Göz kapağı (palpebral) rekonstrüksiyonu, oküloplastik ve plastik cerrahinin en hassas uygulamalarından biri olup; tümör eksizyonu, travma, konjenital deformite ve enflamatuvar hastalıklar sonrası gelişen göz kapağı defektlerinin onarımını hedefler. Göz kapağı, oküler yüzey koruması, gözyaşı dağılımı, görme alanı düzenlenmesi ve estetik yüz simetrisi gibi kritik fonksiyonlar taşır. Göz çevresi tümörler, baş-boyun bölgesindeki tüm cilt kanserlerinin yaklaşık yüzde 5-10'unu oluşturur; bazal hücreli karsinom (BCC) en sık görülen formdur ve göz kapağı tümörlerinin yaklaşık yüzde 90'ını teşkil eder. Skuamöz hücreli karsinom (SHK), sebase bez karsinomu, melanom ve Merkel hücreli karsinom diğer önemli tümör tipleridir.
Bu makalede göz kapağı anatomisi, alt kapak ve üst kapak defekt sınıflaması, tümör sonrası rekonstrüktif yaklaşımlar, tarsokonjonktival flep (Hughes flebi), Cutler-Beard flebi, lokal flepler, deri grefti, anestezi yaklaşımı, dikiş tipleri, komplikasyonlar (ektropion, lagophthalmus, korneal hasar) ve ameliyat sonrası bakım profesör seviyesinde ele alınmaktadır. Modern göz kapağı rekonstrüksiyonu; ön lamel (cilt, müsküler) ve arka lamel (tarsokonjonktiva) onarımının ayrı planlanmasını ve mikroşirürjik teknikleri içerir.
Göz Kapağı Rekonstrüksiyonu Nedir?
Göz kapağı rekonstrüksiyonu, palpebral defektin anatomik bütünlüğünün, fonksiyonel kapanışının ve estetik kabul edilebilirliğinin yeniden sağlanması için yapılan cerrahi prosedürlerin bütünüdür. Anatomik düzeyde göz kapağı; iki lamelli (iki tabakalı) bir yapıdır. Ön lamel cilt ve orbikularis oküli kasından, arka lamel tarsokonjonktivadan oluşur. Üst kapak ön lameli yaklaşık 6-7 mm yüksekliğinde tarsus içerirken; alt kapakta tarsus 4-5 mm yüksekliğindedir. Levator palpebra superioris kası ve Müller kası üst kapak açıcılığını sağlar; orbikularis oküli kasının palpebral kısmı kapanışı sağlar. Damar yapıları periferik ve marjinal arkadlarla; sinir desteği fasiyal sinir (motor) ve frontal-laknimal-nazokiliyer sinirlerden (sensoryal) sağlanır.
Defekt sınıflaması; defektin lokalizasyonuna (üst veya alt kapak, medial veya lateral kantus, tüm kapak), büyüklüğüne (yüzde 25 altı, yüzde 25-50 arası, yüzde 50 üzeri), katmanlarına (sadece ön lamel, sadece arka lamel, tam kat) ve eşlik eden yapı kayıplarına (lakrimal sistem, kantal tendon, tarsus) göre yapılır. Defekt boyutuna göre rekonstrüktif algoritma değişir; küçük defektlerde primer kapama veya laterel kantotomi-kantoliz, orta defektlerde lokal flep veya tarsokonjonktival flep, geniş defektlerde Hughes veya Cutler-Beard flebi, total kapak defektlerinde kombine teknikler ve serbest flep gerekir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Göz kapağı rekonstrüksiyonu endikasyonları; tümör eksizyonu sonrası (BCC, SHK, sebase bez karsinomu, melanom, Merkel hücreli karsinom), travma sonrası (laserasyon, avülsiyon, yanık), konjenital deformite (koloboma, anofthalmos), enflamatuvar nedenler (kalazyon, blefarit, herpes), iyatrojenik nedenler (cerrahi sonrası ektropion-entropion), ektropion-entropion düzeltmesi ve lagophthalmus tedavisidir. Tümör en sık endikasyon olup, BCC alt kapak medialinde sıklıkla görülür ve Mohs mikrografik cerrahi sonrası rekonstrüksiyon altın standarttır.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, açık ten (Fitzpatrick I-II), kronik UV maruziyeti, immünosüpresyon, organ nakli alıcılığı, sigara kullanımı, kserodermayı pigmentozum, basal hücreli nevüs sendromu (Gorlin), önceki radyoterapi öyküsü, malnutrisyon, antikoagülan tedavi ve kontrolsüz hipertansiyon bulunur. Sebase bez karsinomu özellikle Müir-Torre sendromu (HNPCC ile ilişkili) ile birlikte görülebilir; bu olgularda gastrointestinal sistem değerlendirmesi gerekir.
