Kompleks skafoid (naviküler) kırığı ameliyatı, el bileğinin en sık kırılan karpal kemiği olan skafoidin özellikle bel bölgesinde, proksimal kutbunda ya da kaynamamış eski hasarlarında uygulanan mikrocerrahi düzeyde bir işlemdir. Genç erişkinlerde, sporcularda ve el üzerine düşme (FOOSH — fall on outstretched hand) sonrası oluşan bu yaralanma, kanlanma anatomisinin özgün yapısı nedeniyle kaynamama ve avasküler nekroz riski taşır. Herbert vidası ile kompresyon fiksasyonu ya da ileri olgularda vaskülarize kemik grefti uygulaması, kırık çizgisini stabilize ederek kemik iyileşmesini hedefler. Ortopedi ve Travmatoloji uzmanları, dijital tomografi, yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans ve intraoperatif floroskopi eşliğinde perkütan ya da açık teknikle skafoid patolojilerini bütüncül biçimde tedavi eder.
Skafoid Kırığı Neden Sık Kaynamama ile Sonuçlanır?
Skafoid kemik, karpal sıranın proksimal ve distal iki sırasını birbirine bağlayan köprü işlevi gördüğünden mekanik olarak sürekli yük altındadır. El bileğinin fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon hareketlerinde bu küçük kemik, boyutuyla orantısız biçimde büyük kuvvetlere maruz kalır. Kaynamama eğiliminin başlıca nedeni ise damar anatomisidir. Skafoid kemik, kanlanmasının yaklaşık yüzde yetmiş ile seksenini distalinden proksimaline doğru geriye giden retrograd akışlı dorsal radial karpal arter dallarından alır. Bel bölgesinden ya da proksimal kutup düzeyinden geçen kırık hatları, bu geri akışlı damar ağını mekanik olarak keser ve proksimal parçanın besleyici kaynağı ile bağlantısı önemli ölçüde zayıflar.
Kırık hattında oluşan mikroskobik hareket, kallus dokusunun olgunlaşmasını engeller ve fibröz iyileşme baskın hale gelir. Sinovyal sıvının kırık hattına sızması, hematomu erken evrede lize ederek kaynamaya gerekli hücresel matriks sinyallerini seyreltir. Skafoidin yüzeyinin yaklaşık yüzde seksenini eklem kıkırdağı kaplar; bu durum periostal iyileşmenin çok sınırlı kalmasına ve endostal onarımın öne çıkmasına neden olur. Periostun bulunmadığı bu ortamda kırık çizgisi rijit tespit edilmediğinde iyileşme kolayca duraksar. Ek olarak, hastaların bir bölümü ağrıyı burkulma ya da geçici sızı olarak yorumlar ve tanı gecikir. Alçı ya da atel uygulanmadan haftaların geçmesi, kaynamama olasılığını doğrudan artırır. Sigara kullanımı, diyabet, kortikosteroid ilaç kullanımı ve D vitamini eksikliği gibi sistemik faktörler kaynama sürecini ayrıca yavaşlatır.
Skafoidin bel bölgesinde displasman bir milimetreyi geçtiğinde ya da kırık hattı kesişik olarak seyrettiğinde konservatif tedaviyle kaynama şansı belirgin ölçüde düşer. Proksimal üçte bir kırıklarında rapor edilen kaynamama oranları yüzde otuzu aşabilir. Bel kırıklarında bu oran erken alçılamayla yüzde on beş civarında kalırken, gecikmiş olgularda üç katına çıkabilir. Kaynamama tablosu tedavi edilmediğinde ortaya çıkan skafoid nonunion advanced collapse tablosu, el bileğinde ilerleyici artriti başlatır. Bu nedenle her şüpheli yaralanmada, radyografik bulgu net olmasa da klinik olarak skafoid kırığı gibi davranmak esastır. Erken cerrahi tespit ya da yeterli süre alçılama, kaynamama riskini en aza indirmenin temel yolu olmayı sürdürür.
El Bileği Düşme Sonrası Skafoid Kırığı Nasıl Fark Edilir?
Skafoid kırığı çoğu zaman düşme sırasında elin açık, avuç içi zemine dayalı biçimde yere temas etmesi sonucu meydana gelir. Bu mekanizma, el bileğinin aşırı ekstansiyonu ve radial deviasyonu ile birlikte skafoide eksenel bir kompresyon yükler. Hasta genellikle ilk saatlerde ağrının şiddetiyle çelişecek biçimde hafif bir şişlik ve morarma tarif eder, bu da tabloyu burkulmayla karıştırır. Ancak dikkatli bir muayenede el bileğinin radial kenarında, başparmak tabanının hemen üstünde uzanan anatomik enfiye çukurunda belirgin bir hassasiyet saptanır. Bu üçgen biçimli alan, ekstansör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis tendonları arasında kalır ve skafoid kemik doğrudan bu bölgeden palpe edilir.
