Visseral arter anevrizmaları (VAA), karın içindeki organları besleyen atardamarlarda oluşan balonlaşmalardır. Bu damarlar dalak, karaciğer, mide, bağırsak, böbrek gibi hayati organlara kan taşır. Damar duvarının zayıflaması sonucu o noktada genişleme olur ve atardamar bir kese halini alır. Nadir bir hastalık olmakla birlikte (toplumda %0.1-2 oranında görülür), yırtıldığında ölümcül olabilmesi nedeniyle önemli bir damar sağlığı sorunudur.
VAA'ların yerine göre farklı tipleri vardır ve her birinin kendine özgü davranışı, risk profili ve tedavi yaklaşımı vardır:
- Dalak arteri anevrizması (Splenik) — %60-70: sık görülen tip, özellikle çoğul gebelik geçirmiş kadınlarda
- Karaciğer arteri anevrizması (Hepatik) — %15-20: İkinci en sık, karaciğer biyopsisi veya travma sonrası
- Mezenter arteri anevrizması (SMA) — %5-10: Mikotik (enfeksiyon) kaynaklı sık
- Böbrek arteri anevrizması (Renal) — %5-10: Hipertansiyon ve fibromüsküler displazi ile bağlantılı
- Çölyak trunk anevrizması — %4: Genelde ateroskleroz zemininde
- Gastroduodenal, pankreatikoduodenal anevrizmalar — %1-2: Pankreatit komplikasyonu olabilir
- Diğer küçük dallar: İleal, jejunal, kolik arter anevrizmaları
Çoğu hasta hiçbir belirti vermez ve başka bir nedenle (örneğin böbrek taşı için çekilen tomografi) yapılan tetkikte tesadüfen yakalanır. Sessiz seyirleri en büyük tehlikesidir — kişi anevrizmanın varlığından habersiz iken yırtılma gelişebilir ve birkaç dakika içinde hayati tehlike oluşur. Bu yüzden tanı konulan tüm VAA'lar değerlendirilmelidir.
İyi haber: günümüzde endovasküler tedavi (damar içinden kapatma) ile pek çok VAA başarıyla tedavi ediliyor. Kasıktan girilen kateterle anevrizmanın içine küçük metal yaylar (coil), tıkaçlar veya sıvı tıkayıcılar yerleştirilerek damar mühürleniyor. Açık cerrahi sadece bazı özel durumlarda gerekiyor. Erken tanı + uygun tedavi ile hastaların büyük çoğunluğu sorunsuz iyileşiyor.
Kimlerde Görülür?
VAA için risk grupları anevrizmanın yerine göre değişir:
- Hamile veya çoklu doğum yapmış kadınlar: Dalak arteri anevrizması açısından özellikle yüksek risk; hormonal değişiklikler + karın içi basınç artışı + dolaşım hacmi artışı
- Karaciğer sirozu olanlar: Splenik anevrizma riski 5-10 kat artar
- 50-70 yaş arası erkekler: Damar sertliği kaynaklı çoğu tip için
- Yüksek tansiyon hastaları: Sürekli yüksek basınç damar duvarını zorlar
- Sigara içenler: Damar duvarına zarar verir
- Damar sertliği (ateroskleroz) olanlar: Çölyak ve mezenter anevrizması
- Yüksek kolesterol hastaları
- Diyabet hastaları
- Karaciğer biyopsisi geçirenler: Hepatik arter psödoanevrizması riski
- Karın travması geçirenler: Bıçak, kurşun, trafik kazası, künt travma
- Pankreatit hastaları: Pankreas iltihabı yakın damarları etkileyebilir
- Karaciğer veya safra yolu ameliyatı geçirenler
- Bağ dokusu hastalığı olanlar: Ehlers-Danlos, Marfan, Loeys-Dietz
- Fibromüsküler displazi olanlar: Genç kadınlarda renal arter anevrizması
- Vaskülit (damar iltihabı) hastaları: Poliarteritis nodoza, Behçet, Takayasu
- Damar içi uyuşturucu kullananlar: Mikotik anevrizma riski
- Bakteriyel endokarditi geçirenler: Septik emboli yoluyla mikotik anevrizma
- Ailesinde anevrizma öyküsü olanlar: Genetik yatkınlık
- Polikistik böbrek hastalığı olanlar
- Karın aort anevrizması bilinen hastalar: Mutlaka visseral damarlar da değerlendirilmeli
Önemli bir nokta: Dalak arteri anevrizması kadınlarda erkeklere göre 4 kat sık görülür. Bu durum hamilelik, çoğul gebelik ve portal hipertansiyon (karaciğer sirozu) ile ilişkilendirilir. Hamile bir kadında dalak arteri anevrizması yırtılırsa hem anne hem bebek için ölüm oranı çok yüksektir (%75'e kadar).
