Çocuklarda kasık fıtığı (ICD-10: K40), pediatrik cerrahide en sık karşılaşılan ameliyat endikasyonlarından biridir. Tüm çocukluk çağında görülme sıklığı yaklaşık %1-5 arasındadır; ancak prematüre bebeklerde insidans %16-25 e kadar yükselmektedir. Doğumda peritoneal çıkıntı olarak bilinen processus vajinalisin kapanmaması sonucu gelişen indirek inguinal fıtık, çocuklarda yetişkinlerden farklı olarak konjenital nitelikte bir tablodur ve cerrahi düzeltme gerektirir. Erkek çocuklarda kız çocuklara kıyasla 8-10 kat daha sık görülmekte; sağ tarafta sol tarafa kıyasla 2 kat daha yaygın olarak ortaya çıkmaktadır. Bilateral fıtık görülme sıklığı %10-15 arasındadır. Türkiye Pediatri Derneği verilerine göre ülkemizde her yıl 25-30 bin çocuk inguinal herni nedeniyle ameliyat olmaktadır. Erken tanı ve uygun cerrahi yaklaşım, hapsolma (inkarserasyon) ve boğulma (strangulasyon) gibi yaşamı tehdit edici komplikasyonların önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır.

Çocuklarda Kasık Fıtığı Nedir?

Çocuklarda kasık fıtığı, karın boşluğundaki bir organın ya da omentumun, kasık bölgesindeki anatomik bir zayıflıktan dışarıya doğru çıkması durumudur. Patofizyolojik açıdan, fetal yaşam sırasında testisin skrotuma indiği yol olan processus vajinalis isimli peritoneal çıkıntının doğum sonrası kapanmaması, indirek inguinal fıtığın temelini oluşturur. Bu açık kalan kanal aracılığıyla bağırsak segmenti, omentum veya kız çocuklarda over ya da fallop tüpü, kasık kanalına ya da skrotuma doğru sarkabilir. Direk inguinal fıtık, çocuklarda son derece nadirdir; çoğunluğu indirek tiptedir. Patofizyoloji açısından erkek çocuklarda testisin inişiyle ilişkili olarak kanal genellikle sağda daha geç kapanır; bu nedenle sağ tarafta daha sık görülür. Prematüre bebeklerde processus vajinalisin kapanma süreci tamamlanmamış olabileceğinden insidans belirgin biçimde yüksektir. Bağırsak segmentinin kanal içinde sıkışıp dolaşımının bozulmasıyla strangülasyon gelişebilir; bu durum acil cerrahi müdahale gerektirir.

Çocuklarda Kasık Fıtığının Nedenleri ve Risk Faktörleri

Çocuklarda kasık fıtığı temelde konjenital nitelikte bir patolojidir. Bununla birlikte birtakım faktörler hem oluşumda hem de klinik tabloyu belirginleştirmede rol oynar.

Processus vajinalisin açık kalması: En temel etiyolojik faktördür.
Prematürite: 32. gebelik haftasından önce doğan bebeklerde insidans %25 e kadar çıkar.
Düşük doğum ağırlığı: 1500 g altındaki bebeklerde risk belirgin biçimde artar.
Cinsiyet: Erkek çocuklarda kız çocuklara kıyasla 8-10 kat daha sık görülür.
Aile öyküsü: Birinci derece akrabada inguinal fıtık öyküsü riski artırır.
Konjenital anomaliler: Kistik fibrozis, gelişimsel kalça displazisi, hipospadias, kriptorşidi.
Karın içi basıncını artıran durumlar: Asit, ventriküloperitoneal şant, periton diyalizi.
Bağ doku hastalıkları: Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu.
İkiz gebelikler: İkizlerde insidans daha yüksektir.
Müköpolisakkaridozlar.
Testislerin geç inişi (kriptorşidizm): Aynı patolojik süreçle ilişkilidir.
Kronik öksürük, kabızlık, ağlamaya bağlı karın içi basınç artışı.
Karın duvarı zayıflıkları: Genetik kollajen yapım bozuklukları.
Erken bebeklik döneminde geçirilen abdominal cerrahi öyküsü.

