X bacak deformitesi, tıbbi adıyla genu valgum, alt ekstremite mekanik aksının normalin dışına, laterale kaymasına yol açan üç boyutlu bir dizilim bozukluğudur. Ayakta durur pozisyonda dizler birbirine değerken ayak bileklerinin arasında belirgin bir mesafenin oluşması, femurun distali ile tibianın proksimalinden köken alan valgus açılanmasının klinik yansımasıdır. Fizyolojik dönemde geçici olarak görülebilen bu dizilim, üç ile altı yaş arasında kendiliğinden düzelme eğilimi gösterse de erişkin döneme kadar süregelmesi mekanik yük dağılımını bozar. Lateral kompartman aşırı yüklenir, patellofemoral eklem lateralize olur ve zaman içinde ağrılı bir osteoartrit tablosu ortaya çıkar. Etyoloji ne olursa olsun tedavi kararı, mekanik aksın femorotibial açı, MPTA (medial proksimal tibial açı) ve mLDFA (mekanik lateral distal femoral açı) gibi ölçümlerle nesnel biçimde ortaya konmasına dayanır ve bu değerlendirmenin ardından belirlenen cerrahi plan Ortopedi ve Travmatoloji ekibi tarafından uygulanır.
X Bacak Deformitesi Hangi Açı Değerinden Sonra Cerrahi Gerektirir?
Cerrahi endikasyonu, tek başına bir açı değerine değil, dizilim bozukluğunun sebep olduğu semptomatik ve mekanik yüklere bakılarak konur. Normal koşullarda ayakta durur pozisyonda femur ile tibia arasındaki anatomik femorotibial açı yaklaşık altı ila yedi derece valgusta, mekanik aks ise diz eklem yüzeyinin merkezinden ya da hafifçe medialinden geçer. Fujisawa noktası olarak bilinen tibia platosunun medialden %62 uzağındaki referans nokta mekanik yükün sağlıklı biçimde iletildiği yeri işaret eder. Mekanik aks lateral kompartmandan geçmeye başladığında, yani Mikulicz çizgisi lateral tibia spinasının dışına kaydığında, kıkırdak yüklenmesi patolojik boyuta ulaşır.
Pratikte on derece ve üzerindeki mekanik femorotibial valgus açısı erişkinde semptomatikse cerrahi düzeltme adayı sayılır. Adölesan hastalarda ise interkondiler mesafenin sekiz santimetreyi aşması ya da MAD (mekanik aks sapması) değerinin lateral yönde on beş milimetreyi geçmesi izlem yerine cerrahi planlamayı gündeme getirir. Ancak yalnızca radyografik değer değil, hastanın yaşam kalitesi, ağrı skoru, spor aktivitesindeki kısıtlanma, patellar stabilite ve ilerleyici kondromalazi bulguları da birlikte değerlendirilir. Genç ve aktif bir hastada altı derecelik bir sapma dahi lateral menisküs yırtığı ya da kondral hasar ile birlikteyse osteotomi endikasyonu doğurabilir.
Radyolojik değerlendirmede tam boy alt ekstremite ortoröntgenogram temel araçtır. Bu görüntüleme üzerinden mekanik aksın diz eklemine göre konumu, MPTA, mLDFA, femur ve tibia uzun aksları ölçülür. MLDFA değeri seksen beş dereceden küçükse deformite femur kaynaklı, MPTA doksan dereceden büyükse tibia kaynaklıdır. Bu ayrım cerrahi kararın yönünü belirleyen en kritik veridir. Standart iki yönlü diz grafisinin, tam ekstremite ölçümü olmadan tek başına planlama için yeterli olmadığını vurgulamak gerekir.
Genu Valgum Osteotomisi Femur mu Tibia Üzerinden Yapılır Nasıl Karar Verilir?
Osteotominin femurdan mı yoksa tibiadan mı yapılacağı sorusunun cevabı, deformitenin köken aldığı kemiği radyolojik olarak belirlemekten geçer. Bu süreçte CORA yani angulasyon merkez rotasyon noktası kavramı belirleyicidir. CORA, femur ve tibianın uzun aks çizgilerinin kesiştiği noktadır ve deformitenin merkezini işaret eder. Osteotominin ideal olarak CORA seviyesinden yapılması, ekstremitenin doğal aksını tam olarak yeniden kurar ve translasyonel sekonder deformite oluşmasını engeller.
