Tortikollis, çocukluk çağında sık karşılaşılan ve başın bir tarafa eğilmesi ile karşı tarafa dönme kısıtlılığı ile karakterize bir klinik tablodur. Yenidoğanların yaklaşık %0,3-2'sinde görülen bu durum, en sık konjenital müsküler tortikollis (KMT) formunda karşımıza çıkar. KMT, doğuştan sternokleidomastoid (SCM) kasın fibrozu veya kısalığına bağlı olarak gelişir ve sağ tarafta sol tarafa göre daha fazla görülür. Erken tanı ve uygun tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda mükemmel sonuçlar elde edilmesine karşın, geç kalınan olgularda yüz asimetrisi, kranial deformite ve kalıcı hareket kısıtlılığı gelişebilir. Tortikollisin altında yatan nedenin doğru biçimde belirlenmesi, potansiyel olarak ciddi patolojilerin gözden kaçırılmaması açısından kritik önem taşır.

Tortikollis Nedir?

Tortikollis, Latince "tortus" (bükülmüş) ve "collum" (boyun) kelimelerinden türetilmiş olup, başın bir tarafa eğik ve karşı tarafa dönük pozisyonda tutulması anlamına gelir. Tipik olarak başın etkilenen tarafa lateral fleksiyonu ve karşı tarafa rotasyonu söz konusudur. Bu durum konjenital (doğuştan) veya edinsel (sonradan kazanılmış) olabilir. Konjenital tortikollis çoğunlukla kas kökenli olup iyi huylu bir gidişat gösterirken, edinsel tortikollisin altında kemik anomalileri, enfeksiyon, santral sinir sistemi patolojileri ve tümörler gibi ciddi nedenler yatabilir.

Konjenital müsküler tortikollisin patofizyolojisi, SCM kasında gelişen fibroz ve kontraktür ile açıklanır. Fibroz, kasın elastikiyetini kaybetmesine ve kısalmasına yol açarak başın etkilenen tarafa çekilmesine neden olur. Bu sürecin oluşumunda intrauterin kompresyon, doğum travması ve SCM kasındaki vasküler hasar sonucu gelişen kompartman sendromu benzeri tablo suçlanmaktadır.

Tortikollisin Nedenleri ve Risk Faktörleri

Çocuklarda tortikollisin pek çok nedeni bulunmakla birlikte, yaş grubuna göre olası etyolojiler değişkenlik gösterir. Nedenlerin doğru biçimde sınıflandırılması tedavi yaklaşımını belirler.

Konjenital Müsküler Tortikollis

İntrauterin pozisyon anomalileri: Uzun süreli malprezentasyon, oligohidramnios ve çoğul gebelik gibi durumlar fetal boyun kaslarında kronik kompresyona yol açarak SCM fibrozu gelişimine zemin hazırlar.
Doğum travması: Özellikle zor doğum, vakum veya forseps uygulaması sırasında SCM kasında meydana gelen hematom ve ardından gelişen fibrozis önemli bir etiyolojik faktördür.
SCM hematom ve fibrozis: SCM kasında doğum sırasında oluşan kanama, kasta şişlik ve sertleşmeye yol açar. İlk haftalarda palpe edilen bu kitle sternomastoid tümör olarak adlandırılır ve zamanla fibrötik dokuya dönüşür.
Kalça displazisi birlikteliği: KMT'li bebeklerin %5-10'unda eşzamanlı gelişimsel kalça displazisi (GKD) saptanır. Bu nedenle tüm KMT olgularında kalça muayenesi ve ultrasonografik değerlendirme yapılmalıdır.