Belirtiler ve Klinik Bulgular
Göz kapağı tümörünün klinik bulguları; iyileşmeyen ülser, kanama, krutlanma, palpabl nodül, kirpik kaybı (madarosis), göz kapağı şekli bozukluğu, eritem, hassasiyet, regional lenfadenopati ve görme alanı kısıtlılığı. BCC tipik olarak alt kapakta perlimsi kenarlı, telangiektatik damarlı, ülsere edebilen nodül olarak görülür. Sebase bez karsinomu kalazyon benzeri görünüm ile yanıltıcı olabilir; uzun süredir devam eden ve atipik kalazyonlar şüpheli kabul edilmelidir.
Travmatik yaralanmalar; akut kanama, doku avülsiyonu, lakrimal sistem hasarı, fasiyal sinir hasarı, oküler perforasyon riski, ektropion-entropion gelişimi ile prezente olur. Postoperatif komplikasyonlar olarak ektropion (göz kapağı dışa dönmesi), entropion (göz kapağı içe dönmesi), lagophthalmus (göz kapağının tam kapanmaması), korneal kuruma ve epiforanın (gözyaşı akması) gelişebileceği unutulmamalıdır.
Tanı: Hasta Seçimi ve Hazırlık
Göz kapağı rekonstrüksiyonu öncesi tanı süreci; ayrıntılı oftalmolojik muayene, görme keskinliği ölçümü, gözyaşı film stabilitesi (Schirmer, BUT), göz kapağı pozisyonu ve fonksiyonu, lakrimal sistem değerlendirmesi (sondalama, dakriyosistografi), fasiyal sinir muayenesi, korneal koruma değerlendirmesi (kornea hassasiyeti, BUT), regional lenf nodu değerlendirmesi, dudak ve oral kavite muayenesi, biyopsi (varsa şüpheli alanlar), kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi (perinöral veya orbital tutulum şüphesinde) ve laboratuvar tetkiklerini (tam kan sayımı, koagülasyon paneli, biyokimya, EKG) içerir.
Hastanın komorbiditeleri optimize edilir; sigara bırakma, antikoagülan yönetimi, hipertansiyon kontrolü, glisemik kontrol, beslenme desteği planlanır. Tümör tipi ve evresi belirlendikten sonra multidisipliner onkoloji konseyi ile cerrahi-radyoterapi-sistemik tedavi planı oluşturulur. Mohs mikrografik cerrahi, doku korunumu ve onkolojik güvenlik açısından özellikle göz çevresi BCC için altın standarttır.
Ayırıcı Tanı
Göz kapağı lezyonlarının ayırıcı tanısında en az beş antite ele alınır. Birincisi, kalazyondur; meibom bezi obstrüksiyonu sonucu gelişen, ağrısız, granulomatöz lezyon; ancak rekürren ve atipik formlar sebase bez karsinomu açısından şüphelidir. İkincisi, hordeolumdur (arpacık); akut, ağrılı, enflamatuvar lezyon. Üçüncüsü, papillom ve seboreik keratoz gibi benign lezyonlardır. Dördüncüsü, ksantelazma; göz kapağında yağ birikimi olarak görülen sarımsı plaklardır. Beşincisi, melanositik nevüs ve melanomdur; pigmente lezyonlar arasında ayırıcı tanı dermoskopi ve biyopsi ile yapılır. Bunlara ek olarak BCC, SHK, sebase bez karsinomu, Merkel hücreli karsinom, vasküler malformasyon, dermoid kist ve metastatik tümörler de düşünülmelidir.
