Polifarmasi, genel kabul gören tanımıyla eş zamanlı olarak beş veya daha fazla ilacın düzenli kullanımı anlamına gelmektedir. Geriatrik popülasyonda kronik hastalıkların birlikteliği nedeniyle polifarmasi prevalansı son derece yüksektir. Perioperatif dönemde polifarmasi, ilaç etkileşimleri, anestezik ajanlarla istenmeyen reaksiyonlar, farmakokinetik değişiklikler ve ilaç yan etkileri açısından ciddi riskler oluşturmaktadır. Cerrahi planlanan geriatrik hastalarda ilaç rejiminin sistematik olarak gözden geçirilmesi ve optimize edilmesi, perioperatif güvenliğin sağlanmasında kritik bir basamaktır.

Epidemiyoloji ve Güncel Veriler

Gelişmiş ülkelerde 65 yaş üstü bireylerin %40-50'si beş veya daha fazla ilaç kullanmaktadır. Aşırı polifarmasi (10 ve üzeri ilaç) prevalansı ise %10-20 arasındadır. Türkiye'de yapılan çalışmalarda geriatrik popülasyonda ortalama ilaç sayısı 5-7 olarak bildirilmiş olup, polifarmasi prevalansı %40-60 arasında saptanmıştır.

Cerrahi planlanan yaşlı hastalarda ortalama ilaç sayısı 7-8'e yükselmektedir. Bu hastaların %65-75'inde en az bir potansiyel uygunsuz ilaç (PUI) kullanımı mevcuttur. Polifarmasi ile ilişkili advers ilaç reaksiyonları, 65 yaş üstü hastaların acil servis başvurularının %10-15'inden ve hastane yatışlarının %5-10'undan sorumludur. Perioperatif dönemde polifarmasinin varlığı, postoperatif komplikasyon riskini 1,5-2,5 kat artırmaktadır. Polifarmasiye bağlı yıllık sağlık harcaması hasta başına 1.200-2.500 dolar ek maliyet oluşturmaktadır.

Tanım ve Patofizyolojik Temeller

Polifarmasi kavramı yalnızca ilaç sayısıyla değil, uygunsuz veya gereksiz ilaç kullanımıyla da ilişkilidir. Güncel yaklaşımda polifarmasi iki kategoride değerlendirilmektedir:

Uygun polifarmasi: Kanıta dayalı endikasyonlarla kullanılan, her ilacın faydası riskinden büyük olan çoklu ilaç kullanımı
Uygunsuz polifarmasi: Endikasyonsuz, etkileşim potansiyeli yüksek, risk-yarar dengesi olumsuz veya duplikasyon içeren ilaç kullanımı

Yaşlanma ile birlikte farmakokinetik ve farmakodinamik parametrelerde meydana gelen değişiklikler, polifarmasinin risklerini katlamaktadır:

Absorpsiyon: Gastrik pH artışı, gastrointestinal motilite azalması, splanknik kan akımı düşüşü. Çoğu ilaç için klinik olarak anlamlı absorpsiyon değişikliği olmamakla birlikte, bazı ilaçların (kalsiyum, demir, B12) emilimi azalabilir.
Dağılım: Yağ oranının artması lipofil ilaçların (benzodiazepinler, lidokain) dağılım hacmini genişleterek etki süresini uzatır. Su oranının azalması hidrofil ilaçların (digoksin, aminoglikozidler) plazma konsantrasyonunu yükseltir. Albumin düşüklüğü serbest ilaç fraksiyonunu artırır.
Metabolizma: Karaciğer kütlesi %20-30 azalır, hepatik kan akımı %40-50 düşer. Faz I metabolizma (oksidasyon, redüksiyon) kapasitesi belirgin azalırken, faz II (konjugasyon) görece korunur. CYP450 enzim aktivitesi azalır.
Eliminasyon: GFR'de dekad başına 8-10 mL/dk azalma. Tübüler sekresyon kapasitesinde düşüş. Renal eliminasyonu yüksek ilaçlarda (digoksin, gentamisin, metformin, LMWH) birikim riski artar.
Farmakodinamik değişiklikler: Beta-adrenerjik reseptör duyarlılığında azalma, kolinerjik reseptör sayısında düşüş, benzodiazepin reseptör duyarlılığında artış, baroreseptör refleks duyarlılığında azalma.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Polifarmasi Gelişimini Kolaylaştıran Faktörler