Erişkin genu valgum vakalarının büyük kısmında CORA distal femurda yer alır. Bu grupta mLDFA seksen beş dereceden düşük, MPTA ise doksan derece civarında normal sınırlardadır. Femurdan kaynaklanan bu deformitenin doğru düzeltmesi distal femoral osteotomi ile mümkündür. Tibiadan yapılacak bir düzeltme aksı düzeltir gibi görünse de eklem çizgisini fizyolojik olmayan biçimde eğik hale getirir. Bu durum joint line obliquity denilen komplikasyona yol açar, ilerleyen dönemde kıkırdak yüklenmesini asimetrikleştirir ve ameliyatın uzun vadeli başarısını olumsuz etkiler.
Öte yandan tibia kaynaklı X bacaklarda MPTA doksan dereceden büyük, mLDFA normaldir. Bu grupta yüksek tibial osteotomi tercih edilir. Ancak günlük pratikte saf tibial genu valgum erişkinde daha az görülür, çoğunlukla post-travmatik mal-union, tibia plato çökme kırığı sonrası ya da adölesan Cozen fenomeni ardından karşımıza çıkar. Hem femur hem tibia birlikte deforme ise multi-seviye osteotomi yani double level osteotomy planlanır, düzeltme yükü iki bölge arasında paylaştırılır. Bu yaklaşım eklem çizgisini yatay tutarken aşırı tek segmente korreksiyon yükleme riskini ortadan kaldırır.
Distal Femoral Osteotomi ile Yüksek Tibial Osteotomi Arasındaki Fark Nedir?
Distal femoral osteotomi ve yüksek tibial osteotomi, mekanik aksın düzeltilmesinde kullanılan iki temel prosedür olmalarına karşın uygulama seviyeleri, endikasyonları ve biyomekanik sonuçları birbirinden farklıdır. Distal femoral osteotomi lateral distal femurdan yapılır ve genu valgumun düzeltilmesinde en sık başvurulan yöntemdir. Cerrahi hedef, mLDFA değerini seksen beş ile seksen yedi derece aralığına getirerek mekanik aksı diz merkezinden geçirmektir. Bu prosedürde lateral açık kama, medial kapalı kama ya da dome osteotomi olmak üzere farklı teknikler seçilebilir.
Yüksek tibial osteotomi ise proksimal tibiadan yapılır, ağırlıklı olarak genu varum yani O bacak deformitesinin düzeltilmesinde kullanılır. Genu valgum vakalarında ise ancak deformite tibiadan kaynaklanıyorsa uygulanır. Erişkin X bacak hastalarında HTO tek başına yapıldığında eklem çizgisi eğilimi belirgin biçimde artar. Beş dereceyi aşan tibial valgus düzeltmelerinde eklem hattı obliklik açısı fizyolojik sınırların dışına çıkar. Bu nedenle geniş HTO korreksiyonları erişkin genu valgumunda önerilmez.
Distal femoral osteotomi lateral kompartman osteoartriti olan orta yaş hastalarda unikompartmental protez veya total diz protezine alternatif eklem koruyucu bir seçenektir. Yüksek tibial osteotomi ise daha çok medial kompartman aşınmasıyla seyreden varus hastasında tercih edilir. İki teknik arasındaki temel biyomekanik fark, düzeltmenin CORA seviyesine yakınlığı ile ilgilidir. CORA distal femurda ise DFO, proksimal tibiada ise HTO uygun tekniktir. Yanlış seviye seçildiğinde düzeltilmiş görünen bir aks bile eklem çizgisi obliklikini ve translasyonel hatayı beraberinde getirir. Bu ince ayar sağlanmadığında ameliyat sonrası dönemde iyi bir radyografiye rağmen semptomatik başarısızlık yaşanabilir.
Mekanik Aks Kayması Ameliyat Sırasında Hangi Görüntüleme ile Ölçülür?
Ameliyat sırasında mekanik aksın gerçek zamanlı olarak takip edilmesi, planlanan düzeltmenin doğru miktarda yapıldığından emin olmak için kritik önemdedir. Bu amaçla en yaygın kullanılan yöntem intraoperatif floroskopidir. Steril örtümden sonra hastanın ayakta durur pozisyonu simüle edilerek ekstremite üzerine bovyeli veya alignment rod olarak bilinen uzun metal çubuk yerleştirilir. Femur başı ile ayak bileği merkezini birleştiren bu çubuğun diz eklem yüzeyine göre konumu, mekanik aksın nereden geçtiğini doğrudan gösterir.
