B Grubu Streptokok ve Önemli Bilgiler

B grubu streptokok (Group B Streptococcus, GBS), bilimsel adıyla Streptococcus agalactiae, hem yetişkinlerin alt genitoüriner sistem ve gastrointestinal sistemini kolonize edebilen hem de yenidoğan döneminde sepsis, menenjit ve pnömoninin önde gelen nedenlerinden biri olan gram-pozitif bir bakteridir. Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC) verilerine göre Amerika Birleşik Devletleri'nde gebe kadınların yaklaşık yüzde 25'i vajinal-rektal GBS taşıyıcısıdır; intrapartum antibiyotik profilaksisi öncesi yenidoğan erken başlangıçlı GBS hastalığı insidansı 1.000 canlı doğumda 1,7 iken günümüzde 0,2-0,3'e düşmüştür. Türkiye'de gebelerin yaklaşık yüzde 15-25'inde GBS kolonizasyonu saptanmakta; Sağlık Bakanlığı kılavuzlarında 35-37 hafta tarama önerilmektedir. ICD-10 sınıflamasında P36.0 (yenidoğan B grubu streptokok sepsisi), B95.1 (B grubu streptokok ile ilişkili enfeksiyon) kodları altında ele alınmaktadır.

B Grubu Streptokok Nedir?

S. agalactiae, gram-pozitif, zincir oluşturan, beta-hemolitik koklardır. Lancefield grup B antijeni içerir. Üç majör virülans yapısı vardır: kapsüler polisakkarit (10 serotip: Ia, Ib, II-IX, en sık Ia, Ib, II, III, V hastalık nedenidir; serotip III ve V neonatal menenjite neden olur), yüzey proteinleri (alfa-C, beta, BibA, srr-1, srr-2; epitel hücrelerine bağlanma), beta-hemolizin/sitolizin (doku invazyonu) ve CAMP faktörü.

Patofizyolojik açıdan GBS yetişkinde gastrointestinal traktusta asemptomatik kolonizasyon yapar; gebelikte vajinal kolonizasyon doğum sırasında bebeğe geçer ve solunum yoluyla kolonize ettikten sonra hızla kana ve organlara yayılarak erken başlangıçlı GBS hastalığı (EOGBS) tablosuna yol açabilir. Geç başlangıçlı GBS hastalığı (LOGBS) doğum sonrası 7 gün-3 ay arasında, anneden, bakım veren kişilerden veya çevre kontaminasyonundan bulaşabilir. Yetişkinlerde özellikle diyabet, kronik karaciğer/böbrek hastalığı, immün baskılı kişilerde fırsatçı patojen olarak ciltli yumuşak doku enfeksiyonu, üriner enfeksiyon, bakteriyemi ve nadiren menenjit yapabilir.

B Grubu Streptokok Hakkında Önemli Bilgiler ve Bulaşma Yolları

GBS bulaşmasının başlıca yolları:

• Anne-bebek vertikal geçiş: Doğum sırasında vajinal yoldan veya membran rüptürü sonrası asendan yolla; EOGBS için temel bulaş yolu.
• Anne sütü (LOGBS için potansiyel kaynak): Mastitis veya GBS sütü kontaminasyonu; ancak ana yol değildir.
• Doğum sonrası temas: Aile bireyleri, bakım verenler, hastane çevresi.
• Hastane içi yatay aktarım: Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde nadir.
• Cinsel temas: Yetişkinde nadir bulaş yolu; semende GBS gösterilmiştir.

GBS taşıyıcılığı için risk faktörleri:

• Cinsel olarak aktif yetişkinler.
• Diyabet (özellikle gebelikte).
• İmmün baskılı durumlar.
• Kronik karaciğer veya böbrek hastalığı.
• Yaşlı bireyler ve uzun süreli bakım merkezi sakinleri.

Yenidoğan EOGBS için risk faktörleri:

• Maternal GBS kolonizasyonu (35-37 hafta).
• Önceki GBS enfeksiyonlu bebek doğurma öyküsü.
• Mevcut gebelikte GBS bakteriürisi.
• 37 hafta öncesi prematür doğum.
• 18 saat öncesi membran rüptürü.
• İntrapartum maternal ateş ≥38°C (koryoamnionit).
• Düşük doğum ağırlığı ve yenidoğan komorbiditeleri.
• Maternal yaş <20.
• İkiz/çoğul gebelik.

