Yanık enfeksiyonları, termal, kimyasal, elektriksel veya radyasyon kaynaklı yanık travmasının ardından gelişen ve yanık ünitesi morbidite ve mortalitesinde başlıca neden olan komplikasyonlardır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yıllık 11 milyon kişi tıbbi tedavi gerektiren yanık yaralanmasına maruz kalmakta, 180 binden fazlası ölmektedir. Türkiyede yıllık ortalama 250 bin yanık olgusu görülmekte, yüzde 5-10u hastane yatışı gerektirmektedir. Yanık olgularının yüzde 75inde mortalite ve morbidite enfeksiyon kaynaklıdır. Total vücut yüzeyi (TVY) yüzde 30 üzerinde olan yanıklarda enfeksiyon gelişme riski yüzde sekseni geçer. ICD-10 sınıflandırmasında T20-T32 yanık ve korozyon, T31 toplam vücut yüzeyine göre yanık derecesi, L08.9 deri enfeksiyonu kodları kullanılır. Yanık ilişkili enfeksiyonlar yara enfeksiyonu (selülit, invaziv yara enfeksiyonu), bakteriyemi/sepsis, pnömoni (özellikle inhalasyon hasarı eşliğinde), idrar yolu enfeksiyonu, kateter ilişkili enfeksiyon ve nadiren endokardit, osteomiyelit ve septik artrit olarak karşımıza çıkar. Multidisipliner yanık yönetimi yaklaşımı ile son 30 yılda yanık ilişkili mortalite belirgin biçimde azalmıştır.
Yanık Enfeksiyonu Nedir?
Yanık yarası enfeksiyonunun patofizyolojisi multifaktöriyeldir. Termal hasar deri bütünlüğünü ve fizyolojik bariyer fonksiyonunu yok eder. Eskar dokusu zengin protein içeriği ve nekrotik dokusuyla bakteri kolonizasyonu için ideal ortam yaratır. Yanık dokusunda kan akımı zayıftır; bu durum hem antibiyotik penetrasyonunu hem doğal immün hücre yanıtını sınırlar. Sistemik düzeyde yanıkla ilişkili immün baskılanma (post-burn immune dysfunction) söz konusudur: nötrofil disfonksiyonu, T hücre yanıtı baskılanması, sitokin profilinde Th2 baskınlığı, kompleman tüketimi, immünoglobulin kaybı, bağırsak duvar bütünlüğü bozulması ve bakteriyel translokasyon görülür. Hipermetabolik yanıt, hiperglisemi, malnütrisyon ve katabolik durum enfeksiyon riskini katlanır.
Yara mikrobiyolojisi zaman içinde değişir. İlk 48 saatte ciltte yer alan gram pozitif bakteriler (özellikle Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, streptokoklar) baskındır. Beşinci günden sonra gram negatif bakteriler (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae) yara florasına eklenir. İkinci haftadan sonra mantar enfeksiyonları (Candida albicans, Aspergillus, Fusarium, Mucorales) ortaya çıkar. Çoklu ilaç dirençli organizmalar uzamış hastane yatışlarında baskın hale gelir. İnvaziv yara enfeksiyonu yara biyopsisinde gram başına 10 üzeri 5 koloni saptanması ve histolojik invazyon kanıtıdır.
Nedenleri
Yanık enfeksiyon riskini artıran faktörler arasında geniş yanık alanı (TVY %30 üzeri), tam kalınlıkta yanık (üçüncü-dördüncü derece), inhalasyon hasarı, ileri yaş, çocukluk çağı, diabetes mellitus, kronik karaciğer veya böbrek hastalığı, immünsupresyon, malnütrisyon, gecikmiş cerrahi eksizyon, uzamış mekanik ventilasyon, santral kateter kullanımı, intramüsküler ve intravenöz erişim sürekliliği, parenteral beslenme, yetersiz hijyen koşulları sayılabilir. Yanık yarası kolonizasyonu kaçınılmazdır; ancak invaziv enfeksiyona ilerleme bireysel risk faktörlerine bağlıdır.
Belirtileri
Yanık enfeksiyonunun klinik bulguları yara dokusunun değişen doğası nedeniyle değerlendirilmesi zor olabilir. American Burn Association sepsis kriterleri yanık hastasına uyarlanmıştır. Aşağıdaki klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir.
