Senkop, beyne giden kan akımının geçici olarak azalmasına bağlı gelişen, kısa süreli bilinç ve postür kontrolü kaybı olarak tanımlanan klinik bir tablodur. Acil servise başvuran hastaların yaklaşık yüzde üç ila beşi senkop nedeniyle değerlendirilmekte; yetişkin nüfusta yaşam boyu en az bir kez senkop yaşama prevalansı yüzde otuz beşe kadar çıkmaktadır. Yıllık görülme sıklığı yetişkinlerde 100.000 kişide 600-800 olgu civarında olup yaşla birlikte belirgin biçimde artar; yetmiş yaş üzerindeki bireylerde insidans iki katına çıkar. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin verilerine göre acil servise senkop ile başvuran hastaların yaklaşık yüzde otuzunda altta yatan kardiyak bir neden bulunmakta; bu grup mortalite açısından en yüksek riski taşımaktadır.
Klinik pratikte senkop ile geçici bilinç kaybına yol açan diğer durumların ayırt edilmesi büyük önem taşır. Senkopun ICD-10 sınıflandırmasında R55 (senkop ve kollaps) kodu kullanılmakta; vazovagal senkop için G90.09, ortostatik hipotansiyon için I95.1 kodları öne çıkmaktadır. Acil hekimi için temel hedef, hayatı tehdit eden kardiyak senkop nedenlerini ayırmak, uygun monitorizasyon kararını vermek ve gereksiz yatışlardan kaçınmaktır. San Francisco Senkop Kuralları, EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) skoru ve Kanada Senkop Risk Skoru bu süreçte kullanılan klinik karar destek araçlarıdır.
Senkop Nedir?
Senkop, serebral perfüzyonun ani ve geçici azalmasına bağlı gelişen bilinç kaybı olarak tanımlanır. Genellikle 20 saniyeden kısa süren, postür tonusunun kaybı eşlik eden ve spontan tam iyileşme ile sonlanan bir tablodur. Patofizyolojik olarak beyne giden kan akımı 6-8 saniyeden uzun süre yetersiz kaldığında ya da sistolik kan basıncı 60 mmHg altına düştüğünde bilinç kaybı meydana gelir. Beynin glikoz ve oksijen rezervi son derece kısıtlı olduğundan kısa süreli bir hipoperfüzyon bile bilinç değişikliğine yol açar.
Senkop tipleri üç ana gruba ayrılır: refleks (nöral aracılı) senkop, ortostatik hipotansiyona bağlı senkop ve kardiyak senkop. Refleks senkop alt başlıkları arasında vazovagal, situasyonel (öksürük, miksiyon, defekasyon, yutma sonrası) ve karotis sinüs hipersensitivitesi bulunur. Ortostatik senkop volüm kaybı, otonom yetersizlik veya ilaçlara bağlı gelişebilir. Kardiyak senkop ise yapısal kalp hastalıkları (aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati, atriyal miksoma) ve aritmilere (bradiaritmiler, taşiaritmiler, uzun QT sendromu, Brugada sendromu) bağlı görülür.
Vazovagal senkopta sempatik aktivasyonu izleyen paradoksal parasempatik baskınlık (Bezold-Jarisch refleksi) söz konusudur. Bu refleks ventriküldeki mekanoreseptörlerin uyarılması ile başlar, vagal yanıtın belirginleşmesi ile bradikardi ve vazodilatasyon meydana gelir. Ortostatik senkopta ayağa kalkma sırasında alt ekstremitelere göllenen kan, yetersiz vazokonstriksiyon ve kalp hızı artışı nedeniyle telafi edilemez. Kardiyak senkopta ise kalp debisinin ani düşüşü, aritmik atak veya yapısal obstrüksiyon nedeniyle gelişen darlık serebral perfüzyonu bozar.
Senkop Nedenleri ve Risk Faktörleri
Senkop nedenleri yaşa, cinsiyete ve eşlik eden hastalıklara göre değişkenlik gösterir. Genç erişkinlerde en sık vazovagal senkop görülürken, ileri yaşta kardiyak nedenler ön plana çıkar. Refleks senkopu tetikleyen faktörler arasında uzun süre ayakta kalmak, sıcak ortam, yorgunluk, açlık, dehidratasyon, ağrı, güçlü duygusal uyaranlar, kan görme, enjeksiyon veya damar yolu açılması, uzun süreli işeme, defekasyon ve şiddetli öksürük yer alır.