Ameliyatın başında çubuk tam boy floroskopi ile görüntülenerek preoperatif Mikulicz çizgisinin lateral kompartmandan geçtiği belgelenir. Osteotomi ve fiksasyon aşamasının ardından aynı manevra tekrarlanır. Düzeltmenin başarılı olduğu, çubuğun diz merkezinden ya da hafifçe medialinden geçtiğinin görülmesiyle onaylanır. Bu adım cable technique olarak da isimlendirilir ve tek bir aşırı düzeltme ya da yetersiz korreksiyonu ameliyat masasında düzeltme olanağı sunar.
Modern cerrahide bilgisayar destekli navigasyon ve robot yardımlı sistemler de mekanik aks kontrolünde giderek daha fazla yer bulmaktadır. Navigasyon, femur ve tibiaya yerleştirilen izleyici pinler aracılığıyla üç boyutlu bir model oluşturur ve düzeltme miktarını santimetre yerine derece hassasiyetinde takip edebilir. Klasik floroskopiye kıyasla radyasyon yükünü azaltır ve özellikle karmaşık multi-seviye osteotomilerde hata payını düşürür. Bunun yanında preoperatif planlama yazılımları üç boyutlu tomografi verisinden hazırlanmış hasta özel kesim kılavuzları üretir. Bu kılavuzlar osteotomi hattı, kama açısı ve plaka pozisyonunu preoperatif olarak belirlenen değere sabitlediği için hem cerrahi süreyi kısaltır hem de reprodüktif sonuç sağlar.
Açık Kama ve Kapalı Kama Osteotomi Tekniklerinden Hangisi Tercih Edilir?
Açık kama ve kapalı kama teknikleri, aynı amaca yani ekstremite mekanik aksını yeniden hizalamaya farklı biçimlerde ulaşan iki yöntemdir. Distal femoral osteotomide açık kama tekniğinde kesi medial korteksten yapılır, lateral korteks bütün bırakılır ve osteotomi hattı istenen açı kadar dışa açılır. Kalan boşluğa otojen ya da allojen kemik greft yerleştirilir. Kapalı kama tekniğinde ise lateral korteksten istenen açıya karşılık gelen bir kama şeklinde kemik parçası çıkartılır, medial korteks hinge olarak korunur ve iki yüzey yaklaştırılıp fikse edilir.
Açık kama tekniğinin avantajları arasında ekstremite uzunluğunun korunması ve düzeltme miktarının ince ayar yapılabilmesi sayılabilir. Kemik defekt oluştuğu için greftleme gereksinimi vardır. Kaynama süresi kapalı kama yöntemine göre bir miktar uzayabilir. Buna karşılık kapalı kama tekniği greftsiz kaynama sağlar, iki kemik yüzeyi birbirine temas ettiği için kaynama daha hızlı ilerler. Bunun bedeli ekstremitede birkaç milimetre kısalma ve teknik olarak daha zor uygulama süreçleridir.
Modern uygulamada erişkin genu valgum vakalarında distal femoral osteotomide medial kapalı kama tekniği pek çok cerrah tarafından tercih edilmektedir. Bu seçim kaynama hızının yüksekliği, greft gereksiniminin olmaması ve postoperatif kaynama sorunlarının daha az görülmesi ile açıklanabilir. Bununla birlikte açık kama tekniği, plating opsiyonlarının gelişmesiyle güvenli biçimde uygulanabilir hale gelmiştir. Uygun hasta seçimi ve doğru fiksasyon materyali kullanıldığında iki yöntem de yüksek başarı oranlarına ulaşır. Cerrahın deneyimi, hastanın kemik kalitesi, deformite açısının büyüklüğü ve kombine cerrahi ihtiyacı, teknik seçiminde birlikte değerlendirilir.
X Bacak Ameliyatından Sonra Diz Kapağı Hizası Nasıl Etkilenir?
Patella yani diz kapağının hizası, genu valgum düzeltmesinin en önemli sekonder etkilerinden birinin merkezindedir. Kronik X bacak deformitesinde patella laterale kayma eğilimi gösterir. Q açısı yani spina iliaka anterior superior ile patella merkezi ve tibial tüberkül arasındaki açı normal değerlerin üzerine çıkar. Bu durum patellar maltraking, kondromalazi patella, tekrarlayan lateral subluksasyon ve dislokasyon ile sonuçlanabilir. Distal femoral osteotomi ile valgus düzeltildiğinde Q açısı fizyolojik değere yaklaşır ve patellofemoral biyomekanik iyileşir.
