Ürtiker, halk arasında kurdeşen olarak bilinen ve ciltte ani ortaya çıkan, kaşıntılı, eritematöz, ödemli ve geçici plaklarla karakterize bir mast hücresi aracılı dermatoz grubudur. Lezyonlar genellikle 24 saat içinde iz bırakmadan kaybolur ve farklı bölgelerde yenileri ortaya çıkar. Hastaların yaklaşık yüzde 40'ında derin dermal ve subkutan dokuları tutan anjiyoödem eşlik eder. Toplumda yaşam boyu prevalansı yüzde 15-25 arasında değişen ürtiker, akut (altı haftadan kısa) ve kronik (altı haftadan uzun) olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır. Kronik spontan ürtiker prevalansı yetişkin nüfusta yüzde 0,5-1, çocuklarda yüzde 0,1-0,3 düzeyindedir. ICD-10 kodu L50 olarak sınıflandırılan ürtiker, yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen, uyku bozukluğu, depresyon, anksiyete ve iş gücü kaybına yol açabilen bir hastalıktır. Bu rehber EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022 güncel tedavi kılavuzu doğrultusunda hazırlanmış ve hastalığın bilimsel çerçevesini ortaya koymaktadır.
Ürtiker Nedir?
Ürtiker, deri ve mukozalarda mast hücrelerinin patolojik degranülasyonu sonucu serbestleşen histamin, prostaglandin D2, lökotrien C4, trombosit aktive edici faktör, sitokinler ve nöropeptidler aracılığıyla gelişen bir vasküler reaksiyondur. Histaminin H1 reseptörleri üzerinden kapiller permeabiliteyi artırması, vazodilatasyon yapması ve duyu sinir uçlarını uyarması sonucunda klasik üçlü bulgu (eritem, ödem, kaşıntı) ortaya çıkar. Patofizyolojik olarak ürtiker hastalarının önemli bir kısmında otoimmün mekanizma rol oynar; IgE tipi otoantikorlar tiroid peroksidaza, IgG tipi otoantikorlar ise yüksek afiniteli IgE reseptörünün alfa zincirine (FcεRI) veya IgE'nin kendisine karşı yönelir. CRTH2, MRGPRX2 ve C5a reseptörü aktivasyonu non-IgE bağımlı yolları temsil eder. Anjiyoödem epizodları derin dermal, subkutan veya submukozal ödem ile karakterize olup özellikle göz kapağı, dudak, dil, larinks, el ve genital bölgeyi tutabilir. Larinks tutulumunda ölümcül havayolu obstrüksiyonu gelişebilir.
Sınıflama
Akut ürtiker altı haftadan kısa süreli, çoğunlukla viral enfeksiyon, ilaç veya gıda alerjisi ile tetiklenir. Kronik spontan ürtiker (KSU) belirgin bir tetikleyici olmaksızın 6 haftadan uzun süren günlük veya neredeyse günlük lezyonlarla seyreder. Kronik indüklenebilir ürtikerler fiziksel uyaranlarla tetiklenir: dermografik ürtiker (semptomatik dermografizm), basınç ürtikeri, soğuk ürtikeri, sıcak ürtikeri, solar ürtiker, vibrasyon ürtikeri, kolinerjik ürtiker, akuajenik ürtiker ve egzersiz ile uyarılan ürtiker bu grupta yer alır.
Ürtiker Nedenleri
Akut ürtiker en sık üst solunum yolu viral enfeksiyonları (rinovirüs, adenovirüs, influenza), bakteriyel enfeksiyonlar, parazit infestasyonları, ilaçlar (penisilin, sefalosporin, NSAİİ, ACE inhibitörleri, opioidler, kontrast maddeler), gıda alerjenleri (yumurta, süt, fındık, kabuklu deniz ürünleri, soya, buğday) ve gıda katkı maddeleri tarafından tetiklenir. Latex, böcek sokmaları, transfüzyon reaksiyonları ve aşılar diğer akut nedenlerdir. Kronik spontan ürtikerin yaklaşık yüzde 40-50'sinde otoimmün mekanizma vardır ve anti-FcεRI veya anti-IgE otoantikorları saptanır. Hashimoto tiroiditi, çölyak hastalığı, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, vitiligo, tip 1 diyabet ve pernisiyöz anemi gibi otoimmün hastalıklar KSU ile sıklıkla birlikte görülür. Helicobacter pylori, hepatit B ve C, parazit (Strongyloides, Anisakis) infeksiyonları kronik etiyolojide yer alır. Mastositoz, kriyopirin ilişkili periyodik sendromlar, Schnitzler sendromu ve ürtikeryal vaskülit ayırıcı tanı listesinde önemli yer tutar. Stres, alkol ve sıkı kıyafetler semptomları kötüleştirebilir.
