Anafilaksi, immünoglobulin E (IgE) aracılı veya IgE dışı mekanizmalarla tetiklenen, birden fazla organ sistemini etkileyen ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Epidemiyolojik veriler, anafilaksi insidansının yılda yüz bin kişide 50-112 arasında olduğunu göstermektedir. Ülkemizde acil servis başvurularının yaklaşık binde ikisini anafilaktik reaksiyonlar oluşturmaktadır. Mortalite oranı yüzde bir civarında olmakla birlikte, epinefrin uygulamasındaki gecikmeler bu oranı önemli ölçüde artırabilmektedir.
Anafilaktik Şok Nedir?
Anafilaktik şok, anafilaksinin en ağır formu olup sistemik vazodilatasyona, vasküler permeabilite artışına ve buna bağlı dağılımsal (distributif) şoka yol açan klinik tablodur. Mast hücreleri ve bazofillerden masif miktarda histamin, triptaz, prostaglandinler, lökotrienler ve platelet aktive edici faktör salınımı, bu tablonun patofizyolojik temelini oluşturur. Dakikalar içinde hipotansiyon, bronkospazm, laringeal ödem ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir.
Anafilaksi ile anafilaktik şok kavramları sıklıkla birbirinin yerine kullanılsa da, anafilaktik şok terimi spesifik olarak kardiyovasküler kompromis ve hipotansiyonun eşlik ettiği durumları tanımlar. Anafilaksi daha geniş bir klinik spektrumu kapsayarak, şok gelişmeden önce de ciddi semptomlarla kendini gösterebilir.
Anafilaktik Şok Nedenleri
Anafilaktik şokun en sık tetikleyicileri ilaçlar, besinler ve böcek sokmaları olarak üç ana kategoride değerlendirilir. İlaçlar arasında beta-laktam antibiyotikler, özellikle penisilin ve sefalosporinler en sık neden olarak bildirilmektedir. Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), radyokontrast maddeler ve nöromusküler bloke edici ajanlar da önemli tetikleyiciler arasındadır.
Sık Görülen Tetikleyiciler
- İlaçlar: Beta-laktam antibiyotikler, NSAİİ'lar, opioidler, kas gevşeticiler, radyokontrast maddeler
- Besinler: Yer fıstığı, ağaç fındıkları, deniz ürünleri, süt, yumurta, buğday, soya
- Böcek venomları: Arı, yaban arısı, karınca sokmaları
- Lateks: Özellikle sağlık çalışanları ve çoklu cerrahi geçiren hastalarda
- Egzersize bağlı anafilaksi: Genellikle belirli bir besin alımı sonrası egzersizle tetiklenir
- İdiyopatik anafilaksi: Tetikleyici faktör saptanamayan olgular
Risk Faktörleri
Atopik yapı, önceki anafilaksi öyküsü, mast hücre hastalıkları (mastositoz), eşzamanlı beta-bloker veya ACE inhibitörü kullanımı ve ileri yaş, anafilaktik şokun daha ağır seyretme riskini artıran faktörlerdir. Beta-blokerler, epinefrine yanıtı azaltarak tedaviyi güçleştirir.
Anafilaktik Şok Belirtileri
Anafilaktik şok belirtileri genellikle allerjen maruziyetinden dakikalar ile iki saat içinde başlar. Semptomların hızlı başlangıcı, reaksiyonun şiddetinin bir göstergesidir. Bifazik reaksiyonlar yüzde 20 oranında görülebilir; ilk reaksiyon kontrol altına alındıktan 4-12 saat sonra ikinci bir atak gelişebilir.
Organ Sistemlerine Göre Belirtiler
- Deri ve mukoza (yüzde 80-90): Ürtiker, anjiyoödem, yaygın eritem, kaşıntı, sıcaklık hissi
- Solunum sistemi (yüzde 70): Dispne, wheezing, stridor, öksürük, burun tıkanıklığı, boğazda sıkışma
- Kardiyovasküler sistem (yüzde 45): Hipotansiyon, taşikardi, senkop, kardiyak arrest
- Gastrointestinal sistem (yüzde 45): Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare
- Nörolojik sistem: Baş dönmesi, konfüzyon, anksiyete, ölüm korkusu
Önemle vurgulanmalıdır ki, deri bulguları olmaksızın da anafilaksi gelişebilir. Özellikle ilaç kaynaklı anafilakside izole kardiyovasküler kollaps şeklinde prezentasyon mümkündür ve tanıyı zorlaştırabilir.
