Koroner arter bypass greftleme cerrahisinde kullanılan greft seçimi, uzun dönem sağkalım ve olayszsız yaşam süresi açısından belirleyici unsurlardan biri olarak kabul edilmektedir. Bilateral internal mamarian arter kullanımı, koroner revaskülarizasyonda her iki göğüs iç arterinin greft olarak değerlendirildiği ileri düzey bir cerrahi yaklaşımı ifade etmektedir. Bu yöntem, özellikle çoklu damar hastalığı bulunan seçilmiş hasta gruplarında, geleneksel tek internal mamarian arter uygulamasına kıyasla daha uzun greft açıklığı ve daha düşük tekrar girişim oranı ile ilişkilendirilmektedir. Söz konusu yaklaşım, teknik zorluğu nedeniyle deneyimli merkezlerde ve ekiplerde tercih edilmektedir.
İnternal mamarian arter, göğüs ön duvarının iç yüzeyinde, sternumun her iki yanında seyreden ve subklavian arterden köken alan yapısal olarak özel bir damardır. Bu arterin duvar yapısı, ateroskleroza karşı belirgin bir dirence sahip olması bakımından koroner cerrahide öne çıkmaktadır. Endotelinin nitrik oksit salınımı üzerindeki etkisi, damarın uzun yıllar boyunca açık kalmasına katkı sağlamakta ve bu özellik onu koroner greftler arasında en güvenilir seçenek konumuna taşımaktadır. Sol internal mamarian arterin sol ön inen artere anastomoz edilmesi güncel kılavuzlarda standart yaklaşım olarak yer alırken, sağ internal mamarian arterin de eklenmesiyle bilateral kullanım gündeme gelmektedir.
Bilateral internal mamarian arter kullanımının temel gerekçesi, otolog arteriyel greftlerin venöz greftlere kıyasla belirgin biçimde daha uzun süre açık kalmasıdır. Safen ven greftlerinde on yıllık açıklık oranı literatürde belirgin oranda düşerken, internal mamarian arter greftlerinde bu oran çok daha yüksek düzeylerde korunabilmektedir. İki adet arteriyel greftin bir arada kullanılması, kalbin farklı bölgelerinin uzun vadede yeterli kanlanmayla desteklenmesine olanak tanımakta ve bu durum tekrarlayan iskemik olayların görülme sıklığını nadiren aynı düzeyde bırakmaktadır. Böylece hem yaşam kalitesi açısından hem de sağkalım göstergeleri açısından anlamlı katkılar sağlanabilmektedir.
Yöntemin uygulanabilmesi için hastanın klinik özelliklerinin dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir. Yaş, diyabet varlığı, obezite düzeyi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek işlevleri, önceki göğüs cerrahisi öyküsü ve sternal iyileşme potansiyeli bu değerlendirmede öne çıkan başlıklardır. Özellikle kontrolsüz diyabetli hastalarda ve ileri düzeyde obez bireylerde sternum iyileşmesi gecikebilmekte, bu durum bilateral kullanım kararının çok yönlü biçimde ele alınmasını gerektirmektedir. Cerrahi ekip, hastanın ameliyat öncesi genel durumunu ayrıntılı biçimde inceleyerek uygun greft stratejisini belirlemektedir.
Cerrahi teknik açısından bilateral internal mamarian arter kullanımı iki temel biçimde uygulanmaktadır. Pediküllü teknik, arterin çevresindeki damar, yağ ve fasya dokusuyla birlikte hazırlanmasını içerirken, iskeletlenmiş teknikte arter yalnızca kendi duvarıyla birlikte çıkarılmaktadır. İskeletlenmiş yöntemin, sternumun kanlanmasını daha iyi koruduğu ve postoperatif sternal komplikasyon riskini azalttığı yönünde veriler bulunmaktadır. Ayrıca iskeletlenmiş greftin daha uzun ve daha esnek olması, ikinci arterin çeşitli koroner hedeflere ulaştırılmasında teknik esneklik sağlamaktadır. Söz konusu tekniğin seçimi, cerrahın deneyimi ve hastanın bireysel özelliklerine göre belirlenmektedir.
