COVID-19 pandemisi süresince ön planda erişkinlerde gözlenen ağır seyir, çocuklarda görece hafif klinik tablolarla ilerlese de zaman içinde önemli kardiyak izlem gereksinimleri ortaya çıkmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrasında çocuklarda gelişen multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C), miyokardit, perikardit, koroner arter anomalileri, aritmiler ve uzun COVID kardiyak belirtileri günümüz pediatrik kardiyolojisinin gündemini doldurmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tanımına göre MIS-C; on yedi yaş altı çocuklarda üç günden uzun süren ateş, çoklu organ tutulumu, yüksek inflamatuar belirteçler ve SARS-CoV-2 enfeksiyon kanıtı varlığında düşünülmesi gereken bir antitedir. Salgın süresince Türkiye'de ve dünya genelinde MIS-C insidansı yüz bin çocuk başına bir koma sıfır altı ile bir koma yedi olarak bildirilmiştir. Olguların yaklaşık yüzde altmışında kardiyak tutulum saptanmakta, yüzde elliye varan oranda ekokardiyografide sol ventrikül disfonksiyonu izlenmektedir. ICD-10 sınıflamasında MIS-C M35.81 koduyla, post-COVID kardiyak izlem ise U09.9 koduyla yer almaktadır.
COVID-19 Sonrası Pediatrik Kardiyak İzlem Nedir?
COVID-19 sonrası pediatrik kardiyak izlem, akut SARS-CoV-2 enfeksiyonunu, MIS-C tablosunu veya aşıyla ilişkili miyoperikardit gibi durumları geçirmiş çocukların belirli aralıklarla kardiyolojik açıdan değerlendirilmesini ifade eder. Patofizyolojik temelinde virüsün doğrudan miyositler üzerine sitopatik etkisi, anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 reseptörü aracılığıyla miyokart hücrelerine girişi, sistemik inflamatuar sitokin fırtınası, mikrovasküler tromboz ve immün aracılı doku hasarı yer alır. MIS-C özelinde Kawasaki benzeri vaskülit, makrofaj aktivasyon sendromuna benzer hiperinflamasyon ve süperantijen aracılı T hücre aktivasyonu rol oynar. Akut faz sonrasında sessiz miyokart hasarı, fibrozis, koroner arter ektazisi ve uzun dönemde aritmi riski izlemin temel gerekçeleridir.
Hangi Çocuklar İzlenmeli?
İzlem programına alınması gereken hasta grupları üç ana başlık altında değerlendirilir. Birincisi, MIS-C tanısı konmuş olan tüm çocuklardır; tutulum derecesi ne olursa olsun en az altı ay süreyle kardiyolojik izlem zorunludur. İkincisi, akut COVID-19 sırasında miyokardit, perikardit, aritmi veya elektrokardiyografide patolojik bulgu saptanan çocuklardır. Üçüncüsü, mRNA tabanlı COVID-19 aşısı sonrasında miyoperikardit gelişen on iki ile on yedi yaş arası ergenlerdir; bu grupta insidans yüz bin doz başına yaklaşık altı ile yetmiş beş arasında değişir ve büyük çoğunlukla ikinci doz sonrası ilk hafta içinde ortaya çıkar. Ayrıca, ağır COVID-19 nedeniyle yoğun bakımda yatan, ekstrakorporal membran oksijenasyonu uygulanmış veya yüksek inflamatuar belirteçlerle seyreden çocuklar bu kapsamdadır.
Nedenleri
COVID-19 sonrası pediatrik kardiyak tutulum nedenleri çok faktörlüdür. Birincil neden, SARS-CoV-2'nin doğrudan miyokarda invazyonu sonucu gelişen viral miyokardittir; biyopsi örneklerinde pozitif viral genom saptanmıştır. İkincil neden, immün aracılı miyokarditdir; akut enfeksiyondan iki ile altı hafta sonra antikor ve T hücre yanıtı aracılığıyla otoimmün miyokart hasarı oluşur. Üçüncü neden, sistemik inflamatuar yanıttır; interlökin-6, interlökin-1 beta, tümör nekroz faktörü alfa ve interferon gama düzeylerinin belirgin artışı miyokart kontraktilitesini bozar. Dördüncü neden, mikrovasküler tromboz ve endotel disfonksiyonudur; D-dimer, fibrinojen ve von Willebrand faktör düzeyleri yükselir.
