ESBL Üreten Bakteriler Nedir?

ESBL üreten bakteriler, geniş spektrumlu beta-laktamaz (Extended Spectrum Beta-Lactamase) enzimi salgılayarak penisilinler, sefalosporinler (1. 2. 3. ve 4. kuşak) ve monobaktamlar (aztreonam) dahil çok sayıda beta-laktam antibiyotiği parçalayan gram negatif bakterilerdir. ESBL üretimi en sık Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae türlerinde görülmekle birlikte Enterobacter, Proteus, Salmonella, Citrobacter cinslerinde de saptanabilir. Türkiye, ESBL üreten Enterobacterales prevalansının dünya genelinde yüksek olduğu ülkelerden biridir; toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlarında ESBL pozitifliği yüzde 30-40 düzeyindedir, hastane kökenli enfeksiyonlarda bu oran yüzde 50-60a kadar çıkabilir. ICD-10 sınıflamasında dirençli mikroorganizmalar U82.1 koduyla belirtilir. ESBL ilk kez 1983 yılında Almanyada tanımlanmış olup günümüzde dünya genelinde 200den fazla ESBL varyantı bilinmektedir. CTX-M, TEM, SHV ve OXA tipleri en yaygın olanlardır.

ESBL üreten bakterilerle gelişen enfeksiyonlar, hem toplumda hem de hastane ortamında ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Ampirik tedavi seçeneklerini daraltır, karbapenem kullanımını artırır ve tedavi maliyetini önemli ölçüde yükseltir.

ESBL Üreten Bakteriler Nedir?

ESBL enzimleri, sınıf A beta-laktamazlar grubunda yer alan ve serin proteaz aktivitesi gösteren enzimlerdir. Ambler sınıflandırmasında sınıf A, Bush-Jacoby sınıflandırmasında grup 2be içinde yer alırlar. Bu enzimler beta-laktam halkasını hidrolize ederek antibiyotiği etkisiz hale getirir. ESBL enzimlerinin en önemli özelliği klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktam gibi beta-laktamaz inhibitörleri tarafından inhibe edilebilmesidir; bu özellik AmpC ve karbapenemazlardan ayrımı sağlar.

Patofizyolojik olarak ESBL üretimi plazmidler üzerinde taşınan blaCTX-M, blaTEM ve blaSHV genleri tarafından kodlanır. CTX-M enzimleri (özellikle CTX-M-15) günümüzde dünya genelinde en yaygın ESBL tipini oluşturur. CTX-M genleri Kluyvera türlerinden plazmidlere transfer olmuş ve insidiyaöz biçimde Enterobacterales ailesine yayılmıştır. Plazmidler genellikle florokinolon direnç genlerini (qnr genleri), aminoglikozid direnç genlerini (aac(6)-Ib-cr) ve sülfonamid direnç genlerini (sul1, sul2) de birlikte taşıdığından ESBL üreten bakteriler çoklu ilaca dirençlidir. Bağırsak mikrobiyotasında kolonizasyon haftalar ila aylarca sürebilir; bu durum hem hasta için reservuar hem de toplumsal yayılım kaynağıdır.

ESBL Kolonizasyonu Nedenleri

ESBL üreten bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişimi belirli risk faktörleri ile ilişkilidir.

• Önceden antibiyotik kullanımı: Özellikle 3. kuşak sefalosporin (seftriakson, sefotaksim), florokinolon (siprofloksasin, levofloksasin) ve trimetoprim-sülfametoksazol kullanımı.
• Hastanede yatış öyküsü: Son üç ay içinde hastane veya yoğun bakım yatışı.
• Yurt dışı seyahat: Hindistan, Mısır, Çin, Tayland, Kuzey Afrika gibi ESBL prevalansının yüksek olduğu ülkelere seyahat sonrası yüzde 30-50 oranında bağırsak kolonizasyonu gelişebilir.
• Sağlık bakım maruziyeti: Hemodiyaliz, kronik bakım merkezinde kalma, evde sağlık hizmeti.
• Üriner kateter, santral venöz kateter, perkütan beslenme tüpü: İnvaziv araç kullanımı.
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları: Yıllık üç veya daha fazla atak.
• Diyabetes mellitus: Glukozüri ile birlikte üriner kolonizasyonun artması.
• İleri yaş: 65 yaş üzeri kişilerde bağışıklık zayıflaması ve sağlık hizmeti maruziyeti.
• Beslenme alışkanlıkları: Yetersiz pişirilmiş et ve kümes hayvanı tüketimi.
• Aile içi temas: ESBL pozitif bireylerle aynı ortamda yaşamak.
• İmmünsüpresyon: Kanser kemoterapisi, organ nakli, kortikosteroid kullanımı.