Sağ internal mamarian arterin hangi hedefe yönlendirileceği de önemli bir karar başlığıdır. Yaygın uygulamalardan biri, sağ internal mamarian arterin sol koroner sistemin sirkumfleks dalına in situ olarak veya sol internal mamarian arter üzerinden Y greft yapılandırmasıyla anastomoz edilmesidir. Diğer bir seçenek, sağ koroner sistemin uygun dallarına yönlendirilmesidir. Bu tercih, hedef damarın çapı, akım gereksinimi ve arterin uzunluğu göz önünde bulundurularak yapılmaktadır. Y ve T konfigürasyonları, tek bir kaynaktan çıkan arteriyel ağın birden fazla koroner hedefe akım sağlamasına olanak tanımakta ve total arteriyel revaskülarizasyon hedefine katkı sunmaktadır.
Ameliyat sırasında dikkat edilmesi gereken en önemli konuların başında sternumun kanlanmasının korunması gelmektedir. Sternum, her iki internal mamarian arterin yan dallarından beslendiğinden, iki arterin de çıkarılması bu bölgenin kanlanmasını nadiren tamamen etkilemeden geçebilir. Bu nedenle iskeletlenmiş teknikle çalışmak, elektrokoterin dikkatli kullanılması, sternal telleme yönteminin uygun seçilmesi ve postoperatif dönemde sternum stabilizasyonuna yönelik önlemlerin alınması özenle planlanmaktadır. Diyabetli hastalarda kan şekeri düzeyinin sıkı takibi, sternal iyileşmenin sağlıklı ilerlemesine katkı sağlayan uygulamalar arasında değerlendirilmektedir.
Bilateral internal mamarian arter kullanımının uzun dönem sonuçlarına ilişkin literatürde geniş kapsamlı çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalarda, iki arterin kullanıldığı hastalarda on ve on beş yıllık sağkalım oranlarının, tek arter kullanılan gruba kıyasla anlamlı biçimde yüksek olduğu bildirilmektedir. Ayrıca miyokard enfarktüsü tekrarı, yeniden revaskülarizasyon gereksinimi ve anjinal yakınmaların yeniden ortaya çıkması gibi olumsuz olayların görülme sıklığı düşük seyretmektedir. Bu bulgular, özellikle uzun yaşam beklentisi bulunan orta yaş grubundaki hastalarda yöntemin gündeme getirilmesini destekleyen kanıtlar arasında yer almaktadır.
Hasta seçim kriterleri arasında yaş faktörü ayrı bir önem taşımaktadır. Beklenen yaşam süresinin yeterli olduğu bireylerde, arteriyel greftlerin sağladığı uzun dönem açıklık avantajı belirgin biçimde ön plana çıkmaktadır. İleri yaş gruplarında ise sternal iyileşme sorunları, eşlik eden hastalıkların yükü ve genel operasyon süresinin uzaması gibi etkenler dikkate alınarak karar bireyselleştirilmektedir. Kadın hastalarda, özellikle diyabet ve obezite birlikteliği bulunanlarda sternal komplikasyon riski daha titiz biçimde değerlendirilmekte ve gerektiğinde alternatif greft stratejileri gündeme alınmaktadır.
Ameliyat öncesi hazırlık sürecinde koroner anjiyografi bulguları ayrıntılı biçimde incelenmekte, hedef damarların çapı, kalitesi ve dağılımı değerlendirilmektedir. Ek olarak, subklavian arter darlığı olup olmadığı, tiroid ve mediastinal patolojiler, önceki radyoterapi öyküsü gibi internal mamarian arterin kalitesini etkileyebilecek durumlar sorgulanmaktadır. Ekokardiyografi, solunum fonksiyon testleri ve karotis Doppler incelemesi gibi tetkikler ameliyat riskini bütüncül biçimde ortaya koymak amacıyla planlanmaktadır. Multidisipliner konsey değerlendirmesi, kararın çok yönlü ele alınmasına olanak sağlamaktadır.
Cerrahi işlem, kalp-akciğer makinesi eşliğinde veya çalışan kalp üzerinde uygulanabilmektedir. Off-pump olarak adlandırılan çalışan kalp cerrahisinde, hedef koroner damar stabilizatörlerle sabitlenerek anastomoz gerçekleştirilmektedir. Bu yaklaşım, seçilmiş hastalarda inme, böbrek yetmezliği ve sistemik inflamatuar yanıt gibi komplikasyonların görülme sıklığında azalma sağlayabilmektedir. On-pump teknikte ise daha kontrollü bir cerrahi alan sunulmakta, karmaşık anastomozlarda teknik konfor artmaktadır. Yöntem seçimi, cerrahi ekibin deneyimi ve hastanın klinik özellikleri doğrultusunda yapılmaktadır.
