Raşitizm, çocukluk çağında büyüme plağındaki mineralizasyon bozukluğu sonucu gelişen, kemik yapısını ve genel gelişimi ciddi şekilde etkileyen metabolik bir kemik hastalığıdır. Dünya genelinde özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Asya, Afrika ve Orta Doğu'da prevalans %5-20 arasında değişmektedir. Ülkemizde 2000'li yıllarda başlatılan D vitamini destek programları ile raşitizm sıklığı belirgin şekilde azalmış olsa da özellikle göç alan büyükşehirlerde, koyu tenli çocuklarda ve emzirilen bebeklerde hâlâ önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Erişkinlerde aynı patofizyolojik sürecin karşılığı osteomalazi olarak adlandırılır; büyüme plakları kapanmış olduğu için klinik tablo farklılık gösterir.

Raşitizm Nedir?

Raşitizm, büyümekte olan kemiklerin epifiz büyüme plağında yetersiz mineralizasyon sonucu gelişen bir hastalıktır. Normal kemik oluşumunda osteoblastlar tarafından üretilen osteoid dokunun kalsiyum ve fosfor ile mineralize edilmesi gerekir. Raşitizmde bu mineralizasyon süreci bozulur ve büyüme plağında düzensiz, genişlemiş, mineralize olmamış kıkırdak ve osteoid doku birikir. Bu durum kemiklerde yumuşama, şekil bozuklukları ve büyüme geriliğine yol açar.

Hastalığın anlaşılabilmesi için D vitamini metabolizmasının bilinmesi büyük önem taşır. D vitamini aslında bir prohormon olup vücutta aktif formuna ulaşmak için iki aşamalı hidroksilasyona uğrar. Ciltte UVB ışınlarının etkisiyle 7-dehidrokolesterolden kolekalsiferol (D3 vitamini) sentezlenir. Bu molekül karaciğerde 25-hidroksilaz enzimi ile 25-hidroksi vitamin D'ye (kalsidiol) dönüştürülür; bu form kanda en çok bulunan ve D vitamini düzeyini değerlendirmek için ölçülen metabolittir. Son olarak böbrekte 1-alfa hidroksilaz enzimi ile aktif form olan 1,25-dihidroksi vitamin D'ye (kalsitriol) dönüştürülür. Bu aktif form bağırsak, böbrek ve kemik üzerinde etki göstererek kalsiyum ve fosfor dengesini düzenler. Parathormon (PTH), hipokalsemi durumunda salgılanarak 1-alfa hidroksilaz aktivitesini artırır ve kalsiyum homeostazisini korumaya çalışır.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Raşitizm etiyolojik olarak birkaç ana grupta incelenir. En sık neden D vitamini eksikliği olmakla birlikte, kalsiyum ve fosfor metabolizmasını etkileyen diğer durumlar da raşitizme yol açabilir.

D Vitamini Eksikliğine Bağlı Raşitizm

Yetersiz güneş ışığı maruziyeti: D vitamininin %80-90'ı ciltte UVB ışınlarıyla sentezlenir. Kuzey enlemlerde yaşama, kentsel yaşam, kapalı mekanlarda kalma ve örtünme güneşten yararlanmayı azaltır.
Koyu cilt rengi: Melanin pigmenti UVB absorpsiyonunu azaltarak D vitamini sentezini yavaşlatır. Koyu tenli bireylerde aynı miktarda D vitamini üretimi için 3-6 kat daha fazla güneş maruziyeti gerekir.
Anne sütü ile beslenme (desteksiz): Anne sütü D vitamini açısından yetersizdir; litre başına yalnızca 20-40 IU içerir. D vitamini desteği verilmeden sadece anne sütü ile beslenen bebekler yüksek risk altındadır.
Malabsorpsiyon sendromları: Çölyak hastalığı, kistik fibrozis, inflamatuar bağırsak hastalığı ve kısa bağırsak sendromu D vitamininin bağırsaktan emilimini bozar.
Karaciğer hastalıkları: Kronik karaciğer hastalığı 25-hidroksilasyon basamağını bozarak D vitamini aktivasyonunu engeller.
Böbrek hastalıkları: Kronik böbrek yetmezliği 1-alfa hidroksilaz aktivitesini azaltarak aktif D vitamini üretimini bozar; renal osteodistrofi gelişir.

Kalsiyum Eksikliğine Bağlı Raşitizm

Yetersiz kalsiyum alımı: Özellikle gelişmekte olan ülkelerde süt ve süt ürünlerinin yeterince tüketilmemesi kalsiyum eksikliğine yol açar. D vitamini düzeyi normal olsa bile ciddi kalsiyum eksikliği raşitizme neden olabilir.
Diyetteki fitatlar ve oksalatlar: Tahıl ağırlıklı beslenme ve yeşil yapraklı sebzelerdeki oksalatlar kalsiyumun bağırsaktan emilimini azaltır.