Çoklu kronik hastalık (multimorbidite): Her hastalık için ayrı ilaç rejimleri; ortalama 3-5 kronik hastalık birlikteliği
Çoklu hekim takibi: Farklı uzmanların birbirinden habersiz reçete yazması, tedavi duplikasyonu
Reçete kaskadı: Bir ilacın yan etkisinin yeni bir hastalık olarak algılanıp tedaviye yeni ilaç eklenmesi (örn: NSAID → hipertansiyon → antihipertansif → sıvı retansiyonu → diüretik → hipopotasemi → potasyum)
Kılavuz bazlı tedavi: Hastalık spesifik kılavuzların multimorbid geriatrik hastayı göz ardı etmesi
Hasta talepleri ve beklentileri: Her semptom için ilaç beklentisi, reklam etkisi ve çevre önerileri ile ilaç sayısının artması
Reçetesiz ilaç ve takviye kullanımı: Bitkisel ürünler, vitaminler, besin takviyeleri
Tedavinin kesilememesi: "İlaç kesilmez" algısı, deprescribing konusunda çekingenlik

Perioperatif Dönemde Polifarmasi Riskini Artıran Faktörler

Preoperatif dönemde eklenen ilaçlar: Profilaktik antibiyotik, anksiyolitik, proton pompa inhibitörü
İntraoperatif ilaç etkileşimleri: Anestezik ajanlar ile kronik ilaçlar arasındaki etkileşimler
Postoperatif eklenen ilaçlar: Analjezikler, antiemetikler, tromboprofilaksi, laksatifler
Geçiş dönemi hataları: Preoperatif ilaçların postoperatif dönemde yanlış devam ettirilmesi veya unutulması

Belirti ve Bulgular

Polifarmasi ile ilişkili advers ilaç reaksiyonları geriatrik hastada sıklıkla atipik prezentasyonlar gösterir:

Nörolojik belirtiler: Konfüzyon, deliryum, baş dönmesi, sedasyon, senkop, düşme, tremor, ekstrapiramidal belirtiler (antipsikotik, metoklopramid ilişkili)
Gastrointestinal belirtiler: İştahsızlık, bulantı, kusma, konstipasyon (opioidler, antikolinerjikler), ishal, gastrointestinal kanama (NSAID, antikoagülanlar)
Kardiyovasküler belirtiler: Ortostatik hipotansiyon, bradikardi, QTc uzaması, aritmi, ödem
Renal belirtiler: Akut böbrek hasarı (NSAID + ACEi + diüretik "triple whammy"), elektrolit bozuklukları
Metabolik bozukluklar: Hipoglisemi (insülin, sülfonilüre), hiponatremi (SSRI, diüretik, karbamazepin), hiperpotasemi (ACEi, spironolakton, trimetoprim)
Hematolojik sorunlar: Kanama (antikoagülan + antitrombositer + NSAID kombinasyonu), anemi
Üriner belirtiler: Retansiyon (antikolinerjikler), inkontinans (diüretikler, alfa-blokerler)
Kas-iskelet belirtileri: Miyopati (statin), rabdomiyoliz (statin + fibrat veya statin + makrolid), tendon rüptürü (florokinolon)

Tanı Yöntemleri

İlaç Uygunluk Değerlendirme Araçları

Beers Kriterleri (AGS 2023): 65 yaş üstü hastalarda potansiyel uygunsuz ilaçları listeler. Kaçınılması gereken ilaçlar, dikkatli kullanılması gereken ilaçlar ve belirli durumlarda kaçınılması gereken ilaçlar olmak üzere üç kategoride sınıflandırma yapar.
STOPP/START Kriterleri (v3): STOPP: Potansiyel uygunsuz reçeteleme (kesilmesi gereken ilaçlar); START: Potansiyel eksik reçeteleme (başlanması gereken ilaçlar). Beers kriterlerine göre Avrupa'da daha yaygın kullanılır.
Medication Appropriateness Index (MAI): Her ilaç için 10 kriter üzerinden uygunluk değerlendirmesi
Anticholinergic Burden Scale: Toplam antikolinerjik yükün hesaplanması; ≥ 3 puan yüksek risk
Drug Burden Index (DBI): Antikolinerjik ve sedatif ilaç yükünün birlikte değerlendirilmesi