Edinsel Tortikollis Nedenleri

Atlanto-aksial subluksasyon (Grisel sendromu): Üst solunum yolu enfeksiyonu veya adenotonsillektomi sonrası gelişen enflamatuar sürecin atlanto-aksial eklemi etkilemesi sonucu oluşur. Akut başlangıçlı tortikollis ve boyun ağrısı ile karakterizedir. Gecikmiş tanıda kalıcı subluksasyon ve nörolojik defisit riski taşır.
Posterior fossa tümörleri: Çocukluk çağı beyin tümörlerinin en sık lokalizasyonu olan posterior fossadaki kitle lezyonları, tortikollisin ciddi bir nedenidir. Özellikle geç başlangıçlı, progresif tortikollis ve eşlik eden nörolojik bulgular varlığında mutlaka düşünülmelidir.
Siringomiyeli: Spinal kord içinde kavite oluşumu sonucu gelişen bu durum, kronik ve ilerleyici tortikollis ile kendini gösterebilir. Servikal bölge siringomyelisi boyun kaslarında asimetrik güçsüzlük ve spastisite yapabilir.
Oküler tortikollis: Superior oblik kas paralizisi veya diğer ekstraoküler kas dengesizlikleri nedeniyle çocuğun çift görmeyi kompanse etmek için başını eğik tutmasıdır. Göz muayenesi ile tanı konur.
Sandifer sendromu: Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) ile ilişkili bir durumdur. Bebek reflü sırasında ağrıyı azaltmak amacıyla başını arkaya ve yana doğru pozisyonlar. Anti-reflü tedavisi ile tortikollis düzelir.
Enfeksiyon (retro/parafaringeal apse): Derin boyun enfeksiyonları akut tortikollis, boyun ağrısı, yutma güçlüğü ve ateş ile prezente olur. Hava yolu kompromisi riski nedeniyle acil değerlendirme gerektirir.
Servikal vertebra anomalileri: Klippel-Feil sendromu, hemivertebra ve odontoid anomaliler gibi konjenital kemik anomalileri tortikollisin kemik kökenli nedenlerini oluşturur.

Tortikollisin Belirtileri

Tortikollisin klinik prezentasyonu altta yatan nedene ve hastalığın süresine göre değişir. Konjenital müsküler tortikolliste belirtiler genellikle doğumdan sonraki ilk haftalarda fark edilir.

Başın bir tarafa eğik tutulması: En belirgin ve ilk fark edilen bulgudur. Baş etkilenen SCM kasının bulunduğu tarafa laterale eğiktir. Bebek sürekli aynı tarafa bakar ve karşı tarafa dönmeye direnir.
Karşı tarafa dönme kısıtlılığı: Pasif olarak başın karşı tarafa çevirilmeye çalışılmasında belirgin direnç hissedilir. Aktif dönüş de kısıtlıdır.
SCM'de palpable kitle (sternomastoid tümör): Doğum sonrası ilk 2-4 haftada SCM kası içinde zeytin büyüklüğünde, sert, ağrısız bir kitle palpe edilebilir. Bu kitle genellikle 4-8 ay içinde spontan olarak küçülerek kaybolur ancak yerini fibrötik dokuya bırakır.
Yüz asimetrisi (plagiocefali): Tedavi edilmeyen olgularda bebeğin sürekli aynı tarafta yatması ve büyüme baskısı nedeniyle kranial asimetri gelişir. Etkilenen tarafta yüz yassılaşması, göz ve kulak seviyesinde farklılık, alın çıkıntısı ve mandibula asimetrisi oluşabilir. Plagiocefali erken tedavi ile büyük ölçüde düzelebilirken, geç olgularda kalıcı deformite bırakabilir.
Emzirme güçlüğü: Baş dönüş kısıtlılığı nedeniyle bebek bir taraftan emzirmeyi reddedebilir veya güçlük yaşayabilir.
Gelişimsel gecikme: Tedavi edilmeyen ciddi olgularda motor gelişim basamaklarında gecikme, özellikle simetrik baş kontrolü, oturma ve emekleme etaplarında sorun yaşanabilir.

Kırmızı Bayraklar

Bazı klinik özellikler, tortikollisin altında daha ciddi bir patolojinin varlığına işaret eder ve acil değerlendirme gerektirir:

Ateş eşliğinde akut tortikollis: Derin boyun enfeksiyonu veya Grisel sendromu düşündürür.
Nörolojik bulgular: Güçsüzlük, hiperrefleksi, ataksi, kraniyal sinir felci veya bilinç değişikliği posterior fossa lezyonu veya spinal patoloji açısından uyarıcıdır.
Travma sonrası tortikollis: Servikal fraktür veya ligamentöz yaralanma dışlanmalıdır. İmmobilizasyon ve acil görüntüleme gerekir.
Geç başlangıçlı tortikollis: İlk kez 3 aydan sonra fark edilen veya daha önce normal olan bir çocukta gelişen tortikollis edinsel nedenlerin araştırılmasını gerektirir.
Progresif tortikollis: Giderek kötüleşen tortikollis tümör, siringomiyeli veya diğer progresif patolojiler açısından değerlendirilmelidir.

Tortikollisin Tanısı

Tanı süreci dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Görüntüleme yöntemleri klinik şüpheye göre yönlendirilir.

