Ventilasyon ve perfüzyon sintigrafisi olarak bilinen V/Q SPECT/CT incelemesi, akciğerlerdeki havalanma ile kan akımı dağılımının üç boyutlu olarak görüntülenmesine olanak tanıyan ileri düzey bir nükleer tıp uygulamasıdır. Klasik düzlemsel V/Q sintigrafisinin sınırlı anatomik ayrıntı sunan yapısına karşılık, tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT) ile düşük doz bilgisayarlı tomografinin (CT) tek seansta birleştirilmesi, akciğer parankiminin fonksiyonel ve anatomik değerlendirmesini aynı görüntü üzerinde bir araya getirmektedir. Bu birleşik yaklaşım, özellikle pulmoner emboli ön tanısı bulunan olgularda tanı doğruluğunun artırılması ve akciğer damar yatağının segmenter düzeyde haritalanması açısından önemli bir konumda değerlendirilmektedir.
V/Q SPECT/CT tekniğinin temelinde iki farklı radyofarmasötiğin ardışık olarak uygulanması bulunmaktadır. Ventilasyon aşamasında hastaya Teknesyum-99m ile işaretli aerosol veya Technegas gibi ultra ince partiküller inhalasyon yoluyla verilmekte, akciğerlerin hangi bölgelerinin havalandığı ayrıntılı biçimde görüntülenmektedir. Perfüzyon aşamasında ise damar içine uygulanan Teknesyum-99m ile işaretli makroagregat albümin partikülleri, pulmoner kapiller yatakta geçici olarak sıkışarak akciğer kan akımının dağılımını yansıtan görüntülerin oluşturulmasını sağlamaktadır. Elde edilen ventilasyon ve perfüzyon veri setleri, düşük doz CT tarafından sunulan anatomik referansla eşleştirilerek üç boyutlu, kesitsel ve segmenter düzeyde eş zamanlı yorumlanabilmektedir.
Bu görüntüleme yönteminin en sık başvurulan endikasyonu, akut pulmoner emboli şüphesidir. Pulmoner emboli klinik olarak nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ve senkop gibi geniş bir semptom yelpazesiyle ortaya çıkabildiğinden, tanının objektif görüntüleme bulgularıyla desteklenmesi gerekmektedir. Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi altın standart yöntem olarak kabul edilse de belirli hasta gruplarında kontrast maddeye bağlı risklerin ön plana çıkması, radyasyon dozu duyarlılığının artması veya böbrek fonksiyonlarının bozulması nedeniyle alternatif yöntemlere gereksinim duyulmaktadır. V/Q SPECT/CT bu noktada, düşük radyasyon yükü, iyotlu kontrast madde kullanılmaması ve segmenter düzeyde yüksek duyarlılığı ile önemli bir seçenek sunmaktadır.
Gebelik döneminde pulmoner emboli değerlendirmesi, radyolojik yöntemlerin dikkatle seçilmesini gerektiren özel bir durumdur. Perfüzyon ağırlıklı düşük doz protokollerle uygulanan V/Q SPECT/CT incelemesi, fetusa ulaşan radyasyon dozunu düşük tutabilmesi nedeniyle gebe hastalarda tercih edilebilir yöntemler arasında yer almaktadır. Benzer biçimde emzirme dönemindeki hastalarda uygun süt uzaklaştırma önerileriyle birlikte kullanılabilmektedir. Kronik böbrek yetmezliği bulunan, iyotlu kontrast maddeye alerji öyküsü olan veya multipl bilgisayarlı tomografi incelemesine bağlı kümülatif radyasyon yükünden kaçınılması gereken olgularda da alternatif olarak değerlendirilmektedir. Genç yaş grubunda tekrarlayan görüntüleme gereksinimi bulunan hastalarda düşük doz avantajı klinik karar sürecinde belirleyici olabilmektedir.
Pulmoner emboli dışında kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon şüphesinin araştırılmasında da V/Q SPECT/CT belirgin bir rol üstlenmektedir. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon, tedavi edilmemiş veya kısmen çözülmüş embolilerin damar duvarına yapışarak pulmoner damar direncinin artışına yol açtığı ilerleyici bir tablodur. Erken evrede tanınması, uygun cerrahi veya girişimsel yaklaşımların planlanabilmesi açısından önem taşımaktadır. Bu incelemede segmenter perfüzyon defektlerinin varlığı, tanısal algoritmanın anahtar basamağını oluşturmakta ve V/Q SPECT/CT bu bağlamda yüksek duyarlılıklı bir tarama yöntemi olarak kabul edilmektedir.