Tetikleyici Faktörler
- Viral, bakteriyel ve paraziter enfeksiyonlar
- Anti-tiroid antikor pozitifliği
- NSAİİ ve aspirin (kronik ürtikerin yüzde 30'unda alevlendirici)
- Beta laktam ve sülfonamid grubu antibiyotikler
- Ko-faktörler: stres, alkol, egzersiz, hormon dalgalanmaları
- Fiziksel uyaranlar: basınç, soğuk, sıcak, su, güneş ışığı
- Gıda katkı maddeleri (sülfit, benzoat, tartrazin)
- Diş enfeksiyonları ve kronik sinüzit
- Helicobacter pylori enfeksiyonu
Belirtiler
Ürtiker lezyonları genellikle ani başlangıçlı, eritemli halka veya plak şeklinde, soluk merkezi olabilen, üzeri normal cilt rengindeki ödemli kabarıklıklar ile karakterizedir. Lezyonlar birkaç milimetreden 20 santimetreye kadar değişen boyutlarda olabilir, polimorfik, anüler veya jeneralize dağılım gösterebilir ve genellikle 24 saat içinde iz bırakmadan kaybolur. Kaşıntı belirgindir ve geceleri artma eğilimindedir. Anjiyoödem dudak, göz kapağı, el, ayak ve genital bölgede yumuşak, gergin, ağrılı şişlik şeklinde ortaya çıkar; oral kavite ve larinks tutulumu olduğunda ses kısıklığı, yutma güçlüğü, nefes darlığı ve stridor gelişir. Bu durum tıbbi acil olarak değerlendirilmeli ve hızlıca müdahale edilmelidir. Anafilaksi tablosunda hipotansiyon, taşikardi, bilinç değişikliği ve kardiyovasküler kollaps görülür. Kronik ürtikerde günlük epizodlar yaşam kalitesini düşürür; uyku bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü, depresyon, anksiyete, iş ve okul performansında düşüş ortaya çıkar. Kolinerjik ürtikerde küçük, milimetrik, eritematöz papüller egzersiz, sıcak duş ve duygusal stres ile tetiklenir. Soğuk ürtikerde soğukla temas eden bölgelerde, basınç ürtikerinde ise basınç altında kalan bölgelerde lezyonlar oluşur.
Eşlik Edebilen Bulgular
- Anjiyoödem (yüzde 40 olguda)
- Kaşıntı, yanma ve karıncalanma
- Eklem ağrısı ve şişliği (ürtikeryal vaskülitte)
- Karın ağrısı ve gastrointestinal semptomlar
- Solunum sıkıntısı ve hışıltı
- Yorgunluk ve halsizlik
- Ateş (vaskülit veya enfeksiyon eşlik ettiğinde)
- Uyku bozukluğu ve depresif semptomlar
Tanı ve Laboratuvar Değerleri
Tanı çoğunlukla klinik bulgularla konulur. Detaylı anamnezde lezyon süresi, sıklığı, dağılımı, kaşıntı şiddeti, anjiyoödem varlığı, tetikleyici faktörler, ilaç ve gıda öyküsü, eşlik eden hastalıklar ve aile öyküsü sorgulanır. Akut ürtikerde rutin laboratuvar gerekli değildir. Kronik ürtikerde tam kan sayımı, sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, total IgE, anti-TPO, anti-tiroglobulin, TSH, serbest T4, ANA, kompleman C3-C4, hepatit B-C serolojisi ve gerektiğinde Helicobacter pylori testi istenir. Otolog serum deri testi (ASST) otoimmün ürtiker tanısında yardımcıdır. Bazofil aktivasyon testi (BAT) ve CD63 ekspresyonu ileri merkezlerde uygulanır. Fiziksel ürtikerlerde provokasyon testleri tanı koydurucudur: dermografizm için spatülle çizik testi, soğuk ürtikeri için buz küpü testi, basınç ürtikeri için ağırlık testi, kolinerjik ürtikerde egzersiz veya sıcak banyo testi. Cilt biyopsisi ürtikeryal vaskülit veya alternatif tanı şüphesinde, lezyonlar 24 saatten uzun sürdüğünde, iz bırakıyorsa veya sistemik bulgular eşlik ediyorsa istenir. Kronik spontan ürtikerin şiddet skorlaması Ürtiker Aktivite Skoru (UAS7) ile yapılır; haftalık toplam skor 0-42 arasında değişir.