B Grubu Streptokok Belirtileri ve Klinik Tablo

Yenidoğan erken başlangıçlı GBS hastalığı (EOGBS, ilk 7 gün, sıklıkla ilk 24 saat):

• Solunum sıkıntısı (taşipne, granting, retraksiyon, siyanoz, apne).
• Pnömoni (en sık tablo, yüzde 80-90).
• Sepsis ve septik şok (hipotansiyon, perfüzyon bozukluğu).
• Menenjit (yüzde 10-15).
• Beslenme güçlüğü, letarji, hipotermi/hipertermi.
• Konvulsiyon, irritabilite, fontanel bombeleşmesi.
• Sarı, gri renk; perfüzyonu bozuk cilt.
• Persistan pulmoner hipertansiyon (PPHN).

Yenidoğan geç başlangıçlı GBS hastalığı (LOGBS, 7 gün-3 ay):

• Sepsis (en sık), genellikle ateş, beslenme zorluğu, halsizlik.
• Menenjit (yüzde 25-30): Ateş, irritabilite, beslenme reddi, kusma, fontanel bombeleşmesi, konvulsiyon.
• Septik artrit, osteomiyelit (özellikle femur, humerus).
• Sellülit, adenitis-septisemi sendromu (yüzde 10).
• Endokardit (nadir).

Gebelikte GBS: Çoğunlukla asemptomatik kolonizasyon. Klinik bulgu olabilir: koryoamnionit (ateş, uterin hassasiyet, taşikardi, fetal taşikardi, akıntı), postpartum endometrit (ateş, alt karın ağrısı, akıntı), GBS bakteriürisi (genellikle asemptomatik veya akut sistit), erken doğum, fetal kayıp.

Yetişkinde GBS:

• Cilt-yumuşak doku enfeksiyonu (sellülit, ülser sekonder enfeksiyonu, özellikle diyabet ayağında).
• Üriner sistem enfeksiyonu, prostatit.
• Bakteriyemi (genellikle altta yatan komorbidite ile).
• Endokardit (nadir, kapak hastalığı zemininde).
• Pnömoni (yaşlı, immün baskılı).
• Septik artrit, osteomiyelit, vertebral diskit, beyin apsesi (nadir).
• Diyabetik ayak enfeksiyonu, dekubit ülserleri.

B Grubu Streptokok Tanısı

Maternal tarama:

• 35-37. gebelik haftalarında vajinal-rektal kültür: Selektif besiyerinde (LIM broth + Granada agar) duyarlılık yüksek; 24-48 saatte sonuç. CDC ve ACOG kılavuzlarına göre evrensel tarama önerilir.
• Hızlı moleküler testler (NAAT): İntrapartum tarama yapılmamış kadınlarda doğumda hızlı PCR (saatler içinde sonuç).
• İdrar kültürü: Gebelikte rutin; GBS bakteriüri tespit edilirse intrapartum profilaksi endikasyonu.

Yenidoğanda tanı:

• Kan kültürü: Sepsisten şüphelenilen tüm yenidoğanlardan; ilk 1 mL kanda yüzde 90+ duyarlılık.
• BOS analizi ve kültürü: Sepsis veya menenjit şüphesinde; protein, glukoz, lökosit, gram boyama, kültür, GBS antijen testi.
• Solunum yolu örnekleri: Trakeal aspirasyon, balgam (intübe bebekte).
• Eklem sıvısı, kemik biyopsisi: Septik artrit/osteomiyelit kuşkusunda.
• İdrar kültürü, göğüs X-ray: Pnömoni ve üriner enfeksiyon için.
• Tam kan sayımı: Lökopeni veya lökositoz, sola kayma, trombositopeni, immatür/total nötrofil oranı (I/T) >0,2 sepsis kuşkusunu artırır.
• CRP, prokalsitonin: Sepsis takibinde, ancak yenidoğanda spesifik değildir.

Yetişkinde: Kan kültürü, idrar kültürü, yara/abse pus kültürü, eklem sıvısı, BOS, ekokardiyografi (endokardit kuşkusunda) kullanılır.

Ayırıcı Tanı

GBS enfeksiyonları farklı klinik tablolarda farklı hastalıklarla karışabilir:

• Yenidoğan EOGBS vs E. coli sepsisi, Listeria monocytogenes, Klebsiella, herpes simpleks virüsü neonatal enfeksiyonu, sitomegalovirüs, sifiliz: Klinik bulgular benzerdir; kültür ve PCR ile ayrılır.
• Yenidoğan respiratuvar sıkıntısı vs surfaktan eksikliği (RDS), tranzient takipne (TTN), aspirasyon pnömonisi, persistan pulmoner hipertansiyon (PPHN): Görüntüleme ve klinik bağlam önemli.
• Yenidoğan menenjiti vs intrakraniyal kanama, metabolik bozukluklar, hipoglisemi, kernikterus: BOS analizi belirleyici.
• Yetişkinde GBS bakteriyemisi vs S. aureus, gram-negatif bakteriyemi, fungemia: Kan kültürü ve tipleme.
• Diyabetik ayak enfeksiyonunda polimikrobiyal etiyoloji: S. aureus, anaeroblar, Pseudomonas eşlik edebilir.
• Postpartum sepsis vs uterin atoni, plasenta retansiyonu, endometrit (E. coli, anaerobik), pyelonefrit, septik pelvik tromboflebit: Klinik bağlam, görüntüleme.
• GBS endokarditi vs S. aureus, viridans streptokok, HACEK grubu: Ekokardiyografi ve kan kültürü.