Anafilaktik Şok Tanısı
Anafilaksi tanısı öncelikle kliniktir ve hızlı değerlendirme gerektirir. Dünya Alerji Örgütü (WAO) kriterlerine göre, aşağıdaki üç senaryodan herhangi birinin varlığında anafilaksi tanısı konulabilir.
- Birinci kriter: Deri veya mukoza tutulumu ile birlikte solunum güçlüğü veya hipotansiyonun dakikalar-saatler içinde akut başlaması
- Birinci kriter: Bilinen bir allerjen maruziyeti sonrası iki veya daha fazla organ sisteminin etkilenmesi
- Üçüncü kriter: Bilinen bir allerjen maruziyeti sonrası sistolik kan basıncının düşmesi
Laboratuvar Destekleri
Serum triptaz düzeyi, mast hücre degranülasyonunun biyokimyasal göstergesidir. Semptom başlangıcından 30 dakika-2 saat sonra alınan örnekte yükselme saptanır. Bazal düzeyden en az 1,2 kat artış veya mutlak değer olarak 11,4 ng/mL üzerinde olması anlamlıdır. Ancak besin kaynaklı anafilakside triptaz yükselmeyebilir. Spesifik IgE testleri ve cilt prick testleri, tetikleyici allerjenin belirlenmesinde akut dönem sonrasında uygulanır.
Ayırıcı Tanı
Anafilaktik şokun ayırıcı tanısında dikkatli değerlendirme gerektiren birçok klinik durum bulunmaktadır.
- Vazovagal senkop: Bradikardi ve soluk deri ile karakterize; ürtiker ve bronkospazm yoktur
- Akut astım atağı: İzole bronkospazm; deri bulguları ve hipotansiyon eşlik etmez
- Panik atak: Hiperventilasyon ve anksiyete ön planda; hipotansiyon ve ürtiker yoktur
- Herediter anjiyoödem: C1 inhibitör eksikliğine bağlı; ürtiker eşlik etmez, epinefrine yanıt sınırlıdır
- Septik şok: Enfeksiyon odağı, ateş ve pozitif kültürler ile ayrılır
- Kardiyojenik şok: Miyokard enfarktüsü veya aritmi bulguları ön plandadır
- Mastositoz: Mast hücre proliferasyonuna bağlı tekrarlayan anafilaksi benzeri ataklar
- Skombroid zehirlenmesi: Bozulmuş balıkta histamin birikimi; anafilaksiyi taklit eder
Anafilaktik Şok Tedavisi
Anafilaktik şok tedavisinde epinefrin birinci basamak ve en kritik ilaçtır. Tedavide gecikme mortaliteyi doğrudan artırır. Epinefrinin mutlak kontrendikasyonu yoktur; anafilaksi şüphesinde bile uygulanmalıdır.
Akut Tedavi Basamakları
- Epinefrin (adrenalin): 0,01 mg/kg (maksimum 0,5 mg erişkin, 0,3 mg çocuk) intramüsküler olarak uyluk anterolateral bölgeye uygulanır. Yanıt alınamazsa 5-15 dakika arayla tekrarlanabilir
- Hava yolu güvenliği: Laringeal ödem gelişiminde erken entübasyon veya cerrahi hava yolu düşünülmelidir
- Sıvı resüsitasyonu: İzotonik kristaloid solüsyon, erişkinde 1-2 litre hızlı infüzyon
- Oksijen desteği: Yüksek akımlı oksijen uygulanır
- Trendelenburg pozisyonu: Bacaklar yükseltilebilir; gebe hastalarda sol lateral dekübit pozisyon tercih edilir
İkinci Basamak Tedaviler
- H1 antihistaminik: Difenhidramin veya klemastin; ürtiker ve kaşıntıda etkili ancak hipotansiyon ve bronkospazmda yetersiz
- H2 antihistaminik: Ranitidin; H1 blokeri ile kombine kullanım önerilir
- Kortikosteroidler: Metilprednizolon 1-2 mg/kg; bifazik reaksiyonu önlemede kullanılır
- Beta-2 agonistler: Nebülize salbutamol; dirençli bronkospazmda eklenir
- Glukagon: Beta-bloker kullanan hastalarda epinefrine dirençli hipotansiyonda 1-5 mg intravenöz
Anafilaktik Şok Komplikasyonları
Anafilaktik şokun zamanında ve etkin tedavi edilmemesi durumunda ciddi komplikasyonlar gelişebilir.