Klinik değerlendirme: Doğum öyküsü, semptomların başlangıç zamanı, ilerleme paterni ve eşlik eden bulgular sorgulanır. Fizik muayenede boyun hareket açıklığı, SCM kası palpasyonu, yüz simetrisi, kranial şekil ve nörolojik muayene değerlendirilir.
Boyun ultrasonografisi: KMT şüphesinde ilk tercih görüntüleme yöntemidir. SCM kasının kalınlığı, ekojenitesi ve kitle varlığı değerlendirilir. Non-invaziv olması ve radyasyon içermemesi nedeniyle bebeklerde güvenle kullanılır.
Servikal grafi: Kemik anomalileri, atlanto-aksial subluksasyon ve vertebral anomalilerin değerlendirilmesinde kullanılır. Özellikle travma öyküsü, kırmızı bayrak bulguları veya KMT tedavisine yanıtsız olgularda endikedir.
Bilgisayarlı tomografi (BT): Kemik anomalilerinin detaylı değerlendirilmesinde, özellikle Klippel-Feil sendromu ve atlanto-aksial rotator subluksasyon tanısında üstündür.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Santral sinir sistemi patolojisi şüphesinde (posterior fossa tümörü, siringomiyeli, Chiari malformasyonu) altın standart görüntülemedir. Spinal kord, beyin sapı ve posterior fossa yapılarını detaylı olarak değerlendirir.
Göz muayenesi: Oküler tortikollis şüphesinde pediatrik oftalmolog tarafından kapsamlı göz muayenesi yapılmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Tortikollisin ayırıcı tanısında geniş bir yelpaze bulunmakta olup, altta yatan nedenin doğru biçimde belirlenmesi tedavi başarısını doğrudan etkiler.

Konjenital servikal vertebra anomalileri: Klippel-Feil sendromu, hemivertebra ve os odontoideum gibi kemik anomalileri radyolojik inceleme ile KMT'den ayrılır.
Paroksismal tortikollis: Bebeklik dönemi benign paroksismal tortikollisi, episodik baş eğilmesi, huzursuzluk ve kusma ataklarıyla karakterizedir. Migren eşdeğeri olarak kabul edilir ve genellikle kendiliğinden düzelir.
Spastik tortikollis (servikal distoni): Çocukluk çağında nadir olmakla birlikte, istemsiz kas kasılmalarına bağlı baş pozisyon anomalisi yapar.
Psikojenik tortikollis: Adolesan dönemde görülebilir ve organik bir neden saptanamaması ile karakterizedir.
Arnold-Chiari malformasyonu: Serebellar tonsillerin foramen magnumdan herniasyonu tortikollis ve nörolojik bulgulara yol açabilir.

Tortikollisin Tedavisi

Tedavi yaklaşımı tortikollisin tipine, şiddetine ve altta yatan nedene göre bireyselleştirilir. KMT'de erken başlanan konservatif tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda tam düzelme sağlanır.

Konservatif Tedavi

Germe egzersizleri: KMT tedavisinin temelini oluşturur. Kısa olan SCM kasının nazikçe gerilmesi, karşı tarafa rotasyon ve lateral fleksiyon egzersizleri ile yapılır. Ebeveynlere egzersiz programı öğretilir ve günde 3-4 kez, her seansta 10-15 tekrar uygulanması istenir. İlk 3 ay içinde başlanan tedavide başarı oranı %90-95'e ulaşır.
Pozisyonlama: Bebeğin etkilenen tarafın karşısına dönmesini teşvik edecek şekilde yatırılması, oyuncak ve uyaranların karşı tarafa yerleştirilmesi tedavinin önemli bir bileşenidir. Tummy time (karın üstü pozisyon) boyun kaslarının güçlendirilmesinde etkilidir.
Fizyoterapi: Pediatrik fizyoterapi uzmanı eşliğinde yürütülen yapılandırılmış tedavi programı, germe egzersizleri, güçlendirme ve nörogelişimsel tedavi yaklaşımlarını içerir.
Kranial ortez (kask tedavisi): Belirgin plagiocefali gelişmiş olgularda, kranial remodelaj ortezi kafatası asimetrisinin düzeltilmesine yardımcı olabilir. En etkili olduğu dönem 4-12 ay arasıdır.

İleri Tedavi Seçenekleri

Botulinum toksin enjeksiyonu: Konservatif tedaviye dirençli olgularda kısa olan SCM kasına botulinum toksin tip A enjeksiyonu uygulanabilir. Toksin, kasın geçici olarak gevşemesini sağlayarak germe egzersizlerinin etkinliğini artırır.
Cerrahi tedavi: 1 yaş üzerinde olup konservatif tedaviye en az 6 ay boyunca yeterli yanıt vermeyen olgularda cerrahi müdahale düşünülür. En sık uygulanan teknik SCM kasının unipolar veya bipolar gevşetilmesi/uzatılmasıdır. Cerrahi sonrası fizyoterapi programı ile desteklenen tedavide başarılı sonuçlar elde edilir. Gecikmiş cerrahi olgularda (>4-5 yaş) yüz asimetrisinin tam düzelmesi mümkün olmayabilir.