Klinik değerlendirmede üç ayrı manevra tanı olasılığını belirgin biçimde artırır. Anatomik enfiye çukurunda hassasiyet, palmar yüzden skafoid tuberkulünün palpe edildiğinde ağrı vermesi ve başparmağa uygulanan aksiyel kompresyonun el bileğinde ağrıya yol açması testleri birlikte pozitif olduğunda skafoid kırığı olasılığı yüzde doksana yaklaşır. Ek olarak el bileğinin pasif deviasyonu, kavrama gücünün azalması ve başparmakla işaret parmağı arasında pinch gücündeki zayıflama tabloyu tamamlar. Radial kenarda gelişen hafif ödem ve kırık sonrası ortaya çıkan hipoterminin kaybı da uyarıcıdır.
Şüpheli her olguda ilk basamak radyografik değerlendirme, standart iki yönlü el bileği grafisiyle sınırlı kalmaz. Skafoid görüntüleme setinde ulnar deviasyonda posteroanterior grafi, gerçek lateral grafi, kırk beş derece pronasyon ve supinasyon oblik grafileri birlikte çekilir. Bu özel serilerle bile ilk yirmi dört saatte kırıkların yaklaşık yüzde yirmi ile otuzu gizli kalabilir. Bu nedenle klinik şüphe varsa, radyografi negatif olsa dahi el bileğine baş parmağı kapsayan kısa kol atel ya da alçı uygulanır ve on dört gün sonra grafi tekrarlanır. Bekleyemeyecek, hızlı tanı gereken durumlarda manyetik rezonans ya da bilgisayarlı tomografi ilk kırk sekiz saat içinde tanıyı büyük oranda kesinleştirir. Erken doğru tanı, düşük komplikasyon oranıyla iyileşmeye giden yolun ilk halkasıdır.
Radyografide Görülmeyen Gizli Skafoid Kırıkları Nasıl Tanı Alır?
Gizli skafoid kırıkları, tıp literatüründe okült skafoid fraktürü olarak adlandırılır ve tüm skafoid kırıklarının önemli bir bölümünü kapsar. Bu tabloda hastanın yakınmaları, muayene bulguları ve travma öyküsü tipik olsa da ilk radyografide kırık hattı görüntülenemez. Bunun nedeni kırık çizgisinin nondisplased olması, kortikal kırılmanın milimetrenin altında kalması ya da kırığın bel bölgesinde eksenel yönde ilerlemesidir. İki boyutlu radyografi bu ince patolojiyi süperpoze karpal kemikler arasında ayırt edemez. Klinik olarak enfiye çukurunda hassasiyet ve aksiyel kompresyon testi pozitif olan hastalarda gizli kırık öntanısı geçerlidir.
Bu hastalarda tanısal yaklaşım iki koldan ilerler. Birinci yol, klasik izlem stratejisidir. Baş parmağı içine alan kısa kol thumb spika alçı ya da atel uygulanır, on ile on dört gün beklenir ve grafi tekrarlanır. Bu süre içinde kırık hattında oluşan kemik rezorpsiyonu, çizgiyi daha belirgin hale getirir. Ne var ki hasta bu süreçte iş gücü ve konfor kaybı yaşar, gerçekte kırığı olmayanlar da iki hafta boyunca gereksiz atelle yaşamaya mahkûm kalır. İkinci yol, ileri görüntüleme ile ilk yirmi dört ile yetmiş iki saat içinde kesin tanı koymaktır. Manyetik rezonans görüntüleme, kemik iliğindeki ödemi doğrudan gösterdiğinden okült kırıklarda duyarlılığı yüzde doksan sekize ulaşır. Kırık hattı henüz kortikal olarak seçilemese bile ödem sinyali tanıyı koydurur.
Bilgisayarlı tomografi, ince kesitli, iki milimetre altı çözünürlükte çekildiğinde kortikal düzensizliği ve mikroskobik ayrılmaları gösterir. Özellikle sagittal düzlemde skafoidin uzun eksenine paralel kesitler alınırsa bel bölgesinden geçen ince kırık çizgileri görünür hale gelir. Tomografi ayrıca deplasmanın milimetre düzeyinde ölçülmesine, humpback deformitesi olarak bilinen palmar açılanmanın hesaplanmasına ve kırığın Herbert sınıflamasına yerleştirilmesine olanak tanır. Bu iki modalite arasında seçim yaparken hastanın sportif ya da mesleki gereksinimi, işten uzak kalabileceği süre ve komorbiditeler değerlendirilir. Bir sporcuda kırık ekarte edilemiyorsa manyetik rezonansla erken tanı, gereksiz iki haftalık immobilizasyonu önler. Yaşlı ya da düşük fonksiyonel beklentili hastalarda alçı ile beklemek yeterli olabilir. Sonuçta gizli kırıklar için tanısal algoritma; klinik şüphe kuvvetliyse mutlaka görüntülemeyi tekrarlamak ya da ileri kesitsel yönteme başvurmak üzerine kuruludur.
Herbert Vidası ile Fiksasyonun Diğer Vidalardan Farkı Nedir?