Tedavi: Tarsokonjonktival Flep ve Diğer Rekonstrüktif Teknikler
Göz kapağı rekonstrüksiyonu, defekt sınıfına ve estetik birim ilişkisine göre özelleştirilen cerrahi yaklaşımlarla yapılır. Anestezi seçimi; küçük defektlerde lokal anestezi (lidokain yüzde 2, adrenalin 1:100.000) ve fasiyal sinir bloğu, orta-büyük rekonstrüksiyonlarda sedasyon eşliğinde lokal anestezi veya genel anestezi olarak uygulanır.
Rekonstrüktif algoritma defekt boyutuna ve katmanlarına göre özelleştirilir. Yüzde 25 altı tam kat defektlerde primer kapama yapılır; lateral kantotomi ve kantoliz ile defekt boyutu büyütülerek primer kapama mümkün hale getirilebilir. Yüzde 25-50 arası defektlerde lokal flep (Tenzel semicircular flap, advancement flap), Burow ilerletme, tarsokonjonktival flep ve cilt grefti kombinasyonu tercih edilir. Yüzde 50 üzeri defektlerde Hughes (alt kapak için) veya Cutler-Beard (üst kapak için) flebi gibi iki aşamalı teknikler uygulanır.
Hughes tarsokonjonktival flep, alt kapağın orta-büyük tam kat defektleri için altın standarttır. Üst kapaktan kaldırılan tarsokonjonktival flep, alt kapağın arka lameli olarak kullanılır. İlk aşamada üst kapağın superior tarsus marjinin 4 mm üzerinden başlanarak tarsokonjonktival flep kaldırılır; flep alt kapağa yerleştirilir ve sabitlenir. Ön lamel için cilt-yağ flebi (yüzeyel temporal arter pediküllü), nazolabial flep, miyokutanöz flep veya tam kalınlık deri grefti (postauriküler bölgeden) kullanılır. İkinci aşamada (4-6 hafta sonra) tarsokonjonktival flep ayrılır ve alt kapağın orta katmanında kalan yapı bütünleştirilir. Bu aşamada hasta üst kapağı geçici olarak kapalı tutar; kornea koruması için suni gözyaşı, antibiyotikli pomad ve kornea-oklüdör koruyucu pansumanlar kullanılır.
Cutler-Beard flebi, üst kapağın orta-büyük tam kat defektleri için kullanılır. Alt kapaktan kaldırılan tam kat flep, üst kapağa transpoze edilir. İlk aşamada alt kapağın marjinden 4-5 mm uzaklıktan başlanarak tam kat insizyon yapılır; flep alt kapağın tarsusunun bütünlüğü korunarak (subtarsal flep) kaldırılır ve üst kapağa transpoze edilir. Anatomi gereği üst kapağın yeniden marjinal yapısı için kıkırdak grefti (aurikular kıkırdaktan) eklenir. İkinci aşamada (6-8 hafta sonra) flep ayrılır ve alt kapak yeniden bütünleştirilir.
Lateral kantal rekonstrüksiyonu için Tenzel semicircular flap, McGregor temporal flap ve periosteal flap kullanılır. Medial kantal rekonstrüksiyonda nazoorbital bölge defektlerinde glabellar flep, paramedyan frontal flep ve V-Y ilerletme tercih edilir. Lakrimal sistem hasarı varsa silikon stent (Crawford tube) yerleştirilerek lakrimal kanal açıklığı korunur.
