Dev Hücreli Kemik Tümörü (GCT)

Dev hücreli kemik tümörü, tıp dilinde GCT (giant cell tumor) olarak bilinen, çoğunlukla genç erişkinlerde uzun kemiklerin uç kısımlarında ortaya çıkan bir kemik tümörüdür. Çoğu zaman iyi huylu kabul edilse de davranışı oldukça farklı olabilir; kemikte hızla genişleyebilir, çevre dokulara bası yapabilir ve nadiren akciğer gibi uzak bölgelere yayılım gösterebilir. Bu nedenle "iyi huylu ama agresif" şeklinde tanımlanır ve dikkatli bir takip gerektirir.

Hastalık özellikle diz çevresi başta olmak üzere uyluk kemiğinin alt ucunda, kaval kemiğinin üst ucunda, kol kemiği uçlarında ve omurgada görülebilir. İlk başta sinsi seyreden, zaman zaman ağrı yapan bir tablo nedeniyle pek çok kişi hastalığı kas yorgunluğu veya sıradan eklem ağrısı sanabilir. Oysa zamanında tanınması, kemiğin yapısının korunması ve eklem fonksiyonunun sürdürülmesi açısından önemlidir. Bu yazıda dev hücreli kemik tümörünün belirtileri, nedenleri, tanı yolculuğu ve komplikasyonları anlaşılır bir dille ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Dev hücreli kemik tümörü, en sık 20 ile 40 yaş arasındaki erişkinlerde görülen bir tablodur. Kemik gelişiminin tamamlandığı, yani büyüme plaklarının kapandığı dönemde ortaya çıkma eğilimi yüksektir. Bu nedenle çocukluk çağında oldukça nadirken, üniversite yıllarındaki bir sporcuda ya da iş hayatının ilk yıllarındaki bir bireyde karşımıza çıkabilir. Kadınlarda erkeklere kıyasla biraz daha sık bildirilmekle birlikte, cinsiyet farkı belirgin değildir.

Coğrafi olarak Asya kökenli popülasyonlarda görülme sıklığının biraz daha fazla olduğu ifade edilmektedir. Ancak hastalık dünyanın her yerinde, her ırktan kişide ortaya çıkabilir. Genellikle tek bir kemikte tek bir odak şeklinde görülür; çok merkezli yani aynı anda birden fazla kemiği etkileyen formları oldukça nadirdir. Bu nadir durumlarda altta yatan başka kemik hastalıkları ya da metabolik bozukluklar akla gelir.

Risk grubunda yer alan kişiler arasında daha önce kemikte radyoterapi (ışın tedavisi) öyküsü olanlar, Paget hastalığı gibi kronik kemik hastalıklarına sahip bireyler ve bazı genetik yatkınlık taşıyıcıları sayılabilir. Yine de hastaların büyük bölümünde belirgin bir risk faktörü saptanamaz. Yani aktif bir hayatı olan, sporla ilgilenen, hiçbir sağlık sorunu bulunmayan genç bir yetişkinde de bu tümör pekâlâ ortaya çıkabilir.

Mesleki faktörler veya yaşam tarzı alışkanlıklarının doğrudan bir tetikleyici olduğuna dair güçlü kanıt yoktur. Sigara, alkol ya da beslenme alışkanlıklarının dev hücreli kemik tümörü gelişimiyle bağlantısı bilimsel olarak gösterilmemiştir. Bu durum hastalığın öngörülmesini güçleştirse de tanı konulduktan sonra modern yaklaşımlarla kontrol altına alınabildiği unutulmamalıdır.

