Hiperparatiroidizm, paratiroid bezlerinden gereğinden fazla parathormon salgılanması sonucu ortaya çıkan endokrin bir tablodur. Bu tablonun iskelet sistemi üzerindeki yansımaları, hastalığın erken dönemlerinden itibaren belirgin biçimde izlenebilmekte ve uzun süreli seyrinde önemli yapısal değişikliklere neden olabilmektedir. Kemik dokusu, kalsiyum ve fosfor dengesinin korunmasında merkezi bir rol üstlendiğinden, parathormon düzeyindeki artışlar öncelikli olarak bu dokuyu etkilemektedir. Hastalığın romatolojik ve endokrinolojik boyutları birbiriyle iç içe geçtiğinden, iskelet bulgularının doğru yorumlanması hem tanı hem de izlem açısından belirleyici bir öneme sahiptir.
Paratiroid bezleri, tiroid bezinin arka yüzünde yerleşmiş küçük yapılar olup parathormon üretiminden sorumlu tutulmaktadır. Bu hormon, kandaki kalsiyum düzeyini yükseltmek üzere üç ana mekanizmayı harekete geçirmektedir. Bunlardan ilki, kemik dokusundan kalsiyum çözünmesini uyararak dolaşıma kalsiyum salınmasını sağlamaktır. İkincisi, böbrek tübüllerinden kalsiyumun geri emilimini artırmaktır. Üçüncüsü ise D vitamininin aktif formunun sentezini destekleyerek bağırsaktan kalsiyum emilimini yükseltmektir. Hiperparatiroidizm durumunda bu mekanizmaların hepsi aynı anda hızlanmakta ve kemik dokusunun kalsiyum rezervi giderek azalmaktadır.
Hastalığın primer, sekonder ve tersiyer olmak üzere üç ana biçimi bulunmaktadır. Primer hiperparatiroidizm çoğunlukla paratiroid adenomu, daha az sıklıkla hiperplazi ya da nadir olarak paratiroid karsinomu ile ilişkilendirilmektedir. Sekonder biçim, özellikle kronik böbrek yetmezliği zemininde kalsiyum ve D vitamini eksikliğine karşı bezlerin verdiği yanıt olarak gelişmektedir. Tersiyer form ise uzun süreli sekonder uyarı sonrası bezlerin özerk çalışmaya başlaması ile şekillenmektedir. Her üç formda da iskelet sistemi etkilenmekle birlikte, kemikteki değişikliklerin şiddeti ve dağılımı arasında belirgin farklılıklar bulunmaktadır.
Kemik dokusu sürekli bir yeniden yapılanma içindedir. Osteoklastlar eski kemik dokusunu yıkarken osteoblastlar yeni kemik matriksini oluşturmaktadır. Bu iki hücre grubunun dengesi, sağlıklı bir iskelet için belirleyici kabul edilmektedir. Parathormonun kronik olarak yükselmesi, osteoklast aktivitesini osteoblast aktivitesinin önüne geçirmekte ve net bir kemik kaybına yol açmaktadır. Özellikle kortikal kemik olarak adlandırılan sıkı dış tabaka, bu süreçten belirgin biçimde etkilenmektedir. Trabeküler yapıdaki değişiklikler daha geç aşamalarda ortaya çıkmakla birlikte, ileri dönemlerde omurga cisimlerinde belirgin dansite düşüşü gözlemlenebilmektedir.
Klinik pratikte en sık karşılaşılan iskelet bulgusu, kemik mineral yoğunluğunda azalma şeklinde tanımlanmaktadır. Bu azalma özellikle distal radius bölgesinde belirgin olmakta, kalça ve omurga da farklı derecelerde etkilenmektedir. Distal radiusun tercihen tutulmasının nedeni, bu bölgenin kortikal kemik oranının yüksek olması ile açıklanmaktadır. Kemik mineral yoğunluğu ölçümleri, hiperparatiroidizm şüphesi taşıyan hastalarda rutin değerlendirme kapsamında önerilmektedir. Bu ölçümler yalnızca tanı sürecine değil, izleme ve klinik karar verme aşamalarına da katkı sağlamaktadır.
Hastaların bir bölümünde kemik ağrıları belirgin bir yakınma olarak öne çıkmaktadır. Ağrılar çoğunlukla sırt, kalça ve alt ekstremitelerde yerleşmekte, hareketle artan künt bir karakter göstermektedir. Bazı hastalarda kas güçsüzlüğü tabloya eşlik etmekte ve özellikle proksimal kas gruplarında belirgin hale gelmektedir. Merdiven çıkma, sandalyeden kalkma gibi günlük etkinliklerde zorlanma yaşanabilmektedir. Bu bulgular romatolojik değerlendirmede metabolik kemik hastalıklarının ayırıcı tanısını gündeme getirmekte, altta yatan endokrin bozukluğun araştırılmasını gerektirmektedir.