B Grubu Streptokok Tedavisi (Yönetim)

İntrapartum antibiyotik profilaksisi (IAP) endikasyonları:

• 35-37 hafta GBS taraması pozitif.
• Önceki GBS enfeksiyonlu bebek doğurmuş kadın.
• Mevcut gebelikte GBS bakteriürisi (herhangi bir koloni sayısı).
• Tarama yapılmamış ve risk faktörü olan: 37 hafta öncesi prematür doğum, ≥18 saat membran rüptürü, intrapartum ateş ≥38°C.
• İntrapartum hızlı NAAT pozitif.

İntrapartum profilaksi rejimleri:

• Penisilin G 5 milyon IU IV yükleme, ardından 2,5-3 milyon IU her 4 saatte bir, doğuma kadar. İlk doz doğumdan en az 4 saat önce verilmelidir.
• Ampisilin 2 g IV yükleme, ardından 1 g her 4 saatte bir. Penisiline alternatif.
• Penisilin alerjisinde (düşük risk anafilaksi): sefazolin 2 g IV yükleme, ardından 1 g her 8 saatte bir.
• Penisilin alerjisinde (yüksek risk anafilaksi): klindamisin 900 mg IV her 8 saatte bir (GBS klindamisin duyarlılığı doğrulanırsa); duyarlı değilse veya bilinmiyorsa vankomisin 20 mg/kg IV her 8 saatte bir.

Yenidoğan EOGBS tedavisi:

• Ampisilin 100-200 mg/kg/gün IV (sepsiste 12 saatte bir; menenjitte 6 saatte bir 300-400 mg/kg/gün) + gentamisin 4-5 mg/kg/gün başlangıç ampirik tedavi.
• GBS doğrulandıktan sonra penisilin G 250.000-450.000 IU/kg/gün ile devam edilebilir.
• Süre: bakteriyemi 10 gün, menenjit 14-21 gün, septik artrit 3-4 hafta, osteomiyelit 4-6 hafta.

Yetişkin GBS tedavisi:

• Komplike olmayan üriner enfeksiyon: amoksisilin 500 mg, 8 saatte bir, 5-7 gün veya sefaleksin.
• Sellülit/yumuşak doku: penisilin V/sefaleksin/sefazolin/klindamisin.
• Bakteriyemi: penisilin G 12-24 milyon IU/gün IV bölünmüş dozlarda 10-14 gün; ampisilin alternatif.
• Endokardit: penisilin G 12-24 milyon IU/gün veya seftriakson 2 g/gün, en az 4 hafta; gentamisin 3 mg/kg/gün ilk 2 hafta sinerji için eklenebilir.
• Menenjit: seftriakson 2 g/12 saat veya ampisilin 2 g/4 saat, 14-21 gün.
• Osteomiyelit/septik artrit: 4-6 hafta IV antibiyotik.

Direnç durumu: GBS penisilin ve diğer beta-laktamlara her zaman duyarlıdır; ancak makrolidlere yüzde 30-50, klindamisine yüzde 15-25 direnç bildirilmektedir. Tedavi başarısı için duyarlılık testi yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

GBS enfeksiyonlarının komplikasyonları yaş gruplarına göre farklılık gösterir:

Yenidoğanda: Mortalite EOGBS için yüzde 4-6, LOGBS için yüzde 1-3 (gelişmiş ülkelerde). Hayatta kalan menenjit olgularının yüzde 25-50'sinde nörogelişimsel sekel: işitme kaybı, görme bozukluğu, motor gerilik, mental retardasyon, epilepsi, hidrosefali, davranış bozuklukları. Akciğer komplikasyonları: PPHN, ARDS, pnömotoraks. Kardiyovasküler: septik şok, dolaşım kollapsı, miyokardit. Kemik/eklem: kalıcı eklem hareket kısıtlılığı, büyüme bozukluğu (osteomiyelit sonrası).

Gebelikte/postpartum: Koryoamnionit, postpartum endometrit, prematür doğum, perinatal mortalite, postpartum bakteriyemi, sepsis, nadiren toksik şok sendromu.

Yetişkinde: Sepsis, septik şok, çoklu organ yetmezliği, kapak yıkımı (endokardit), septik emboli, kalıcı eklem hasarı (septik artrit), kemik kaybı (osteomiyelit), beyin apsesi sekel, diyabetik ayak amputasyonu, kronik enfeksiyon nüksü.