VAA bulaşıcı bir hastalık değildir. El sıkışma, ortak eşya kullanımı, aynı ortamda bulunmakla geçmez. Sadece bazı mikotik (enfekte) anevrizmalar bakteriyel enfeksiyondan kaynaklanır ama hastalığın kendisi bulaşıcı değildir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
VAA'ların belirtileri yerine ve durumuna göre çok değişkendir. Çoğu zaman sessiz seyreder.
Genel/ortak belirtiler (büyük anevrizmalarda):
- Karında künt, geçmek bilmeyen ağrı
- Sırta yayılan ağrı
- Karında dolgunluk, baskı hissi
- İştahsızlık, az yedikten sonra doyma
- Hafif bulantı
- Karında ele gelen, nabız atan kitle (çok büyükse)
- Steteskopla karın üzerinde üfürüm
- Açıklanamayan kilo kaybı
- Yemek sonrası rahatsızlık (mezenter tutulumunda)
Dalak arteri anevrizması (en sık):
- Sol üst karın ağrısı, sol omuza vuran
- Dolgunluk hissi
- Hamilelikte aniden başlayan şiddetli karın ağrısı (yırtılma riski yüksek)
- Genelde sessiz, tesadüfen yakalanır
- Yırtılırsa: aniden şok tablosu, dalak bölgesinde sıkışık ağrı
Hepatik (karaciğer) arteri anevrizması:
- Sağ üst karın ağrısı
- Sarılık (safra yollarına basıya bağlı)
- Yemek sonrası bulantı
- Hemobili: kanın safra ile karışıp bağırsağa akması (kara dışkı + sarılık + karın ağrısı üçlüsü)
- Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma
- Karaciğer biyopsisi sonrası gelişen psödoanevrizmalarda sızıntı bulguları
Mezenter (bağırsak) arteri anevrizması:
- Yemek sonrası karın ağrısı ("karın anjini")
- Yemek korkusu, kilo kaybı
- İshal, malabsorpsiyon
- Akut bağırsak iskemisi (yırtılma veya pıhtılaşma sonrası — acil)
- Bağırsak kanamaları
- Genç hastada açıklanamayan karın ağrısı
Böbrek (renal) arteri anevrizması:
- Genç yaşta tedaviye dirençli yüksek tansiyon
- Bel ağrısı
- İdrarda kan
- Böbrek fonksiyonlarında bozulma
- Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
- Böbrek infarktı (damar tıkanması sonucu)
Çölyak trunk anevrizması:
- Üst karın ağrısı
- Sırt ağrısı
- Yemek sonrası huzursuzluk
- Bulantı, kusma
- Genelde sessiz, tesadüfen yakalanır
Pankreatikoduodenal ve gastroduodenal anevrizmalar:
- Üst karın ağrısı
- Bulantı
- Sindirim sistemi kanamaları
- Pankreatit sonrası gelişebilir
- Yüksek yırtılma riski (küçük olsa bile %50)
YIRTILMA (RÜPTÜR) — Acil tablo (dakikalar önemli):
- Aniden başlayan, çok şiddetli karın ağrısı
- Sırt ağrısı, omuza yansıyan ağrı
- Şok belirtileri: solukluk, soğuk ter, hızlı kalp atışı, tansiyon düşmesi
- Bayılma, baş dönmesi
- Karında belirgin şişme, sertleşme
- Bilinç kaybı
- Karın içi serbest sıvı (BT'de görülür)
- Ölüm oranı %10-50, gelişine göre değişir
- Hamile kadında %75'e kadar ölüm
"Aniden çok kötüleşen karın ağrısı + tansiyon düşüklüğü" hep akla VAA yırtılmasını da getirmelidir. Acile gidip BT anjiyografi çekilmelidir.
Tanı Nasıl Konulur?