Kawasaki benzeri vaskülit, MIS-C olgularında koroner arter dilatasyonu ve anevrizmasına yol açabilir. Hemodinamik stres, sistemik vazoplejik şok zemininde sol ventrikül duvar hareket bozukluğuna katkıda bulunur. Aşıyla ilişkili miyoperikarditte ise mRNA platformunun spike protein üretimini sağladığı süreçte molekül moleküler benzerlik mekanizmasıyla immün yanıtın miyokarda yönlenmesi önerilen mekanizmalardandır. Risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, on iki ile on yedi yaş arası ergenlik dönemi, mRNA aşısının ikinci dozu, daha önce geçirilmiş otoimmün hastalık, obezite, kronik akciğer hastalığı, doğuştan kalp hastalığı ve immün yetmezlik sayılabilir.
Belirtileri
COVID-19 sonrası pediatrik kardiyak tutulumun klinik belirtileri yaşa, tutulum tipine ve şiddetine göre değişkenlik gösterir. Akut MIS-C tablosunda ateş (üç günden uzun süren, otuz dokuz dereceyi aşan), letarji, oral mukoza eritemi, çilek dili, konjonktivit, polimorf cilt döküntüsü, ekstremitelerde ödem, lenfadenopati, karın ağrısı, kusma, ishal ve hipotansiyon ön plandadır. Kardiyak belirtiler arasında çarpıntı, taşikardi (bebeklerde dakikada yüz altmışın üzerinde, çocuklarda dakikada yüz otuzun üzerinde), göğüs ağrısı, eforla nefes darlığı, halsizlik, senkop ve nadiren ani başlayan kalp yetmezliği bulguları sayılabilir.
Miyokardit veya perikardit gelişen çocuklarda göğüs ağrısının nitelikleri özenle değerlendirilmelidir; perikarditik ağrı keskin, plöritik nitelikte ve oturma pozisyonunda azalır iken miyokarditik ağrı baskı tarzında olabilir. Sol ventrikül disfonksiyonu olan çocuklarda iştahsızlık, terleme, beslenme güçlüğü, hızlı solunum, hepatomegali ve periferik perfüzyon bozukluğu görülür. Aritmilerle başvuran olgularda çarpıntı, baş dönmesi, presenkop ve senkop atakları öne çıkar. Uzun COVID kardiyak belirtileri arasında posttural ortostatik taşikardi sendromu (POTS), egzersiz intoleransı, kronik yorgunluk, atipik göğüs ağrısı ve iyileşme gecikmesi yer alır.
Tanı
Kardiyak izlem süreci ayrıntılı anamnez ve fizik muayeneyle başlar. Aile öyküsünde ani kardiyak ölüm, kalıtsal kardiyomiyopati ve aritmik sendromlar sorgulanır. Vital bulgular, oksijen satürasyonu, kapiller geri dolum süresi, kalp seslerinde gallop ritmi, perikard sürtme sesi, üfürüm ve sistemik konjesyon bulguları değerlendirilir. Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı, C-reaktif protein, prokalsitonin, eritrosit sedimentasyon hızı, ferritin, fibrinojen, D-dimer, troponin I veya yüksek duyarlı troponin T, B-tipi natriüretik peptit veya N-terminal pro-BNP, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, koagülasyon profili, IgG, IgM ve PCR ile SARS-CoV-2 testleri istenir. Troponin yüksekliği miyokart hasarının, BNP yüksekliği ise hemodinamik stresin göstergesidir.