Tedaviye bağlı komplikasyonlar: Penisilin alerjisi, klindamisin C. difficile koliti, vankomisin nefrotoksisitesi/ototoksisitesi, gentamisin nefro-/ototoksisitesi, ampisilin döküntü/alerji.

Korunma ve Önleme

GBS önlenmesinin temel iki bileşeni vardır: maternal-perinatal önleme ve yetişkinde dekolonizasyon stratejileri.

Maternal-perinatal önleme:

• Tüm gebelerde 35-37. haftada vajinal-rektal GBS taraması (CDC ve ACOG kılavuzları).
• Pozitif kadınlara doğumda intrapartum antibiyotik profilaksisi.
• Tarama yapılmamış riskli kadınlara intrapartum antibiyotik.
• İntrapartum hızlı NAAT testleri yaygınlaştırılmalı.
• Önceki GBS enfeksiyonlu bebek doğurmuş kadınlarda her gebelikte profilaksi.
• GBS bakteriürisi olan tüm kadınlara profilaksi.

Yenidoğan yönetimi: EOGBS riski yüksek bebeklerde gözlem süresi (en az 48 saat), klinik kötüleşme halinde ampirik antibiyotik. Geç başlangıçlı GBS önlenmesi sınırlıdır; el hijyeni, anne sütü güvenliği, hastane enfeksiyon kontrolü.

Yetişkin önlemleri: Diyabet kontrolü, kronik hastalık yönetimi, immün baskılı hastalarda yara bakımı, hijyen.

Aşılama: Onaylı bir GBS aşısı henüz yoktur; ancak Pfizer ve GSK gibi firmaların serotip-bazlı 6-valent ve hekzavalent maternal aşı çalışmaları faz III aşamasındadır. Maternal aşılama anneden bebeğe pasif antikor transferi yoluyla EOGBS'i önleyici olabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Gebelik döneminde 35-37. hafta GBS taraması mutlaka yaptırılmalı; tarama negatif olsa da risk faktörleri (önceki GBS hastalığı, GBS bakteriürisi, prematürite, uzun süreli membran rüptürü, intrapartum ateş) varsa doğum hekimine bildirilmelidir. Doğum sonrası annede ateş, alt karın ağrısı, kötü kokulu akıntı; bebekte beslenme reddi, letarji, hızlı nefes alıp verme, ateş veya hipotermi, perfüzyon bozukluğu, fontanel bombeleşmesi, nöbet gibi bulgular acil değerlendirme gerektirir.

Yetişkinde diyabetik ayakta açıklanamayan iltihaplanma, persistan üriner enfeksiyon, ateşle birlikte sırt veya eklem ağrısı, immün baskılı hastada her ateşli durum, açıklanamayan bakteriyemi enfeksiyon hastalıkları konsültasyonunu gerektirir.

Multidisipliner Yaklaşım

GBS yönetiminde kadın doğum, neonatoloji, çocuk enfeksiyon hastalıkları, dahiliye, enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji, ortopedi, kardiyoloji, nefroloji, pediatri ve halk sağlığı uzmanlarının iş birliği gereklidir. Gebelik döneminde tarama, intrapartum profilaksi, doğum sonrası bebek izlemi, ampirik tedavi başlatılması, kültür sonuçlarına göre tedavi titrasyonu, uzun dönem nörogelişimsel takip ve yetişkinde komplike enfeksiyonların yönetimi süreci kapsamlı kılar. Hasta ve ailelere taşıyıcılığın anlamı, intrapartum profilaksi gerekliliği, doğum sonrası yenidoğan bulgularına dikkat edilmesi konularında ayrıntılı bilgi verilmelidir.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, B grubu streptokok başta olmak üzere maternal-fetal ve yetişkin bakteriyel enfeksiyonların tanı, tedavi ve uzun dönem takibinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımız, vajinal-rektal kültür ve hızlı PCR taraması, kadın doğum bölümümüzle entegre 35-37 hafta tarama ve intrapartum profilaksi protokolleri, neonatoloji ve çocuk enfeksiyon bölümlerimizle yenidoğan EOGBS/LOGBS yönetimi, yetişkinde diyabetik ayak ve enfekte yumuşak doku tedavisi ile hastalarımıza kapsamlı bir hizmet sunmaktayız. Gebelik tarama, doğum sonrası yenidoğan değerlendirmesi, immün baskılı hastalarda tarama veya yetişkin GBS enfeksiyonu için lütfen vakit kaybetmeden bölümümüzle iletişime geçiniz; ailenizin ve bebeğinizin sağlığı için yanınızdayız.