ESBL Enfeksiyonu Belirtileri

ESBL üreten bakteriler farklı klinik tablolar oluşturabilir; en sık üriner sistem, kan dolaşımı, intraabdominal ve solunum sistemi enfeksiyonlarına neden olur.

• Üriner sistem enfeksiyonu: Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, suprapubik ağrı, hematüri, ateş, bel ağrısı (piyelonefritte).
• Bakteriyemi/sepsis: Yüksek ateş (38.5°C üzeri), titreme, hipotansiyon, taşikardi, takipne, bilinç bulanıklığı.
• İntraabdominal enfeksiyon: Karın ağrısı, hassasiyet, defans, bulantı, kusma, ileus.
• Pnömoni: Öksürük, pürülan balgam, plöritik göğüs ağrısı, dispne, hipoksemi.
• Cerrahi alan enfeksiyonu: Yara yerinde kızarıklık, ısı artışı, pürülan akıntı, dehisens.
• Yenidoğan menenjiti: Beslenme güçlüğü, hipotermi/hipertermi, fontanel bombeleşmesi, irritabilite.
• Kateter ilişkili enfeksiyon: Kateter giriş yerinde inflamasyon, sistemik enflamatuar yanıt sendromu bulguları.
• Kolonizasyon: Bağırsak veya cilt kolonizasyonu genellikle asemptomatiktir.

Tanı Yöntemleri

ESBL üreten bakterilerin tespiti klinik mikrobiyoloji laboratuvarında özel testler ile yapılır.

Kültür ve İdentifikasyon

Klinik örnek (idrar, kan, balgam, yara, BOS) kanlı agar, MacConkey agar ve EMB agarda inkübe edilir. Kromojenik agarlar (CHROMagar ESBL, Brilliance ESBL) ESBL üreten suşların hızlı izolasyonunu sağlar.

Fenotipik Doğrulama Testleri

• Çift disk sinerji testi (DDST): Sefotaksim, seftazidim, seftriakson ve sefepim diskleri amoksisilin-klavulanik asit diski ile birlikte yerleştirilir; klavulanik asit yönüne doğru genişleyen inhibisyon zonu ESBLyi gösterir.
• Kombinasyon disk testi: Sadece sefalosporin ile sefalosporin + klavulanik asit kombinasyonunun zon çapı arasındaki 5 mm fark pozitif kabul edilir.
• E-test ESBL şeritleri: Seftazidim/seftazidim+klavulanik asit MIK oranı 8 veya üzerinde pozitiftir.
• Otomatize sistemler: VITEK 2 AES, BD Phoenix sistemleri ESBL fenotipini otomatik tespit eder.

Moleküler Testler

• PCR testi: blaCTX-M, blaTEM, blaSHV, blaOXA genlerinin tespiti.
• Tüm genom dizileme: Salgın araştırmalarında tip ve alt tip belirleme.

Laboratuvar değerlendirmesi açısından lökositoz (12.000/mm³ üzeri), CRP (100 mg/L üzeri), prokalsitonin (2 ng/mL üzeri), idrar tahlilinde piyüri (10 lökosit/HPF üzeri) ve nitrit pozitifliği bakteriyel enfeksiyonu destekler.

Ayırıcı Tanı

ESBL üreten bakteri enfeksiyonları başka direnç mekanizmaları olan enfeksiyonlardan ayırt edilmelidir.

