Cilt kanseri tedavisi, tümör tipi, evresi, anatomik yerleşimi ve hastanın genel sağlık durumuna göre özelleştirilen geniş bir uygulama yelpazesini kapsar. Plastik, rekonstrüktif ve estetik cerrahi pratiğinde "kimlere uygulanır" sorusunun yanıtı yalnızca tümörün biyolojisi ile değil; hastanın yaşı, immün durumu, eşlik eden hastalıkları, daha önceki cilt kanseri öyküsü ve psikososyal beklentileri ile şekillenir. Türkiye'de yıllık yeni non-melanom cilt kanseri olgu sayısı 100.000 kişi başına 80 ile 130 arasında, melanom için yaklaşık 4 ile 7 arasında bildirilmektedir. Yaşlı popülasyonun büyümesi ve ultraviyole maruziyetinin sürmesi nedeniyle cilt kanseri cerrahisine başvuran hasta sayısı her yıl yüzde 3 ile 8 oranında artmaktadır.
Cerrahi karar süreci tek aşamalı bir uygulama değildir; hastanın muayenesi, dermoskopik değerlendirmesi, biyopsi ile histopatolojik tanının kesinleştirilmesi, evreleme görüntülemesi, multidisipliner konsey görüşü ve son olarak hastanın bilgilendirilmiş onamı ile tamamlanır. Bu makalede cilt kanseri cerrahisinin hangi hasta gruplarına, hangi anatomik bölgelere ve hangi tümör tiplerine uygulandığı; yaş, immün durum, ek hastalıklar ve genetik sendromlar dikkate alınarak profesör seviyesinde ele alınmaktadır.
Cilt Kanseri Cerrahisi Nedir?
Cilt kanseri cerrahisi; tümörün geniş eksizyonu, gerekli durumlarda Mohs mikrografik cerrahi ve sentinel lenf nodu biyopsisi ile birlikte planlanan, ardından estetik birim koruma ve fonksiyonel rekonstrüksiyonu içeren çok aşamalı bir süreçtir. Anatomik düzeyde cilt; epidermis, dermis ve subkütan yağ dokusundan oluşur. Cilt kanseri tipine göre lezyonun başladığı tabaka farklılık gösterir: bazal hücreli karsinom epidermisin bazal tabakasından, skuamöz hücreli karsinom spinöz tabakadaki keratinositlerden, melanom melanositlerden, Merkel hücreli karsinom Merkel hücrelerinden köken alır. Cerrahinin amacı tümörün tamamen çıkarılması, lokal nüksün önlenmesi ve hastanın görünüm ile fonksiyonunun korunmasıdır.
Patofizyolojik düzeyde cerrahi karar tümörün çapı, derinliği, histolojik agresifliği, perinöral ve lenfovasküler invazyonu ile şekillenir. Düşük riskli lezyonlarda 4 milimetre cerrahi sınır yeterli iken, yüksek riskli olgularda 6-10 milimetre, melanomda Breslow kalınlığına göre 1-2 santimetre sınır uygulanır. Anatomik konumlar arasında "H zonu" olarak tanımlanan göz çevresi, burun, dudak, kulak ve perioral bölge yüksek nüks riski nedeniyle özel cerrahi yaklaşım gerektirir. Bu bölgelerde Mohs mikrografik cerrahi tercih edilir.
Cerrahi Endikasyonu ve Risk Faktörleri
Cilt kanseri cerrahisi endikasyonları, biyopsi ile kanıtlanmış malign veya yüksek riskli prekanseröz lezyonu olan tüm hastaları kapsar. Cerrahi karar histopatolojik tipe, tümör çapı ve derinliğine, anatomik yerleşime, perinöral ya da lenfovasküler invazyon varlığına, hastanın yaşına, immün durumuna ve eşlik eden hastalıklarına göre verilir. Risk faktörleri arasında ileri yaş, açık ten (Fitzpatrick I-II), kümülatif güneş maruziyeti, daha önce cilt kanseri öyküsü, organ transplant alıcılığı, kronik immünsüpresif tedavi, kserodermayı pigmentozum, bazal hücreli nevüs sendromu (Gorlin), albinizm, kronik yara veya yanık skarları (Marjolin ülseri), iyonize radyasyon ve arsenik maruziyeti bulunur.