Klinik Değerlendirme

Kapsamlı ilaç öyküsü: Tüm reçeteli ilaçlar, reçetesiz ilaçlar, bitkisel ürünler, vitaminler ve takviyeler dahil
İlaç uzlaşması (medication reconciliation): Hastane yatışında, transfer sırasında ve taburculukta ilaç listesinin doğrulanması
İlaç etkileşimi kontrolü: Elektronik ilaç etkileşim veritabanları (Lexicomp, Micromedex)
Renal fonksiyon değerlendirmesi: CKD-EPI formülü ile eGFR hesaplanması; ilaç dozlarının renal fonksiyona göre ayarlanması
Hepatik fonksiyon değerlendirmesi: Child-Pugh skoru ile karaciğer fonksiyon sınıflaması

Ayırıcı Tanı

Polifarmasi ile ilişkili advers etkilerin doğru tanımlanması, gereksiz tanısal incelemelerin ve yeni ilaç eklemelerinin önlenmesi açısından önemlidir:

Advers ilaç reaksiyonu vs. hastalık progresyonu: Yeni gelişen semptomun ilaçla mı yoksa altta yatan hastalığın kötüleşmesiyle mi ilişkili olduğu değerlendirilmelidir. Temporal ilişki (ilacın başlanması/doz değişikliği ile semptom başlangıcı arasındaki süre) kritik ipucudur.
İlaç etkileşimi vs. organ yetmezliği: Böbrek fonksiyonlarının bozulmasına bağlı ilaç birikimi (örn: digoksin toksisitesi) ile primer renal yetmezlik ayırt edilmelidir.
Antikolinerjik sendrom vs. demans: Antikolinerjik ilaçların kümülatif etkisi (konfüzyon, ağız kuruluğu, konstipasyon, üriner retansiyon, bulanık görme) demans tablosunu taklit edebilir; ilaçların kesilmesiyle düzelme tanıyı doğrular.
İlaç ilişkili düşme vs. kardiyak senkop: Antihipertansif veya sedatif ilişkili ortostatik hipotansiyon ve düşme, kardiyak aritmi veya yapısal kalp hastalığından ayırt edilmelidir.
Serotonin sendromu vs. enfeksiyon: SSRI + tramadol veya SSRI + triptanlar gibi serotonerjik ilaç kombinasyonları; ateş, ajitasyon, klonus, hiperrefleksi, diyare ile seyredebilir.
Reçete kaskadı tanınması: NSAID → hipertansiyon, kalsiyum kanal blokeri → periferik ödem → diüretik → gut atağı → kolşisin şeklindeki kaskad zincirleri belirlenmelidir.

Tedavi: Deprescribing ve İlaç Optimizasyonu

Deprescribing (İlaç Azaltma) Prensipleri

Deprescribing, artık gerekli olmayan veya zarar potansiyeli yararından fazla olan ilaçların kademeli olarak kesilmesi sürecidir. Bu yaklaşım, her ilacı bireysel olarak değerlendiren, hasta merkezli ve kanıta dayalı bir süreçtir. Deprescribing, tedavinin kesilmesi değil optimize edilmesi anlamına gelmektedir ve uygun şekilde uygulandığında hasta güvenliğini ve yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiştir:

1. Adım: Tüm ilaçların listesi çıkarılır; her ilacın güncel endikasyonu doğrulanır
2. Adım: Potansiyel uygunsuz ilaçlar belirlenir (Beers/STOPP kriterleri)
3. Adım: Kesilecek ilaç önceliği belirlenir (en zararlı/en gereksiz önce)
4. Adım: Kademeli doz azaltımı planı yapılır (ani kesilme rebound/yoksunluk riski taşır)
5. Adım: Yakın klinik takip ile semptomlar monitörize edilir