VAA tanısı için kullanılan yöntemler:
- Detaylı hasta öyküsü:
- Karın ağrısı süresi, karakteri
- Hamilelik, doğum sayısı (dalak anevrizması için)
- Karaciğer hastalığı, siroz
- Pankreatit öyküsü
- Karın travması
- Karaciğer biyopsisi, ameliyat öyküsü
- Aile öyküsü
- Sigara, tansiyon, kolesterol
- İlaç içi uyuşturucu kullanımı
- Fizik muayene:
- Karın muayenesi (kitle, hassasiyet, üfürüm)
- Tansiyon ve nabız değerlendirmesi
- Çevresel damar değerlendirmesi
- Karaciğer ve dalak boyut
- Cilt değişiklikleri (vaskülit şüphesi)
- Stigmata of chronic liver disease
- Karın ultrasonu (Doppler):
- İlk basamak tetkik
- Bağırsak gazı nedeniyle bazen yetersiz görüntü
- Dalak, karaciğer hilus, böbrek damarları görüntülenebilir
- Hızlı, ucuz, ışınsız
- Tanı şüphesi varsa BT'ye geçilir
- BT anjiyografi (altın standart):
- Tüm visseral damarların 3 boyutlu haritası
- Anevrizmanın boyutu, şekli, içeriği
- Yırtılma şüphesinde acil tetkik
- Iyot kontrastlı, hızlı (5-10 dakika)
- Böbrek fonksiyonu kontrol edilmeli
- MR anjiyografi:
- İyot alerjisi, böbrek yetmezliği olanlarda tercih
- Hamilelikte daha güvenli
- Daha uzun süre, gürültülü
- Klasik anjiyografi (DSA):
- Genelde tedavi sırasında uygulanır
- En detaylı damar haritası
- Eş zamanlı embolizasyon yapılabilir
- Kan testleri:
- Tam kan sayımı (anemi, enfeksiyon)
- Pıhtılaşma testleri
- Karaciğer-böbrek fonksiyonları
- Pankreas enzimleri (amilaz, lipaz)
- Kan kültürü (mikotik şüphesinde)
- Vaskülit belirteçleri (ANCA, ANA)
- Genetik testler (bağ dokusu hastalığı şüphesinde)
- Diğer organ değerlendirmeleri:
- Aort taraması (eşlik eden anevrizma için)
- Tüm vücut damar değerlendirmesi (genç hastalarda)
- Ekokardiyografi (endokardit şüphesinde)
Visseral anevrizmalar genelde belirti vermeden ilerlediği için "tarama" değerlidir. Karın aort anevrizması, polikistik böbrek hastalığı, fibromüsküler displazi tanısı olanlarda visseral damarlar da değerlendirilmeli.
Tedavi Seçenekleri
VAA tedavisi anevrizmanın yerine, boyutuna, hastanın durumuna göre kişiselleştirilir:
- Yakın takip (küçük, sessiz anevrizmalar):
- 2 cm altı dalak anevrizmaları (hamilelik planlanmıyorsa)
- Belirtisiz, kalsifiye küçük anevrizmalar
- 6-12 ayda bir BT veya ultrason takibi
- Risk faktörü kontrolü (sigara, tansiyon, kolesterol)
- Yıllık değerlendirme
- Endovasküler tedavi (modern ilk tercih):
- Kasıktan kateterle girilir
- Anevrizma içine yerleştirilen koiller (metal yaylar)
- Tıkaçlar (Amplatzer vascular plug)
- Sıvı tıkayıcılar (Onyx, n-BCA)
- Kaplı stent (lümen koruma gerekiyorsa)
- Akış yönlendirici stent
- İşlem 1-2 saat, lokal anestezi yeterli
- Hastane yatışı 1-2 gün
- %90'ın üzerinde başarı
- Daha az invaziv, hızlı iyileşme
- Açık cerrahi:
- Endovasküler yapılamayan veya başarısız vakalarda
- Anevrizmanın çıkarılması
- Damarın yeniden yapılandırılması (greft)
- Veya damarın bağlanması (yan dolaşım yeterli ise)
- Bazen organ çıkarılması gerekir (splenektomi gibi)
- Daha uzun iyileşme süresi
- Genel anestezi, hastane yatışı 5-7 gün
- Acil tedavi (yırtılma durumunda):
- Hemodinamik stabilize sağlamak
- Kan transfüzyonu
- Acil endovasküler embolizasyon (mümkünse)
- Açık cerrahi (sıklıkla gerekir)
- İlk birkaç saatte müdahale yararlı
- Mikotik (enfekte) anevrizma tedavisi:
- Hemen geniş spektrumlu antibiyotik
- Acil veya yarı acil cerrahi
- Anevrizmanın çıkarılması ve enfekte dokunun temizlenmesi
- 4-6 hafta antibiyotik tedavi
- Yapay greftten kaçınma (otolog ven tercih)
- Yere göre özel yaklaşımlar:
- Dalak anevrizması: Endovasküler embolizasyon ilk tercih. Hamilelik planlanan kadınlarda 2 cm üstü mutlaka tedavi edilmeli. Hamilelikte yırtılma riski %95 ölüm. Çoğul gebelik geçirmiş 50+ yaş kadında bulunursa bile tedavi önerilir.