- Kardiyak arrest: Tedavisiz veya geç tedavi edilen olgularda en korkutucu komplikasyon
- Hipoksik beyin hasarı: Uzamış hipotansiyon veya solunum yetmezliğine bağlı
- Bifazik reaksiyon: İlk epizoddan saatler sonra ikinci bir anafilaktik atak
- Miyokard iskemisi: Koroner arter hastalığı olan bireylerde hipotansiyon ve taşikardi ile tetiklenir
- Kounis sendromu: Allerji ile tetiklenen akut koroner sendrom
- Akut böbrek yetmezliği: Uzamış hipotansiyona bağlı prerenal azotemi
- Dissemine intravasküler koagülasyon: Ağır olgularda koagülopati gelişebilir
Anafilaktik Şoktan Korunma
Anafilaksi öyküsü olan bireylerde korunmanın temel ilkesi, bilinen tetikleyiciden kaçınmadır. Allerjen tanımlanması için alerji uzmanına yönlendirme yapılmalıdır.
- Otomatik epinefrin enjektörü: Tüm anafilaksi öyküsü olan hastalara reçete edilmeli ve kullanım eğitimi verilmelidir
- Medikal uyarı bilezik veya kartı: Allerjen bilgisini taşıyan tanımlayıcılar önerilir
- Allerjen immünoterapi: Böcek venomuna bağlı anafilakside yüzde 97 oranında koruma sağlar
- İlaç desensitizasyonu: Alternatifi olmayan ilaçlarda kademeli doz artışı ile tolerans oluşturulur
- Premedikasyon: Radyokontrast madde reaksiyonu öyküsünde steroid ve antihistaminik profilaksisi
- Besin etiketi okuma eğitimi: Besin alerjisi olan bireyler ve aileleri bilgilendirilmelidir
Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?
Anafilaktik şok, saniyeler ve dakikalar içinde yaşamı tehdit edebilen bir acil durumdur. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri geliştiğinde derhal 112 aranmalıdır.
- Yaygın ürtiker ve kaşıntı ile birlikte nefes darlığı: Çoklu organ tutulumunun göstergesi
- Boğazda şişlik ve yutma güçlüğü: Laringeal ödemin habercisi
- Baş dönmesi, bayılma hissi veya bilinç bulanıklığı: Hipotansiyonun klinik yansıması
- Bilinen allerjen ile temas sonrası herhangi bir sistemik belirti: Hızla ilerleme riski nedeniyle
Epinefrin otoenjektörü bulunan hastalar, semptomlar başladığında vakit kaybetmeden enjektörü uygulamalı ve ardından mutlaka acil servise başvurmalıdır. Bifazik reaksiyon riski nedeniyle, anafilaksi geçiren tüm hastalar en az 6-12 saat gözlem altında tutulmalıdır.
Anafilaktik şok, erken tanı ve doğru müdahale ile başarılı şekilde yönetilebilen bir acil durumdur. Epinefrinin zamanında uygulanması hayat kurtarıcıdır ve hiçbir kontrendikasyonu yoktur. Alerji öyküsü olan bireylerin bilgilendirilmesi, epinefrin otoenjektörü taşımaları ve acil eylem planlarının hazırlanması, mortaliteyi en aza indiren temel stratejilerdir. Koru Hastanesi Acil Tıp ve Alerji-İmmünoloji bölümleri olarak, anafilaktik reaksiyon geçiren hastaların akut tedavisi ve uzun vadeli alerji yönetimi konusunda kapsamlı hizmet sunmaktayız.