Ancak osteotomi patellofemoral hizalanmayı her zaman düzeltmeye yetmeyebilir. Uzun süreli deformite nedeniyle geliştiğinde patella tendonu, medial retinaküler yapılar ve vastus medialis oblik kas kaydırılmış konfigürasyona adapte olmuştur. Osteotomi sonrası akut olarak yeniden hizalanma sağlansa da yumuşak doku dengesi hemen geri kazanılamaz. Bu nedenle ciddi patellar instabilite eşlik eden vakalarda distal femoral osteotomi ile eş zamanlı medial patellofemoral ligament rekonstrüksiyonu, lateral retinaküler gevşetme ya da tibial tüberkül transpozisyonu düşünülebilir.
Ayrıca cerrahi sırasında patellar yüksekliğin, yani patella baja ve patella alta durumlarının değerlendirilmesi önemlidir. Distal femurdan yapılan kapalı kama osteotomisi eklem hattını hafifçe yukarı taşıyabilir ve göreceli patella baja yaratabilir. Bu risk özellikle çok büyük düzeltmelerde belirginleşir. Preoperatif Insall-Salvati oranı, Blackburne-Peel indeksi gibi ölçümler ile patellar yükseklik değerlendirilir ve gerekirse cerrahi teknik veya kombine yumuşak doku prosedürü buna göre seçilir. Sonuç olarak osteotomi patellar dengeyi olumlu etkiler, ancak ideal sonucun elde edilebilmesi için üç boyutlu hizalama analizi ve yumuşak doku değerlendirmesi bir arada yürütülmelidir.
Osteotomi Sonrası Kaynama Süreci Kaç Ayda Tamamlanır?
Kaynama süresi, kullanılan teknik, hastanın yaşı, kemik kalitesi, sigara kullanımı, beslenme durumu, D vitamini seviyesi ve fiksasyon güvenirliği gibi birçok değişkene bağlıdır. Genç ve sağlıklı bir erişkinde medial kapalı kama distal femoral osteotomi sonrası radyolojik kaynama tipik olarak sekiz ile on iki hafta arasında tamamlanır. Bu süreçte osteotomi hattında kallus dokusu belirginleşir, korteks devamlılığı yeniden sağlanır ve mikro hareket ortadan kalkar. Lateral açık kama tekniğinde greft entegrasyonu için biraz daha uzun süre gerekebilir. On iki ile on altı hafta kaynama süresi bu grup için beklenen aralıktır.
Kaynamanın izleminde standart iki yönlü ve yüklenmeli diz grafileri belirli aralıklarla çekilir. Sekizinci hafta radyografisi kortikal devamlılık, on ikinci hafta grafisi tam kaynama açısından değerlendirilir. Şüpheli olgularda bilgisayarlı tomografi tercih edilir. Klinik olarak lokal palpasyon ağrısının azalması, yükleme sırasında osteotomi hattında hareket hissedilmemesi ve fonksiyonel kullanımın rahatlaması iyileşmenin belirteçleridir.
Kaynamayı geciktiren en önemli değiştirilebilir faktör sigara kullanımıdır. Sigara osteoblastik aktiviteyi baskılar, mikro dolaşımı bozar ve gecikmiş kaynama ile non-union riskini iki ile üç kat artırır. Ameliyat öncesi ve sonrasında sigaranın bırakılması güçlü biçimde önerilir. D vitamini eksikliği düzeltilmelidir, serum düzeyinin otuz nanogram üzerinde tutulması hedeflenir. Diyabet, kronik böbrek hastalığı, uzun süreli kortikosteroid kullanımı, non-steroid antienflamatuar ilaçların yoğun tüketimi de kaynamayı olumsuz etkileyen faktörler arasındadır. Bu değişkenlerin cerrahi öncesi değerlendirilip optimize edilmesi, ameliyat kadar önemlidir.
Ameliyat Sonrası Tam Yük Verme Ne Zaman Başlar?