Perioperatif İlaç Yönetimi

Devam edilecek ilaçlar: Beta-blokerler, statinler, tiroid hormonları, antiepileptikler, levodopa, inhaler bronkodilatörler, göz damlaları (glokom), kortikosteroidler (stres dozu eklenerek)
Cerrahi öncesi kesilecek ilaçlar:
- Warfarin: 5 gün önce; hedef INR < 1,5; yüksek riskli hastalarda köprü tedavisi (enoksaparin 1 mg/kg/gün)
- DOAC'lar: Rivaroksaban/apiksaban 48 saat, dabigatran 48-96 saat (eGFR'ye göre)
- Klopidogrel: 5-7 gün, tikagrelor: 5 gün, prasugrel: 7 gün önce
- Metformin: Cerrahi sabahı (laktik asidoz riski)
- SGLT2 inhibitörleri: 3-4 gün önce (euglisemik ketoasidoz riski)
- ACEi/ARB: Cerrahi sabahı (intraoperatif refrakter hipotansiyon riski)
- Diüretikler: Cerrahi sabahı
- MAO inhibitörleri: 2 hafta önce (meperidin ve sempatomimetiklerle hayatı tehdit eden etkileşim)
- Bitkisel ürünler: 2 hafta önce (sarımsak, ginkgo, ginseng kanama riskini artırır; St. John's wort enzim indüksiyonu yapar)
Doz ayarlanacak ilaçlar: İnsülin (cerrahi sabahı bazal dozun %50-80'i; kan şekeri 140-180 mg/dL hedeflenir), oral antidiyabetikler (cerrahi sabahı atlanır; postoperatif oral alım başladığında tekrar başlanır), kortikosteroidler (stres dozu: hidrokortizon 100 mg IV + 50 mg 8 saatte bir; adrenal supresyon riski olan kronik steroid kullanıcılarında zorunludur)

Komplikasyonlar

Advers ilaç reaksiyonları: 5+ ilaç kullanan hastalarda advers olay riski %50'den fazla; 8+ ilaçta risk %100'e yaklaşır
İlaç-ilaç etkileşimleri: 5 ilaç kullanımında potansiyel etkileşim riski %50, 8+ ilaçta %100
İlaç-anestezi etkileşimleri: Propofol ve opioidlerin sinerjistik sedasyon etkisi, kas gevşeticilerin antibiyotiklerle etkileşimi, volatil ajanların kalsiyum kanal blokerleriyle aditif kardiyodepresan etkisi
Tedavi uyumsuzluğu: Karmaşık ilaç rejimlerine uyum oranı %50'nin altına düşer; ilaç alım zamanlarındaki karışıklık, doz hataları ve ilaçların birbiriyle karıştırılması sık görülür
Düşme ve kırıklar: Polifarmasi düşme riskini 1,5-2 kat artırır
Kognitif bozukluk ve deliryum: Antikolinerjik yük artışı ile doğru orantılı
Malnütrisyon: İlaç-besin etkileşimleri, ilaçlara bağlı iştahsızlık, tat bozuklukları ve gastrointestinal yan etkiler beslenme durumunu olumsuz etkileyerek kilo kaybı ve sarkopeni gelişimine katkıda bulunur
Hastaneye yeniden yatış: İlaç ilişkili komplikasyonlar, 30 gün içinde yeniden yatış oranını %20-30 artırır

Prognoz ve Uzun Dönem Yönetim

Polifarmasinin etkin yönetimi ile perioperatif komplikasyon oranlarında belirgin azalma sağlanabilmektedir. Yapılan çalışmalar, yapılandırılmış deprescribing programlarının ilaç sayısını ortalama 2-3 azalttığını, advers ilaç olaylarını %20-35 düşürdüğünü ve hasta yaşam kalitesini iyileştirdiğini göstermiştir. Önemli olan, deprescribing sürecinin kademeli, izlemli ve hasta merkezli bir yaklaşımla yürütülmesidir.

Taburculuk sonrası ilaç yönetimi, perioperatif sürecin en kritik geçiş noktalarından biridir. Hastane yatışı sırasında yapılan ilaç değişikliklerinin birincil hekime iletilmemesi, duplikasyon veya ilaç eksikliği gibi hatalara yol açabilmektedir. Yapılandırılmış taburculuk ilaç uzlaşması programlarının, 30 gün içinde yeniden yatış oranını %12-20 azalttığı kanıtlanmıştır.