Cerrahi adayları öncelikle tümörü cerrahi olarak çıkarılabilir olan, anestezi açısından risk taşımayan ve postoperatif takibe uyum sağlayabilecek hastalardır. Çok yaşlı, kırılgan veya cerrahi riski yüksek hastalarda radyoterapi, topikal tedaviler (5-FU, imikuimod), fotodinamik tedavi ve hedefe yönelik sistemik tedaviler alternatif seçeneklerdir. Bazal hücreli karsinom için vismodegib gibi sonic hedgehog yolak inhibitörleri, cerrahiye uygun olmayan ileri olgularda kullanılır. Skuamöz hücreli karsinomda cemiplimab, melanomda nivolumab, pembrolizumab ve hedefe yönelik ipilimumab kombinasyonları metastatik olgularda standart hale gelmiştir.
Yaşa ve İmmün Duruma Göre Değerlendirme
Pediatrik olgularda cilt kanseri nadirdir ancak kserodermayı pigmentozum, Gorlin sendromu, albinizm gibi genetik yatkınlık taşıyan çocuklarda erken yaşta görülür ve agresif seyirlidir. Bu hastalarda cerrahi yaklaşım hem tedavi hem de gelecekteki tümör gelişimini izlemek için sıklıkla tekrarlanır. Erişkin ve yaşlı popülasyonda cerrahi adaylığı için kardiyovasküler değerlendirme, antikoagülan ilaç yönetimi, beslenme durumu ve diabetes mellitus gibi yara iyileşmesini etkileyen komorbiditeler dikkate alınır. Organ nakli alıcıları, HIV pozitif hastalar ve hematolojik malignite tedavisi alan bireylerde cilt kanseri sıklığı 65-250 kat artmıştır; bu hastalarda cerrahiye ek olarak immünsüpresyonun azaltılması, retinoid profilaksisi (asitretin) ve mTOR inhibitörlerine geçiş değerlendirilir.
Belirtiler ve Klinik Bulgular
Cerrahi adaylığı belirlemede klinik bulgular kritiktir. Bazal hücreli karsinom tipik olarak nodüler, yüzeyel, morfeik (sklerozan) ve pigmente formlarda karşımıza çıkar. Nodüler form perlimsi kenar, telangiektatik damarlar ve merkezi ülserasyon ile kendini gösterir. Skuamöz hücreli karsinom hiperkeratotik plak, sertleşmiş ülser veya hızla büyüyen nodül olarak ortaya çıkar; lokal ağrı, kanama, krutlanma ve regional lenf nodu büyümesi ileri evre bulgulardır. Melanom ABCDE kuralı çerçevesinde değerlendirilir: asimetri, düzensiz kenar, renk heterojenliği, çap (6 mm üzeri), evrim. Merkel hücreli karsinom morumsu, hızla büyüyen nodül olarak yüz, baş ve boyun bölgesinde sıklıkla yaşlı hastalarda görülür.
İleri evre olgularda regional lenfadenopati, palpabl kitle, perinöral tutuluma bağlı parestezi, fasiyal sinir disfonksiyonu, kemik invazyonu ve uzak metastaz belirtileri ortaya çıkar. Cilt kanseri olan hastaların yaklaşık yüzde 10'unda multiple primer tümör gelişebilir; bu nedenle tüm vücut cilt muayenesi, sadece şüpheli lezyon değil tüm cilt yüzeyi rutin olarak değerlendirilmelidir.
Tanı ve Cerrahi Karar Süreci
Tanı sürecinde ayrıntılı dermatolojik muayene, dermoskopi, gerektiğinde yüksek frekanslı cilt ultrasonografisi ve insizyonel ya da eksizyonel biyopsi yapılır. Histopatolojik raporda tümör tipi, diferansiyasyonu, derinliği, perinöral ve lenfovasküler invazyon ile cerrahi sınır temizliği belirtilmelidir. Yüksek riskli olgularda ileri görüntüleme yöntemleri kullanılır: kontrastlı manyetik rezonans, perinöral tutulum şüphesinde tercih edilir; bilgisayarlı tomografi kemik invazyonu ve regional lenf nodu değerlendirmesinde uygulanır; PET-BT ileri evre melanom ve Merkel hücreli karsinomda sistemik evrelemede yer alır.
Sentinel lenf nodu biyopsisi, melanom için Breslow kalınlığı 0,8 milimetreden fazla olan veya ülserasyon bulunan olgularda, Merkel hücreli karsinomda klinik N0 hastalarda ve yüksek riskli skuamöz hücreli karsinomda standart pratiktir. SLNB sonucuna göre adjuvan tedaviler ve disseksiyon kararları verilir. Multidisipliner onkoloji konseyi, ileri evre olgularda cerrahi, radyoterapi, sistemik tedavi kombinasyonları için kritik bir karar mekanizmasıdır.