Önerilen Tetkikler
- Tam kan sayımı ve formülü
- Sedimentasyon, CRP, prokalsitonin
- Total IgE düzeyi
- Anti-TPO ve anti-tiroglobulin
- TSH, serbest T4, ANA, kompleman
- Hepatit serolojisi ve H. pylori testi
- Otolog serum deri testi (ASST)
- Fiziksel ürtikerlerde provokasyon testleri
- Şüpheli olgularda 4 mm punch biyopsi
Ayırıcı Tanı
Ürtiker tanısında ekarte edilmesi gereken birçok hastalık bulunmaktadır. Ürtikeryal vaskülit lezyonlarının 24 saatten uzun sürmesi, iz bırakması, ağrılı olması ve sistemik bulgular eşlik etmesi ile ayırt edilir; histopatolojide lökositoklastik vaskülit görülür. Mastositoz cilt lezyonlarının kronik kalıcı olması ve Darier işareti pozitifliği ile farklılaşır. Hereditery anjiyoödem (HAE) C1 esteraz inhibitör eksikliği ile ortaya çıkar, ürtiker lezyonu olmadan tekrarlayan anjiyoödem epizodlarıyla seyreder ve antihistaminiklere yanıt vermez. Sweet sendromu, eritema multiforme, polimorf ışık erupsiyonu, atopik dermatit, kontakt dermatit ve böcek ısırığı reaksiyonları klinik olarak benzerlik gösterebilir. Kriyopirin ilişkili periyodik sendromlar (CAPS), ürtikerya pigmentoza ve Schnitzler sendromu nadir kalıtsal otoinflamatuar hastalıklardır. Anafilaksi sırasında ürtiker yaygın olabilir ancak hipotansiyon, kardiyovasküler ve solunum sistemi bulgularıyla birliktedir.
Tedavi
EAACI 2022 kılavuzuna göre kronik ürtikerin tedavisi basamaklı yaklaşıma dayanır. Birinci basamakta standart dozda ikinci kuşak H1 antihistaminikler kullanılır: setirizin 10 mg/gün, levosetirizin 5 mg/gün, feksofenadin 180 mg/gün, loratadin 10 mg/gün, desloratadin 5 mg/gün, bilastin 20 mg/gün veya rupatadin 10 mg/gün. Yanıtsız hastalarda 2-4 hafta sonra ikinci kuşak antihistaminik dozu dört kata kadar (off-label) artırılır. Üçüncü basamakta omalizumab 300 mg subkutan, dört haftada bir uygulanır. Yanıt yoksa siklosporin 3-5 mg/kg/gün eklenebilir. Akut ürtikerde sistemik kortikosteroid (prednizolon 30-50 mg/gün, 5-7 gün) kısa süreli verilebilir; kronik ürtikerde uzun süreli kortikosteroid kullanımı önerilmez. Anjiyoödem ve anafilaksi tablosunda intramusküler adrenalin 0,3-0,5 mg (1:1000), oksijen, sıvı resüsitasyonu, intravenöz antihistaminik (klorfeniramin 10 mg) ve metilprednizolon 1-2 mg/kg uygulanır. H2 reseptör blokörleri (ranitidin, famotidin) ek tedavi olarak yararlı olabilir. Kronik indüklenebilir ürtikerlerde tetikleyiciden kaçınma önemlidir. Soğuk ürtikerinde rupatadin, bilastin ve omalizumab etkilidir. Kolinerjik ürtikerde atletik aktivite öncesi setirizin profilaksisi önerilir. Yeni nesil ajanlar olan ligelizumab (anti-IgE), dupilumab ve fenebrutinib (BTK inhibitörü) klinik çalışmalarda umut vericidir.