Uzun dönem polifarmasi yönetiminde hasta eğitimi ve öz yönetim becerilerinin geliştirilmesi merkezi öneme sahiptir. İlaç kartları, haftalık ilaç kutuları ve akıllı telefon uyarı sistemleri, tedavi uyumunu artırmada etkili araçlardır. Aile üyelerinin ve bakıcıların ilaç yönetimine dahil edilmesi, özellikle kognitif bozukluğu olan yaşlı hastalarda güvenliği artırmaktadır. Düzenli eczacı konsültasyonları ve ilaç terapisi yönetimi hizmetleri, polifarmasinin uzun dönem risklerini minimize etmede kanıtlanmış bir stratejidir.

Korunma ve Önleme

Düzenli ilaç gözden geçirmesi: 65 yaş üstü hastalarda yılda en az bir kez kapsamlı ilaç değerlendirmesi; hastane yatışında ve taburculukta mutlaka ilaç uzlaşması yapılmalıdır
Reçeteleme ilkeleri: "Start low, go slow" (düşük dozdan başla, yavaş artır) prensibi; her yeni ilacın gerçek endikasyonunun sorgulanması
Tek hekim koordinasyonu: İlaç yönetiminde bir hekim sorumluluğunda koordinasyon
Elektronik reçete sistemleri: Otomatik ilaç etkileşimi uyarıları, doz kontrolü
Hasta eğitimi: İlaç kartı kullanımı, ilaçların neden kullanıldığının anlatılması
Eczacı konsültasyonu: Klinik eczacı desteğiyle ilaç terapisi yönetimi; polifarmasi olan hastalarda eczacı müdahalesinin advers olayları %20-30 azalttığı gösterilmiştir
Perioperatif ilaç yönetimi protokolü: Standardize edilmiş preoperatif ilaç kesilme/devam çizelgeleri
Taburculuk planlaması: İlaç listesinin güncellenmesi, gereksiz hastane ilaçlarının kesilmesi, hasta ve bakıcıya ilaç eğitimi

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Çoklu ilaç kullanan yaşlı bireylerde aşağıdaki durumlarda derhal tıbbi değerlendirme gereklidir:

Yeni başlanan bir ilaç sonrası gelişen döküntü, kaşıntı veya yüzde şişme (alerjik reaksiyon)
Açıklanamayan baş dönmesi, sersemlik, bayılma hissi veya düşme
Ani başlangıçlı konfüzyon, zihinsel bulanıklık veya davranış değişikliği
İdrar miktarında belirgin azalma, koyu renkli idrar veya böğür ağrısı
Kanamaya eğilim artışı: diş eti kanaması, morluklar, kanlı gaita veya idrar
Şiddetli bulantı, kusma veya ishal nedeniyle ilaçların alınamaması
Kalp çarpıntısı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı
Kas ağrısı, güçsüzlük veya koyu renkli idrar (statin kullanan hastalarda)
Planlanan cerrahi öncesi ilaçlarını nasıl yöneteceğini bilememek

Koru Hastanesi'nde Polifarmasi Yönetimi

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, geriatrik cerrahi hastalarda polifarmasinin perioperatif yönetimi konusunda titiz bir yaklaşım sergilemektedir. Preoperatif değerlendirmede tüm ilaçların sistematik olarak gözden geçirilmesi, Beers ve STOPP/START kriterlerine göre uygunsuz ilaçların belirlenmesi ve perioperatif ilaç planının oluşturulması standart uygulamalarımız arasındadır. Antikoagülan ve antitrombositer ilaçların cerrahi öncesi yönetimi, diyabetik hastaların insülin dozajı ve anestezik ajan seçiminde ilaç etkileşimlerinin değerlendirilmesi bölümümüzün önem verdiği konulardandır. Çoklu ilaç kullanan yaşlı yakınlarınızın cerrahi sürecinde güvenli ilaç yönetimi için Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon polikliniğimize başvurabilirsiniz.