Ayırıcı Tanı
Cilt kanseri cerrahisi adaylarının değerlendirilmesinde ayırıcı tanı listesi geniştir. Birincisi, aktinik keratozdur; SHK öncüsü olarak topikal tedavi veya kriyoterapi ile yönetilebilir, biyopside in situ veya invaziv SHK tespit edilirse cerrahi gerekir. İkincisi, seboreik keratozdur; benign, sıklıkla yaşlı hastalarda görülen, "yapışmış görünümde" papül veya plaklardır. Üçüncüsü, dermatofibroma ve kompozit nevüsler gibi benign mezenkimal veya melanositik lezyonlardır; dermoskopi ile ayrım yapılır. Dördüncüsü, keratoakantomdur; hızla büyüyen ancak iyi diferansiye SHK ile karışabilen lezyonlardır. Beşincisi, kutanöz lenfoma ve sarkoidoz gibi sistemik hastalıkların kutanöz tutulumudur. Bunlara ek olarak vasküler tümörler (anjiyosarkom), Bowen hastalığı, Paget hastalığı ve metastatik tümörler de düşünülmelidir.
Tedavi: Hastaya Özel Cerrahi Plan
Cilt kanseri cerrahisinin uygulanma şekli hasta-tümör profiline göre özelleştirilir. Geniş cerrahi eksizyon, primer kapama veya rekonstrüksiyon, Mohs mikrografik cerrahi, sentinel lenf nodu biyopsisi, lenf disseksiyonu ve adjuvan tedavi kombinasyonları kullanılır. Anestezi seçimi tümör çapı, lokalizasyon, hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıklara göre yapılır. Lokal anestezi için lidokain yüzde 1 veya yüzde 2, adrenalin 1:100.000 ile birlikte ve maksimum doz 7 mg/kg sınırı içinde uygulanır; geniş eksizyon ve kompleks rekonstrüksiyonlarda genel anestezi tercih edilir.
Kapama teknikleri primer kapama, lokal flepler, deri grefti ve serbest fleplerden oluşur. Yüzde estetik birim koruma için "subünit prensibi" uygulanır; bir alt birimin yüzde 50'sinden fazlası etkilenmişse o birimin tamamı eksize edilir ve tek parça halinde rekonstrükte edilir. Kapama için subkütan 4-0 vikril veya PDS, deri için yüzde 6-0 monofilament naylon, gövde ve ekstremitede 4-0 ya da 5-0 monofilament naylon tercih edilir. Yüksek riskli olgularda eksizyon sonrası histopatolojik değerlendirme tamamlanmadan rekonstrüksiyonun ertelenmesi (delay reconstruction) güvenlidir.
Hastaya özel cerrahi planlama; tümör tipi, çapı, derinliği, anatomik yerleşimi, hasta yaşı, immün durumu, kozmetik beklentisi ve sosyal yaşam aktiviteleri göz önünde tutularak yapılır. Yaşlı, kırılgan ve genel anestezi alamayan hastalarda lokal anestezi altında daha küçük cerrahi yaklaşımlar planlanır. Çok sayıda primer tümörü olan ve yüksek riskli hastalarda eş zamanlı multipl eksizyon ve aşamalı rekonstrüksiyon stratejileri uygulanır. Ramus kesisi gerektiren dudak tümörlerinde, perinöral tutulumlu tümörlerde ve geniş skar dokusunda gelişen Marjolin ülserlerinde özel cerrahi planlama gerekir.
Mohs Mikrografik Cerrahi Endikasyonları
Mohs mikrografik cerrahi, tümörün taze frozen kesitlerle aşamalı olarak çıkarılmasına dayanır ve doku korunumu ile yüksek onkolojik kür sağlar. Endikasyonları; H zonu lokalizasyonu (göz çevresi, burun, dudak, kulak, perioral bölge), 2 santimetreden büyük tümörler, az diferansiye histoloji, perinöral ya da lenfovasküler invazyon, tekrarlayan tümörler, infiltratif veya morfeik bazal hücreli karsinom, organ nakli alıcısı hastalarda gelişen tümörler ve genetik sendrom (Gorlin, kserodermayı pigmentozum) ile birlikte gelişen tümörlerdir. Mohs sonrası rekonstrüksiyon aynı seansta veya 24-72 saat sonra yapılabilir.