- Hepatik anevrizma: Genelde endovasküler. Karaciğer dolaşımı çift olduğu için ana hepatik arter güvenle kapatılabilir.
- Renal anevrizma: Selektif embolizasyon (böbrek dokusunu korumak için). Çok büyükse veya çok damar tutuluyorsa cerrahi. Fibromüsküler displazi varsa altta yatan hastalık da değerlendirilir.
- Mezenter anevrizma: Boyutu küçük olsa bile genelde tedavi gerekir (yüksek yırtılma riski). Endovasküler tercih ama bağırsak iskemisi riski olabilir.
- Pankreatikoduodenal/gastroduodenal: Boyut bağımsız hepsi tedavi (yüksek yırtılma riski). Pankreatit varsa altta yatan sebep tedavi edilmeli.
- Hamilelikte yaklaşım:
- Hamilelik öncesi mutlaka değerlendirme
- Bilinen anevrizma varsa hamilelikten önce tedavi
- Hamilelikte tespit edilirse boyut ve trimester'a göre karar
- Bazı vakalarda hamileliği sonlandırıp tedavi öncelikli
- Sezaryen tercih edilir, doğum öncesi tedavi planı şart
- Risk faktörü yönetimi:
- Sigara kesin bırakma
- Tansiyon hedef <130/80
- Kolesterol kontrolü
- Şeker hastalığı yönetimi
- Karaciğer hastalığı varsa karaciğer doktoru takibi
- Aspirin (75-100 mg) gerekirse
- Tedavi sonrası takip:
- 1, 3, 6, 12. ayda BT veya MR
- Sonraki yıllar yılda bir görüntüleme
- Yeni anevrizma gelişimi açısından izlem
- Risk faktörlerinin sıkı kontrolü
- Diğer damar yataklarının değerlendirilmesi
VAA tedavisinde "bekle ve gör" yaklaşımı dikkatli olunmalıdır. Pankreatikoduodenal ve mezenter anevrizmaları küçük olsa bile yüksek yırtılma riski taşır; bu yüzden tespit edilir edilmez tedavi planlanır. Dalak anevrizması da hamilelik planlanan kadınlarda 2 cm sınır olmadan tedavi gerektirir.
Komplikasyonlar Nelerdir?
VAA'nın yaratabileceği sorunlar:
- Yırtılma (rüptür):
- En tehlikeli komplikasyon
- Dakikalar içinde hayatı tehdit eden iç kanama
- Hipotansif şok, kalp durması
- Acil cerrahiye rağmen ölüm oranı %10-50
- Hamile kadında %75'e varan ölüm
- Pıhtı kopması (distal embolizasyon):
- Anevrizma içindeki pıhtının kopup organa gitmesi
- Organ infarktı (dalak, böbrek, bağırsak ölümü)
- Ani şiddetli karın ağrısı, organ disfonksiyonu
- Sindirim sistemi kanamaları:
- Anevrizmanın komşu organa açılması
- Hemobili (safra + kan)
- Mide-bağırsak kanaması
- Şiddetli kanama, kara dışkı, kan kusma
- Komşu organa basıya bağlı sorunlar:
- Safra yolları tıkanması (sarılık)
- Mide çıkış obstrüksiyonu (kusma)
- İdrar yolu tıkanması
- Bağırsak basısı (kabızlık)
- Organ iskemisi:
- Dalak: dalak infarktı, abse
- Karaciğer: nadiren, yan dolaşım nedeniyle
- Böbrek: parsiyel veya total böbrek kaybı
- Bağırsak: hayati tehlikeli iskemi
- Yüksek tansiyon (renal anevrizmada):
- Tedaviye dirençli hipertansiyon
- Hedef organ hasarı (göz, böbrek, kalp)
- Tedavi komplikasyonları:
- Endovasküler: koil migrasyonu, lokal cilt nekrozu, kontrast reaksiyonu
- Cerrahi: kanama, enfeksiyon, organ kaybı (örnek splenektomi)
- Anestezi ile ilgili
- Yara enfeksiyonu, ileus
- Splenektomi sonrası sorunlar (dalak çıkarıldıysa):
- Pneumokok aşısı şart
- Sepsis riski (özellikle çocuklarda)
- Tromboz eğilimi
- Pankreatit komplikasyonları (pankreas çevresi anevrizmada)
- Hastalığın tekrarlaması:
- Bağ dokusu hastalığı varsa yeni anevrizma
- Tedaviden sonra başka damar yataklarında
- Psikolojik etki: "Sessiz bomba" ile yaşama kaygısı; düzenli takiple azaltılabilir