Tam yükleme yani protokolde full weight bearing olarak adlandırılan aşama, osteotomi cerrahilerinin postoperatif rehabilitasyon şemasının en kritik dönüm noktalarından biridir. Standart protokolde ameliyatın hemen ardından hasta koltuk değneği veya yürüteç yardımıyla mobilize edilir ve parmak ucu temaslı yükleme, yani toe-touch weight bearing önerilir. Bu ilk fazda ekstremite üzerine on beş ile yirmi kilogramı geçmeyen bir yük bindirilir. Amaç kas atrofisi ve tromboembolik komplikasyonların önüne geçerken osteotomi hattını korumaktır.
Kısmi yükleme dönemi, çoğu vakada altıncı haftada başlar. Radyolojik olarak kallus oluşumu görüldüğünde vücut ağırlığının yarısı kadar bir yüklemeye izin verilir. Sekizinci ile on ikinci haftalar arasında yükleme kademeli olarak artırılır. Radyografilerde kaynamanın onaylandığı ve klinik olarak ağrının kaybolduğu on ikinci ile on dördüncü haftalarda tam yükleme başlar. Modern kilitli plaka sistemleri ve TomoFix tipi kompresyon plakları, güçlü fiksasyon sağladığı için bazı vakalarda erken tam yükleme yani sekizinci haftada full weight bearing güvenli olabilir. Ancak bu karar bireyseldir ve radyolojik-klinik değerlendirmeye dayanır.
Erken yükleme, kaynama tam gerçekleşmeden başlatılırsa fiksasyon materyalinde yorgunluk kırığı, plaka gevşemesi, vida kesilmesi ve düzeltme kaybı riskleri artar. Buna karşılık aşırı gecikmiş yükleme kas atrofisini derinleştirir, propriyoseptif duyuyu bozar ve rehabilitasyon sürecini uzatır. Doğru zamanlama, cerrahi teknik ve klinik takip birlikte değerlendirilerek yapılır. Yüzme, sabit bisiklet ve su içi yürüyüş gibi düşük etkili aktivitelere ise dördüncü haftadan itibaren başlanabilir. Bu aktiviteler eklem hareket açıklığını korurken osteotomi hattını yormaz ve kaslara erken çalışma imkânı sunar.
Genu Valgum Cerrahisi Diz Osteoartriti Gelişimini Engeller mi?
Genu valgum, tedavi edilmediğinde lateral kompartman osteoartriti için en güçlü mekanik risk faktörlerinden biridir. Aksın laterale kaymış olması lateral tibia platosuna ve lateral femoral kondile fizyolojik olmayan yükler bindirir. Bu yükler kıkırdak matriksinde kollajen kaybı, proteoglikan yıkımı ve subkondral kemikte skleroz ile sonuçlanır. Ellili yaşlardan itibaren lateral kompartman osteoartriti belirginleşir, hastanın günlük yaşam kalitesini bozar ve sonuçta unikompartmental ya da total diz protezi ihtiyacı doğar. Osteotomi bu yükü lateral kompartmandan medial kompartmana kaydırarak lateral kıkırdak üzerindeki baskıyı azaltır.
Klinik çalışmalar iyi seçilmiş hastalarda distal femoral osteotominin lateral kompartman osteoartriti progresyonunu belirgin biçimde yavaşlattığını göstermiştir. On yıllık takip sonuçlarında total diz protezine geçiş oranı belirgin biçimde azalır. Bu sürenin uzatılması, özellikle elli yaş altı aktif hastalar için önem taşır. Erken protez cerrahisi yerine eklem koruyucu bir strateji izlenmesi, protezin ömrünü aşacak revizyonların önüne geçer.
Ancak osteotomi her tabloda aynı sonucu vermez. Kıkırdak hasarı ileri düzeye ulaşmış, meniskal koruma tamamen kaybolmuş, kemik-kemik teması gelişmiş vakalarda düzeltmenin faydası sınırlıdır. Bu durum unloading osteotomi denilen yaklaşımın hedef aldığı hasta grubunu tanımlar. İdeal aday, kondromalazinin başladığı ancak yaygınlaşmadığı, meniskal fonksiyonun büyük ölçüde korunduğu, orta yaşlı ve motive bir hastadır. Bu grup doğru seçildiğinde osteotomi sonrası ağrı skorlarında belirgin düşüş, fonksiyonel skorlarda anlamlı artış ve protez cerrahisinin on ile on beş yıl geciktirilmesi hedeflenebilir. Cerrahi kararın verilmesinde manyetik rezonans görüntüleme ile kıkırdak evrelemesi ve meniskal durum mutlaka değerlendirilir.