Skafoid fiksasyonunda kullanılan Herbert vidası, sıradan bir kortikal ya da spongiyöz kompresyon vidasından yapısal olarak önemli farklılıklar taşır. Bu vida, iki uçlu çift dişli bir yapıya sahiptir. Ön uçtaki dişler ile arka uçtaki dişler farklı hatvelerde açılmıştır; ön uçtaki dişler daha küçük adımlı, arka uçtaki dişler daha büyük adımlı olarak tasarlanır. Vida dönerken arka dişler, ön dişlere göre kırık hattı boyunca daha hızlı ilerler ve iki parça birbirine doğru sıkıştırılır. Böylece kırık hattı üzerinde dinamik ve sürekli bir kompresyon oluşur. Bu kompresyon, kaynamayı hızlandıran mekanik uyarıyı sağlar ve mikrohareketleri en aza indirir.
Herbert vidasının bir diğer ayırt edici özelliği, başsız olmasıdır. Klasik kompresyon vidalarında başın kemik yüzeyine oturması gerekir, bu da eklem kartilajının bulunduğu bölgelere yerleştirilemez. Skafoid yüzeyinin yaklaşık yüzde seksenini kartilaj kapladığından, klasik başlı vidaların kullanılması eklem yüzeyini bozar. Başsız tasarım sayesinde vida, kartilaj yüzeyinin milimetre altına gömülerek yerleştirilir ve eklemin işlevini bozmaz. Herbert vidasının modern varyantları arasında Herbert-Whipple, Acutrak ve Synthes başsız kompresyon vidaları yer alır. Bu vidalar da benzer prensiple çalışır ancak kaniullü yani içi boş yapıda üretilir. Kanüllü tasarım, önce Kirschner teli ile hedeflenen yörüngenin belirlenmesine, ardından tel üzerinden vidanın yerleştirilmesine olanak tanır. Bu, floroskopi eşliğinde perkütan uygulamaya olanak sağlar.
Herbert vidasının biyomekanik üstünlüğü çok sayıda çalışmayla ortaya konmuştur. Kirschner teli ile fiksasyona kıyasla Herbert vidası, kırık hattında beş ile on kat daha fazla kompresyon oluşturur. Bu durum, gecikmiş kaynamayı, malunionu ve fibröz kaynama gelişimini önemli ölçüde azaltır. Vidanın uzunluğu, skafoidin kraniokaudal ekseninin yaklaşık yüzde seksen ile doksanını kapsayacak biçimde hesaplanır. Kısa vida yeterli kompresyon sağlamaz; uzun vida ise komşu radiokarpal ya da skafolunat eklemi zorlayabilir. İdeal yerleşim, skafoidin santral üçüncü aksını takip eder ve floroskopik olarak birden fazla düzlemde doğrulanır. Herbert vidasının tanımladığı bu prensipler, günümüzde skafoid fiksasyonunda altın standart uygulamayı temsil eder ve el cerrahisinin en teknik detay gerektiren işlemlerinden birini biçimlendirir.
Perkütan ve Açık Cerrahi Yaklaşım Arasında Hangi Kriterlere Göre Seçim Yapılır?
Skafoid kırığı cerrahisinde iki temel yaklaşım vardır. Perkütan teknikte cilt üzerinde bir ya da iki adet birkaç milimetrelik giriş yapılır, floroskopi eşliğinde Kirschner teli skafoidin uzun eksenine yerleştirilir ve kaniullü Herbert vidası bu tel üzerinden ilerletilerek fiksasyon sağlanır. Açık teknikte ise dorsal ya da volar yaklaşımla yaklaşık üç ile beş santimetrelik bir insizyon yapılır, skafoid doğrudan görülür, kırık hattı redükte edilir ve vida yerleştirilir. İki yaklaşımın seçiminde belirleyici olan; kırığın yeri, deplasman derecesi, humpback deformitesinin varlığı, hastanın yaşı ve mesleki beklentisidir.
Perkütan yaklaşım öncelikle deplasman göstermeyen ya da bir milimetrenin altında yer değiştirmiş, akut ve stabil kırıklarda tercih edilir. Bu teknikte yumuşak doku disseksiyonu minimal olduğundan ödem daha az gelişir, ameliyat sonrası ağrı azalır ve rehabilitasyon daha hızlı başlar. Kozmetik sonuç da hastalar için önemli bir avantajdır. Sporcularda ve genç erişkinlerde, alçısız erken mobilizasyona olanak sağlayan bu teknik giderek yaygınlaşmaktadır. Ancak kırığın anatomik redüksiyonu doğrudan gözle görülmediğinden, deneyimli el cerrahı ve yüksek kaliteli floroskopik görüntüleme zorunludur. Küçük bir açı hatası vidanın yörüngesini bozar ve komplikasyona yol açar.
Açık yaklaşım ise deplase kırıklarda, açılanma gösteren humpback deformitesinde, sinovyal doku ya da kemik parçası kırık hattına sıkışmışsa, kaynamamış eski olgularda ve vaskülarize greft gerektiren durumlarda vazgeçilmezdir. Volar yaklaşım, Russe insizyonu olarak bilinir ve fleksör karpi radialis tendonu üzerinden geçerek radial arterin lateraline gider. Bu yaklaşım skafoidin bel ve distal bölgesine ideal erişim sağlar, aynı zamanda humpback açılanmasının düzeltilmesine ve interpoze kemik grefti uygulanmasına olanak tanır. Dorsal yaklaşım ise proksimal kutup kırıklarında ve proksimalden vida yerleştirmesi gerektiğinde tercih edilir. Bu teknikte ekstansör pollisis longus tendonuna dikkat edilir ve dorsal skafolunat ligamanı korunur. Cerrahi seçim ayrıca hastanın komorbiditelerini, sigara kullanım öyküsünü, önceki el cerrahisi girişimlerini ve rehabilitasyona uyum kapasitesini de kapsar. Uzman el cerrahı, tüm bu değişkenleri klinik değerlendirmede birlikte tartarak en uygun tekniği seçer.