Ortostatik senkop için ana risk faktörleri ileri yaş, diyabetes mellitus, Parkinson hastalığı, multipl sistem atrofisi, alkol bağımlılığı, B12 vitamin eksikliği, hipovolemi (kanama, kusma, ishal, yetersiz sıvı alımı) ve antihipertansif ilaçların aşırı kullanımıdır. Diüretikler (furosemid, hidroklorotiazid), alfa blokerler (doksazosin, prazosin), tüp benzeri nitrat preparatları, fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar ve antipsikotikler ortostatik senkop sıklığını belirgin biçimde artırır.
Kardiyak senkop için risk faktörleri arasında koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, kardiyomiyopati, kapak hastalıkları, doğumsal kalp hastalıkları, ailede ani kardiyak ölüm öyküsü ve uzun QT sendromu gibi kalıtsal aritmojenik bozukluklar bulunur. Egzersiz sırasında veya sırasıyla yatar pozisyonda ortaya çıkan senkop, çarpıntı eşlik eden senkop ve uyarısız gelişen senkop olguları kardiyak nedenler açısından kuvvetli şüphe uyandırır. Yaşlı popülasyonda polifarmasi (5'ten fazla ilaç kullanımı) ortostatik ve ilaç ilişkili senkop riskini artırır.
Senkop Belirtileri
Senkop atağı tipik olarak prodromal evre, bilinç kaybı evresi ve iyileşme evresi olmak üzere üç aşamada incelenir. Prodromal evre vazovagal senkopta belirgindir ve birkaç saniye ile bir dakika arasında sürebilir. Bu dönemde başta hafiflik hissi, baş dönmesi, görme bulanıklığı, kulak çınlaması, bulantı, terleme, soğukluk hissi, ciltte solukluk, çarpıntı veya ekstremitelerde uyuşma hissi tarif edilir. Kişi genellikle kendini iyi hissetmediğini fark ederek oturma veya uzanma fırsatı bulabilir; bu durum atağın hafifletilmesinde belirleyicidir.
Bilinç kaybı evresinde hasta yere düşer, postür kontrolünü kaybeder, ciltte belirgin solukluk ve hafif siyanoz görülür. Bu evrede 5-15 saniye süren tonik klonik benzeri ekstremite atımları (konvülzif senkop) izlenebilir; ancak gerçek epileptik nöbetin aksine bu hareketler kısa süreli ve postiktal konfüzyon eşlik etmeyen bir tablo oluşturur. Sfinkter inkontinansı senkopta nadirdir ve daha çok epileptik nöbet lehine yorumlanmalıdır. Kalp atışı zayıflamış ve yavaşlamış, kan basıncı belirgin biçimde düşmüştür.
İyileşme evresinde kişi hızla bilinçli hale döner; ancak kısa süreli halsizlik, terleme, bulantı, baş ağrısı veya yorgunluk kalabilir. Vazovagal senkopta tam iyileşme dakikalar içinde olur. Kardiyak senkopta ise sıklıkla uyarısız bilinç kaybı, çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, dispne ve egzersiz ilişkili tetiklenme öyküsü dikkat çeker. Ortostatik senkop hastalarında özellikle sabah saatlerinde yataktan kalkarken, sıcak duş sonrasında veya yemek sonrası dönemde semptomlar belirginleşir.
Senkopta Tanı
Tanı sürecinin temel taşı ayrıntılı anamnez ve fizik muayenedir. Anamnezde atağın başladığı durum, prodromal belirtiler, atağın süresi, eşlik eden çarpıntı, göğüs ağrısı, dispne varlığı, postiktal konfüzyon, dil ısırma, idrar veya gaita inkontinansı, ailede ani ölüm öyküsü ve kullanılan ilaçlar sorgulanır. Tanıklı olgularda gözlemcinin ifadesi epileptik nöbet ile senkopu ayırt etmede son derece değerlidir. Glasgow Koma Skalası, vital bulgular (yatar ve ayakta kan basıncı ölçümleri), kardiyak oskültasyon, karotis dinleme ve nörolojik muayene mutlaka yapılmalıdır.