• AmpC beta-laktamaz üreten bakteriler: Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Morganella ve Hafnia türlerinde indüklenebilir AmpC üretimi vardır; klavulanik asit ile inhibe olmaz, sefepime duyarlı kalır.
• Karbapenemaz üreten bakteriler (CRE): KPC, NDM, OXA-48 enzimleri karbapenemleri de hidrolize eder; ESBL fenotipinden farklı olarak meropeneme dirençlidir.
• Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu: Doğal direnç paterni farklıdır, Enterobacterales ailesinde yer almaz.
• Hiperprodüksiyon TEM/SHV: Aşırı miktarda klasik beta-laktamaz üretimi ESBL fenotipini taklit edebilir.
• Permeabilite kaybı: Porin mutasyonları sefalosporin direncine yol açabilir ancak gerçek ESBL üretimi yoktur.
• Stenotrophomonas maltophilia: Doğal olarak karbapenem dirençlidir, ESBL fenotipi farklıdır, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlıdır.
• Acinetobacter baumannii: OXA tipi karbapenemazlar ile farklı direnç paterni gösterir.

Tedavi Yaklaşımları

ESBL üreten bakterilerle gelişen enfeksiyonların tedavisi enfeksiyon ciddiyetine, lokalizasyona ve hastanın klinik durumuna göre planlanır.

Ciddi Enfeksiyonlarda (Bakteriyemi, Sepsis, Piyelonefrit)

• Karbapenemler ilk seçenektir: Meropenem 1 g/8 saat IV, imipenem-silastatin 500 mg/6 saat IV, ertapenem 1 g/24 saat IV (kritik hastalar dışında).
• Tedavi süresi: Bakteriyemide 14 gün, kompleks piyelonefritte 10-14 gün.
• Doz ayarı: Böbrek yetmezliğinde GFR değerine göre.

Hafif-Orta Üriner Sistem Enfeksiyonlarında

• Sistitte oral seçenekler: Fosfomisin 3 g tek doz veya 48 saatte bir 3 doz, nitrofurantoin 100 mg/6 saat 5 gün, pivmesilinam 400 mg/8 saat.
• Karbapenem koruyucu tedavi: Sefoperazon-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam (MIK 8 ve altı ise tartışmalıdır), seftazidim-avibaktam.

Yeni Antibiyotikler

• Seftolozan-tazobaktam: 1.5 g/8 saat IV, kompleks intraabdominal ve üriner enfeksiyonlarda.
• Seftazidim-avibaktam: 2.5 g/8 saat IV.
• Meropenem-vaborbaktam: 4 g/8 saat IV.
• Sefiderokol: 2 g/8 saat IV, çoklu dirençli olgular.

Tedavi seçimi mutlaka antibiyogram sonucuna göre yapılmalı, ampirik tedavide hastanın risk profili (önceki ESBL kolonizasyonu, son antibiyotik kullanımı, hastane yatış öyküsü) dikkate alınmalıdır.

Komplikasyonlar

ESBL üreten bakteri enfeksiyonları zamanında ve uygun tedavi edilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Septik şok: Sistolik kan basıncının 90 mmHgnin altına düşmesi, vazopresör desteği gerektirmesi.
• Akut böbrek hasarı: Sepsis ilişkili akut tübüler nekroz, hemodiyaliz ihtiyacı.
• Çoklu organ disfonksiyonu sendromu: Karaciğer, akciğer, koagülasyon sistemi yetmezliği.
• Persistan bakteriyemi: Endokardit, vertebral osteomiyelit, epidural apse gelişme riski.
• Karbapenem direnci gelişimi: Uzamış karbapenem kullanımı sonrası karbapenemaz üretiminin indüksiyonu.
• Clostridioides difficile koliti: Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının komplikasyonu.
• İnvaziv mantar enfeksiyonları: Antibiyotik baskısı ile kandidiazis, aspergilloz.
• Hastane içi yayılım: Diğer hastaların kolonizasyonu, salgın gelişimi.
• Tekrarlayan enfeksiyonlar: Bağırsak kolonizasyonu nedeniyle reenfeksiyon.
• Mortalite: ESBL pozitif bakteriyemide mortalite yüzde 25-35 düzeyindedir.