• En sık 20-40 yaş arası erişkinlerde görülür
• Büyüme plakları kapandıktan sonra ortaya çıkma eğilimi yüksektir
• Kadınlarda erkeklere oranla biraz daha sık bildirilir
• Radyoterapi öyküsü ve Paget hastalığı risk grubunda yer alır
• Hastaların büyük kısmında belirgin bir risk faktörü saptanmaz

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

En sık görülen belirti, etkilenen bölgede zamanla artan ağrıdır. Başlangıçta sadece hareketle veya egzersiz sonrasında ortaya çıkan, dinlenmekle geçen bir rahatsızlık hissi olabilir. Haftalar ve aylar içinde bu ağrı süreklilik kazanır, geceleri uykudan uyandıracak şiddete ulaşabilir. Özellikle diz çevresindeki tutulumda merdiven inip çıkarken, çömelirken veya uzun yürüyüşlerden sonra şikâyetlerin belirginleştiği bildirilmektedir.

Ağrıyla birlikte şişlik ikinci sık görülen bulgudur. Eklem yakınlarındaki tümörler, dışarıdan bakıldığında bile gözle görülebilen bir kabarıklık oluşturabilir. Cildin altında sert, hassas bir kitle ele gelebilir. Eklemin hareket açıklığında kısıtlılık, sabah tutukluğu veya çalışırken hissedilen sürtünme hissi şikâyetlere eşlik edebilir. Hastaların bir bölümü uzun süre bu bulguları kas zorlanmasına bağlayarak hekime başvurmayı geciktirir.

Bazı hastalarda hastalığın ilk habercisi patolojik kırık olabilir. Patolojik kırık, tümör nedeniyle zayıflamış kemiğin küçük bir zorlanmayla bile kırılması anlamına gelir. Yataktan kalkarken, hafif bir dönme hareketiyle ya da basit bir tökezlemeyle oluşabilen bu kırıklar dikkat çekicidir çünkü normalde bu tür hareketlerin kemiği kırması beklenmez. Bu durum acil servise başvuruyu hızlandırarak tümörün fark edilmesine yol açabilir.

Omurga tutulumlarında belirtiler farklılaşır. Sırt veya bel ağrısı ön plandadır; bunlara bacaklara doğru yayılan uyuşma, karıncalanma veya güçsüzlük eşlik edebilir. İleri vakalarda idrar tutamama gibi sinir basısı bulguları görülebilir. Bu tür şikâyetler bel fıtığı, kireçlenme gibi yaygın tablolarla karıştırılabildiği için doğru görüntüleme yöntemlerine başvurulması önem taşır.

• Etkilenen bölgede haftalar içinde belirginleşen, geceleri artan ağrı
• Eklem yakınında elle hissedilebilen sert şişlik veya kabarıklık
• Hareket açıklığında kısıtlanma ve eklemde sertlik hissi
• Hafif zorlanmalarla oluşan patolojik kırık riski
• Omurga tutulumlarında sinir basısına bağlı uyuşma ve güçsüzlük

Nedenleri Nelerdir?

Dev hücreli kemik tümörünün kesin nedeni henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Günümüzde hastalığın temelinde, kemik dokusu içinde yer alan bazı stromal hücrelerin (destek hücreleri) anormal şekilde çoğalması olduğu kabul edilmektedir. Bu çoğalan hücreler, kemik yıkımından sorumlu osteoklast (kemik eriten hücre) benzeri çok çekirdekli dev hücreleri ortama çağırır ve böylece kemikte yıkım baskın hale gelir. Sonuçta kemik dokusu seyrek ve kırılgan bir yapıya bürünür.

Moleküler düzeyde son yıllarda yapılan çalışmalar, H3F3A geninde meydana gelen bir mutasyonun bu hastalığa eşlik ettiğini ortaya koymuştur. Bu mutasyon, genetik bir öyküden çok hücre düzeyinde sonradan ortaya çıkan bir değişikliktir. Yani anne ya da babadan kalıtım yoluyla aktarılan klasik bir genetik hastalık söz konusu değildir. Aile bireylerinde aynı tümörün görülme ihtimali oldukça düşüktür.

RANK ve RANKL adı verilen sinyal yollarının bu hastalıkta önemli rol oynadığı bilinmektedir. Kemik metabolizmasını dengeleyen bu sistem, dev hücreli kemik tümöründe aşırı çalışır ve kemik yıkımının artmasına yol açar. Bu mekanizmanın aydınlatılması, denosumab gibi ilaçların sürece girmesine zemin hazırlamıştır. Böylece nedenin moleküler düzeyde anlaşılması, yaklaşım seçeneklerini de doğrudan zenginleştirmiştir.