Akciğer cerrahisi öncesi fonksiyonel değerlendirme, V/Q SPECT/CT’nin bir diğer klinik uygulama alanını oluşturmaktadır. Akciğer kanseri nedeniyle lobektomi veya pnömonektomi planlanan olgularda, ameliyat sonrasında kalacak akciğer dokusunun fonksiyonel kapasitesinin öngörülmesi klinik kararı doğrudan etkilemektedir. Segmenter perfüzyon ve ventilasyon dağılımının kantitatif olarak ölçülebilmesi sayesinde, cerrahi sonrası öngörülen zorlu ekspirasyon hacmi ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesi değerlerinin hesaplanmasında bu inceleme referans olarak kullanılmaktadır. Böylece cerrahi risk sınıflaması daha nesnel verilere dayandırılmakta, hastaya özgü karar süreci güçlendirilmektedir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında endobronşiyal valf uygulaması veya cerrahi hacim küçültme girişimleri planlanan olgularda hedef lobun belirlenmesinde de V/Q SPECT/CT’den yararlanılmaktadır. Amfizematöz değişikliklerin en yoğun görüldüğü, havalanma bakımından heterojen dağılım gösteren bölgelerin işaretlenmesi girişim başarısını doğrudan etkileyebilmektedir. Bunun yanında akciğer nakli sonrası greft fonksiyonunun izlenmesi, konjenital pulmoner arter anomalilerinin değerlendirilmesi ve pulmoner arteriyovenöz malformasyonların sağdan sola şant oranının hesaplanması gibi seçilmiş klinik durumlarda da inceleme kullanılabilmektedir.
Uygulama öncesinde hasta hazırlığı görece basit olmakla birlikte belirli noktaların gözden geçirilmesi önerilmektedir. İncelemeye alınacak kişilerin son dönemdeki akciğer grafisi, toraks bilgisayarlı tomografisi ve D-dimer gibi laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesi tanısal doğruluğu artırmaktadır. Metalik kolye, sütyen kancası, iç çamaşırındaki metal aksesuarlar gibi tarama alanında bulunan cisimlerin çıkarılması istenmektedir. Astım, ileri düzey amfizem, yoğun mukus tıkacı veya kooperasyon güçlüğü bulunan olgularda ventilasyon aşamasının kalitesi etkilenebileceğinden, işlem öncesi klinik değerlendirme titizlikle yapılmaktadır. Gebelik durumu veya gebelik olasılığı, emzirme öyküsü ve son dönemde alınan radyofarmasötik uygulamaları önceden bildirilmelidir.
İşlem sırasında hasta genellikle sırt üstü yatar pozisyonda konumlandırılmakta ve ventilasyon fazı için özel bir nebülizatör sistemi aracılığıyla radyoaktif işaretli aerosolü birkaç dakika boyunca solumaktadır. Technegas gibi ultra ince karbon partiküllerinin kullanıldığı sistemlerde daha küçük hacimli inhalasyon yeterli olabilmekte ve partikül birikimi daha homojen bir dağılım gösterebilmektedir. Ardından intravenöz yol ile perfüzyon ajanı uygulanmakta ve gama kamera ile SPECT görüntüleri elde edilmektedir. Düşük doz CT bileşeni, ayrı bir hazırlık gerektirmeksizin aynı seansta tamamlanmaktadır. Görüntüleme süresi merkezden merkeze değişmekle birlikte ortalama otuz ila kırk beş dakika arasında sonlandırılmaktadır.
Elde edilen görüntülerin yorumlanmasında segmenter uyumsuzluk kavramı ön plana çıkmaktadır. Pulmoner emboli varlığında tipik bulgu, ventilasyonun korunduğu ancak perfüzyonun azaldığı ya da yok olduğu bir veya daha fazla segmentin gösterilmesidir. Bu durum uyumsuz perfüzyon defekti olarak adlandırılmakta ve segmenter dağılıma uygun biçimde saptanması tanısal değeri artırmaktadır. CT bileşeni sayesinde bu perfüzyon defektlerinin parankim hastalığı, plevral efüzyon, kitle veya konsolidasyon gibi alternatif nedenlerle açıklanıp açıklanamayacağı aynı seans içinde değerlendirilebilmektedir. Böylece yalnızca planar sintigrafiye kıyasla belirsiz olarak sınıflandırılan çalışma oranı belirgin biçimde azalmaktadır.
V/Q SPECT/CT’nin klinik pratikte tercih edilme gerekçeleri arasında sunduğu tanısal performans önemli bir yer tutmaktadır. Yayımlanan geniş serilerde pulmoner emboli tanısında duyarlılığın yüksek düzeyde raporlandığı, özgüllüğün de CT bileşeninin katkısıyla anlamlı biçimde arttığı bildirilmektedir. Segmenter ve subsegmenter düzeyde defekt saptanabilmesi, küçük perifer embolilerin gözden kaçırılma olasılığını azaltmaktadır. Aynı zamanda ventilasyon bilgisinin sağlanması, pulmoner embolinin yanı sıra kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pnömoni, atelektazi ve akciğer fibrozisi gibi eşlik eden akciğer patolojilerinin fonksiyonel etkilerinin belirlenmesine katkı sağlamaktadır.