Fosfor Eksikliğine Bağlı Raşitizm

X-linked hipofosfatemik raşitizm: PHEX gen mutasyonu sonucu fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) düzeyi artar ve böbreklerden aşırı fosfor kaybı olur. En sık görülen herediter raşitizm formudur.
Tümör kaynaklı osteomalazi: Mezenşimal tümörlerin FGF23 salgılaması sonucu hipofosfatemi gelişir.

Genetik Formlar

Vitamin D bağımlı raşitizm tip 1 (VDDR-1): 1-alfa hidroksilaz enzimini kodlayan CYP27B1 geninde mutasyon sonucu aktif D vitamini üretimi bozulur. Kalsitriol ile tedavi edilir.
Vitamin D bağımlı raşitizm tip 2 (VDDR-2): D vitamini reseptöründe (VDR) mutasyon bulunur; hedef organlarda D vitaminine direnç vardır. Tedavisi güçtür, yüksek doz kalsiyum infüzyonu gerekebilir.

Diğer Risk Faktörleri

Prematürite: Prematüre bebekler mineral depoları yetersiz doğar ve hızlı büyüme nedeniyle mineral ihtiyaçları artar.
Antikonvülzan ilaçlar: Fenitoin ve fenobarbital gibi ilaçlar karaciğerde D vitamini katabolizmasını hızlandırır.
Kış mevsimi ve coğrafi konum: Kuzey enlemlerde kış aylarında UVB ışın yoğunluğu D vitamini sentezi için yetersiz kalır.

Raşitizmin Belirtileri

Raşitizmin klinik bulguları çocuğun yaşına ve hastalığın şiddetine göre değişiklik gösterir. Belirtiler genellikle hızlı büyüme dönemlerinde daha belirgin hale gelir.

Kemik Bulguları

Kraniotabes: Kafatası kemiklerinin yumuşaması sonucu parmakla basıldığında pingpong topu hissi verir. Özellikle 3 aydan küçük bebeklerde belirgindir.
Raşitik rozary (tespih tanesi görünümü): Kostokondral bileşkelerde mineralize olmamış osteoid birikimi sonucu palpe edilen boncuk benzeri şişliklerdir.
Harrison oluğu: Diyafragmanın göğüs duvarına yapışma hattında oluşan yatay çöküntüdür; yumuşamış kaburgaların diyafragma çekmesine karşı koyamamasından kaynaklanır.
Bilek ve ayak bileği genişlemesi: Distal radius, ulna ve tibia epifizlerindeki genişleme palpe edilebilir ve gözle görülebilir şekilde belirgindir.
Bacak deformiteleri: Yürümeye başlayan çocuklarda vücut ağırlığı yumuşamış kemikleri deforme eder. Genu varum (O bacak) daha sık görülürken, bazı hastalarda genu valgum (X bacak) gelişebilir.
Fontanel kapanmasında gecikme: Anterior fontanel normalde 12-18 ayda kapanırken raşitizmde bu süre belirgin şekilde uzar.
Diş çıkmasında gecikme ve mine defektleri: Hem süt hem kalıcı dişlerde çıkma gecikmesi ve mine hipoplazisi görülebilir.

Genel Belirtiler

Büyüme geriliği: Boy uzaması belirgin şekilde yavaşlar; büyüme eğrileri normal persentillerden sapma gösterir.
Kas güçsüzlüğü ve hipotoni: Kalsiyum ve D vitamini eksikliği kas fonksiyonunu bozar. Bebeklerde oturma ve yürüme gecikir, çocuklarda kolay yorulma ve merdiven çıkma güçlüğü görülür.
Kemik ağrısı: Özellikle alt ekstremitelerde ve pelvik bölgede ağrı yakınması olabilir.
Hipokalsemik belirtiler: Tetani, laringospazm, konvülziyon ve kardiyak aritmi ciddi hipokalseminin yaşamı tehdit eden komplikasyonlarıdır.
Huzursuzluk ve irritabilite: Özellikle süt çocuklarında aşırı huzursuzluk, uyku bozukluğu ve aşırı terleme erken belirtiler arasındadır.

Tanı Yöntemleri

Raşitizm tanısında klinik bulgular, laboratuvar incelemeleri ve radyolojik değerlendirme birlikte kullanılır.