Ameliyat sonrası yoğun bakım süreci, hemodinamik dengenin, solunum işlevlerinin ve kanama parametrelerinin yakından izlendiği bir dönemi kapsamaktadır. Bu süreçte ağrı yönetimi, erken mobilizasyon, uygun antikoagülan ve antiagregan tedavi düzenlemesi, glisemik kontrol ve enfeksiyon önleyici uygulamalar bir bütün olarak ele alınmaktadır. Sternumun iyileşmesini desteklemek amacıyla öksürüğün desteklenmesi, göğüs koruma bantlarının kullanılması ve ağır kaldırma davranışlarından uzak durulması hastalara aktarılan bilgiler arasında yer almaktadır. Fizik tedavi ve solunum egzersizleri, iyileşmeye katkı sağlar biçimde yapılandırılmaktadır.
Uzun dönem izlem, bilateral internal mamarian arter cerrahisinin başarısında belirleyici bir başlıktır. Kardiyoloji polikliniğinde düzenli kontroller, lipid profilinin, kan basıncının, kan şekerinin ve yaşam tarzı alışkanlıklarının bütüncül biçimde takip edildiği bir çerçevede planlanmaktadır. Sigara kullanımının bırakılması, dengeli beslenme, düzenli fiziksel etkinlik ve stres yönetimi, greft açıklığının uzun süre korunmasına destek olan yaklaşımlar arasında değerlendirilmektedir. İlaç tedavisine uyum, greftlerin işlevselliğinin sürdürülmesinde temel bir unsur olarak öne çıkmaktadır. Rehabilitasyon programları, hastaların günlük yaşama uyumunu kolaylaştırmaktadır.
Bilateral internal mamarian arter kullanımının potansiyel olumsuz durumları arasında sternal enfeksiyon, mediastinit, uzamış cerrahi süre, ameliyat sonrası kanama artışı ve göğüs ön duvarında geçici duyusal değişiklikler yer almaktadır. Bu risklerin büyük bölümü, uygun hasta seçimi, iskeletlenmiş teknik uygulaması, titiz cerrahi yaklaşım ve postoperatif dönemde ayrıntılı takip ile azaltılabilmektedir. Deneyimli merkezlerde yapılan uygulamalarda komplikasyon oranlarının, tek arter kullanılan cerrahilerle benzer düzeyde tutulabildiği bildirilmektedir. Bu nedenle merkez ve ekip seçimi, karar sürecinin önemli bileşenleri arasında konumlanmaktadır.
Güncel kılavuzlar, bilateral internal mamarian arter kullanımını uygun hasta gruplarında güçlü biçimde önermektedir. Özellikle altmış beş yaşın altında, diyabetin iyi kontrol altında olduğu, obezite düzeyinin belirgin risk oluşturmadığı ve uzun yaşam beklentisine sahip bireyler bu öneriden en fazla yarar görebilecek grup olarak tanımlanmaktadır. Kalp ekibi kararı çerçevesinde, koroner anatomi, sol ventrikül işlevleri, eşlik eden kapak hastalıkları ve hastanın tercihleri bütüncül biçimde değerlendirilmektedir. Böylece revaskülarizasyon stratejisi kişiye özgü biçimde şekillendirilmekte ve uzun vadeli kazanımlar hedeflenmektedir.
Kalp ve damar cerrahisi alanındaki gelişmeler, arteriyel greft kullanımının kapsamının genişlemesine katkı sunmaktadır. Radial arter, gastroepiploik arter gibi ek arteriyel seçeneklerin bilateral internal mamarian arterle birlikte kullanılması, total arteriyel revaskülarizasyon kavramını gündeme getirmektedir. Bu bütüncül yaklaşım, koroner arter hastalığının uzun dönem yönetiminde daha kalıcı sonuçlar elde edilmesine katkı sağlar biçimde ele alınmaktadır. Multidisipliner değerlendirme, ameliyat öncesi ayrıntılı planlama ve ameliyat sonrası titiz izlem, bu ileri düzey cerrahi stratejinin başarısını destekleyen temel unsurlar arasında yer almaktadır.