İnceleme sırasında hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu, uygulanan radyofarmasötik aktivitesi, düşük doz CT protokolünün parametreleri ve tarama süresine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Genel olarak V/Q SPECT/CT uygulamasında etkin doz, bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi ile karşılaştırıldığında meme dokusuna ulaşan dozun daha düşük olması bakımından avantaj sağlayabilmektedir. Bu durum, tekrarlayan görüntüleme gereksinimi bulunan genç yaştaki kadın hastalarda göz önünde bulundurulan bir noktadır. Buna karşın gonadal ve fetal doz açısından da titiz protokol seçimleri yapılmakta, radyofarmasötik dozu hasta ağırlığına ve klinik senaryoya göre bireyselleştirilmektedir.
Kontrendikasyon çerçevesi görece dardır. Radyofarmasötik bileşenlerine karşı bilinen ciddi aşırı duyarlılık, mutlak kontrendikasyonlar arasında sayılmaktadır. İleri derecede pulmoner hipertansiyon veya sağ-sol şantı belirgin olan olgularda, makroagregat albümin partiküllerinin dozu ve sayısı klinik duruma göre yeniden değerlendirilmektedir. Gebelikte inceleme kararı, klinik gerekliliğe ve alternatif yöntemlerin risk-yarar dengesine bakılarak nükleer tıp uzmanı tarafından hasta özelinde alınmaktadır. Emzirme dönemi için standart süt uzaklaştırma önerileri uygulanmakta, bu süre içinde bebeğin depolanmış sütle beslenmesi planlanabilmektedir.
V/Q SPECT/CT’nin diğer görüntüleme yöntemleriyle karşılaştırılmasında her tekniğin kendine özgü güçlü ve zayıf yönleri bulunmaktadır. Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi, santral pulmoner arterlerin yüksek çözünürlükte doğrudan görüntülenmesine ve alternatif tanıların hızlı biçimde değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. V/Q SPECT/CT ise özellikle subsegmenter düzey duyarlılığı, iyotlu kontrast madde gerektirmemesi ve fonksiyonel bilgi sunması açısından öne çıkmaktadır. Klinik senaryoya, hastanın komorbiditelerine ve yerel imkânlara göre bu iki yöntemden birinin veya birbirini tamamlayıcı biçimde her ikisinin seçilebildiği bir karar süreci uygulanmaktadır. Böylece hastaya özgü tanı algoritması güçlendirilmiş olmaktadır.
Görüntülerin raporlanma sürecinde nükleer tıp uzmanı, ventilasyon, perfüzyon ve CT bileşenlerini bütüncül biçimde değerlendirmektedir. Perfüzyon defektlerinin sayısı, boyutu, segmenter uyumu ve CT bulgularıyla korelasyonu tanısal sınıflandırma için temel parametreler arasında yer almaktadır. Modifiye PISAPED veya EANM kılavuzları gibi standardize kriterlere dayanan yorumlama yaklaşımları, farklı merkezler arasında rapor tutarlılığını artırmaktadır. Elde edilen sonuçlar; göğüs hastalıkları, kardiyoloji, girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi gibi ilgili disiplinlerle birlikte multidisipliner biçimde ele alındığında hastaya sunulan klinik plan daha bütüncül bir çerçeveye kavuşmaktadır.
V/Q SPECT/CT uygulamasının kalite güvencesi kapsamında donanım, radyofarmasötik hazırlığı ve tekniğin standardizasyonu düzenli olarak izlenmektedir. Gama kamera kalibrasyonu, SPECT rekonstrüksiyon parametrelerinin optimizasyonu, düşük doz CT protokollerinin doz ayarı ve ventilasyon ajanı üretim koşullarının kontrolü, incelemenin tekrarlanabilirliği açısından belirleyici olmaktadır. Sağlık personeli için radyasyon güvenliği önlemleri, hasta bilgilendirmesi ve işlem sonrası temas kısıtlamalarına ilişkin öneriler standart protokoller çerçevesinde yürütülmektedir. Bu bütüncül yaklaşım, hem tanısal güvenilirliği hem de hasta güvenliğini destekleyen bir çerçeve sunmaktadır.
Sonuç olarak V/Q SPECT/CT, akciğer damar yatağı ve havalanma dağılımının fonksiyonel ve anatomik olarak birlikte değerlendirilmesine olanak tanıyan çok yönlü bir nükleer tıp incelemesidir. Akut ve kronik pulmoner embolik hastalıkların tanı algoritmasında, akciğer cerrahisi öncesi fonksiyonel öngörüde ve seçilmiş özel klinik senaryolarda önemli bilgiler sunmaktadır. Özellikle kontrast madde kullanımının uygun olmadığı veya radyasyon duyarlılığının ön planda tutulması gereken hasta gruplarında tercih edilebilir bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Klinik gereklilik doğrultusunda ilgili uzman tarafından planlanan V/Q SPECT/CT incelemesi, güncel görüntüleme protokolleri ve multidisipliner değerlendirme ile birlikte hastanın tanısal sürecine anlamlı katkı sağlamaktadır.