Ortostatik kan basıncı ölçümü temel testlerdendir. Hasta 5 dakika sırtüstü yattıktan sonra kan basıncı ölçülür; ardından ayağa kaldırılır ve 1, 3 ve 5. dakikalarda tekrar ölçüm yapılır. Sistolik kan basıncında 20 mmHg veya diyastolik kan basıncında 10 mmHg düşüş ortostatik hipotansiyon tanısı koydurur. 12 derivasyonlu elektrokardiyografi tüm hastalara uygulanmalı; QT mesafesi (düzeltilmiş QTc>460 ms kadın, >450 ms erkek), Brugada paterni, Wolff-Parkinson-White paterni, atriyoventriküler bloklar ve iskemik değişiklikler aranmalıdır.
Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı (anemi taraması), serum elektrolitleri (sodyum<135 mEq/L, potasyum<3,5 ya da >5,0 mEq/L), glukoz (<70 mg/dL hipoglisemi), kreatinin, troponin I (>0,04 ng/mL miyokard hasarı), BNP veya NT-proBNP (kalp yetmezliği taraması) yer alır. D-dimer pulmoner emboli şüphesinde, beta-hCG doğurganlık çağındaki kadınlarda istenmelidir. Ekokardiyografi yapısal kalp hastalığı şüphesinde temel tetkiktir; sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, kapak yapıları ve duvar hareketleri değerlendirilir.
Aritmik senkop şüphesinde 24-48 saatlik Holter monitorizasyonu, eksternal olay kaydedicisi (1-4 hafta) veya implante edilebilir loop kaydedici (3 yıla kadar) gerekebilir. Tilt-table testi vazovagal ve ortostatik senkop ayrımında uygulanır; hasta 60-70 derece eğimli masada 30-45 dakika izlenir, semptom oluşumu ve kan basıncı yanıtı kaydedilir. Egzersiz stres testi efor ile tetiklenen senkopta, elektrofizyolojik çalışma yüksek riskli olgularda önerilir. Karotis sinüs masajı 60 yaş üzerindeki hastalarda atriyoventriküler iletim bozukluğu kontrendike değilse uygulanabilir; 3 saniye üzerinde duraklama veya 50 mmHg üzerinde kan basıncı düşüşü tanısaldır.
Ayırıcı Tanı
Senkop ayırıcı tanısı hayati önem taşıyan bir basamaktır; geçici bilinç kaybına yol açan benzer pek çok klinik tablo mevcuttur ve bunların hızla ayırt edilmesi gerekir.
- Epileptik nöbet: Tonik-klonik nöbet senkopu taklit edebilir. Auralı başlangıç, 30 saniye üzerinde süren motor aktivite, dil yan ısırığı, idrar inkontinansı, 5-15 dakika süren postiktal konfüzyon ve baş ağrısı epilepsi lehinedir. Elektroensefalografi ve beyin manyetik rezonans görüntüleme tanıyı destekler. ICD-10 kodu G40 grubunda yer alır.
- Hipoglisemi: Diyabetik tedavi alan hastalarda kan şekerinin 70 mg/dL altına düşmesi bilinç değişikliğine yol açar. Terleme, açlık hissi, tremor, taşikardi öncül bulgulardır. Kan glukozu ölçümü ve IV dekstroz tedavisi tanı ve tedavi için yeterlidir. ICD-10 kodu E16.2.
- Geçici iskemik atak (TIA) ve serebrovasküler olay: Vertebrobaziler iskemi izole bilinç kaybına yol açabilir; ancak genellikle eşlik eden nörolojik defisitler, çift görme, dizartri, ataksi vardır. Beyin manyetik rezonans görüntüleme ile difüzyon ağırlıklı sekanslar tanısaldır.
- Pulmoner emboli: Masif emboli sağ ventrikül yüklenmesi nedeniyle senkopla başvurabilir. Plöritik göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi, taşikardi, hipoksemi ipuçlarıdır. D-dimer, BT pulmoner anjiyografi ve troponin değerlendirmesi yapılır. ICD-10 kodu I26.
- Subaraknoid kanama: Ani başlayan en şiddetli baş ağrısı (gök gürültüsü baş ağrısı), ense sertliği ve kısa süreli bilinç kaybı tipiktir. Kontrastsız beyin tomografisi, gerekirse lomber ponksiyon ile tanı konur.
- Psikojenik psödosenkop: Sıklıkla tanıklı ortamlarda görülen, dakikalarca süren bilinç kaybı atakları. Vital bulgular ve kan basıncı normaldir. Tilt-table testi sırasında video-elektroensefalografi ile tanı konur.