Tortikollisin Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen tortikolliste çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonların çoğu erken müdahale ile önlenebilir.

Plagiocefali ve kranial deformite: Sürekli aynı tarafta yatma ve asimetrik büyüme baskısı sonucu kafatası şekil bozukluğu gelişir. Erken dönemde geri dönüşümlüdür ancak geç olgularda kalıcı olabilir.
Yüz asimetrisi: Etkilenen tarafta yüz yassılaşması, mandibula hipoplazisi, göz ve kulak seviye farklılığı gelişebilir. Belirgin asimetri kozmetik ve psikososyal sorunlara yol açabilir.
Servikal omurga sorunları: Kompansatuar skolyoz, servikal hareket kısıtlılığı ve boyun ağrısı uzun vadede gelişebilir.
Motor gelişim gecikmesi: Asimetrik baş kontrolü, dönme ve oturma becerilerinde gecikme görülebilir.
Görme sorunları: Kalıcı baş eğikliği nedeniyle görme alanı asimetrisi ve göz gelişiminde anormallik riski artabilir.

Tortikollisten Korunma

Konjenital müsküler tortikollisin tamamen önlenmesi her zaman mümkün olmasa da, erken tanı ve uygun müdahale ile komplikasyonlar büyük ölçüde engellenebilir.

Yenidoğan taraması: Doğum sonrası rutin muayenede boyun hareket açıklığının değerlendirilmesi ve SCM kitlesi varlığının araştırılması erken tanı açısından önemlidir.
Pozisyon değişikliği: Bebeğin yatış pozisyonunun düzenli olarak değiştirilmesi, her iki tarafa eşit süre yatırılması plagiocefali riskini azaltır.
Tummy time uygulaması: Uyanıkken karın üstü pozisyonda zaman geçirilmesi boyun kaslarının simetrik gelişimini destekler ve pozisyonel plagiocefali riskini azaltır.
Erken fizyoterapi: Risk faktörleri olan bebeklerde (zor doğum, malprezentasyon, SCM kitlesi) erken fizyoterapi değerlendirmesi ve germe programının başlatılması önerilir.
Düzenli pediatrik takip: Bebeklerin düzenli kontrolleri sırasında boyun pozisyonunun ve hareket açıklığının değerlendirilmesi geç tanıyı önler.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Çocuklarda tortikollis saptandığında veya şüphelenildiğinde zamanında tıbbi değerlendirme yapılması, altta yatan nedenin belirlenmesi ve uygun tedavinin başlatılması açısından kritik önem taşır.

Bebeğin başını sürekli bir tarafa eğik tutması: En erken belirti olup pediatrik değerlendirme gerektirir.
Boyun hareket kısıtlılığı: Bebeğin başını bir tarafa çevirmekte zorlanması veya direnmesi muayene edilmelidir.
Boyunda kitle veya sertlik palpe edilmesi: SCM kası veya diğer boyun yapılarındaki anormal bulgular değerlendirilmelidir.
Yüz veya kafa şekil asimetrisi: Belirginleşen plagiocefali erken müdahale ile düzeltilebilir.
Emzirme güçlüğü veya bir tarafı tercih etme: Altta yatan tortikollis araştırılmalıdır.
Ateş ile birlikte ani başlayan tortikollis: Enfeksiyon veya Grisel sendromu açısından acil değerlendirme gerekir.
Travma sonrası boyun eğikliği: Servikal yaralanma dışlanana kadar boyun stabilizasyonu sağlanmalı ve acil başvurulmalıdır.
Tedaviye rağmen düzelmeyen tortikollis: Konservatif tedaviye 2-3 ay yanıt alınamayan olgularda ileri değerlendirme yapılmalıdır.

Çocuklarda tortikollis, erken tanı ve uygun tedavi ile başarılı biçimde yönetilebilen bir durumdur. Konjenital müsküler tortikolliste ilk 3 ayda başlanan germe egzersizleri ile hastaların büyük çoğunluğunda tam düzelme sağlanır. Ancak tortikollisin her zaman basit bir kas problemi olmadığı akılda tutulmalı, özellikle kırmızı bayrak bulguları varlığında ciddi patolojilerin dışlanması için kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır. Koru Hastanesi çocuk ortopedisi ve pediatri klinikleri olarak, tortikollis tanı ve tedavisinde multidisipliner yaklaşımla bebeklerinize ve çocuklarınıza en kapsamlı bakımı sunmaktayız.