral ajanlar ve immünomodülatörlerden oluşur.

Destek Tedavisi

Sıvı dengesinin korunması, oksijen tedavisi ve gerekirse mekanik ventilasyon ana destek unsurlarıdır. ARDS gelişen hastalarda akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanır. Tidal volüm 6 mL/kg ideal vücut ağırlığı, plato basıncı 30 cmH2O altında tutulur. Prone pozisyonu ve yüksek PEEP gerekebilir.

Antiviral Ajanlar

Ribavirin 8 mg/kg her 8 saatte bir intravenöz veya 1200 mg günde iki kez oral kullanılmıştır. Lopinavir/ritonavir 400/100 mg günde iki kez kombinasyonu in vitro etkili bulunmuştur. İnterferon alfa-2b 3 milyon ünite subkutan gün aşırı verilebilir.

Kortikosteroid Tedavisi

Metilprednizolon 1-2 mg/kg/gün dozunda kullanılmıştır, ancak retrospektif analizler steroid kullanımının viral klirensi geciktirebileceğini ve avasküler nekroz riskini artırabileceğini göstermiştir. Kullanımı seçilmiş ARDS olgularıyla sınırlı tutulmalıdır.

İmmünoglobulin Tedavisi

Konvalesan plazma tedavisi viral klirensi hızlandırabilmiştir. İntravenöz immünoglobulin 0,4 g/kg/gün 5 gün uygulanabilir.

Antikoagülasyon

Profilaktik dozda enoksaparin 40 mg/gün önerilir. Trombotik komplikasyon gelişen hastalarda tedavi dozu uygulanır.

Komplikasyonlar

• Akut respiratuar distres sendromu: Hastaların yüzde 25-30'unda gelişir.
• Akut böbrek hasarı: Renal replasman tedavisi gerektirebilir.
• Hastane kaynaklı bakteriyel enfeksiyonlar.
• Pulmoner fibroz: İyileşme sonrası kalıcı akciğer hasarı.
• Avasküler nekroz: Steroid kullanımı sonrası femur başı nekrozu.
• Kronik yorgunluk sendromu: İyileşmiş hastaların yüzde 40'ında.
• Posttravmatik stres bozukluğu: Psikolojik sekel.
• Spontan pnömotoraks ve pnömomediastinum.
• Yaygın damar içi pıhtılaşma.
• Mortalite: Genel yüzde 9-10, yaşlı ve eşlik eden hastalığı olanlarda yüzde 50 üzerine çıkar.

Korunma ve Önleme

• Hasta ile yakın temasta N95 maske, gözlük ve önlük kullanımı.
• Sık ve düzgün el yıkama, alkol bazlı dezenfektan kullanımı.
• Aerosol oluşturucu işlemler sırasında negatif basınçlı odalar.
• Şüpheli vakaların izolasyonu ve temaslıların 10 gün karantinası.
• Hastane içi sıkı enfeksiyon kontrol önlemleri.
• Egzotik hayvan pazarlarının düzenlenmesi.
• Erken tanı ve sürveyans sistemleri.
• Henüz onaylı SARS aşısı bulunmamakla birlikte aday aşıların geliştirilme sürecinde olması.
• Salgın yönetiminde uluslararası iş birliği.
• Kamuoyu bilgilendirme ve farkındalık çalışmaları.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• SARS endemik bölgesinden seyahat sonrası 10 gün içinde ateş ve solunum belirtileri.
• SARS hastası ile yakın temas öyküsü.
• Hızla kötüleşen nefes darlığı.
• 38 derece üzeri kalıcı ateş.
• Hipoksemi belirtileri (siyanoz, oryantasyon bozukluğu).
• Açıklanamayan halsizlik ve kas ağrıları.
• Sağlık çalışanlarında semptom başlangıcı.
• Şüpheli temas sonrası izleme.
• Risk grubunda ateşli solunum yolu enfeksiyonu.
• Hemoptizi.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, SARS ve diğer ortaya çıkan koronavirüs enfeksiyonları konusunda güncel bilgi ve donanımla hizmet vermektedir. Modern moleküler tanı laboratuvarımızda hızlı RT-PCR testleri ile şüpheli vakalarda erken tanı sağlanmaktadır. Hastane içinde gelişmiş izolasyon koşulları, eğitimli personel ve standart hastalık kontrol protokolleri ile bulaş riski minimize edilmiştir. Yoğun bakım ünitemizde ileri solunum desteği ve ECMO dahil tüm modern tedavi seçenekleri mevcuttur. Salgın bölgelerine seyahat sonrası ya da SARS şüphesi olan hastalar, hekimlerimize başvurarak değerlendirme ve gerektiğinde yatış için yönlendirilmektedir. Toplum sağlığı açısından bu hastalıklar konusunda farkındalık ve hazırlık büyük önem taşımaktadır.