Hastaların büyük çoğunluğunda travma, beslenme veya çevresel etkenlerin tetikleyici olduğuna dair güçlü bir kanıt yoktur. Sadece daha önce kemiğe yönelik yüksek doz radyoterapi alan bireylerde dev hücreli tümör gelişme riskinin hafifçe arttığı bildirilmektedir. Yine de pratikte hekimin karşısına çıkan hastaların önemli bir kısmında neden sorusuna verilebilecek tek bir yanıt bulunmamaktadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci, ayrıntılı bir hikâye ve fizik muayene ile başlar. Hekim, ağrının ne zaman başladığını, nasıl bir seyir izlediğini, gece uyandırıp uyandırmadığını, daha önce kemikte herhangi bir hastalık veya kırık olup olmadığını sorgular. Etkilenen bölgenin muayenesinde şişlik, hassasiyet, eklem hareket açıklığı ve nörolojik bulgular değerlendirilir. Bu aşamada elde edilen ipuçları, sonraki görüntüleme adımlarını şekillendirir.

Görüntülemenin ilk basamağı genellikle düz röntgen incelemesidir. Dev hücreli kemik tümörü tipik olarak uzun kemiğin uç kısmında, eklem yüzeyine kadar uzanan, iyi sınırlı, sabun köpüğü görünümünde lize edici (eriyik bırakan) bir alan şeklinde izlenir. Etrafında belirgin yeni kemik yapımı genellikle yoktur. Bu görünüm hekime önemli bir başlangıç bilgisi verir; ancak tek başına yeterli değildir.

İleri görüntüleme yöntemleri arasında manyetik rezonans (MR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) yer alır. MR; tümörün yumuşak dokulara, ekleme ve damar sinir paketlerine uzanımını detaylı şekilde gösterir. BT ise kemiğin yapısal bütünlüğünü, kortikal incelmeyi ve patolojik kırık riskini değerlendirmede oldukça yararlıdır. Yayılım kuşkusu olduğunda akciğer BT'si tercih edilir; çünkü dev hücreli tümör nadiren akciğere atlayabilir.

Kesin tanı için biyopsi şarttır. Görüntüleme bulguları kuvvetle şüphe uyandırsa bile, dokudan parça alınarak patoloji incelemesi yapılmadan tanı konmaz. Genellikle ince iğne veya tru-cut biyopsi yöntemi tercih edilir. Patolog, mikroskop altında stromal hücreleri ve çok çekirdekli dev hücreleri değerlendirerek kesin tanı sağlar. Gerekirse moleküler testler ve immünohistokimyasal boyamalar tabloyu tamamlar.

• Ayrıntılı hikâye ve fizik muayene ile şikâyetlerin değerlendirilmesi
• Tipik kemik bulguları için ilk basamak olarak düz röntgen
• Yumuşak doku uzanımı için MR, kemik yapısı için BT incelemesi
• Akciğer yayılımı şüphesinde toraks BT taraması
• Kesin tanı için biyopsi ve patolojik inceleme

Komplikasyonlar Nelerdir?

Dev hücreli kemik tümörünün en sık karşılaşılan komplikasyonu, etkilenen bölgede gelişen patolojik kırıklardır. Tümörün kemiği içeriden eritmesi sonucu kemik duvarı incelir ve normal yüklenmelere bile dayanamayacak hale gelir. Diz çevresinde bu tür bir kırık, hastanın ayağa kalkmasını, yürümesini ve günlük işlerini sürdürmesini ciddi biçimde etkileyebilir. Sürecin planlamasını da değiştiren önemli bir komplikasyondur.