Senkop Tedavisi
Senkop tedavisi altta yatan nedene yöneliktir. Acil servise başvuran hastada öncelikle ABC değerlendirmesi yapılır, gereğinde yüksek akımlı oksijen verilir, IV damar yolu açılır ve monitorizasyon başlatılır. Hasta sırtüstü pozisyona alınır, alt ekstremiteler yükseltilir. Hipovolemi düşünülen olgularda 500-1000 mL %0,9 sodyum klorür IV bolus uygulanır.
Vazovagal senkopta tedavi başta hasta eğitimine dayanır. Tetikleyici durumlardan kaçınma, prodromal belirtileri tanıma, oturma veya uzanma manevraları, izometrik kas gerginleştirme egzersizleri (el sıkma, bacakları çapraz yapıp gerginleştirme) ataklarda etkilidir. Tuz ve sıvı alımı (yetişkinlerde günlük 2-3 litre su ve 6-9 g tuz) artırılır. Dirençli olgularda midodrin 5-10 mg PO günde 3 defa, fludrokortizon 0,1-0,2 mg/gün PO veya beta blokerler (metoprolol 25-50 mg PO günde 2 defa) düşünülebilir.
Ortostatik senkopta hidrasyon, kompresyon çorapları, yavaş postür değişikliği ve baş yukarıda yatış (10-20 derece) önerilir. Suç ilaçların gözden geçirilmesi (özellikle alfa blokerler ve diüretikler) önemlidir. Otonom yetersizlikte midodrin, droksidopa 100-600 mg PO günde 3 defa ve fludrokortizon kullanılabilir. Postprandiyal hipotansiyonda yemek sonrası 1-2 saat istirahat ve karbonhidrat kısıtlaması faydalıdır.
Bradiaritmik senkopta semptomatik olgularda atropin 0,5 mg IV bolus 3-5 dakikada bir tekrar (maksimum 3 mg toplam doz), gerekirse transkütan veya transvenöz geçici kalp pili uygulanır. Kalıcı kalp pili sinüs nodu disfonksiyonu, ileri atriyoventriküler blok ve kronik bifasiküler blok varlığında endikasyon kazanır. Taşiaritmik senkopta hemodinamik instabilitede senkronize kardiyoversiyon, supraventriküler taşikardide adenozin 6 mg IV hızlı bolus, ardından 12 mg, ventriküler taşikardide amiodaron 150 mg IV 10 dakikada uygulanır. İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD), iskemik kardiyomiyopati ve düşük ejeksiyon fraksiyonu (≤%35) olan, ventriküler aritmiye bağlı senkop yaşayan hastalarda yaşam kurtarıcıdır.
Aort darlığına bağlı senkopta cerrahi veya transkateter aort kapak replasmanı, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide miyektomi veya alkol septal ablasyon, pulmoner emboliye bağlı senkopta antikoagülasyon (heparin 80 U/kg IV bolus, ardından 18 U/kg/saat infüzyon) ve gerektiğinde trombolitik tedavi uygulanır. Hipoglisemide IV %50 dekstroz 25-50 mL veya intramusküler glukagon 1 mg verilir.
Senkop Komplikasyonları
Senkop ataklarının kendisi genellikle hızla iyileşse de düşmeye bağlı travmatik yaralanmalar başlıca komplikasyon kaynağıdır. Acil servis başvurularında senkop nedeniyle başvuran hastaların yaklaşık yüzde otuzunda kafa travması, yüzde onunda fraktür, yüzde beşinde subdural veya intrakraniyal kanama görülür. İleri yaş hasta grubunda kalça kırığı senkop sonrası mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Trafik kazası veya iş kazası riski özellikle araç kullanan hasta grubunda kritik öneme sahiptir.
Kardiyak nedenli senkopta uzun dönem komplikasyonlar arasında ani kardiyak ölüm, akut miyokard enfarktüsü, kalıcı bradikardi, ventriküler aritmilere bağlı serebral hipoksi ve hipoksik beyin hasarı bulunur. Kardiyak senkop hastalarında 1 yıllık mortalite yüzde 18-33 arasında bildirilirken, vazovagal kökenli senkopta bu oran yüzde 2-3 düzeyindedir. Tekrarlayan ataklar yaşam kalitesini bozar, anksiyete, depresyon ve sosyal izolasyona yol açabilir. Aktif çalışma hayatında olan kişilerde mesleki kısıtlamalar (sürücü, yüksekte çalışma, ağır makine kullanımı) yaşanabilir; ülkemizde sürücü belgesi düzenlemesinde tekrarlayan kardiyak senkop atakları sonrası en az 6 ay süreyle araç kullanımı yasaklanır.