Mukoza onarımı için bukkal mukozal greft, septal mukoperikondrial greft veya sert damak (palatal) mukoperiosteal greft kullanılır. Tarsus rekonstrüksiyonu için sert damak grefti, aurikular kıkırdak grefti, akellüler dermal matriks (AlloDerm) veya septal kıkırdak grefti kullanılır. Bu materyaller arka lamel desteği sağlar ve göz kapağı pozisyonunu korur.
Kapama tekniği; tarsus için 5-0 ya da 6-0 vikril veya Mersilene, kıkırdak grefti için 5-0 ya da 6-0 PDS, mukoza için 6-0 hızlı emilen vikril, deri için 6-0 ya da 7-0 monofilament naylon (Ethilon) veya emilebilen 6-0 monokril ile yapılır. Marjinal göz kapağı dikişleri 6-0 silk veya 6-0 vikril ile 3 nokta tekniği (gri çizgi, kirpik hattı, mukokutan kavşak) ile yapılır; bu titiz teknik göz kapağı kenarının doğru hizalanmasını sağlar.
Mohs Sonrası Rekonstrüksiyon
Mohs mikrografik cerrahi sonrası göz kapağı rekonstrüksiyonu, sınır temizliği teyit edildikten sonra (genellikle aynı gün veya 24 saat içinde) yapılır. Bu yaklaşım onkolojik güvenliği maksimize eder ve uzun dönemli nüks oranını minimize eder. Tümör Mohs ile çıkarıldıktan sonra defektin boyutu kesinleşir ve uygun rekonstrüksiyon planlanır.
Komplikasyonlar
Göz kapağı rekonstrüksiyonunun erken komplikasyonları arasında hematom, seroma, enfeksiyon, dehiscence, flep iskemisi-nekrozu, kanama, korneal abrazyon, lakrimal sistem disfonksiyonu, ektropion (özellikle alt kapak için), entropion, lagophthalmus, kirpik kaybı yer alır. Geç komplikasyonlar; kontur düzensizliği, hipertrofik skar, asimetri, kalıcı ektropion-entropion, lagophthalmus, kornea kuruluğu, korneal hasar, görme bozukluğu, epifora, kistik dilatasyon, tümör nüksü, ikinci primer kanser ve psikososyal memnuniyetsizliktir.
Komplikasyonlardan korunmak için intraoperatif titiz hemostaz, perioperatif sefazolin profilaksisi (1-2 g IV), uygun cerrahi teknik, hassas anatomik yapı koruma (lakrimal sistem, kantal tendon, levator kompleksi, tarsus), korneal koruma (suni gözyaşı, antibiyotikli pomad, koruyucu pansuman), arka lamel desteği (sert damak grefti, kıkırdak grefti) ve postoperatif hassas yara takibi kritiktir. Sigara bırakma en az 4-6 hafta önce başlatılır.
Korunma ve Ameliyat Sonrası Bakım
Göz kapağı kanseri ve diğer hastalıklarından korunma; UV koruması (geniş spektrumlu SPF 50+ güneş kremi, UV filtreli güneş gözlüğü, geniş kenarlı şapka), sigara bırakma, kontrolsüz immün baskılayıcı ilaç kullanımının değerlendirilmesi, kronik göz çevresi enflamasyonun tedavisi (blefarit, kalazyon), düzenli oftalmolojik muayene ve daha önce cilt kanseri öyküsü olan hastalarda yıllık tam vücut cilt muayenesidir. Müir-Torre sendromu şüphesi olan olgularda gastrointestinal sistem taraması önemlidir.
Ameliyat sonrası bakım; yara takibi, korneal koruma, gözyaşı substitütleri, baş yüksek pozisyonu, soğuk kompres, ağrı yönetimi ve aşamalı operasyon planlamasını içerir. Hastanede yatış küçük rekonstrüksiyonlarda gerekmez, geniş prosedürlerde 1-2 gün planlanır. IV antibiyotik (sefazolin 1 g 8 saatte bir, 24-48 saat) verilir. Yara temizliği günde 2-3 kez serum fizyolojik ile yapılır; antibiyotikli pomad (eritromisin, kloramfenikol, polymiksin-trimetoprim göz pomadı) uygulanır. Suni gözyaşı (her 1-2 saatte bir) ve gece kornea koruyucu pomad uygulanır. Soğuk kompres ilk 48 saat ödemi azaltır. Baş yüksek pozisyonda yatış (30°-45°) ödem rezolüsyonunu hızlandırır.