Klasik ancak günümüzde nadir görülen bir tablo, osteitis fibrosa cystica olarak tanımlanmaktadır. Bu tablo, ileri düzeyde ve uzun süredir tanı almamış hiperparatiroidizm zemininde şekillenmektedir. Kemikte fibröz doku artışı, kistik alanlar ve kahverengi tümör olarak bilinen odaklar tabloya eşlik etmektedir. Kahverengi tümörler, aslında bir neoplazi olmayıp osteoklastik aktivitenin yoğunlaştığı, hemosiderin birikimi nedeniyle renk değişikliği gösteren reaktif lezyonlardır. Bu odaklar çoğunlukla çene, kaburga, klavikula ve uzun kemik metafizlerinde yerleşmektedir. Erken tanı ile bu ileri bulguların büyük ölçüde önüne geçilebilmektedir.
Görüntüleme yöntemleri kemik tutulumunun değerlendirilmesinde önemli katkı sağlamaktadır. Direkt radyografilerde subperiostal rezorpsiyon, özellikle el parmaklarının orta falankslarının radial yüzünde karakteristik bulgular ortaya koymaktadır. Kafatası grafilerinde tuz biber görünümü olarak isimlendirilen granüler yapı izlenebilmektedir. Diş grafilerinde lamina duranın kaybolması da uzun süredir devam eden hiperparatiroidizmi düşündüren bulgular arasında sayılmaktadır. Kemik mineral yoğunluğu ölçümü, kantitatif bilgisayarlı tomografi ve nadiren manyetik rezonans görüntüleme, tabloya özel katkılar sunmaktadır.
Laboratuvar değerlendirmesinde serum kalsiyum, fosfor, parathormon ve 25 hidroksi D vitamini düzeyleri temel parametreler olarak öne çıkmaktadır. Primer hiperparatiroidizmde kalsiyum yüksek, fosfor düşük, parathormon yüksek ya da normalin üst sınırında saptanmaktadır. Sekonder biçimde ise kalsiyum düşük ya da normal, fosfor yüksek, parathormon belirgin yüksek olarak gözlemlenmektedir. Alkalen fosfataz düzeyi kemik yapım hızının bir göstergesi olarak değerlendirilmekte, ileri düzeydeki kemik tutulumunda belirgin yükselmektedir. İdrarda kalsiyum atılımı, ayırıcı tanı kapsamında familyal hipokalsiürik hiperkalsemi gibi durumlardan hastalığı ayırt etmede önem taşımaktadır.
Kırık riski, hiperparatiroidizmli hastalarda genel popülasyona göre artmış bulunmaktadır. Vertebral kompresyon kırıkları, klinik olarak sessiz seyredebilmekte ve rutin görüntüleme sırasında rastlantısal olarak saptanabilmektedir. Ön kol kırıkları da özellikle distal radius yerleşimli olmak üzere sık gözlemlenmektedir. Kırık riski değerlendirilirken kemik mineral yoğunluğu değerleri yalnız başına yeterli kabul edilmemekte, klinik risk etmenleri ile birlikte yorumlanması önerilmektedir. Yaş, cinsiyet, düşme öyküsü, sarkopeni varlığı ve eşlik eden hastalıklar bu değerlendirmeye dahil edilmektedir.
Cerrahi yaklaşım, primer hiperparatiroidizmde belirli kriterlerin karşılanması durumunda öncelikli seçenek olarak gündeme gelmektedir. Kemik mineral yoğunluğunda belirgin düşüş, vertebral kırık öyküsü, semptomatik hiperkalsemi ve böbrek tutulumu bu kriterler arasında yer almaktadır. Başarılı bir paratiroidektomi sonrası kemik mineral yoğunluğunda özellikle omurga ve kalçada anlamlı iyileşmeye katkı sağlar. Distal radiustaki iyileşme daha sınırlı düzeyde kalmakla birlikte, ilerleyici kayıp çoğu durumda durmaktadır. Bu iyileşme birkaç yıl süren bir dönemde giderek belirginleşmektedir.