Skafoid Kemiğin Proksimal, Bel ve Distal Bölge Kırıklarında Cerrahi Yaklaşım Nasıl Değişir?
Skafoid kemik uzun ekseni boyunca üç anatomik bölgeye ayrılır; distal kutup, bel bölgesi ve proksimal kutup. Bu üç bölgenin damar besleniş kalıpları, kırık paternleri ve iyileşme profilleri birbirinden belirgin biçimde farklıdır. Distal kutup kırıkları, tuberkul olarak bilinen bölgeyi kapsar; kanlanma bu bölgede zengin olduğundan kaynama oranları yüzde doksan beşin üzerine çıkar. Bel kırıkları en sık görülen tiptir ve tüm skafoid kırıklarının yaklaşık yüzde yetmiş ile seksenini oluşturur. Bu bölgede kanlanma azalmaya başlar ve kaynamama olasılığı yüzde on beş ile yirmi arasında rapor edilir. Proksimal kutup kırıkları en zor iyileşen tiptir; retrograd damar akışının en sonlandığı bölge olduğundan yüzde otuz üzerinde kaynamama oranı ve yüzde yirmi ile otuz arasında değişen avasküler nekroz görülür.
Distal bölge kırıklarında cerrahi genellikle gerekli değildir; alçı ile üç ile dört haftalık immobilizasyon çoğunlukla kaynamayı sağlar. Ancak deplasman varsa perkütan Herbert vidası uygulanabilir; volar yaklaşım bu bölgeye doğrudan erişim sunar. Bel kırıklarında ise deplasman bir milimetrenin altında ise perkütan volar teknik, deplasman daha fazla ise açık redüksiyon ve interne fiksasyon tercih edilir. Volar Russe yaklaşımı ile skafoid, palmar yüzden görülür, humpback açılanması düzeltilir ve gerektiğinde interpoze kemik grefti yerleştirilir. Kompresyon vidası, radial tuberkul üzerinden proksimale doğru yerleştirilerek uzun eksende kompresyon oluşturur.
Proksimal kutup kırıklarında cerrahi yaklaşım tümüyle farklıdır ve hemen her olgu için cerrahi zorunludur. Bu bölgede kanlanma yalnızca proksimal parçaya ulaşamayan retrograd damar sisteminden geldiği için alçı ile kaynama neredeyse mümkün değildir. Dorsal yaklaşım tercih edilir; ekstansör retinakulum üçüncü kompartman düzeyinde açılır, ekstansör pollisis longus tendonu ekarte edilir ve skafoid proksimal parçası doğrudan görülür. Vida, proksimalden distale doğru yerleştirilir ve kırık hattı boyunca sıkı kompresyon sağlanır. Vaskülarize kemik grefti gereksinimi bu bölgede en yüksektir; özellikle kaynamamış ya da avasküler nekroz gelişmiş olgularda intercompartmental supraretinacular arter tabanlı greftler ya da medial femoral kondil kaynaklı serbest greftler kullanılır. Uzman el cerrahı, hangi bölge kırığı olursa olsun, cerrahi kararı damar anatomisini, kırık paternini ve hastanın işlevsel beklentisini birlikte değerlendirerek verir.
Kaynamamış Eski Skafoid Kırıklarında Kemik Grefti Neden Gerekir?
Skafoid kırığı üzerinden altı aydan uzun süre geçmiş ve radyografik ile klinik olarak kaynama sağlanamamışsa, skafoid nonunion tablosundan söz edilir. Bu olgularda basit kompresyon vidasıyla yapılan fiksasyon, çoğu zaman yetersiz kalır. Bunun nedeni yalnızca mekanik değil, hücresel ve biyolojik bir çıkmazın da tabloyu belirlemesidir. Kırık hattı zaman içinde fibröz doku ile kaplanır, kemik uçları rezorbe olur ve iki parça arasında büyüklüğü değişen bir boşluk oluşur. Aynı zamanda skafoid, karakteristik palmar açılanmayı temsil eden humpback deformitesi ile bükülür. Bu açılanma, karpal kemiklerin dinamik dizilimini bozar ve el bileği kinematiğini kalıcı biçimde etkiler.
Kemik grefti, kaynamamış olguda üç işlevi birden yerine getirir. Birincisi, mekanik olarak eksik hacmi doldurarak skafoidin anatomik uzunluğunu ve şeklini yeniden kurar. Humpback deformitesi bu şekilde düzeltilir ve karpal alignment yeniden sağlanır. İkincisi, greft materyali osteokondüktif bir yatak sunar; yani yeni kemik hücreleri bu matriks üzerinde ilerleyerek defekti köprüler. Üçüncüsü, otojen greftler taze osteoblastlar ve osteoprogenitör hücreler içerdiğinden osteoindüktif etki oluşturur. Alıcı bölgeye taşınan bu canlı hücreler, kaynama sinyalini yeniden başlatır ve kemik matriksinin depolanmasını hızlandırır. Bu üç etki birleşerek fibröz kaynamayı kırar ve gerçek kemik iyileşmesine olanak tanır.