Eklem hasarı, özellikle tümörün eklem yüzeyine yakın yerleşmesi durumunda gündeme gelir. Kıkırdak dokunun zarar görmesi, ileride kireçlenmeye, eklem hareketlerinde ağrılı kısıtlılığa ve fonksiyon kaybına yol açabilir. Genç ve aktif bireylerde bu durum yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Erken tanı ve uygun cerrahi yaklaşım, eklemin korunma şansını artıran temel unsurlar arasındadır.

Hastalığın bir diğer önemli komplikasyonu lokal nükstür. Yani başarılı bir cerrahi sonrasında tümörün aynı bölgede yeniden ortaya çıkmasıdır. Nüks oranı, uygulanan cerrahi tekniğe ve tümörün özelliklerine göre değişkenlik gösterir. Bu nedenle ameliyat sonrası uzun süreli takip, düzenli görüntüleme ve hekim kontrolleri büyük önem taşır. Erken yakalanan nüksler, ilk tanıdaki kadar etkili biçimde yönetilebilir.

Nadir de olsa akciğere yayılım (pulmoner metastaz) görülebilir. Yayılım gösteren odaklar çoğu zaman yavaş seyirli olmakla birlikte, takip ve uygun yaklaşım gerektirir. Çok nadir bir komplikasyon ise tümörün gerçek anlamda kötü huylu (malign) bir biçime dönüşmesidir. Bu durum genellikle daha önce radyoterapi almış bölgelerde bildirilmiştir ve hızlı bir değerlendirme gerektirir.

• Kemiğin incelmesine bağlı patolojik kırık gelişimi
• Eklem yüzeyi tutulumunda kıkırdak hasarı ve kireçlenme
• Cerrahi sonrası aynı bölgede lokal nüks olasılığı
• Nadir görülen akciğer (pulmoner) metastazı
• Çok nadiren kötü huylu (malign) dönüşüm riski

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Eğer diz, omuz, bilek, kalça gibi büyük eklemlerin yakınında haftalar boyunca devam eden, dinlenmekle tamamen geçmeyen bir ağrınız varsa bunu önemsemelisiniz. Özellikle ağrının gece uykunuzu bölmesi, hareketle artmaya devam etmesi ve ağrı kesicilere yanıtın giderek azalması dikkat edilmesi gereken belirtilerdir. Bu tür şikâyetler kas yorgunluğu gibi sıradan nedenlerle açıklanamıyorsa bir ortopedi uzmanına başvurmanız uygun olur.

Etkilenen bölgede gözle görülür bir şişlik veya elle hissedilen sert bir kitle fark ederseniz vakit kaybetmeden değerlendirme almanız önerilir. Aynı şekilde önceden var olan bir ağrının üzerine ani bir kırık gelişmişse, yani basit bir hareketle kemikte belirgin bir hasar oluştuysa bunu mutlaka acil koşullarda değerlendirin. Patolojik kırık, altta yatan bir kemik tümörünün ilk habercisi olabilir.

Sırt ya da bel ağrınıza bacaklara yayılan uyuşma, karıncalanma veya güç kaybı eşlik ediyorsa, idrar tutmakta zorlanıyorsanız bu durum sinir basısının habercisi olabilir. Böyle bir tabloda zaman çok değerlidir ve hızla bir uzman değerlendirmesi alınması gerekir. Şikâyetlerinizin hangi düzeyde ciddi olduğunu yalnızca hekiminiz uygun görüntüleme ve muayene ile belirleyebilir.

Son Değerlendirme

Dev hücreli kemik tümörü, genç erişkinlerde diz ve diğer büyük eklemlerin çevresinde sinsi başlayan, zamanla kemik yapısını bozabilen ve ihmal edildiğinde patolojik kırık, eklem hasarı veya nüks gibi sorunlara yol açabilen bir tablodur. Doğru zamanda yapılan görüntüleme, biyopsi ile desteklenen kesin tanı ve bireye uyarlanmış yaklaşım, hastalığın seyri üzerinde belirleyici unsurdur. Modern yöntemler sayesinde pek çok hasta günlük yaşamına büyük ölçüde geri dönebilmektedir.

Koru Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, dev hücreli kemik tümörü (gct) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.