Büyüme Çağındaki Çocuklarda Hemiepifiziodez Yerine Osteotomi Ne Zaman Yapılır?
Pediatrik ve adölesan yaş grubundaki genu valgum tedavisinde iki temel cerrahi seçenek vardır. Guided growth yani yönlendirilmiş büyüme prosedürü, en sık kullanılan minimal invaziv yöntemdir. Bu prosedürde medial distal femoral fiz üzerine küçük bir sekiz şeklinde plak, sıklıkla 8-plate ismiyle bilinen implant, ve iki vida ile geçici bir tether oluşturulur. Fiz büyümeye devam ederken tether uygulandığı tarafın büyümesi yavaşlar, karşı taraf ise büyümeye devam eder. Böylece açısal deformite kendiliğinden düzelir. Cerrahi süresi kısadır, kesi minimaldir ve gençlerde kaynama ile ilgili risk taşımaz.
Guided growth yönteminin işe yaramasının koşulu, fizin açık olması ve büyüme potansiyelinin devam etmesidir. Klasik olarak kızlarda on üç yaşa, erkeklerde on beş yaşa kadar bu yöntem uygulanabilir. Radyografik olarak fizin belirgin şekilde açık olduğu, kemik yaşının kronolojik yaştan geride kalmadığı hastalarda başarı oranı yüzde seksen beşin üzerindedir. Bu yaş aralığında bulunan çocuklarda öncelikli tercih hemiepifiziodezdir. Ancak fiz kapanmaya yakınsa yani residüel büyüme potansiyeli yetersiz kaldığında osteotomi gündeme gelir.
Osteotomi ayrıca çok ciddi deformitesi olan, hızlı düzeltme gereken ya da geçmişte hemiepifiziodez uygulanmış ancak yeterli düzelme sağlanamamış hastalarda tercih edilir. Post-travmatik mal-union sonrası oluşmuş genu valgumda da osteotomi ilk seçenektir. Skolyoz sendromları, Ollier hastalığı, iskelet displazileri, Blount adolesan formu gibi durumlarda deformite yapısı karmaşık olduğundan osteotomi ile bireysel planlama gerekir. Karar aşamasında pediatrik ortopedi, radyoloji ve rehabilitasyon ekiplerinin ortak değerlendirmesi çocuğun büyüme potansiyeli, deformite şiddeti ve etyoloji ile birlikte değerlendirilerek en uygun cerrahi belirlenir.
İki Taraflı X Bacak Deformitesinde Aynı Seansta Cerrahi Uygulanabilir mi?
Bilateral genu valgum vakalarında iki tarafın aynı seansta ya da ayrı seanslarda düzeltilmesi konusu, klinik pratikte sıkça karar verilmesi gereken bir sorudur. Aynı seansta yani simultane bilateral osteotomi uygulaması, tek anestezi seansı, tek hastane yatışı ve tek rehabilitasyon süreci ile hastanın toplam iyileşme süresini kısaltır. Hasta konforu, iş yaşamına dönüş, sağlık maliyetleri açısından belirgin avantajlar sunar. Simetrik düzeltme sağlandığı için asimetrik yürüyüş dönemi de yaşanmaz.
Buna karşılık simultane cerrahinin belirli riskleri vardır. İki taraf birden opere edildiği için ameliyat süresi uzar. Anestezi süresi, sıvı kaybı, transfüzyon ihtiyacı ve tromboembolik komplikasyon riski artar. Postoperatif dönemde iki bacağın da korumada olması hastanın mobilizasyonunu zorlaştırır. Koltuk değneği ya da yürüteç ile ilk günlerde ayakta durmak ve tuvalete gitmek zahmetli olabilir. Bu nedenle bilateral simultane osteotomi genç, aktif, sağlık durumu iyi, tromboemboli risk faktörü olmayan ve destek alacağı bir sosyal çevresi bulunan hastalarda tercih edilir.
Ayrı seanslarda yapılan yaklaşımda ise birinci ekstremite opere edilir, rehabilitasyon tamamlanır ve tam yükleme onaylandıktan sonra ikinci tarafa geçilir. Bu strateji tipik olarak altı ile on iki hafta arayla planlanır. Yaşı ileri, komorbiditesi bulunan ya da riskli hastalarda daha güvenli bir seçenektir. Karar verirken hastanın kardiyopulmoner durumu, hemoglobin seviyesi, koagülasyon profili, mental hazırlığı ve fizyoterapiye erişimi göz önünde bulundurulur. Doğru hasta grubunda simultane bilateral osteotomi yüksek başarı oranı ile uygulanabilirken, riskli grupta iki aşamalı yaklaşım daha uygundur.