Komplikasyonların önlenmesinde erken tanı + uygun zamanlı tedavi önemli faktördür. Tedavi sonrası ömür boyu takip ve risk faktörü kontrolü şarttır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Aşağıdaki durumlarda damar cerrahisi veya girişimsel radyolojiye başvurun:
Acil durumlar (hemen acile):
- Ani başlayan şiddetli karın ağrısı + tansiyon düşmesi
- Sırta yayılan şiddetli ağrı + bayılma hissi
- Bilinen anevrizmada aniden başlayan kötüleşen ağrı
- Kanlı kusma + kara dışkı + karın ağrısı (hemobili veya sindirim kanaması)
- Şok belirtileri: solukluk, soğuk ter, hızlı nabız, halsizlik
- Hamilelikte aniden başlayan şiddetli karın ağrısı (mutlaka VAA da düşünülmeli)
- Ani başlayan tek taraflı bel ağrısı + idrarda kan
- Karın ağrısı + bilinç kaybı
Bekletmeden randevu alın:
- Sürekli, sebepsiz karın ağrıları
- Karında ele gelen nabız atan bir kitle
- Açıklanamayan kilo kaybı + karın rahatsızlığı
- Yemek sonrası tekrarlayan karın ağrısı (mezenter şüphesi)
- Genç yaşta dirençli yüksek tansiyon (renal anevrizma şüphesi)
- Daha önce çoklu doğum yapmış, 40+ yaş kadın (dalak anevrizması taraması)
- Karaciğer sirozu olanlar (rutin tarama)
- Bilinen aort anevrizması varsa (visseral damar taraması)
- Geçirilen karaciğer biyopsisi sonrası karın ağrısı
- Pankreatit atağı sonrası yeni başlayan şikayetler
- Ailenizde damar hastalığı, anevrizma öyküsü
- Marfan, Ehlers-Danlos gibi bağ dokusu hastalığı tanısı
- Hamilelik planlayan kadınlar — özellikle bilinen siroz, çoklu doğum geçmişi varsa
- Endokarditi geçirenler (mikotik anevrizma araması)
- Tedavi sonrası rutin takip
Karın ağrısı çok yaygın bir şikayet ama "sebepsiz, sürekli, kilo kaybıyla birlikte" karın ağrıları çoğunlukla ciddiye alınmalı. Erken tanı yaşam kalitesini artırabilir.
Son Değerlendirme
Visseral arter anevrizmaları nadir ama ciddi damar hastalıklarıdır. Üç temel mesaj: çoğu zaman sessizdir, başka bir nedenle çekilen tetkikte yakalanır — yakalandığında ciddiye alınmalı; her tipinin farklı davranışı var, dalak anevrizması hamilelikte ölümcül risk taşır, pankreatik anevrizma küçük olsa bile tedavi gerektirir; modern endovasküler yöntemlerle başarıyla tedavi edilebilir, açık cerrahi sadece bazı vakalarda gerekir.
Hamilelik planlayan kadınlar, özellikle çoklu doğum geçmişi veya karaciğer hastalığı olanlar, dalak arteri anevrizması açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Bilinen anevrizma varsa gebelikten önce tedavi planlanmalı.
Karın aort anevrizması, polikistik böbrek hastalığı, bağ dokusu hastalığı tanısı olan herkes visseral damar taraması yaptırmalıdır. Bir bölgede anevrizma varsa diğer bölgelerde de olma ihtimali yüksek.
Tedavi sonrası ömür boyu takip şarttır. Sigara mutlaka bırakılmalı, tansiyon-kolesterol kontrol altında tutulmalıdır. Yeni anevrizma gelişimi açısından düzenli görüntüleme kontrolleri yapılmalıdır.
Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümümüzde visseral arter anevrizmalarının tanı ve modern endovasküler tedavisi için kapsamlı hizmet sunulmaktadır: ileri görüntüleme, koil embolizasyonu, stent-greft uygulamaları, gerektiğinde açık cerrahi. Multidisipliner ekip yaklaşımıyla hastalarımızın yanındayız.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