Belirtileri ve Klinik Bulguları

Çocuklarda kasık fıtığının klinik tablosu yaşa, fıtığın tipine ve hapsolma durumuna göre farklılık gösterir. Erken belirtilerin fark edilmesi, komplikasyonların önlenmesi açısından büyük önem taşır.

Kasık veya skrotum bölgesinde şişlik: En tipik belirtidir; ağlama, ıkınma veya öksürme sırasında belirginleşir.
Şişliğin yatay pozisyonda kaybolması: Repozisyon yapılabilen fıtığın belirtisidir.
Skrotumda asimetri: Erkek çocuklarda etkilenen tarafta belirgin görülür.
Labium majus üzerinde şişlik: Kız çocuklarda kasık veya labial bölgede.
Huzursuzluk ve ağlama: Bebeklerde fıtığın belirgin olduğu dönemlerde.
Beslenme sorunları: Hapsolan fıtık varlığında iştahsızlık.
Kusma: İnkarsere veya strangüle fıtık göstergesi.
Karın distansiyonu: Bağırsak obstrüksiyonu işareti.
Şişlik bölgesinde ağrı ve hassasiyet: İnkarserasyonda belirgindir.
Cilt renginde değişiklik: Kızarıklık, morarma, ödem; strangülasyon habercisi.
Ateş ve sistemik bulgular: Komplike vakalarda.
Şişliğin manuel olarak geri itilememesi: Acil cerrahi endikasyon.
Gaz ve gaita çıkışında durma: Mekanik ileus belirtisi.
Genel durum bozukluğu: Bağırsak nekrozu varlığında letarji ve şok bulguları.

Tanı Yöntemleri

Çocuklarda kasık fıtığı tanısı büyük ölçüde anamnez ve dikkatli fizik muayene ile konulabilir. Ek tetkikler genellikle ayırıcı tanı veya komplikasyon değerlendirmesi için gereklidir.

Klinik Muayene

Hasta hem yatar hem ayakta pozisyonda muayene edilir.
Kasık ve skrotum bölgesinde şişlik palpe edilir.
Bebeklerde ağlatma manevrası, valsalva benzeri etkiyle fıtığın belirginleşmesini sağlar.
İpek eldiven (silk glove) belirtisi: Spermatik kord palpasyonunda ipek dokusu hissi tipiktir.
Manuel repozisyon denenir; başarısız olursa inkarserasyon düşünülmelidir.
Karşı taraf da mutlaka muayene edilmeli, bilateral fıtık olasılığı değerlendirilmelidir.

Laboratuvar İncelemeleri

Tam kan sayımı: Lökositoz, enfeksiyon veya nekroz şüphesi.
CRP ve sedimentasyon: Komplike vakalarda.
Biyokimya paneli: Genel durum değerlendirmesi.
Kan gazı: Strangüle fıtıkta laktat artışı.
Elektrolitler: Kusma ve dehidratasyona bağlı bozukluklar.
İdrar tetkiki: Eşlik eden üriner patoloji ayrımı.

Görüntüleme Yöntemleri

Skrotal ve inguinal ultrasonografi: Tanıda en sık kullanılan yöntemdir; fıtık kesesi ve içeriğini gösterir.
Ayakta direkt karın grafisi: Bağırsak obstrüksiyonu şüphesinde hava-sıvı seviyeleri değerlendirilir.
Doppler ultrasonografi: Strangülasyon ve testis dolaşımı değerlendirmesi.
Bilgisayarlı tomografi: Komplike vakalarda; çocuklarda radyasyondan kaçınmak için seçici kullanılır.
MR: Şüpheli vakalarda yumuşak doku detayını gösterir.
Herniografi: Günümüzde nadiren kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Çocuklarda kasık ve skrotum bölgesi şişlikleri pek çok farklı patolojiye bağlı olabilir. Doğru tanı için aşağıdaki klinik tabloların ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereklidir.