Görüntüleme ve Elektrofizyolojik Testler
On iki derivasyonlu elektrokardiyografi izlem süresince standart araçtır. ST segment yükselmesi veya çökmesi, T dalga değişiklikleri, PR uzaması, AV blok, uzun QT (düzeltilmiş QT dört yüz altmış milisaniye üzeri), prematüre ventriküler kompleksler, supraventriküler taşikardi ve düşük voltaj perikard efüzyonu açısından dikkat çekicidir. Ekokardiyografi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, fraksiyone kısalma, duvar hareket bozukluğu, perikard efüzyonu, koroner arter çapı (Z skoru hesaplanmalıdır), kapak yetersizlikleri ve diyastolik fonksiyon hakkında bilgi verir. Z skoru iki koma beşin üzerinde olan koroner arter dilatasyonu küçük anevrizma, beşin üzerinde olanı orta, onun üzerinde olanı dev anevrizma olarak sınıflandırılır.
Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, miyokart ödemini, geç gadolinyum tutulumunu ve fibrozisi değerlendirmek için altın standarttır; özellikle troponin yüksekliği saptanan ya da semptomatik kalan çocuklarda kullanılır. T1 ve T2 mapping, ekstraselüler hacim ölçümü ve LGE varlığı miyokardit tanı kriterlerini (Lake Louise kriterleri) karşılar. Holter monitörizasyonu, gizli aritmilerin saptanması için yirmi dört ile kırk sekiz saat süreyle uygulanır. Egzersiz testi, on yaş üzeri çocuklarda fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek için tercih edilir. Kardiyopulmoner egzersiz testi POTS tanısında ve uzun COVID belirtisi olan çocuklarda yararlıdır.
Ayırıcı Tanı
COVID-19 sonrası pediatrik kardiyak tablonun ayırıcı tanısında öncelikle Kawasaki hastalığı düşünülmelidir; her iki tabloda da konjonktivit, çilek dili, döküntü ve koroner arter tutulumu görülebilir, ancak MIS-C'de yaş aralığı daha geniş, gastrointestinal belirtiler daha belirgin ve kardiyak disfonksiyon daha sıktır. İkinci olarak, viral miyokardit (Coxsackie B, parvovirüs B19, adenovirüs, ekovirüs, influenza) klinik olarak benzerlik gösterir; etiyolojik PCR testleri ayırıcı tanıya katkı sağlar. Üçüncü olarak, akut romatizmal ateş büyük ve küçük Jones kriterleri çerçevesinde değerlendirilmeli, antistreptolizin O titresi ve boğaz kültürü istenmelidir.
Dördüncü olarak, septik şok ve toksik şok sendromu hipotansiyon ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle ayırıcı tanıda yer almalıdır; kan kültürü, prokalsitonin yüksekliği ve mikrobiyolojik etkenin saptanması ayırıcıdır. Beşinci olarak, makrofaj aktivasyon sendromu, hemofagositik lenfohistiyositoz, juvenil dermatomiyozit, sistemik lupus eritematozus ve diğer otoinflamatuar hastalıklar düşünülmelidir. Ayrıca; konjenital kalp hastalığı dekompansasyonu, kardiyak tümörler, uzun QT sendromu, Brugada sendromu, katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi, hipertrofik kardiyomiyopati ve aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Tedavi
Tedavi yaklaşımı tutulumun tipine ve şiddetine göre kişiselleştirilir. MIS-C tedavisinin temelinde intravenöz immünoglobulin (IVIG, iki gram/kilogram tek doz, on saatlik infüzyon) ve sistemik kortikosteroid (metilprednizolon iki miligram/kilogram/gün; ağır olgularda otuz miligram/kilogram/gün üç gün süreyle pulse) yer alır. Yetersiz yanıtta anakinra (interlökin-1 reseptör antagonisti, dört miligram/kilogram/gün subkutan), tosilizumab (interlökin-6 reseptör antagonisti, sekiz miligram/kilogram intravenöz) veya infliksimab (TNF-alfa inhibitörü, on miligram/kilogram intravenöz) kullanılabilir. Düşük doz aspirin (üç ile beş miligram/kilogram/gün) tüm MIS-C olgularında tromboz profilaksisi için verilir; koroner anevrizma varlığında düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin bir miligram/kilogram günde iki kez) eklenir.