Senkoptan Korunma
Korunma stratejileri risk grubuna göre planlanır. Vazovagal eğilimi olan bireyler için tetikleyicilerden kaçınma, uzun süre ayakta durmama, iyi hidrasyon, dengeli beslenme, sıcak ortamlardan kaçınma temel önlemlerdir. Prodromal belirtiler hissedildiğinde derhal oturma veya uzanma, izometrik karşı manevralar uygulamak (her iki eli birbirine kuvvetlice sıkma, bacakları çapraz yapıp gerginleştirme) atak gelişimini önleyebilir.
Ortostatik problem yaşayanlarda yataktan yavaş kalkma, kompresyon çorapları kullanımı, günlük 2-3 litre sıvı alımı, baş yukarıda yatış pozisyonu, alkol ve sıcak duştan kaçınma önerilir. İlaç kullanan hastalarda dozajların düzenli kontrolü, gerektiğinde antihipertansif rejimin yeniden değerlendirilmesi gerekir. Kardiyak hastalığı olan bireylerde düzenli kardiyoloji takibi, ekokardiyografi ve gerektiğinde Holter monitorizasyonu ile aritmilerin erken yakalanması, ICD veya kalp pili gibi cihazların zamanında implantasyonu hayat kurtarıcıdır. Genetik aritmojenik sendromlarda aile taraması ve sporcularda preparticipation kardiyak değerlendirme önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığında acil servise başvurulmalıdır:
- Egzersiz veya efor sırasında gelişen bilinç kaybı
- Yatar pozisyondayken ortaya çıkan senkop
- Önceden çarpıntı, göğüs ağrısı veya dispne hissedilen senkop
- Senkopa eşlik eden konfüzyon, fokal nörolojik defisit, baş ağrısı, çift görme
- Tekrarlayan, açıklanamayan bilinç kaybı atakları
- Bilinen kalp hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü veya kalıcı kalp pili olan hastalarda yeni senkop atağı
- Ailede genç yaşta ani ölüm öyküsü bulunan kişide gelişen senkop
- Düşmeye bağlı kafa travması, fraktür şüphesi veya yaralanma
- Gebelikte gelişen bilinç kaybı
- İleri yaş hastalarda yeni başlayan senkop atakları
- Senkop sonrası 5 dakikadan uzun süren konfüzyon, halsizlik veya vital bulgu bozukluğu
Erken değerlendirme yüksek riskli kardiyak nedenlerin atlanmamasını ve uygun monitorizasyon kararının verilmesini sağlar. Düşük riskli olgularda hasta poliklinik takibine yönlendirilebilirken, yüksek riskli olgularda monitorize gözlem ve yatış kararı alınır.
Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, senkop ile başvuran hastalara modern risk skorlama araçları, hızlı laboratuvar ve görüntüleme imkânları, 24 saat aralıksız monitorizasyon ünitesi ve kardiyoloji ekibi koordinasyonu ile kapsamlı değerlendirme sunmaktadır. İlk 30 dakika içinde 12 derivasyonlu elektrokardiyografi, taşıyıcı troponin ölçümü ve ortostatik kan basıncı testi tamamlanmakta; orta ve yüksek riskli olgular monitörlü gözlem ünitemizde takibe alınmaktadır. Acil servisimizde Tilt-table testi, Holter takibi, ekokardiyografi ve elektrofizyolojik çalışma randevuları aynı gün içinde planlanabilmekte; gerekli olgulara kalıcı kalp pili veya implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör implantasyonu kardiyoloji-kalp damar cerrahisi iş birliğiyle güvenle uygulanmaktadır. Tekrarlayan vazovagal senkopu olan hastalara yönelik bireysel eğitim programları, otonom işlev testleri ve ilaç tedavisi planlaması da deneyimli hekimlerimiz tarafından titizlikle yürütülmektedir. Senkop, basit bir bayılma izlenimi yaratmakla birlikte altında ciddi bir kalp hastalığı yatabileceği için her tür ani bilinç kaybında Koru Hastanesi Acil Servis bölümüne 7/24 başvurabilirsiniz.