- Yanık alanı çevresinde gelişen yeni eritem, ödem, sıcaklık artışı
- Yara üzerinde renk değişikliği (mor, kahverengi, siyah, yeşil)
- Pürülan akıntı, kötü koku, krepitasyon (gaz oluşumu)
- Yanık alanı çevresinde ektima gangrenozum lezyonları (Pseudomonas)
- Tam kalınlıkta yanığın kısmi kalınlıkta yanığa dönüşmesi (yara derinleşmesi)
- Cerrahi eksize edilmiş alanın greft kabul etmemesi
- Greft bölgesinde kayıp, debridman gerektiren yeni nekroz
- Persistant yüksek ateş veya hipotermi (<36 derece)
- Açıklanamayan taşikardi (>110/dk), takipne (>25/dk)
- Hiperglisemi (insülin direnci artışı), oliguri
- Mental durum değişikliği, ileus, glikoz toleransı bozukluğu
- İnhalasyon hasarı varlığında öksürük artışı, hemoptizi, sekresyon artışı (pnömoni)
Tanı
Yanık enfeksiyonu tanısında klinik değerlendirme, mikrobiyolojik incelemeler ve laboratuvar tetkikleri kombine edilir. Tam kan sayımı, biyokimya paneli, C-reaktif protein, prokalsitonin (yanık hastasında baz değer yüksek olabilir; >1,5 ng/mL bakteriyel sepsis), laktat, arteriyel kan gazı, koagülasyon profili, fibrinojen, glukoz takibi temel tetkiklerdir. Yanık sepsis kriterleri arasında ateş >39 veya hipotermi <36,5; taşikardi >110; takipne >25 (mekanik ventilasyon almıyorsa); trombositopeni; insülin gereksinimi >7 U/saat; enteral beslenme intoleransı yer alır; üç veya daha fazla kriter ve dökümante edilmiş enfeksiyon kaynağı sepsis tanısı koydurur.
Mikrobiyolojik incelemede yara biyopsi kültürü altın standarttır; gram başına 10 üzeri 5 koloni invaziv enfeksiyon tanısını destekler. Yüzeyel yara sürüntüsü kolonize floraya yansıyabilir ancak invaziv enfeksiyonu ekarte etmez. Histolojik incelemede yanık yara invazyonu sınıflandırması Pruitt sınıflaması temel alınarak yapılır (kategori 1: yüzeyel kolonizasyon, kategori 2: penetrasyon, kategori 3: yayılım). Kan kültürleri (en az iki set), idrar kültürü, balgam Gram boyama ve kültürü, bronkoalveoler lavaj (inhalasyon hasarı varlığında) yapılmalıdır. Beta-D-glukan, galaktomannan, kandida antijen testi mantar enfeksiyonu şüphesinde değerlidir. Toraks BT, abdominal görüntüleme, ekokardiyografi tablonun gerektirdiği şekilde planlanır.
Ayırıcı Tanı
Yanık hastasında ateş ve klinik kötüleşmenin birçok nedeni olabilir. Hipermetabolik yanıt nedeniyle baz vücut sıcaklığı 38,5 dereceye kadar fizyolojik olabilir; bu durumun enfeksiyondan ayırt edilmesi gerekir. Ayırıcı tanıda derin ven trombozu, pulmoner emboli, akut akciğer ödemi, kompartman sendromu, ilaç ateşi (özellikle antibiyotik), atelektazi, transfüzyon reaksiyonu, ARDS, akut böbrek yetmezliği, akut karaciğer yetmezliği, pankreatit, akut karın, gastrointestinal kanama, akalkulöz kolesistit ve adrenal yetmezlik yer alır. Yanık yarasında bakteriyel kolonizasyonun invaziv enfeksiyondan ayırt edilmesi histolojik incelemeyle mümkündür. İnhalasyon hasarı, kimyasal pnömoni, ARDS ve bakteriyel pnömoni arasındaki ayırım klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik bulgularla yapılır.
Tedavi
Yanık enfeksiyonu yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Erken eksizyon ve cilt grefti uygulaması (yanık sonrası ilk 5 gün) enfeksiyon riskini ve mortaliteyi belirgin azaltır. Topikal antimikrobiyal ajanlar yara kolonizasyonunu kontrol etmek amacıyla kullanılır. Gümüş sülfadiazin %1 (gram pozitif ve gram negatif kapsam ancak Pseudomonas için yetersiz), mafenid asetat (Pseudomonas etkin ancak metabolik asidoz riski), gümüş nitrat solüsyonu (yüzeyel uygulama), nano-gümüş içeren pansumanlar (Acticoat), bacitrasin/polimiksin B kombinasyonları, mupirosin (MRSA için), nistatin (mantar profilaksisi) sık kullanılan topikal ajanlardır.
Sistemik antibiyotik tedavisi, tanımlanmış enfeksiyon varlığında veya cerrahi eksizyon perioperatif profilaksisi olarak verilir. Profilaktik sistemik antibiyotik kullanımı çoklu ilaç direnci geliştireceğinden artık önerilmemektedir. Ampirik tedavide yerel direnç paterni ve hasta kolonizasyon durumu göz önünde bulundurulur. Vankomisin 15-20 mg/kg 8-12 saatte bir + piperasilin-tazobaktam 4,5 gr 6 saatte bir, alternatif olarak meropenem 1 gr 8 saatte bir + linezolid 600 mg 12 saatte bir kullanılabilir. Çoklu ilaç dirençli Acinetobacter baumannii için kolistin 9 milyon ünite yükleme + 4,5 milyon ünite 12 saatte bir, seftazidim-avibaktam 2,5 gr 8 saatte bir, sefiderokol 2 gr 8 saatte bir tercih edilebilir. İnvaziv mantar enfeksiyonu için kaspofungin 70 mg yükleme + 50 mg/gün, mukormikoz şüphesinde lipozomal amfoterisin B 5-10 mg/kg/gün önerilir.