Akut kalp yetmezliği gelişen çocuklarda inotropik destek (milrinon yarım mikrogram/kilogram/dakika ile başlanır), diüretik (furosemid bir miligram/kilogram intravenöz), vazoaktif ajanlar (norepinefrin, dopamin) ve gerekirse mekanik dolaşım desteği uygulanır. Ekstrakorporal membran oksijenasyonu, refrakter kardiyojenik şok olgularında hayat kurtarıcıdır. Aritmilerin tedavisi tipe göre değişir; supraventriküler taşikardide adenozin (yüz mikrogram/kilogram hızlı intravenöz puşe), ventriküler taşikardide amiodaron (beş miligram/kilogram yükleme ardından on miligram/kilogram/gün infüzyon) tercih edilir.
Uzun dönem tedavide anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (enalapril sıfır koma bir miligram/kilogram/gün), beta blokerler (karvedilol sıfır koma bir miligram/kilogram günde iki kez başlanır, tedrici titre edilir), mineralokortikoid reseptör antagonistleri (spironolakton bir miligram/kilogram/gün) ejeksiyon fraksiyonu düşük olan çocuklarda kullanılır. Egzersiz kısıtlaması, miyokardit tanılı çocuklarda en az üç ile altı ay süreyle önerilir; fonksiyon normalleşene kadar yarışmacı sporlardan kaçınılmalıdır. POTS olgularında tuz ve sıvı alımının artırılması, kompresyon çorabı, propranolol veya midodrin ile semptomatik tedavi sağlanır.
Komplikasyonlar
COVID-19 sonrası pediatrik kardiyak komplikasyonların başında kalıcı sol ventrikül disfonksiyonu gelir; MIS-C olgularının yaklaşık yüzde beş ile onunda altı ay sonra hâlâ ejeksiyon fraksiyonu düşük seyretmektedir. Koroner arter anevrizmaları küçük çoğunluk olguda altı hafta içinde gerilerken dev anevrizmaların regresyonu seyrek olup tromboz, miyokart enfarktüsü ve ani kardiyak ölüm riski taşır. Aritmiler arasında atriyoventriküler blok, atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi ve uzun QT'ye bağlı torsade de pointes raporlanmıştır. Kalıcı pacemaker veya implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör nadir olarak gerekebilir.
Diğer komplikasyonlar arasında konstriktif perikardit, kronik perikardiyal efüzyon, kapak yetersizlikleri (özellikle mitral ve aort), pulmoner hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği ve ileri evrede kalp transplantasyonu ihtiyacı sayılabilir. Trombotik komplikasyonlar derin ven trombozu, pulmoner emboli, inme ve mezenterik iskemiyi içerir. Nörolojik komplikasyonlar ensefalit, akut nekrotizan ensefalopati ve Guillain-Barré benzeri tablolar şeklinde rapor edilmiştir. Psikososyal etkiler arasında posttravmatik stres bozukluğu, anksiyete, depresyon, okul başarısında düşüş ve sosyal geri çekilme görülebilir.
Korunma
COVID-19 sonrası kardiyak komplikasyonlardan korunmanın temel yolu birincil enfeksiyonun önlenmesidir. Beş yaş üzeri tüm çocuklar için onay verilmiş COVID-19 aşılarının ulusal aşılama takvimine uygun şekilde uygulanması, MIS-C ve diğer kardiyak komplikasyon riskini belirgin biçimde azaltır; çalışmalar aşılı çocuklarda MIS-C insidansının yüzde doksan oranında düştüğünü göstermiştir. Aşıyla ilişkili miyokarditin görece düşük insidansı ve büyük çoğunluğunda kendi kendini sınırlayan benign seyri göz önünde bulundurularak yarar-zarar dengesi her zaman aşı lehinedir.