Peroneal Sinir Yaralanması Riski Osteotomi Sırasında Nasıl Azaltılır?
Peroneal sinir yaralanması, özellikle proksimal tibiadan yapılan lateral kapalı kama osteotomilerinde en fazla korkulan komplikasyonlardan biridir. Common peroneal sinir fibula başının etrafından dolanarak öne doğru geçer ve bu bölgede kemiğe oldukça yakın seyreder. Osteotomi sırasında direkt kesi, retraksiyon travması, kompresyon ya da postoperatif hematoma bağlı bası sinirin fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Sinir yaralanmasının sonucu ayak bileği dorsifleksiyon kaybı, düşük ayak ve lateral kruris ile dorsum pedisin duyusal defisiti olarak ortaya çıkar.
Bu komplikasyondan korunmanın ilk adımı, cerrahi öncesinde sinir seyrinin anatomik olarak bilinmesi ve peroperatif olarak koruma altına alınmasıdır. Proksimal tibia lateral kapalı kama tekniğinde fibula proksimal osteotomisi yapılıyorsa sinir cerrahi olarak diseke edilir ve nöroliz uygulanır. Peronal sinire ait vasa nervorum korunur, elektrokoter sinire yakın kullanılmaz. Retraktörler sinirin bulunduğu bölgeye baskı yapacak biçimde konumlandırılmaz. Cerrahi sonunda hemostaz özenle sağlanır çünkü postoperatif kompartman hematomu geç sinir hasarı yaratabilir.
Distal femoral osteotomilerde peroneal sinir doğrudan risk altında olmasa da yoğun ödem, kompartman sendromu ya da postoperatif alçılama sırasında oluşan fibula başı çevresinde bası sinire zarar verebilir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde alçı, breys ya da bandaj uygulanırken lateral fibula başı bölgesinin fazla sıkıştırılmadığı doğrulanır. Hasta düşük ayak semptomları açısından erken dönemde değerlendirilir. Ameliyat sonrası ilk yirmi dört saatte oluşan sinir bulguları erken müdahaleyle geri döndürülebilir. Geç fark edilen kompresif nöropatilerin prognozu daha kötüdür ve bazen kalıcı düşük ayak ile sonuçlanabilir. Bu nedenle cerrahi ekibin postoperatif nörolojik değerlendirmeyi rutin olarak yapması hayati önem taşır.
Plak ve Vida Fiksasyonu Ne Kadar Süre Sonra Çıkarılır?
Osteotomi cerrahisinde kullanılan plak ve vidalar, biyolojik olarak kaynama tamamlandıktan sonra teorik olarak vücut için gerekli değildir. Ancak günümüzde bu implantların rutin çıkarılması artık standart bir uygulama değildir. Titanyum ve krom-kobalt alaşımları vücut tarafından çok iyi tolere edilir, korozyona uğramaz ve inflamatuar yanıt oluşturmaz. Bu nedenle implant çıkarılması semptomatik olmayan hastalarda önerilmez. Ek bir ameliyat, ek anestezi, ek maliyet ve ek komplikasyon riski taşır.
Bununla birlikte belirli endikasyonlarda implant çıkarılması gerekli olabilir. En sık nedenler arasında implant üzerinde belirgin ağrı, cilt altında irritasyon oluşturan yüzeyel plaklar, vida uçlarının prominansı, alerjik reaksiyon ya da nadir de olsa geç enfeksiyon sayılır. Distal femoral osteotomide medial kapalı kama tekniğinde kullanılan plaklar cilt altında hissedilebilir ve palpasyon ağrısına yol açabilir. Bu durumda kaynama radyolojik olarak tamamlandıktan sonra, tipik olarak on ikinci ile on sekizinci aylar arasında implant çıkarılabilir.
Pediatrik guided growth uygulamalarında ise durum farklıdır. 8-plate ve vidalar, hedeflenen düzeltme tamamlandığında mutlaka çıkarılmalıdır. Aksi halde fiz üzerinde kalmaya devam eden tether karşı yöne deformite yani rebound fenomeni ya da aşırı düzeltme oluşturabilir. Adölesan hastalarda düzeltme tamamlandığında, genelde bir ile iki yıl içinde, implant çıkarımı planlanır. Bu prosedür minimal invazivdir ve rehabilitasyon süresi kısadır. Erişkin osteotomilerinde ise semptomatik olmayan implantın rutin çıkarımı önerilmemekte, bireysel karar verilmektedir.