Serum 25-hidroksi vitamin D düzeyi: D vitamini durumunu en iyi yansıtan parametredir. 20 ng/mL altı eksiklik, 12 ng/mL altı ağır eksiklik olarak kabul edilir.
Serum kalsiyum ve fosfor: D vitamini eksikliğine bağlı raşitizmde kalsiyum düşük veya normal alt sınırda, fosfor düşüktür. Hipofosfatemik raşitizmde fosfor belirgin düşükken kalsiyum normaldir.
Alkalen fosfataz (ALP): Raşitizmde belirgin yüksektir; kemik döngüsünün artışını yansıtır. Tanı ve tedavi takibinde önemli bir göstergedir.
Parathormon (PTH): Sekonder hiperparatiroidizme bağlı olarak yüksek bulunur. PTH yüksekliği kemik rezorpsiyonunu artırarak kalsiyum homeostazisini korumaya çalışır.
Bilek grafisi: Tanıda altın standart radyolojik incelemedir. Distal radius ve ulna epifizlerinde genişleme, düzensizlik (fraying), çanaklaşma (cupping) ve metafizer saçaklanma karakteristik bulgulardır.
İdrar kalsiyum/kreatinin oranı: D vitamini tedavisinin takibinde kullanılır; aşırı dozda hiperkalsüri gelişip gelişmediği izlenir.
Genetik testler: Herediter raşitizm formlarından şüphelenildiğinde PHEX, CYP27B1, VDR ve FGF23 gen analizleri istenebilir.

Ayırıcı Tanı

Raşitizm benzeri klinik tablo oluşturabilecek durumlar dikkatle değerlendirilmelidir.

Fizyolojik genu varum: 2 yaşın altındaki çocuklarda fizyolojik O bacak görülebilir; 3-4 yaşına doğru kendiliğinden düzelir. Laboratuvar değerleri normaldir.
Blount hastalığı: Tibia proksimalindeki büyüme plağının fokal bozukluğuna bağlı ilerleyici genu varum gelişir. Radyolojik olarak medial tibial metafizde kuşgagası deformitesi tipiktir.
Osteogenezis imperfekta: Tip 1 kollajen sentez bozukluğuna bağlı kemik kırılganlığı ile karakterizedir. Mavi sklera, işitme kaybı ve tekrarlayan kırıklar ayırıcı tanıda yol göstericidir.
Hipofosfatazya: ALP enzim aktivitesinin düşük olması ile raşitizmden ayrılır; raşitizmde ALP yüksekken hipofosfatazyada düşüktür.
Metafizer displazi: Kemik gelişiminin genetik bozukluklarında raşitizm benzeri radyolojik bulgular görülebilir; ancak biyokimyasal parametreler normaldir.
Çocuk istismarı: Tekrarlayan kırıklar değerlendirilirken raşitizm ve osteogenezis imperfekta gibi metabolik kemik hastalıkları ekarte edilmelidir.

Tedavi

Raşitizm tedavisi altta yatan nedene göre planlanır. En sık karşılaşılan D vitamini eksikliğine bağlı raşitizmde tedavi D vitamini ve kalsiyum replasmanına dayanır.

D Vitamini Replasmanı

Günlük tedavi: Yaşa göre günlük 1000-5000 IU D vitamini 8-12 hafta süreyle verilir. Süt çocuklarında 2000 IU/gün, 1-12 yaş arası 3000-6000 IU/gün dozlar kullanılır.
Stoss (yükleme) tedavisi: Uyum sorunu olan hastalarda tek doz veya birkaç günde 100.000-600.000 IU D vitamini oral veya intramüsküler olarak verilir. Daha hızlı düzelme sağlar ancak hiperkalsemi riski nedeniyle dikkatli takip gerektirir.
İdame tedavisi: Yükleme tedavisinin ardından günlük 400-1000 IU D vitamini ile idame sürdürülür.

Kalsiyum Desteği

Oral kalsiyum: Özellikle diyet ile yeterli kalsiyum alımı sağlanamayan hastalarda günlük 30-75 mg/kg elemental kalsiyum desteği verilir.
Hipokalsemik konvülziyon: Acil durumlarda IV kalsiyum glukonat yavaş infüzyon ile verilir; kardiyak monitörizasyon altında uygulanmalıdır.

Özel Durumların Tedavisi

X-linked hipofosfatemik raşitizm: Oral fosfor replasmanı ve kalsitriol birlikte verilir. Günümüzde FGF23'e karşı geliştirilen burosumab monoklonal antikoru tedavide önemli bir seçenek haline gelmiştir.
VDDR tip 1: Kalsitriol (1,25-dihidroksi vitamin D) tedavisi ile düzelir; ömür boyu devam etmelidir.
VDDR tip 2: Yüksek doz kalsitriol ve kalsiyum tedavisi denenir; dirençli vakalarda IV kalsiyum infüzyonu gerekebilir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen veya geç tanı alan raşitizmde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir.