Dikiş alımı 5-7. gün arasında planlanır; marjinal sütürler 7-14 gün korunabilir. İlk 2 hafta yoğun fiziksel aktivite, eğilme, sıcak duş, sauna ve hamamdan kaçınılır. Kornea hasarı şüphesinde göz kapağı pansumanı, fizyolojik ortam koruması ve oftalmoloji konsültasyonu yapılır. Hughes flebi gibi iki aşamalı operasyonlarda hasta detaylı bilgilendirilir; pedikül kapalı dönemi süresince üst kapak fonksiyonsuzdur ve özel kornea bakımı gerektirir.
Skar bakımı 6. haftada başlar; silikon jel veya tabaka, masaj programı ve gerektiğinde fraksiyonel lazer 6-12 ay süreyle uygulanır. Cilt kanseri tedavisi sonrası izlemde nüks bulgusu olarak yeni nodül, sertleşmiş yama, ülserasyon, kanama veya regional lenf nodu büyümesi geciktirilmeden bildirilmelidir. Hastalar yaşam boyu cilt muayenesi takibinde tutulur; ilk 2 yıl 3-6 ayda bir, sonraki 3 yıl 6-12 ayda bir ve sonraki yıllarda yıllık kontrol önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Göz kapağı rekonstrüksiyonu sonrası ateş (38°C üzeri), aşırı kanama, hızla gelişen şişlik, akıntı, kötü koku, dikiş hattı açılması, flep renginin morarması veya solgunluğu (iskemi şüphesi), şiddetli ağrı, görme keskinliği değişikliği, çift görme, göz kapağı kapanmazlığı (lagophthalmus), korneal hasar belirtileri (kızarıklık, kuruluk, ağrı, fotofobi), epifora, ektropion-entropion gelişimi acil hekim başvurusu gerektirir. Geç dönemde kontur düzensizliği, hipertrofik skar, kalıcı asimetri, lokal nüks (yeni nodül, ülserasyon, kanama) ve psikososyal memnuniyetsizlik durumlarında plastik cerrahi konsültasyonu önerilir. Aktinik şeylit, kronik kalazyon-blefarit, atipik göz kapağı lezyonları ve kirpik kaybı durumlarında oftalmoloji ve dermatoloji ile konsültasyon yapılır.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, göz kapağı rekonstrüksiyonunda multidisipliner ve modern cerrahi tekniklerle hizmet sunar. Tümör sonrası rekonstrüksiyon, Hughes tarsokonjonktival flep, Cutler-Beard flebi, Tenzel semicircular flap, Mustarde rotation flap, glabellar flep, paramedian frontal flep, septal mukoperikondrial greft, sert damak grefti, akellüler dermal matriks (AlloDerm), aurikular kıkırdak grefti, lakrimal sistem rekonstrüksiyonu (Jones tüpü, Crawford tube), Mohs mikrografik cerrahi sonrası rekonstrüksiyon konularında deneyimli ekibimiz; oftalmoloji, oküloplastik cerrahi, dermatoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, baş-boyun cerrahisi ve nükleer tıp ekipleri ile entegre çalışarak hastalarımıza multidisipliner ve bireyselleştirilmiş tedavi planları sunar. Onkolojik güvenlik, fonksiyonel restorasyon (göz kapağı kapanışı, gözyaşı dağılımı, korneal koruma), estetik kabul edilebilirlik ve psikososyal iyileşmeyi bir arada gözeterek hastalarımızın yaşam kalitesini en üst seviyede tutmayı hedefliyoruz.