Ameliyat Sonrası Yürüyüş Biyomekaniği ve Spor Performansı Nasıl Değişir?
Genu valgum düzeltme cerrahisinin en önemli hedeflerinden biri, hastanın günlük yaşam ve spor aktivitelerine iyileşmiş bir biyomekanik ile geri dönmesidir. Ameliyat öncesi dönemde X bacak yürüyüşü, yerin dize verdiği reaksiyon kuvvetinin lateral kompartmandan geçmesine yol açar. Adductor moment yerine artmış abduktor moment lateral kıkırdak yüzeyine bindirir. Bu nedenle hastalarda merdiven çıkarken lateral diz ağrısı, uzun yürüyüşlerde erken yorgunluk, koşarken lateral instabilite hissi sık görülür. Osteotomi sonrasında mekanik aks düzeldiğinde bu abduktor moment normalize olur.
Yürüyüş analizi çalışmalarında osteotomi sonrası altıncı aydan itibaren adım uzunluğunun arttığı, kadansın normalize olduğu, çift destek fazının kısaldığı ve dizin sagittal düzlemde ekstansiyon açığının azaldığı gösterilmiştir. Bu değişiklikler hastanın günlük yaşam aktivitelerinde belirgin bir rahatlama sağlar. Yorulma toleransı artar, uzun mesafeli yürüyüşler daha kolay hale gelir. Kaslarda kompansatuar aktivasyon paternleri kaybolur.
Spor performansı açısından ise altıncı aydan itibaren düşük darbeli aktivitelere, dokuzuncu aydan itibaren koşuya ve on iki ayda pivot içeren spor dallarına dönüş güvenli olarak kabul edilir. Basketbol, futbol, tenis gibi rotasyonel yükleme içeren spor dallarında yükleme dizin lateral kompartmanına daha simetrik biçimde dağıldığından yaralanma riski azalır. Bisiklet, koşu, yüzme gibi düz düzlemli aktivitelere dönüş daha erken dönemde mümkündür. Rehabilitasyonun kilit unsuru progresyon, propriyosepsiyon eğitimi, quadriceps ve gluteal kas güçlendirmesi ve nöromuskuler kontrolün yeniden kazanılmasıdır. Doğru rehabilitasyon programı ile hastaların büyük çoğunluğu spor aktivitelerine ameliyat öncesinden daha iyi bir performans seviyesinde geri döner ve elde edilen kazanımların uzun vadeli sürdürülebilirliği için mekanik aksın korunması, kilo yönetimi ve düzenli kas güçlendirme egzersizleri önerilir.
X bacak deformitesinin doğru tanısı, uygun cerrahi seçim ve kişiye özel rehabilitasyon planı ile birleştiğinde uzun vadeli başarı elde etmek mümkündür. Deformite pediatrik dönemde tespit edilmişse guided growth ile büyüme potansiyelinden yararlanılır, adölesan ve erişkin dönemde ise osteotomi ile mekanik aks yeniden hizalanır. Cerrahi kararın verilmesi, deformite kaynağının femur ya da tibia olduğunun net biçimde ortaya konması, teknik seçimin CORA ve eklem çizgisi obliklikleri gözetilerek yapılması, kaynama ve rehabilitasyon sürecinin titizlikle yürütülmesi başarıyı belirleyen unsurlardır. Uzun süreli semptomatik iyileşme, lateral kompartman osteoartriti progresyonunun yavaşlatılması ve total diz protezi ihtiyacının yıllarca ertelenmesi hedeflendiğinde, hasta seçimi ve cerrahi teknik seçiminin önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Deneyimli bir ekip tarafından yürütüldüğünde X bacak düzeltme ameliyatı hem fonksiyonel hem estetik olarak yüz güldürücü sonuçlar veren, eklem koruyucu ve uzun vadeli kazanımlar sunan bir prosedürdür. Bu cerrahi süreç, planlamadan uygulamaya ve rehabilitasyona kadar tüm aşamalarda multidisipliner yaklaşım gerektiren komplike bir bütün olup Ortopedi ve Travmatoloji ekibinin deneyimiyle hastanın hayat kalitesine değer katan bir yolculuğa dönüşmektedir.