Klasik greft kaynağı iliak kanat olmuştur. Krista iliakadan alınan otojen greft, hem kortikal hem spongiyöz bileşen içerdiği için mekanik ve biyolojik gereksinimleri karşılar. Ancak iliak greft, verici bölge morbiditesi olarak bilinen persistan ağrı, meralji parestetika ve hematom risklerini taşır. Bu nedenle mesafe ilerlemiş olgularda vaskülarize seçenekler öne çıkmıştır. Kortikal payanda olarak kullanılan wedge greft, humpback deformitesini düzeltmek için palmar kenardan yerleştirilir ve üzerine Herbert vidası ile kompresyon sağlanır. Spongiyöz greft ise dolgu materyali olarak fibröz dokunun temizlendiği boşluğa paketlenir. Grefsiz teknik olarak tanımlanan yalnızca fiksasyon yaklaşımı, kaynamamış olgularda başarısız olmaya eğilimlidir ve genellikle tercih edilmez. Kemik grefti, skafoid nonunion cerrahisinde yalnızca destekleyici bir bileşen değil, tedavinin belkemiğini oluşturan zorunlu bir unsurdur.
Vaskülarize Kemik Grefti Hangi Hastalara Uygulanır?
Vaskülarize kemik grefti, kendi damarıyla birlikte alıcı bölgeye taşınan canlı kemik parçasıdır. Konvansiyonel serbest greftin aksine bu greftin damarları anastomoz edilir ya da beslendiği pediküle sağlam bırakılır; bu sayede greft kendi kanlanmasını sürdürür ve alıcı bölgede erken kemik döngüsünü başlatır. Skafoid cerrahisinde vaskülarize greftler, özellikle proksimal kutup kaynamamalarında, kanıtlanmış avasküler nekrozda, önceki cerrahilerin başarısız kaldığı revizyon olgularında ve sigara kullanımı gibi biyolojik uyum sorunu yaratan risk faktörleri taşıyan hastalarda tercih edilir.
En yaygın kullanılan pediküllü seçenek, Zaidemberg tarafından tanımlanan 1,2 intercompartmental supraretinacular artery tabanlı distal radius greftidir. Bu greft, radiusun distal dorsal yüzünden alınır; besleyici arter olan intercompartmental supraretinacular arter, ekstansör kompartmanların birinci ve ikinci bölmeleri arasında seyreder ve dorsal radial arterin kalıcı bir dalı olarak korunur. Greft, damar pediküle bağlı olarak alıcı bölge olan skafoide taşınır ve buraya vida ya da Kirschner teli ile fikse edilir. Bu tekniğin avantajı, aynı ameliyat alanında verici ve alıcı bölgenin bulunması ve mikrocerrahi anastomoza gerek duyulmamasıdır. Bel bölgesi kaynamamalarında ve orta düzey avasküler nekroz olgularında ilk seçenek olarak kullanılır.
Kaynama sağlanamayan ve ileri avasküler nekroz gelişen proksimal kutup olgularında ise serbest medial femoral kondil grefti tercih edilir. Uyluk iç yüzünden alınan bu greft, desandan genikülat arter pediküle bağlı olarak eleve edilir. Radial arter ya da onun bir dalı ile mikrocerrahi anastomoz yapılır ve greft skafoide yerleştirilir. Femoral kondil kaynaklı bu greft, hem kortikal hem spongiyöz kemik içerdiğinden mekanik ve biyolojik olarak zengin bir yapıya sahiptir. Kaynama oranı yüzde seksen beşi aşan seriler bildirilmiştir. Alternatif olarak medial femoral trokleadan alınan osteokondral greftler, kartilaj yüzeyi gerektiğinde kullanılır. Vaskülarize greft cerrahisi, mikrocerrahi deneyim, uzun ameliyat süresi ve titiz pozisyon gerektirir. Uzman ekipler tarafından uygulandığında, skafoid cerrahisinde en zorlu olguların bile başarıyla tedavi edilmesine olanak tanır.
Skafoid Kırığı Ameliyatı Sonrası El Bileği Alçısı Ne Kadar Sure Kullanılır?
Ameliyat sonrası alçı kullanımı, kırığın konumuna, cerrahi tekniğe, greft varlığına ve hastanın biyolojik profiline göre belirlenir. Genel prensip, kompresyon vidası ile sağlanan rijit fiksasyonun postoperatif alçı süresini kısaltmasıdır. Herbert vidası ile yeterli kompresyon elde edilen akut bel kırıklarında, thumb spika alçı ya da atel iki ile dört hafta uygulanır. Bu süre sonunda kontrol grafisi ve klinik değerlendirmeyle atele geçilir, ardından fizik tedavi başlatılır. Sporcu ya da yüksek fonksiyonel beklentili genç hastalarda daha erken mobilizasyon tercih edilebilir; bazı olgularda perkütan vida uygulanması sonrası birkaç gün içinde erken hareket başlatılır.