Komplikasyonlar
Cilt kanseri cerrahisinin erken komplikasyonları arasında hematom, seroma, yara enfeksiyonu, dehisens, flep ya da greft iskemisi, fasiyal sinir hasarı, tükrük fistülü, ektropion ve ektravazasyon bulunur. Geç komplikasyonlar hipertrofik skar, keloid, kontur düzensizliği, kontraktür, fonksiyonel kısıtlılık (ağız açıklığı, göz kapağı kapanması), nörosensoryal kayıp, lokal nüks ve ikinci primer kanser gelişimidir. Lenf disseksiyonu sonrası lenfödem, kronik sorun olabilir. Yaşlı hastalarda anestezi sonrası deliryum, atelektazi, derin ven trombozu ve idrar retansiyonu gibi sistemik komplikasyonlara dikkat edilmelidir.
Komplikasyonlardan korunmak için intraoperatif titiz hemostaz, perioperatif sefazolin profilaksisi (30 mg/kg IV), uygun pansuman, kompresyon, drenaj sistemleri (Hemovac, Jackson-Pratt) ve postoperatif erken mobilizasyon protokolleri uygulanır. Antikoagülan ilaç kullanan hastalarda perioperatif yönetim kardiyoloji ve hematoloji ekibi ile koordineli planlanır. Diabetes mellitus, malnutrisyon ve sigara kullanımı yara iyileşmesini olumsuz etkiler; bu nedenle preoperatif optimizasyon büyük önem taşır.
Korunma ve Ameliyat Sonrası Bakım
Cilt kanserinden korunmanın temeli güneşten korunmadır. Geniş spektrumlu SPF 50+ güneş kremlerinin günlük uygulanması, koruyucu giysi, şapka ve UV filtreli güneş gözlüğü kullanımı, gölgede kalma alışkanlıkları, sigara bırakma ve solaryum kullanımının terk edilmesi koruyucu hekimliğin temel ayaklarıdır. Yüksek risk grubundaki organ nakli alıcıları, immünsüpresif kullananlar, çoklu cilt kanseri öyküsü olanlar ve genetik sendromlu hastalar 3-6 ayda bir tam vücut cilt muayenesinden geçmelidir. Aktinik keratoz tedavisinde topikal 5-fluorourasil, imikuimod, ingenol mebutat, fotodinamik tedavi ve nikotinamid 500 mg günde iki kez kemoprevansiyon olarak kullanılır.
Ameliyat sonrası bakım yara takibi ve sistemik durumu birlikte ele alır. Sütür hattı günde bir kez serum fizyolojik veya hafif sabunla nazikçe temizlenir, antibiyotikli pomad uygulanır. Yüzde dikiş alımı 5-7. gün, gövde ve ekstremitede 10-14. gün arasında planlanır. Greft alanlarında ilk 5-7 gün immobilizasyon, kompresyon ve takip sağlanır. Skar bakımı altıncı haftada başlar; silikon jel veya tabaka, masaj programı ve gerektiğinde intralezyonel triamsinolon (10-40 mg/mL) veya fraksiyonel lazer uygulanır. Cilt kanseri öyküsü olan hastalar yaşam boyu cilt muayenesi takibinde tutulur; ilk iki yıl 3-6 ayda bir, sonraki üç yıl 6-12 ayda bir ve sonraki yıllarda yıllık kontrol önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Yeni gelişen ve büyüyen herhangi bir cilt lezyonu, iyileşmeyen yara, kanayan veya krutlanan papül, renk değişikliği gösteren ben, kaşıntılı ya da ağrılı yeni lezyon, sertleşmiş ülser ve regional lenf nodu büyümesi acil dermatolojik değerlendirme gerektirir. Daha önce cilt kanseri tanısı almış olan hastalar, tedavi sonrası izlem programına uyum sağlamalı ve düzenli aralıklarla muayeneye gelmelidir. Organ nakli alıcısı, immünsüpresif kullanan veya genetik sendromu olan bireyler için en küçük yeni lezyon dahi geciktirmeden bildirilmelidir. Ameliyat sonrası dönemde ateş, akıntı, yara açılması, flep renginin morarması, ani şişlik, şiddetli ağrı ve nefes darlığı acil hekim başvurusunu gerektirir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, dermatoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, kulak burun boğaz, göz ve nükleer tıp ekipleri ile multidisipliner çalışarak cilt kanseri olan her hastaya bireyselleştirilmiş bir tedavi planı sunar. Geniş eksizyon, Mohs mikrografik cerrahi, sentinel lenf nodu biyopsisi, lenf disseksiyonu ve karmaşık rekonstrüksiyon konularında deneyimli ekibimiz; onkolojik güvenlik, fonksiyonel restorasyon ve estetik kabul edilebilirliği bir arada gözeterek hastalarımızın yaşam kalitesini en üst düzeyde tutmayı hedefler. Risk faktörlerine yönelik koruyucu programlar ve uzun süreli takip, cilt kanseri yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır.