Hidrosel (N43): Skrotumdaki seröz sıvı koleksiyonu; transilüminasyon testi pozitiftir, ağrısızdır.
Kord kisti (N43.0): Kız çocuklarda Nuck kanalı kisti; ağrısız, yumuşak şişlik.
Kriptorşidi (Q53): İnmemiş testis; skrotum içinde testis palpe edilemez.
İnguinal lenfadenopati (R59.0): Bölgesel enfeksiyonlara bağlı lenf nodu büyümeleri.
Testis torsiyonu (N44): Akut başlangıçlı şiddetli ağrı, kızarık şiş skrotum; cerrahi acil.
Epididimit ve orşit (N45): Ağrılı şişlik, ateş, üriner enfeksiyon belirtileri.
Skrotal hematom (S30): Travma öyküsü, ekimoz.
Femoral fıtık (K41): Çocuklarda nadirdir; femoral kanaldan çıkan fıtık.
Variskosel (I86.1): Spermatik venlerde dilatasyon; solucan torbası hissi.
Skrotal abse (L02): Lokal enfeksiyon, ağrı ve püy.
Tümoral oluşumlar: Çok nadir; testis tümörleri ya da rabdomyosarkom.

Tedavi Yaklaşımı

Çocuklarda kasık fıtığının kesin tedavisi cerrahidir. Erişkinlerde olduğu gibi konservatif yaklaşım önerilmez; çünkü processus vajinalisin spontan kapanması nadirdir ve hapsolma riski belirgin biçimde yüksektir. Tedavinin temel hedefleri; fıtık kesesinin yüksek bağlanması, komplikasyonların önlenmesi ve fonksiyonel iyileşmenin sağlanmasıdır.

Cerrahi Tedavi

Açık herniyotomi (yüksek ligasyon): Çocuklarda standart yöntemdir; processus vajinalis bağlanır ve kesilir.
Mesh (yama) kullanılmaz: Pediatrik vakalarda mesh genellikle gerekli değildir; yetişkin tipi onarımdan kaçınılır.
Laparoskopik herniyorafi: Bilateral fıtık veya nüks olgularda tercih edilebilir; kontralateral açık fıtığı saptamada avantajlıdır.
Karşı taraf eksplorasyonu: 2 yaş altı, prematüre veya bilateral şüpheli olgularda değerlendirilebilir.
Acil cerrahi: İnkarserasyon ve strangülasyonda gecikmesiz müdahale.
Manuel redüksiyon: İnkarsere fakat strangüle olmayan vakalarda anestezi altında denenebilir.

Anestezi ve Postoperatif Bakım

Genel anestezi: Pediatrik olguların çoğunluğunda tercih edilir.
Spinal anestezi: Prematüre bebeklerde apne riskini azaltmak amacıyla seçilebilir.
Analjezik tedavi: Parasetamol 15 mg/kg her 6 saatte bir; ibuprofen 10 mg/kg her 8 saatte bir.
Kaudal blok: Postoperatif ağrı yönetiminde etkilidir.
Antibiyotik proflaksisi: Rutin kullanılmaz; yüksek riskli olgularda sefazolin 25 mg/kg IV.
Erken mobilizasyon ve oral beslenme: Aynı gün ya da ertesi gün taburculuk.
Yara bakımı: Su ile temas 24 saat sonra serbest, banyo 48 saat sonra.
Aktivite kısıtlaması: 1-2 hafta süreyle ağır spor ve aşırı zorlamadan kaçınma.

Acil Müdahale Gerektiren Durumlar

Strangülasyon: Şişlik bölgesinde renk değişikliği, sertleşme, kusma; acil ameliyat.
Bağırsak nekrozu: Genel anestezi altında rezeksiyon ve anastomoz.
Over torsiyonu: Kız çocuklarda fallop tüpü ve over koruyucu cerrahi.
Testis iskemisi: Kord basısı sonucu; erken cerrahi ile testis kurtarılabilir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmediğinde veya geç müdahale edildiğinde çocuklarda kasık fıtığı, ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle tanı konulduktan sonra cerrahi planlama vakit kaybetmeden yapılmalıdır.