Proksimal kutup kırıklarında ve vaskülarize kemik grefti uygulanan olgularda alçı süresi uzatılır. Bu olgularda kanlanmanın yavaş yeniden yapılanması nedeniyle kaynama süresi de uzar. Genellikle altı hafta thumb spika alçı, ardından altı hafta daha koruyucu atel kullanımı uygundur. Radyografik olarak kortikal kaynamanın belirginleşmesi ve tomografik olarak kırık hattının doldurulması sonrasında immobilizasyona son verilir. Kaynamamış olgularda greft entegrasyonunu gösteren radyolojik bulgular üç ile beş ay arasında değişebilir. Bu nedenle takvim yerine radyolojik kanıt esas alınır.
Alçı ya da atel kullanımı sırasında hasta parmaklarını, dirseğini ve omuzunu aktif olarak hareket ettirmeye teşvik edilir; bu tutulukluğu ve tromboz riskini azaltır. Baş parmağın distal falanksı çoğu alçıda serbest bırakılır. Yara kontrolü ilk on ile on dört günde yapılır, cilt sütürleri alınır ve ardından yeni bir sirküler alçı uygulanabilir. Alçı içi hijyen, cilt sağlığı ve kompleks bölgesel ağrı sendromu gibi komplikasyonların erken tanınması için düzenli kontrol şarttır. Sigara kullanan hastalarda vazokonstriksiyon nedeniyle iyileşme süresi uzayabilir ve alçı süresi buna göre uzatılır. Ameliyat sonrası immobilizasyon, cerrahinin başarısını korumak için titizlikle planlanmalıdır ve hastanın uyumu bu süreçte belirleyicidir.
SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) Kireçlenmesi Nasıl Önlenir?
Kaynamamış skafoid kırığı zamanla el bileği eklemine gelen kuvvet dağılımını bozar. Skafoid nonunion, karpal kemiklerin dinamik dizilimini değiştirir; lunat kemik dorsale doğru rotasyona uğrar ve DISI olarak bilinen dorsal intercalated segment instability paterni gelişir. Skafoidin proksimal parçası, radiusun skafoid fossasına anormal bir açıda temas etmeye başlar. Yıllar içinde radial styloid ile skafoid arasında kartilaj aşınması ilerler; ardından skafoid-kapitat eklemi hasar görür ve kapitat, lunat üzerine proksimale doğru göçer. Bu ilerleyici sürecin son evresinde radiolunat eklem korunsa da diğer eklemler artritik hale gelir. Bu tablo klinik olarak SNAC kireçlenmesi olarak tanımlanır ve dört evrede sınıflandırılır.
SNAC gelişiminin önlenmesi, kaynamamış skafoidin zamanında tedavisiyle mümkündür. Herhangi bir travma sonrası altı haftadan uzun süredir devam eden el bileği ağrısı, enfiye çukurunda hassasiyet ve kavrama gücünde azalma varsa mutlaka görüntülemeye başvurulmalıdır. Erken tanı konan kaynamamış olgularda kompresyon vidası ile fiksasyon ve kemik grefti uygulaması, SNAC gelişimini önlemenin en etkili yoludur. Cerrahi başarı oranı erken evrede yüzde seksen beşi aşarken, iki yıldan uzun süre geçen olgularda bu oran belirgin biçimde düşer. Bu nedenle skafoid kaynamamasının fark edilmesinden itibaren cerrahi karar mümkün olan en kısa sürede alınmalıdır.
Halihazırda SNAC evre bir ya da iki tabloya sahip hastalarda hâlâ eklem koruyucu cerrahiler denenebilir. Skafoid rekonstrüksiyonu ile birlikte radial styloidektomi uygulanabilir; bu, radiokarpal artritin ilerlemesini yavaşlatır ve ağrının belirgin bölümünü hafifletir. Evre üç ve üzeri olgularda ise eklem koruyucu cerrahilerin başarı şansı azalır. Proksimal karpal sıra eksizyonu ya da dört köşe artrodezi olarak bilinen skafoid eksizyonu ile kapitat-lunat-hamat-triquetrum füzyonu, orta evre olgularda tercih edilir. İleri evrede ise total el bileği artrodezi ya da protez uygulanabilir. SNAC gelişimini engellemenin temeli, akut kırığın doğru tanınması, ihmal edilmemesi ve gerektiğinde erken cerrahi tespit ile tedavi edilmesidir. Uzman el cerrahının erken müdahalesi, el bileğinin ömür boyu işlevini korumasını sağlar.
Cerrahi Sonrası El Bileği Hareket Açıklığı ve Kavrama Gücü Ne Kadar Geri Kazanılır?
Skafoid cerrahisi sonrası fonksiyonel iyileşme, birkaç ay süren yapılandırılmış bir rehabilitasyon sürecine bağlıdır. Rijit fiksasyon ve erken mobilizasyon uygulanan olgularda hareket açıklığının önemli bölümü ilk üç ayda geri kazanılır. Bel kırıklarında yapılan perkütan Herbert vida cerrahisi sonrası hastaların yaklaşık yüzde doksanı, ameliyattan altı ay sonra karşı el bileğinin en az yüzde seksen beşine ulaşan bir hareket açıklığına ulaşır. El bileğinin fleksiyon-ekstansiyon aralığı erken dönemde daha kısıtlı olsa da rehabilitasyonla ilerler.
