Anaplazmoz ve Ehrlikiyoz Hakkında

Anaplazmoz ve ehrlikiyoz, Anaplasmataceae familyasından gram-negatif zorunlu hücre içi bakterilerin neden olduğu, kene aracılı bulaşan, akut febril seyirli zoonotik enfeksiyon hastalıklarıdır. İnsan granülositik anaplazmoz (HGA) Anaplasma phagocytophilum tarafından oluşturulurken, insan monositik ehrlikiyoz (HME) Ehrlichia chaffeensis ve insan ewingii ehrlikiyoz (HEE) Ehrlichia ewingii tarafından oluşturulur. Hastalıklar Ixodes scapularis (geyik kenesi, ABD doğusu), Ixodes pacificus (ABD batısı), Amblyomma americanum (yalnız yıldız kenesi) ve Ixodes ricinus (Avrupa) gibi sert keneler aracılığıyla bulaşır. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre yıllık 5000-7000 anaplazmoz ve 1500-2000 ehrlikiyoz olgusu bildirilmekte; gerçek insidansın bu rakamların 10-50 katı olduğu tahmin edilmektedir. Avrupa'da özellikle İskandinavya, Avusturya, İspanya, İtalya ve son yıllarda Türkiye'de Karadeniz, Trakya ve Ege bölgelerinden olgular raporlanmıştır. ICD-10 sınıflamasında A77.4 (anaplazmoz) ve A77.40-A77.49 (ehrlikiyoz) olarak kodlanan bu enfeksiyonlar, doksisiklin tedavisine erken başlandığında mükemmel prognoza sahipken, tanıda gecikme ölümcül komplikasyonlara yol açabilmektedir. İlkbahar ve yaz aylarında doğa-orman temaslarının artması, evcil hayvan parazit kontrolünün yetersizliği ve iklim değişikliği ile kene popülasyonundaki artış nedeniyle insidans dünya genelinde yükselmektedir. Erken klinik şüphe, kene maruziyeti öyküsü ve karakteristik laboratuvar bulguları (lökopeni, trombositopeni, transaminaz yüksekliği) tanı için kritik öneme sahiptir.

Anaplazmoz ve Ehrlikiyoz Nedir?

Anaplazmoz ve ehrlikiyoz, hedef hücreleri farklı olan iki rikketsial benzeri zoonotik enfeksiyondur. Anaplasma phagocytophilum nötrofillerin sitoplazmasında yaşar ve "morulae" adı verilen karakteristik intrasellüler küme yapıları oluşturur. Ehrlichia chaffeensis monositler ve makrofajlarda, Ehrlichia ewingii ise nötrofillerde çoğalır. Bu bakteriler 0.5-1.5 mikrometre boyutunda, gram-negatif, küçük pleomorfik kokobasiller olup hücre içi vakuollerde elementer cisim ve retiküler cisim formlarında yaşam döngüsü tamamlar. Patofizyolojik olarak kene tarafından inokülasyon sonrası bakteriler bölgesel lenf nodlarına ulaşır, hematojen yayılımla hedef lökositleri enfekte eder. Hedef hücrede çoğalan bakteriler, hücreyi parçalayarak yeni lökositlere yayılır. Klinik tablo immün disregülasyon, sitokin fırtınası (özellikle IL-1, IL-6, TNF-alfa, IFN-gama yüksekliği), endotel disfonksiyonu ve hemofagositik lenfohistiyositoz benzeri sendrom ile karakterizedir. Karaciğer, dalak, kemik iliği ve akciğerlerde sıklıkla mononükleer hücre infiltrasyonu, granülom oluşumu ve hemofagositoz görülür. İnkübasyon süresi anaplazmozda 5-21 gün, ehrlikiyozda 7-14 gün arasında değişir. Bağışıklık T-hücre yanıtı ile sağlanır; humoral yanıt da koruyucudur ancak yetersiz kalabilir.