İnkarserasyon (hapsolma): Fıtık içeriğinin geri itilememesi; çocuklarda %3-12 oranında görülür ve özellikle ilk 6 ayda yüksektir.
Strangülasyon (boğulma): Bağırsak ya da diğer organ dolaşımının bozulması; nekroz ve perforasyona yol açar.
Bağırsak obstrüksiyonu: Mekanik tıkanıklık ve ileus.
Bağırsak rezeksiyonu gereksinimi: İskemi ve nekroz durumunda.
Testis atrofisi: Kord basısı sonucu testise giden kan akımının bozulmasına bağlı.
Over ve fallop tüpü iskemisi: Kız çocuklarda over hapsolması durumunda.
İnfertilite riski: Tek taraflı fakat tekrarlayan zedelenmelere bağlı.
Yara enfeksiyonu: Cerrahi alan komplikasyonu (%1-3).
Hematom ve seroma: Postoperatif dönemde.
Nüks: Pediatrik vakalarda %1-2 oranında.
Edinilmiş kriptorşidi: Cerrahi sonrası nadir.
Kronik ağrı: İlioinguinal sinir hasarına bağlı; nadirdir.
Adezyonlar ve ileri dönem ileus.
Sepsis: Strangülasyon ve nekroza bağlı.
Ölüm: Geç müdahale edilen strangüle vakalarda nadir fakat ciddi komplikasyon.

Korunma Yolları

Konjenital nitelikteki çocuklarda kasık fıtığı, kesin biçimde önlenemese de bazı tedbirler hem riskli grupların erken tanınmasında hem de mevcut fıtığın kötüleşmesinin önlenmesinde etkilidir.

Düzenli pediatrik muayene: Bebeklik döneminde rutin kontroller, kasık ve skrotum bölgesinin değerlendirilmesi.
Prematüre bebeklerde yakın izlem: İlk yıl içinde dikkatli muayene.
Karın içi basıncı artıran durumların önlenmesi: Kabızlık tedavisi, kronik öksürük yönetimi.
Ailede fıtık öyküsü olan çocukların erken muayenesi.
Konjenital anomalisi olan bebeklerde periyodik değerlendirme.
Kasık bölgesinde her şişlik fark edildiğinde hekime başvurulması.
Cerrahi sonrası aktivite kısıtlamasının uygulanması: Nüks önlemek için.
Beslenmenin düzenlenmesi ve ideal kilo aralığında kalınması.
Anne sütü ve dengeli beslenme: Bağırsak sağlığını destekler.
Aşırı ağlatmamaya dikkat edilmesi.
Spor ve fiziksel aktivitelerde yaşa uygun yönlendirme.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki belirtilerden bir ya da birkaçı saptandığında çocuk hekimine ya da çocuk cerrahisi uzmanına vakit kaybetmeden başvurulmalıdır. Bazı durumlar acil servise başvuru gerektirir.

Kasık veya skrotum bölgesinde fark edilen şişlik.
Ağlama, ıkınma veya öksürük sırasında belirginleşen kabarıklık.
Kız çocuklarda labium majusta ele gelen şişlik.
Skrotum veya kasık bölgesinde renk değişikliği, kızarıklık ya da morarma.
Şişliğin geri itilememesi.
Şiddetli ağlama ve huzursuzluk eşliğinde fıtık alanında ağrı.
Tekrarlayan kusma, beslenme reddi.
Karın şişkinliği, gaz ve gaita çıkışında durma.
Ateş, halsizlik, genel durum bozukluğu.
Skrotumda asimetri veya testis muayenesinde anormallik.
Prematüre veya düşük doğum ağırlıklı bebeklerde rutin kasık muayenesi.
Ailede inguinal fıtık öyküsü olan bebek ve çocuklarda periyodik kontrol.
Geçirilmiş cerrahi sonrası aynı bölgede yeniden fark edilen şişlik.

Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, çocuk cerrahisi ekibi ile koordineli çalışarak inguinal herni başta olmak üzere pediatrik cerrahi gerektiren tüm durumlarda kapsamlı tanı ve tedavi sunmaktadır. Yenidoğan ve süt çocuğu dostu klinik ortamı, deneyimli pediatrik anestezi kadrosu, modern laparoskopik cerrahi olanakları ve postoperatif yoğun bakım ünitesi sayesinde küçük yaştaki hastalara güvenli ve etkin tedavi imkanı sağlanmaktadır. Açık herniyotomi, laparoskopik herniorafi, acil inkarsere fıtık cerrahisi ve uzun dönem takip multidisipliner ekip yaklaşımıyla yürütülmektedir. Çocuğunda kasık veya skrotum bölgesinde şişlik, asimetri ya da huzursuzluk fark eden tüm aileler, vakit kaybetmeden Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümüne başvurmalı, gerektiğinde uzman hekim görüşü almalıdır.