Kavrama gücü, hareket açıklığından biraz daha uzun sürede geri kazanılır. Bunun nedeni, alçı ve immobilizasyon döneminde el ve önkol kaslarının atrofiye uğramasıdır. Ameliyat sonrası altıncı ayda hastaların büyük çoğunluğu, karşı elin yüzde seksen ile doksanı arasında kavrama gücüne ulaşır. Bir yıl sonunda bu oran hemen tamamına yaklaşır. Ancak vaskülarize greft uygulanan olgularda ve kaynama süresi uzayan hastalarda rehabilitasyon süreci daha uzun sürer ve tam işlev geri kazanımı bir ile bir buçuk yıla uzayabilir.
Rehabilitasyon üç aşamada planlanır. İlk aşamada ödem kontrolü, baş parmak ve komşu parmakların erken hareketi, dirsek ve omuz açıklığının korunması hedeflenir. Alçı çıkarıldıktan sonra ikinci aşamada aktif hareket açıklığı ve pasif esneme egzersizleri başlar. El bileği fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon egzersizleri yumuşak dokunun elastikiyetini yeniden kazandırır. Üçüncü aşamada güçlendirme çalışmaları başlar; bunun için el dinamometreleri, direnç bantları ve fonksiyonel görevlere yönelik simülasyonlar kullanılır. Fizik tedavi sıklığı ve yoğunluğu, hastanın işine, sporuna ve günlük yaşam gereksinimlerine göre planlanır. Hastaların büyük bölümü bu süreçle günlük etkinliklerine tam olarak dönerken, ağır işlerde çalışanlar ve profesyonel sporcular ekstra bir dönem daha koruyucu antrenmana ihtiyaç duyabilir.
Sporcularda Skafoid Kırığı Ameliyatı Sonrası Spora Dönüş Süresi Nedir?
Skafoid kırığı, elin en sık kırıldığı karpal kemiği olduğu için sporcular arasında karşılaşılan yaralanmalar arasında önemli bir yer tutar. Basketbol, futbol, jimnastik, motor sporları, güreş ve boks gibi el üzerine düşme mekanizmasının sık olduğu spor dallarında insidans belirgin biçimde artar. Bu sporcular için asıl mesele yalnızca kaynamanın sağlanması değil, aynı zamanda güvenli spora dönüşün mümkün olan en erken zamanda mümkün kılınmasıdır. Erken cerrahi tespit ile alçısız erken mobilizasyon, spora dönüş süresini konservatif tedaviye göre önemli ölçüde kısaltır.
Non-displased akut bel kırığında perkütan Herbert vidası ile tespit sonrası pek çok sporcu iki ile dört hafta içinde koruyucu splint eşliğinde antrenmana başlayabilir. Bu dönem düşük etkili yürüyüş, koşu ve alt vücut çalışmalarını kapsar. El bileği için doğrudan kuvvet aktarımı gerektiren aktiviteler yaklaşık sekiz ile on iki hafta ertelenir. Tam yükleme gerektiren temaslı sporlara dönüş ise kaynamanın radyografik ve tomografik olarak doğrulanmasından sonra genellikle üç ile dört ay arasında değişir. Kontrolsüz erken dönüş, vidanın gevşemesine, kırık hattının yeniden ayrılmasına ya da yeni bir yaralanmaya yol açabilir; bu nedenle ekipsel kararla ilerlenir.
Proksimal kutup kırıkları ve vaskülarize greft gerektiren olgularda spora dönüş süresi uzar. Bu olgularda tam iyileşme dört ile altı ay, hatta bazen bir yıla kadar gerekebilir. Amerikan futbolu ya da güreş gibi el bileğine yüksek yük binen sporlarda özel taşıyıcı splintlerle daha erken dönüş denenebilir; ancak bu strateji, cerrahın onayı ve düzenli radyografik takip ile sınırlıdır. Profesyonel sporcularda sportif fizyoterapist, cerrah ve spor hekimi ile ortak bir dönüş protokolü hazırlanır. Bu protokol; kaynamanın kanıtı, kavrama gücünün en az karşı elin yüzde seksen beşine ulaşması, ağrı oluşturmayan tam hareket açıklığı ve sporun gerektirdiği özgün hareketlerin ağrısız gerçekleştirilebilmesi kriterlerini içerir. Bu kriterler tamamlandığında sporcunun tam spora dönüşü güvenli biçimde onaylanır.
Proksimal Kutup Kırıklarında Avasküler Nekroz Riski Neden Yüksektir?
Avasküler nekroz, kemik hücrelerinin kan akımı yetersizliği nedeniyle ölmesi anlamına gelir. Skafoid proksimal kutbunda bu risk, tüm karpal kemikler içinde en yüksek düzeylerdedir. Bunun nedeni skafoidin özgün damar anatomisidir. Skafoid, kanlanmasının yaklaşık yüzde seksenini dorsal radial karpal arterden alır; bu arter skafoide distal yüzden girer ve retrograd akışla proksimale doğru ilerler. Kalan yüzde yirmilik kısım ise superficial palmar arter dalı üzerinden gelir ve yine distal-palmar yüzden skafoide ulaşır. Bu nedenle skafoidin proksimal kutbu, tüm kanlanmasını distalden gelen bu retrograd akışa bağımlı kalır.