Anaplazmoz ve Ehrlikiyozun Nedenleri

Bu hastalıkların etyolojisinde uygun rezervuar konak (genellikle yabani hayvanlar), kompetan vektör (kene) ve duyarlı insan birlikteliği gerekir. Kene aktivitesinin yüksek olduğu mevsimlerde özellikle açık alanlarda zaman geçirenler risk altındadır.

• Etkenler: Anaplasma phagocytophilum (HGA), Ehrlichia chaffeensis (HME), Ehrlichia ewingii (HEE), Ehrlichia muris eauclairensis (yeni keşfedilen tür)
• Vektörler: Ixodes scapularis (Kuzey Amerika doğusu), Ixodes pacificus (batısı), Ixodes ricinus (Avrupa), Amblyomma americanum (yalnız yıldız kenesi), Dermacentor variabilis
• Rezervuar konaklar: Beyaz kuyruklu geyik (Odocoileus virginianus), beyaz ayaklı fare (Peromyscus leucopus), kemiriciler, evcil köpekler
• Coğrafi dağılım: ABD'nin orta-batı, kuzey-doğu eyaletleri (Wisconsin, Minnesota, New York, Pennsylvania), Kuzey Avrupa, Türkiye'de Karadeniz, Trakya, Ege bölgeleri
• Mesleki ve aktivite riski: Avcılar, ormancılar, çobanlar, kamp ve trekking yapanlar, çiftlik çalışanları, askeri personel, golf oynayanlar
• Mevsimsel: Nisan-Ekim arası kene aktivitesi yüksek, en sık Mayıs-Temmuz arası
• Yaş ve cinsiyet: Erkeklerde, 50 yaş üzerinde sık; çocuklarda da görülür ancak nadiren ağır seyirli
• Eşlik eden hastalıklar: İmmün baskılı bireyler, splenektomili hastalar, HIV pozitifler, kemoterapi alanlarda ağır seyir
• Kan transfüzyonu ile bulaş: Nadir ancak bildirilmiştir, asemptomatik donor problemi
• Perinatal bulaş: Çok nadir, anneden bebeğe transplasental olarak
• Eş zamanlı enfeksiyonlar: Borrelia burgdorferi (Lyme), Babesia microti ile ko-enfeksiyon sık görülür

Anaplazmoz ve Ehrlikiyozun Belirtileri

Klinik prezentasyon her iki hastalıkta benzerdir ancak ehrlikiyozda döküntü ve nörolojik bulgular daha sık görülür. Hastaların yaklaşık yüzde 25-50'sinde kene maruziyeti öyküsü alınamayabilir; bu nedenle endemik bölgelerde yaşayanlarda febril hastalık varlığında her zaman ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Klinik Belirtiler

• Ateş: Yüzde 95'inde 38-40 derece, ani başlangıçlı, 2-3 hafta süreli olabilir
• Başağrısı: Şiddetli, frontal lokalizasyonlu, fotofobi, retroorbital ağrı, yüzde 80
• Miyalji ve artralji: Yaygın kas-eklem ağrıları, sırt ağrısı, anoreksi, halsizlik
• Üşüme ve titreme: Yüzde 60-70 olguda
• Bulantı ve kusma: Yüzde 30-50 olguda, karın ağrısı eşlik edebilir
• Öksürük ve dispne: Yüzde 25-35, bazen ARDS tablosu
• Konfüzyon ve mental değişiklikler: Ehrlikiyozda daha sık (yüzde 20), ensefalit, menenjit
• Döküntü: Ehrlikiyozda yüzde 30-50 (özellikle çocuklarda), anaplazmozda nadir (yüzde 5-10); makulopapüler, peteşiyal, gövdede dağınık
• Lenfadenopati: Yüzde 25 olguda, jeneralize olabilir
• Hepatosplenomegali: Yüzde 30-50 olguda
• Sarılık: Şiddetli olgularda
• Septik şok: Yüzde 7'sinde, hipotansiyon, takipne
• HLH (hemofagositik lenfohistiyositoz): Ağır olgularda, yüksek ferritin (10.000 ng/mL üzeri), hipertrigliseridemi, sitopeni
• Çocuklarda ek bulgular: Nöbet, irritabilite, dehidratasyon

Anaplazmoz ve Ehrlikiyoz Tanısı

Tanı klinik şüphe, epidemiyolojik öykü, karakteristik laboratuvar bulguları ve serolojik/moleküler testlerle konur. Ampirik doksisiklin tedavisi mikrobiyolojik doğrulama beklenmeden başlatılmalıdır çünkü gecikme mortaliteyi artırır.