Toplum düzeyinde maske kullanımı, el hijyeni, fiziksel mesafe, kapalı ortamlarda iyi havalandırma ve şüpheli temas durumunda izolasyon temel önlemlerdir. Okul ortamında düzenli temizlik, hasta çocukların eve gönderilmesi, semptomatik personelin işten uzak tutulması bulaş zincirini kırmada etkilidir. Yüksek riskli çocuklar (doğuştan kalp hastalığı, immün yetmezlik, ağır astım, obezite, diyabet) için aile ve okul yönetimine ek koruyucu önlemler önerilmelidir. Akut COVID-19 geçiren çocukların on dört gün süreyle ağır fiziksel aktiviteden kaçınması ve semptomatik dönemde yarışmacı spor yapmaması önerilmektedir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Akut COVID-19 ya da MIS-C öyküsü olan bir çocukta aşağıdaki bulgulardan herhangi biri ortaya çıkarsa derhâl çocuk kardiyoloji uzmanına başvurulmalıdır: göğüs ağrısı (özellikle eforla artan ya da istirahatte ortaya çıkan), çarpıntı, baş dönmesi, bayılma veya bayılır gibi olma, açıklanamayan eforla nefes darlığı, hızlı yorulma, beslenme güçlüğü, soluk renk, dudaklarda morarma, ayak bileklerinde ödem, gece terlemeleri, açıklanamayan ateş tekrarı. Bebeklerde iştahsızlık, hızlı solunum, terleme, huzursuzluk ve uyku düzensizliği önemli bulgulardır.
İzlem programı kapsamında; akut MIS-C sonrası iki hafta, altı hafta, üç ay, altı ay ve bir yıl kontrolleri planlanır. Her vizitte fizik muayene, EKG ve ekokardiyografi tekrarlanır; ileri tutulum varlığında kardiyak MR yıllık olarak gözden geçirilir. Egzersize geri dönüş protokolü, kademeli olarak hafiften ağıra ilerleyen bir programla uygulanır. Aşı sonrası miyoperikardit gelişen ergenlerde üç ay süreyle yarışmacı spor kısıtlaması ve takip ekokardiyografisi önerilir. Aile, çocuğun belirtilerini günlük olarak gözlemlemeli ve değişiklik durumunda hekimi bilgilendirmelidir.
Klinik Değerlendirme
COVID-19 sonrası pediatrik kardiyak izlem, dünya genelinde hızla gelişen literatür ışığında dinamik bir yapıya sahiptir. MIS-C, miyokardit, koroner anevrizmalar, aritmiler ve uzun COVID belirtileri konusunda erken tanı, doğru tedavi ve düzenli izlem yaşam kalitesini ve uzun dönem kardiyak sağlığı belirleyen kritik etmenlerdir. Multidisipliner ekip yaklaşımı; çocuk kardiyolojisi, çocuk enfeksiyon hastalıkları, çocuk romatolojisi, çocuk yoğun bakım, kardiyovasküler cerrahi ve çocuk psikiyatrisinin uyumlu çalışmasını gerektirir. Aile bilinçlendirilmesi, okul iş birliği ve toplum sağlığı politikalarının desteği başarının anahtarıdır.
Koru Hastanesi Çocuk Kardiyoloji bölümünde uzman hekimlerimiz COVID-19 sonrası kardiyak izlem gereksinimi olan çocuklara güncel uluslararası rehberler doğrultusunda kapsamlı tanı ve tedavi hizmeti sunmaktadır. Bölümümüzde fetal ekokardiyografi, çocuk ekokardiyografi laboratuvarı, kardiyak MR, kardiyak BT, Holter, eforlu test, tilt test, elektrofizyoloji laboratuvarı ve girişimsel kardiyoloji üniteleri yer almaktadır. MIS-C, miyokardit, perikardit, koroner anomaliler ve aritmilerin tanı ve tedavisinde çocuk enfeksiyon, çocuk romatoloji, çocuk yoğun bakım ve kalp damar cerrahisi ekipleriyle eş güdümlü çalışma yürütülmektedir. COVID-19 geçiren ya da MIS-C tanısı almış çocukların aileleri, izlem ve değerlendirme için Koru Hastanesi Çocuk Kardiyoloji polikliniğinden randevu alabilir.