Kırık hattı bel bölgesinden ya da proksimal kutuptan geçtiğinde, retrograd akış mekanik olarak kesilir. Proksimal parça, ne dorsal ne palmar sistemden yeterli kan alamaz. Kırık sonrası ilk günlerde bu parça, kollateral kanallardan kısıtlı beslenmeye devam edebilir; ancak sınırlı olan bu kaynak, uzun süre yeterli olmaz. Kanlanma bozukluğu birkaç hafta içinde kemik hücrelerinin apoptozunu başlatır. Radyografik olarak proksimal parça, altı ile on iki hafta sonra karşı kemiğe göre daha yoğun görülür; bu, çevredeki canlı kemiğin osteopeni geliştirirken ölü kemiğin bu değişimi göstermemesinden kaynaklanan göreceli skleroz görünümüdür. Manyetik rezonans görüntüleme ise çok daha erken dönemde tanı koymayı sağlar; T2 sinyalinin kaybı ve gadolinyum sonrası kontrastlanmama, avasküler nekrozun kanıtıdır.
Proksimal kutup kırıklarında avasküler nekroz gelişimi, cerrahi yaklaşımı doğrudan belirler. Basit kompresyon vidası ile fiksasyon, canlı damar dokusu olmadığında kaynama sağlayamaz. Bu nedenle proksimal parçanın canlılığının cerrahi öncesinde manyetik rezonans ile değerlendirilmesi önemlidir. Canlılık şüpheli ya da kanıtlanmış avasküler nekroz varsa vaskülarize kemik grefti mutlak endikasyondur. Medial femoral kondil kaynaklı serbest greft, damar sağladığı için ölü kemiği hem doldurur hem canlandırır. Ayrıca, kırık ne kadar erken tanı alır ve stabilize edilirse kollateral kanallar bozulmadan önce yeniden bağlantı sağlanabilir; bu da avasküler nekroz gelişme riskini minimuma indirir. Uzman el cerrahının erken müdahalesi, proksimal kutup yaralanmalarında hem kaynamayı hem canlılığı koruma açısından belirleyicidir.
Skafoid Fiksasyonu Sonrası Vida Çıkarılması Gerekir mi?
Herbert vidası ve türevleri, biyoinert titanyum ya da paslanmaz çelik alaşımlarından üretilir. Bu materyaller vücut dokularıyla etkileşime girmez, alerjik reaksiyona yol açmaz ve uzun vadede beklenen biçimde biçimde kemik içinde kalabilir. Bu nedenle skafoid kırığı ameliyatı sonrası vidanın rutin olarak çıkarılması gerekmez. Kaynama sağlandıktan sonra vida, skafoid içinde biyomekanik bir stabilizasyon aracı olarak varlığını sürdürür ve hastanın günlük yaşam etkinliklerinde herhangi bir sorun yaratmaz.
Vidanın çıkarılmasını gerektiren durumlar sınırlıdır. Vidanın uçlarından biri eklem yüzeyine taşarsa, karşı kartilajda aşınmaya ve mekanik ağrıya yol açabilir. Bu olgularda kartilaj hasarı ilerlemeden vidanın çıkarılması ya da revize edilmesi gerekir. Vidanın çevresinde enfeksiyon gelişirse, materyal biyofilm için zemin oluşturabileceğinden çıkarılması gerekir; bu nadir bir komplikasyondur ancak titiz tedavi ister. Vidanın yerleşim yönünde önemli bir teknik hata varsa, kompresyon yeterince sağlanamamışsa ya da kırık hattı üzerinde vida optimal uzunlukta değilse ilk dönemde revizyon cerrahisi ile vida değiştirilebilir. Ayrıca kaynamama gelişen ve revizyon cerrahisi planlanan olgularda mevcut vida çıkarılarak yeni bir teknikle işlem tekrarlanır.
Nadir bir durum olarak, hasta metal implant taşımaktan kaynaklanan psikolojik rahatsızlık yaşayabilir ya da yüksek riskli mesleklerde çalıştığı için implant taşıması sakıncalı olabilir. Bu tür seçmeli durumlarda kaynama radyografik ve tomografik olarak doğrulandıktan sonra, genellikle altıncı ay sonrası vida çıkarılabilir. Ancak çıkarma cerrahisi, ikinci bir cerrahi risk yükler; ameliyat yarası, minör damar-sinir yaralanma riski ve rehabilitasyon süresi hesaba katılmalıdır. Genel klinik pratik, semptom yaratmayan, komplikasyona yol açmayan ve mekanik olarak sorunsuz oturan vidanın kalıcı olarak bırakılmasıdır. Hastanın kararı, cerrahın yönlendirmesiyle birlikte alınır ve seçimin gerekçesi net biçimde belgelenir. Ortopedi ve Travmatoloji uzmanları, skafoid cerrahisi sonrasında hem kısa hem uzun vadeli takibi yapılandırarak vida ile ilgili her türlü kararı kişiye özgü değerlendirmeler doğrultusunda planlar.