Kalıcı iskelet deformiteleri: Erken tedavi edilmeyen ağır vakalarda bacak eğrilikleri, pelvik deformiteler ve boy kısalığı kalıcı hale gelebilir. İleri yaşlarda osteotomi gibi cerrahi müdahaleler gerekebilir.
Patolojik kırıklar: Mineralizasyonu bozulmuş kemikler normal aktiviteler sırasında bile kırılabilir.
Hipokalsemik konvülziyonlar: Ciddi hipokalsemi neonatal ve infantil dönemde jeneralize konvülziyonlara yol açabilir; laringospazm ve kardiyak aritmi hayatı tehdit eder.
Büyüme geriliği: Uzun süreli raşitizm nihai boy potansiyelini olumsuz etkileyebilir.
Dental komplikasyonlar: Mine hipoplazisi çürük riskini artırır; maloklüzyon ve diş kayıpları gelişebilir.
Pelvik deformite: Kız çocuklarında pelvik daralma ileriki yaşlarda doğum güçlüğüne yol açabilir.
Kardiyomiyopati: Ağır hipokalsemi ve D vitamini eksikliği dilate kardiyomiyopatiye neden olabilir; nadir fakat ciddi bir komplikasyondur.

Raşitizmden Korunma

Raşitizm büyük ölçüde önlenebilir bir hastalıktır. Profilaktik önlemler hastalığın gelişmesini engellemede son derece etkilidir.

D vitamini profilaksisi: Türkiye Sağlık Bakanlığı önerilerine göre tüm bebeklere doğumdan itibaren günlük 400 IU D vitamini desteği verilmeli ve en az 1 yaşına kadar sürdürülmelidir. Risk grubundaki çocuklarda 2-3 yaşına kadar devam edilebilir.
Yeterli güneş ışığı maruziyeti: Haftada 2-3 kez, 10-15 dakika süreyle el, yüz ve kolların güneş ışığına maruz kalması D vitamini sentezi için genellikle yeterlidir. Ancak güneş koruyucu kremler UVB'yi bloke eder.
Dengeli beslenme: D vitamini ve kalsiyumdan zengin besinlerin tüketimi teşvik edilmelidir. Yumurta sarısı, yağlı balıklar (somon, uskumru), süt ve süt ürünleri önemli kaynaklardır.
Anne adaylarında D vitamini taraması: Gebelik döneminde anne D vitamini düzeyi değerlendirilmeli ve eksiklik varsa tedavi edilmelidir. Annenin D vitamini durumu fetüsün ve yenidoğanın depolarını doğrudan etkiler.
Risk gruplarının izlenmesi: Prematüre bebekler, koyu tenli çocuklar, malabsorpsiyon sendromu olan hastalar ve antikonvülzan kullanan bireyler düzenli olarak D vitamini düzeyi açısından taranmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda çocuk hekimine veya çocuk endokrinoloji uzmanına başvurulmalıdır:

Gecikmiş motor gelişim: Oturma, emekleme veya yürümenin beklenen yaştan belirgin gecikmesi raşitizm dahil çeşitli nedenleri akla getirmelidir.
Bacak eğriliği: 2 yaşından sonra devam eden veya giderek belirginleşen O veya X bacak deformitesi mutlaka değerlendirilmelidir.
Bilek veya ayak bileğinde şişlik: Eklem şişliği gibi görünen epifizer genişleme raşitizmin önemli bir bulgusu olabilir.
Fontanel kapanmasında gecikme: 18 aydan sonra hâlâ açık olan anterior fontanel araştırılmalıdır.
Tekrarlayan kırıklar: Düşük enerjili travmalarla oluşan kırıklar metabolik kemik hastalığını düşündürür.
Konvülziyon: Özellikle neonatal veya infantil dönemde hipokalsemiye bağlı konvülziyonlar acil değerlendirme gerektirir.

Raşitizm, erken tanı ve uygun tedavi ile tamamen düzeltilebilen bir hastalıktır. D vitamini profilaksisinin yaygınlaştırılması ile hastalığın insidansı önemli ölçüde azalmış olsa da risk gruplarında dikkatli olunmalı ve şüphe durumunda gecikmeden tanısal değerlendirme yapılmalıdır. Ebeveynlerin çocuklarının büyüme ve gelişimini yakından izlemeleri, düzenli aralıklarla çocuk sağlığı kontrollerine götürmeleri ve D vitamini desteğini aksatmamaları raşitizmin önlenmesinde en temel adımlardır.

Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.