Cerrahi yaklaşımda nekrotik dokunun erken eksizyonu kritik öneme sahiptir. Eskar dokusu enfekte edilmesin diye günlük yara bakımı, hidroterapi, debridman uygulanır. Otogreft, allogreft, ksenogreft veya cilt yedekleyiciler yara kapatmak için kullanılır. Nütrisyonel destek (50-100 kcal/kg/gün enerji, 2-3 g/kg/gün protein), glisemik kontrol (140-180 mg/dL hedef), ağrı yönetimi, dolaşım desteği, ventilasyon yönetimi, anti-katabolik tedaviler (oksandrolon, propranolol, insülin) yanık tedavisinin ayrılmaz parçalarıdır.
Komplikasyonlar
Yanık enfeksiyonlarının komplikasyonları yıkıcı olabilir. Sepsis, septik şok, multiorgan yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon, ARDS, akut böbrek yetmezliği, gastrointestinal kanama (Curling ülseri), Pseudomonas septisemisinde ektima gangrenozum, mukormikoz invazyonunda yıkıcı yumuşak doku tutulumu görülebilir. Geç komplikasyonlar arasında hipertrofik skar, keloid, kontraktür, fonksiyonel bozukluk, post-yanık pruritus, psikolojik bozukluklar (PTSD, depresyon, anksiyete) yer alır. Septik komplikasyon olarak endokardit, vertebral osteomiyelit, septik tromboflebit, beyin apsesi, septik artrit gelişebilir. Çoklu ilaç dirençli organizma kolonizasyonu yanık ünite epidemiyolojisini bozarak diğer hastaları da etkileyebilir. Toksik şok sendromu (Staphylococcus aureus, grup A streptokok) hızlı klinik kötüleşme yaratabilir. Yanık hastalarında mortalite TVY, yaş ve inhalasyon hasarına göre Baux skoru ile öngörülür; toplam skor (yaş + TVY) 100 üzerinde mortalite belirgin artar.
Korunma
- Yanık ünitesi izolasyon önlemleri (single-room, contact precautions)
- Sıkı el hijyeni, eldiven ve önlük kullanımı
- Sterilizasyon ve dezenfeksiyon protokollerine titiz uyum
- Erken yanık eksizyonu (yanık sonrası ilk 5 gün) ve grefting
- Topikal antimikrobiyal ajanlarla yara bakımı
- Yara biyopsi rutin takibi (haftalık)
- Profilaktik sistemik antibiyotik kullanımından kaçınma (perioperatif eksizyon hariç)
- Nütrisyonel destek (erken enteral beslenme, immün-modüle nütrisyon)
- Glisemik kontrol (140-180 mg/dL hedef, sıkı insülin protokolü)
- Santral kateter bakımı (klorheksidinli pansuman, gerekmediğinde çıkarılması)
- Foley katater takibi (gerekmediğinde çıkarılması, kapalı drenaj)
- Ventilatör ilişkili pnömoni önleme bandı (baş yükselme, oral hijyen, sedasyon kesintisi)
- Hasta hareketlendirilmesi, fizyoterapi
- Aktif sürveyans kültürleri ve antibiyotik yönetimi (antimicrobial stewardship)
- Tetanoz aşılaması (yanık travmasında)
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Yanık geçiren hasta yara renginde değişiklik (mor, kahverengi, yeşil), yara çevresinde eritem ve şişlik artışı, pürülan akıntı, kötü koku, ateş, üşüme, halsizlik, hipotansiyon, idrar miktarında azalma, mental durum değişikliği, dispne, persistant öksürük, plöretik göğüs ağrısı, açıklanamayan kan şekeri yüksekliği, beslenme intoleransı durumlarında derhal yanık merkezine başvurmalıdır. Hastane çıkışından sonra dahi takip vizitlerinde yara durumu değerlendirilmelidir. Hipertrofik skar ve kontraktür önleme amacıyla basınç giysileri ve fizyoterapi en az 1 yıl sürdürülmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz yanık yara enfeksiyonu, sepsis ve fırsatçı enfeksiyon yönetiminde yanık merkezi, plastik cerrahi, yoğun bakım, mikrobiyoloji ve farmasi ekipleriyle entegre çalışmaktadır. Antimikrobiyal tedavi seçimi, çoklu ilaç dirençli organizma yönetimi, mantar enfeksiyonu tedavisi, sürveyans kültürleri, antimicrobial stewardship ve enfeksiyon kontrolü konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