Laboratuvar ve Görüntüleme

• Tam kan sayımı: Lökopeni (yüzde 60-70, lökosit 1500-3500/mikrolitre), trombositopeni (yüzde 70-90, 50.000-100.000), anemi (yüzde 30); zaman içinde lökosit normalleşir
• Periferik yayma: Anaplazmozda nötrofillerde "morulae" görülmesi (yüzde 25-75), tanı için spesifik
• Karaciğer fonksiyonları: AST/ALT 3-10 kat artış (yüzde 80-95), bilirubin yüksekliği, alkalen fosfataz artışı
• Renal fonksiyon: Serum kreatinin yüksekliği, akut böbrek hasarı (yüzde 10)
• Ferritin: HLH şüphesinde 10.000 ng/mL üzeri tanısal
• LDH: Yüksek (300-800 U/L)
• Koagülasyon: PT/aPTT uzaması, D-dimer yüksek, şiddetli olgularda DİK
• Akut faz reaktanları: CRP yüksek (50-200 mg/L), prokalsitonin orta düzeyde
• PCR: Tam kan veya plazmadan A. phagocytophilum, E. chaffeensis, E. ewingii spesifik PCR; akut dönemde duyarlılığı yüksek (yüzde 80-90)
• İndirek floresan antikor testi (IFA): Akut ve konvalesan serumda dört kat antikor titre artışı, akut dönemde duyarlılığı düşük
• Western blot: Doğrulama amaçlı, çapraz reaksiyonları ayırt etmek için
• Kemik iliği aspirasyon: HLH şüphesinde hemofagositoz gösterimi
• Akciğer grafisi/BT: İnterstisyel infiltrasyon, ARDS bulguları
• BBT/MR: Ensefalopati durumunda meningeal kontrastlanma

Anaplazmoz ve Ehrlikiyoz Ayırıcı Tanısı

Klinik tablonun nonspesifik olması nedeniyle ayırıcı tanı geniştir. Aşağıdaki hastalıklar mutlaka düşünülmelidir.

• Kayalık dağlar lekeli ateşi (R. rickettsii): Avuç-taban tutulumu, daha yaygın döküntü, daha ağır seyir
• Lyme hastalığı (B. burgdorferi): Eritema migrans, yavaş progresyon, geç dönem artrit ve nörolojik bulgular
• Babezyoz (Babesia microti): Hemoliz ön planda, parazit ile periferik yayma tanısı
• Kayalık dağ benzeri tifüs: Akdeniz benekli ateşi, kene teması, eschar
• Tularemi (F. tularensis): Ülseroglandüler tablo, lenfadenopati, kene/sinek maruziyeti
• Toksik şok sendromu: Stafilokok/streptokok, yaygın eritrodermi, hipotansiyon
• Akut viral hepatit: Sarılık ön plandadır, transaminaz çok yüksek, viral seroloji
• İnfluenza ve diğer viral enfeksiyonlar: Mevsimsel paterer, hızlı antijen testi
• Sepsis (bakteriyel kaynaklı): Kan kültürü, prokalsitonin yüksekliği, fokal enfeksiyon kaynağı
• Hemofagositik lenfohistiyositoz (sekonder): Ferritin çok yüksek, EBV, CMV, malignite ayrımı
• İlaca bağlı sitopeni: İlaç anamnezi, eosinofili, DRESS sendromu

Anaplazmoz ve Ehrlikiyoz Tedavisi

Bu hastalıkların tedavisinde doksisiklin altın standarttır. Klinik şüphe oluştuğunda mikrobiyolojik doğrulama beklenmeden tedavi başlatılmalıdır. Doksisiklin tüm yaş gruplarında kullanılabilir; CDC ve AAP rikketsiyaltifüs durumunda 8 yaş altı çocuklarda bile doksisiklini önerir çünkü diş renklenmesi riski 5 günden kısa kullanımlarda anlamlı değildir.