Ameliyat sonrası dönemde aç kemik sendromu olarak bilinen tabloya dikkat edilmektedir. Bu tablo, uzun süredir yüksek parathormon uyarısı altında kalmış kemiklerin ameliyat sonrasında yoğun biçimde mineralizasyon sürecine girmesi nedeniyle şekillenmektedir. Kanda kalsiyum, fosfor ve magnezyum düzeylerinde belirgin düşüşler gözlemlenebilmektedir. Ameliyat öncesinde kemik tutulumu ileri düzeyde olan, yaşlı ve uzun süredir tanı almamış hastalarda bu tablonun görülme olasılığı daha yüksek bulunmaktadır. Yakın laboratuvar takibi ile yaklaşımla yönetilir ve gerekli durumlarda kalsiyum ve D vitamini desteği sağlanmaktadır.
Cerrahi girişimin uygun görülmediği ya da hastanın tercih etmediği durumlarda medikal izlem gündeme gelmektedir. Bu izlem sürecinde serum kalsiyum, böbrek işlevleri ve kemik mineral yoğunluğu düzenli aralıklarla değerlendirilmektedir. Yeterli sıvı alımı, dengeli kalsiyum tüketimi ve D vitamini eksikliğinin giderilmesi genel yaklaşım kapsamında öne çıkan başlıklar olarak sayılmaktadır. Kalsimimetik ajanlar, seçilmiş olgularda kalsiyum düzeyini kontrol altında tutmak amacıyla değerlendirilmektedir. Bifosfonatlar ve denosumab gibi antirezorptif ajanlar ise kemik kaybının yavaşlatılmasında rol üstlenmektedir. Bu ajanların kullanımı hastanın klinik durumuna göre bireyselleştirilmektedir.
Sekonder hiperparatiroidizmde iskelet bulguları farklı bir renal osteodistrofi spektrumu içinde ele alınmaktadır. Yüksek dönüşümlü kemik hastalığı, düşük dönüşümlü kemik hastalığı ve mikst formlar tabloya farklı biçimlerde yansımaktadır. Bu hastalarda kemik biyopsisi seçilmiş olgularda tanısal katkı sağlamakta, doğru yaklaşımın belirlenmesine zemin oluşturmaktadır. Kalsiyum, fosfor ve parathormon hedeflerinin bireyselleştirilmesi güncel yaklaşımın önemli bileşenleri arasında sayılmaktadır. D vitamini analogları ve fosfor bağlayıcıları da bu süreçte değerlendirilen seçenekler olarak yer almaktadır.
Yaşam biçimi düzenlemeleri, hiperparatiroidizme bağlı kemik değişikliklerinin izleminde önemli bir yer tutmaktadır. Düzenli fiziksel etkinlik, özellikle yüklenmeli egzersizler, kemik dokusunun yapısal bütünlüğünün korunmasına katkı sağlamaktadır. Sigara kullanımının bırakılması ve alkol tüketiminin sınırlandırılması da kemik metabolizması üzerindeki olumsuz etkilerin azaltılması açısından önerilmektedir. Yeterli protein alımı, kas kütlesinin korunması yoluyla düşme ve kırık riskinin azaltılmasında rol oynamaktadır. Yaşlı hastalarda düşme risk etmenlerinin gözden geçirilmesi ve ev güvenliği düzenlemeleri de sürecin bir parçası olarak değerlendirilmektedir.
Uzun dönem izlemde, kemik döngü göstergeleri klinik karar verme sürecine katkı sağlayan araçlar arasında yer almaktadır. Kemik yapımını yansıtan alkalen fosfataz ve prokollajen tip 1 amino terminal propeptid gibi göstergeler ile kemik yıkımını yansıtan çapraz bağlı telopeptidler, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde faydalı olabilmektedir. Ancak bu göstergelerin sonuçları hastanın klinik durumu, eşlik eden hastalıkları ve kullandığı ilaçlar bağlamında yorumlanması önerilmektedir. Yalnız başına bir laboratuvar değerine dayanan karar verme yaklaşımı çoğu durumda yeterli kabul edilmemektedir.
Hiperparatiroidizmin kemik üzerindeki etkileri, endokrinoloji, romatoloji, nefroloji, ortopedi ve nükleer tıp gibi birden çok disiplinin ortak değerlendirmesini gerektirebilen bir konu olarak öne çıkmaktadır. Multidisipliner yaklaşım, tanının erken konulması, cerrahi ve medikal seçeneklerin doğru zamanlanması ve uzun dönem izlemin bütüncül biçimde sürdürülmesi açısından önem taşımaktadır. Hastaların bilinçlendirilmesi, düzenli kontrollere devam edilmesi ve olası yeni belirtilerin zamanında bildirilmesi de sürecin sağlıklı yürütülmesine katkı sağlamaktadır. Böylece iskelet sisteminde ortaya çıkabilecek kalıcı değişikliklerin en aza indirilmesi ve yaşam kalitesinin korunması hedeflenmektedir.