Korunma Yolları

ESBL üreten bakterilere karşı korunma toplumsal ve hastane düzeyinde alınacak önlemlerle mümkündür.

• El hijyeni: Su ve sabunla 20 saniye yıkama veya alkol bazlı dezenfektan kullanımı.
• Akılcı antibiyotik kullanımı: Geniş spektrumlu sefalosporin ve florokinolon kullanımının kısıtlanması.
• Hastane temas izolasyonu: ESBL pozitif hastalar için tek kişilik oda, eldiven ve önlük kullanımı.
• Aktif sürveyans: Yüksek riskli hastalarda perirektal sürüntü ile tarama.
• Çevre temizliği: Hasta çevresinin sodyum hipoklorit veya hidrojen peroksit ile dezenfeksiyonu.
• Tıbbi cihaz hijyeni: Üriner kateterlerin gereksiz kullanımının önlenmesi, kapalı drenaj sistemleri.
• Yiyecek hijyeni: Etlerin iyi pişirilmesi, çiğ sebzelerin yıkanması, yumurtanın iyi pişirilmesi.
• Seyahat sonrası tarama: Endemik bölgelerden dönenlerin sağlık değerlendirmesi.
• Hayvancılıkta antibiyotik kontrolü: Veterinerlik düzenlemeleri ile geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının kısıtlanması.
• Toplumda bilinçlendirme: Antibiyotik bilinçlendirme kampanyaları.
• Tuvalet hijyeni: Aile içi yayılımı önlemek için sık el yıkama.
• Aşılama: İdrar yolu enfeksiyonlarına karşı aşı çalışmaları araştırma aşamasındadır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

ESBL üreten bakteri enfeksiyonu şüphesinde erken tanı ve tedavi başlatılması hayati önem taşır. Aşağıdaki durumlar acil değerlendirme gerektirir.

• Sefalosporin veya florokinolon tedavisine yanıt vermeyen idrar yolu enfeksiyonu.
• İdrar yolu enfeksiyonunun yıl içinde üç veya daha fazla tekrarlaması.
• Ateş ile birlikte titreme, halsizlik, bel ağrısı (piyelonefrit şüphesi).
• Hastane veya yoğun bakım yatışı sonrası gelişen ateş ve yeni idrar yolu yakınmaları.
• Yurt dışı seyahat sonrası antibiyotik tedavisine yanıtsız enfeksiyon.
• Cerrahi sonrası dönemde yara yerinde uzayan akıntı ve kızarıklık.
• Kan kültüründe ESBL pozitif gram negatif bakteri üretilmesi.
• Yüksek ateş, hipotansiyon, taşikardi, bilinç bulanıklığı (sepsis bulguları).
• İmmünsüprese hastalarda her türlü ateş.
• Üriner kateter takılı hastalarda idrarda bulanıklık, kötü koku, ateş.
• Yenidoğanda beslenme güçlüğü, hipotermi, irritabilite.
• Antibiyotik kullanımı sonrası şiddetli ishal ve kanlı dışkı.

Değerlendirme

ESBL üreten bakteriler dünya genelinde hem toplum hem hastane kaynaklı enfeksiyonların önemli bir bölümünden sorumludur. Erken tanı, doğru antibiyotik seçimi, etkin enfeksiyon kontrol önlemleri ve akılcı antibiyotik kullanımı bu enfeksiyonların yönetiminin temel taşlarıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, ESBL üreten bakteri enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası rehberlere uygun bireyselleştirilmiş yaklaşımlar sunmakta, mikrobiyoloji laboratuvarımızla entegre çalışarak hızlı moleküler tanı ve uygun antibiyotik seçimi ile hastalarımıza en güvenli tedavi seçeneklerini sağlamaktadır. Hastalarımızın aile bireylerinin korunması ve hastane içi yayılımın önlenmesine yönelik kapsamlı enfeksiyon kontrol hizmeti vermekteyiz.