Antimikrobiyal Tedavi

• Doksisiklin: Erişkinde 100 mg ağızdan/IV iki kez günde, 10-14 gün veya ateş düştükten 3 gün sonrasına kadar
• Çocuklarda doz: 2.2 mg/kg/doz iki kez günde (maksimum 100 mg/doz)
• Gebelikte: Rifampisin 300 mg ağızdan iki kez günde, 7-10 gün; alternatif olarak doksisiklinin kısa süreli kullanımı düşünülebilir
• Ko-enfeksiyon (Lyme + anaplazmoz): Doksisiklin tedavisi her ikisini de kapsar
• Babezyoz ko-enfeksiyon: Doksisiklin'e ek olarak atovakuon-azitromisin veya kinin-klindamisin
• Klinik yanıt: Ateş 48 saat içinde düşmezse doğru tanıdan şüphelenilmeli
• Şiddetli olgularda: IV doksisiklin, sıvı resüsitasyonu, vazopressör desteği
• Mekanik ventilasyon: ARDS gelişiminde gerekli
• Hemodiyaliz: Akut böbrek hasarında renal replasman
• Trombosit transfüzyonu: Aktif kanama veya trombosit 20.000 altında
• HLH tedavisi: Şiddetli olgularda intravenöz immünoglobülin (IVIG), kortikosteroid (deksametazon)
• İmmünsupresif hastalar: Tedavi süresi 14-21 güne uzatılmalı
• Florokinolonlar ve kloramfenikol: Etkili değil veya yetersiz; kullanılmamalıdır

Anaplazmoz ve Ehrlikiyoz Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen olgularda ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Yaşlılarda, immün baskılı bireylerde ve splenektomili hastalarda mortalite riski yüksektir.

• Septik şok: Hipotansiyon, multiorgan yetmezliği, mortalite yüzde 7-10
• Akut respiratuar distres sendromu (ARDS): Mekanik ventilasyon ihtiyacı, refrakter hipoksemi
• Akut böbrek hasarı: Akut tubuler nekroz, glomerülonefrit, hemodiyaliz ihtiyacı
• Ensefalit ve menenjit: Konvülsiyon, koma, kalıcı nörolojik defisit
• Hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH): Ağır seyirli, sitopeni, organomegali, hiperferritinemi
• Dissemine intravasküler koagülopati (DİK): Kanamalar, trombozlar, organ disfonksiyonu
• Miyokardit ve perikardit: Aritmi, kalp yetmezliği
• Hepatit ve karaciğer yetmezliği: Şiddetli transaminaz yüksekliği, koagülopati
• Sekonder fırsatçı enfeksiyonlar: Aspergillus, Cryptococcus, Candida, CMV reaktivasyonu
• Splenik rüptür: Splenomegali zemininde nadir ancak hayatı tehdit edici
• Ölüm: Anaplazmozda yüzde 0.5-1, ehrlikiyozda yüzde 1.8-3, immünsupresif hastalarda yüzde 10-15
• Uzun dönem sekel: Bilişsel bozukluk, kronik yorgunluk, periferik nöropati

Anaplazmoz ve Ehrlikiyozdan Korunma

Korunma kene maruziyetinin önlenmesi, kişisel koruyucu önlemler, evcil hayvan parazit kontrolü ve halk sağlığı eğitimi temellerine dayanır. Aşı bulunmamaktadır.