Tedavi Algoritması
- Birinci basamak: standart doz H1 antihistaminik (2-4 hafta)
- İkinci basamak: dozun 4 katına çıkarılması
- Üçüncü basamak: omalizumab 300 mg/4 hafta
- Dördüncü basamak: siklosporin 3-5 mg/kg/gün
- Akut atakta kısa süreli kortikosteroid
- Anafilakside intramusküler adrenalin
- Eşlik eden tiroidite levotiroksin replasmanı
- H. pylori pozitif ise eradikasyon tedavisi
Komplikasyonlar
Anjiyoödemde larinks tutulumuna bağlı havayolu obstrüksiyonu, anafilaktik şok, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps en ciddi akut komplikasyonlardır. Kronik ürtikerde uyku bozukluğu, depresyon (yüzde 30-40), anksiyete bozukluğu, dikkat eksikliği, sosyal izolasyon ve iş gücü kaybı belirgindir. Uzun süreli yüksek doz antihistaminik kullanımı sedasyon, ağız kuruluğu, idrar retansiyonu ve kabızlığa neden olabilir. Sistemik kortikosteroid uzun süreli kullanımında osteoporoz, hipertansiyon, diyabet, glokom, ülser ve enfeksiyon riskinde artış izlenir. Siklosporin nefrotoksisite, hipertansiyon ve gingival hiperplazi yapabilir. Omalizumab nadiren anafilaksi ile ilişkilidir. Kaşıntıya bağlı ekskoriasyon ve sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, kronik basıyla likenifikasyon görülebilir.
Korunma
Bilinen tetikleyicilerden kaçınma, NSAİİ kullanımının kontrol altına alınması, gıda günlüğü tutma, stres yönetimi, yeterli uyku ve düzenli egzersiz ürtikerin kontrolünde yardımcıdır. Fiziksel ürtikerlerde tetikleyici uyaranlardan korunmak (sıkı kıyafet, soğuk maruziyeti, basınç oluşturan ağır çantalar) önerilir. Anjiyoödem ve anafilaksi öyküsü olan hastalara epinefrin oto-enjektörü reçete edilmeli ve hasta eğitimi yapılmalıdır. Tıbbi alarm bilekliği takılması acil durumlarda hayat kurtarıcıdır. Eşlik eden otoimmün hastalıkların erken tanı ve tedavisi (özellikle Hashimoto tiroiditi, çölyak hastalığı) ürtikerin seyrini olumlu etkiler. Kronik enfeksiyon odaklarının (diş, sinüs, idrar yolu) elimine edilmesi semptom kontrolüne katkı sağlar. Stres yönetimi, bilişsel davranışçı terapi ve gevşeme teknikleri yaşam kalitesini artırır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Yaygın deri lezyonları, sık tekrarlayan epizodlar, anjiyoödem varlığı, solunum sıkıntısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, hipotansiyon veya bilinç değişikliği gelişen hastalar acil servise başvurmalıdır. Altı haftadan uzun süren lezyonlar, eşlik eden ateş, eklem ağrısı, halsizlik, kilo kaybı veya iz bırakan plaklar mutlaka dermatoloji veya immünoloji-allerji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Antihistaminik tedaviye 2-4 hafta yanıt vermeyen olgular ileri tetkik için yönlendirilmelidir. Çocuklarda ve gebelerde tedavi planı bireyselleştirilmelidir.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Dermatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz ürtiker tanı ve tedavisini güncel EAACI/GA²LEN kılavuzları ışığında bütüncül yaklaşımla yürütmektedir. Polikliniğimizde detaylı anamnez, otolog serum deri testi, fiziksel provokasyon testleri, kapsamlı laboratuvar paneli, otoimmün ve enfeksiyöz etiyolojinin araştırılması, biyopsi gerektiren olgularda histopatolojik inceleme ve hastalık aktivitesinin objektif ölçümü için UAS7 takibi sunulmaktadır. Dermatoloji, immünoloji-allerji, endokrinoloji, gastroenteroloji, kulak burun boğaz, psikiyatri ve acil tıp bölümlerimiz arasındaki koordinasyon sayesinde anjiyoödem ve anafilaksi yönetiminden omalizumab tedavisine kadar tüm tedavi seçenekleri etkin biçimde uygulanmaktadır. Kronik tekrarlayan kaşıntılı kabarıklıklar, dudak veya göz kapağında şişme, açıklanamayan döküntü ataklarıyla yaşam kalitesi etkilenen hastaların Dermatoloji polikliniğimize başvurarak doğru tanı, etiyolojik araştırma ve bireyselleştirilmiş tedavi süreçlerini başlatmaları önerilmektedir.