• Açık alan etkinlikleri: Yüksek otlu, çalılık, ormanlık alanlardan kaçınma; patikalardan ayrılmama
• Koruyucu giysi: Uzun kollu, açık renkli giysiler; pantolon paçalarının çoraplara sokulması; uzun pantolon
• Böcek kovucu: DEET (yüzde 20-30) ciltte, permetrin (yüzde 0.5) giysilerde uygulanmalı
• Kene kontrolü: Açık alan etkinliği sonrası tüm vücudun (saçlı deri, koltuk altı, kasık, popliteal bölge dahil) muayenesi
• Kene çıkarma: Yapışmış keneye yakın deri yüzeyinden ince uçlu cımbızla yavaşça çekilmeli, sıkıştırılmamalı, alkol veya yağ ile kaplama yapılmamalı
• Erken çıkarma: Bulaş 24-48 saat sonra başlar, kene 24 saat içinde çıkarılırsa risk düşük
• Evcil hayvan bakımı: Köpekler ve kediler için akarisid kullanımı (fipronil, permetrin), düzenli kene muayenesi
• Çevresel kene kontrolü: Bahçede çalı budama, çim biçme, fare kontrolü, geyik bariyerleri
• Kemoprofilaksi: Yüksek riskli ve uzun süreli kene tutunmasında doksisiklin tek doz (200 mg) etkili olabilir, anaplazmoz için rutin önerilmez
• Sürveyans: Olgu bildirimi, halk sağlığı eğitimi, vektör coğrafi haritalama
• Aşı geliştirme: Çalışmalar sürmektedir, henüz onaylı insan aşısı yok
• Kan donörü taraması: Endemik bölgelerde donör sorgulama, gerektiğinde test

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır.

• Endemik bölgede kene maruziyeti sonrası 1-3 hafta içinde gelişen ateş, başağrısı
• Doğa-orman aktivitesi sonrası açıklanamayan ateş, halsizlik, kas-eklem ağrıları
• Yaz aylarında trombositopeni, lökopeni, transaminaz yüksekliği ile ateşli hasta
• Ateşle birlikte konfüzyon, mental değişiklik, baş ağrısı triadı
• İmmünsupresif hastada açıklanamayan ateş, sitopeni
• Splenektomili bireyde gelişen ağır febril hastalık
• Ehrlikiyozda makulopapüler döküntü ile birlikte febril tablo
• Standart antibiyotiğe yanıtsız sepsis benzeri tablo
• Çocuklarda kene maruziyeti sonrası ateş, döküntü, irritabilite
• Hemofagositik lenfohistiyositoz (yüksek ferritin, sitopeni, organomegali) bulguları

Anaplazmoz ve ehrlikiyoz, doğru klinik şüphe ve hızlı doksisiklin tedavisi ile başarıyla yönetilen ancak tanıda gecikme yaşandığında ölümcül komplikasyonlara yol açabilen önemli kene aracılı zoonotik hastalıklardır. Endemik bölgelerde yaşayanlar ve doğa aktivitesi yapanlar için kişisel koruyucu önlemler hayati öneme sahiptir. Türkiye'de özellikle Karadeniz, Trakya ve Ege bölgelerinde olgu sayısının arttığı, kene-aracılı diğer hastalıklarla ko-enfeksiyon açısından da dikkatli değerlendirme gerektiği bilinmektedir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, kene maruziyeti olan ateşli hastaların ayrıntılı epidemiyolojik öykü ile değerlendirilmesi, modern moleküler tanı (PCR) ve serolojik testlerle etken tanımlaması, uluslararası rehberlere uygun antimikrobiyal tedavi ve komplikasyon yönetiminde deneyim sahibidir. Yoğun bakım, hematoloji, nefroloji, nöroloji ve kardiyoloji branşlarımızla yakın iş birliği içinde, hafif seyirli olgulardan septik şok, ARDS ve hemofagositik lenfohistiyositoz tablosuyla başvuran ağır olgulara kadar tüm rikketsial enfeksiyon spektrumunda multidisipliner yaklaşımla hastalarımızın yanındayız.