Prurit, halk dilinde kaşıntı olarak bilinen ve cildin kaşımak için içsel bir uyarı oluşturan, hekime başvurunun en sık nedenlerinden biri olan bir semptomdur. Toplumda erişkin bireylerin yaklaşık yüzde sekiz koma dördü en az bir hafta süreyle devam eden kaşıntı yakınması bildirmekte, kronik kaşıntı (altı haftadan uzun süren) yetişkin nüfusun yüzde on üç ile on beşinde gözlemlenmektedir. Yaş ilerledikçe prevalans belirgin biçimde artar ve altmış beş yaş üstü bireylerin yüzde otuz altısında kronik kaşıntı saptanır. Prurit; ICD-10 sınıflamasında L29 grup koduyla yer alır. Anal pruritus L29.0, vulvar pruritus L29.2, skrotal pruritus L29.1 ve generalize pruritus L29.8 olarak alt başlıklara ayrılır; psikojenik kaşıntı F45.8 koduyla sınıflandırılır. Kaşıntı, basit bir cilt rahatsızlığı olmaktan öte hem dermatolojik hem de sistemik hastalıkların bir göstergesi olabilir; bu nedenle kapsamlı klinik değerlendirme zorunludur.
Prurit Nedir?
Prurit, deride kaşıma isteği uyandıran rahatsız edici bir duyum olarak tanımlanır. Patofizyolojide nöral, immünolojik ve psikolojik mekanizmaların kompleks etkileşimi rol oynar. Kaşıntı duyusu C tipi miyelinsiz pruriseptif sinir lifleri tarafından iletilir; bu lifler, ağrı duyusunu taşıyan liflerden farklıdır. Periferde keratinositler, mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler ve duyu sinir uçları kompleks etkileşimle kaşıntı medyatörlerini salgılar. Histamin en bilinen medyatör olmasına rağmen kaşıntının yalnızca bir kısmından sorumludur. Diğer önemli medyatörler arasında interlökin-31, tryptaz, sustans P, kalsitonin gen ilişkili peptid, leukotriyenler, prostaglandinler, opioidler, serotonin, asetilkolin, bradikinin ve trombosit aktive edici faktör yer alır.
Pruritin Sinyal Yolakları
Periferden gelen pruriseptif sinyaller spinal kordun arka boynuzunda spinotalamik traktüse aktarılır ve oradan talamus aracılığıyla somatosensoriyel kortekse iletilir. Beyin görüntüleme çalışmaları kaşıntı algısının primer ve sekonder somatosensoriyel korteks, anterior singulat korteks, prefrontal korteks, insula, premotor korteks, putamen ve serebellumda işlendiğini göstermiştir. Kaşıma davranışı motor sistem ile düzenlenir; geçici tatmin sağlasa da kaşıma sonucu epidermal hasar, kronik inflamasyon, sekonder enfeksiyon ve kaşıntı-kaşıma döngüsünün şiddetlenmesi gerçekleşir. Bu nedenle kronik prurit hastasında bu döngünün kırılması tedavinin temel amacıdır.
Nedenleri
Prurit nedenleri International Forum for the Study of Itch tarafından altı kategoride sınıflandırılmıştır. Birincisi, dermatolojik kaşıntıdır; atopik dermatit, kontakt dermatit, sedef hastalığı, ürtiker, skabies, böcek ısırıkları, mantar enfeksiyonları, kserozis, lichen planus, dermatitis herpetiformis, büllöz pemfigoid ve cilt malignitelerini içerir. Atopik dermatit, kronik kaşıntının en sık dermatolojik nedeni olup yetişkinlerde yüzde iki ile on, çocuklarda yüzde on beş ile yirmi prevalansa sahiptir. İkincisi, sistemik kaşıntıdır; kronik böbrek yetmezliği, kolestatik karaciğer hastalıkları, hipertiroidi, hipotiroidi, diyabet, hematolojik hastalıklar (Hodgkin lenfoma, polisitemia vera), demir eksikliği, HIV, paraneoplastik sendromlar bu gruba girer.
Üçüncüsü, nörolojik kaşıntıdır; nöropati, postherpetik kaşıntı, brakhioradiyal pruritus, notalgia parestetika, multiple skleroz, beyin tümörleri ve inme ile ilişkili kaşıntıyı kapsar. Dördüncüsü, psikojenik kaşıntıdır; depresyon, anksiyete, obsesif kompulsif bozukluk, dermatozoik delüzyon ve somatoform bozukluklar zemininde gelişir. Beşincisi, ilaca bağlı kaşıntıdır; opioidler, ASA, ACE inhibitörleri, statinler, oral kontraseptifler, allopürinol, antibiyotikler ve kemoterapotik ilaçlar sıklıkla suçlanır. Altıncısı, karmaşık ve bilinmeyen nedenli pruritistir.
Yaşlanma sürecinde cilt kuruluğu (kserozis) ve epidermal bariyer disfonksiyonu pruritin temel nedeni hâline gelir. Gebelik özelinde gestasyonel kolestaz, polimorfik gebelik döküntüsü, atopik gebelik döküntüsü ve pemfigoid gestasyonis kaşıntı yapan tablolardır. Mevsimsel değişiklikler (özellikle kış aylarında düşük nem), aşırı sıcak banyo, sert sabun kullanımı, sentetik kıyafetler ve psikolojik stres prurit tetikleyicileri arasındadır.
Belirtileri
Kaşıntı subjektif bir duyum olduğundan hastanın tariflediği şekilde değerlendirilir. Lokalize kaşıntı (saçlı deri, anüs, vulva, skrotum, ekstremiteler) belirli dermatolojik ya da nörolojik patolojiyi düşündürür; jeneralize kaşıntı genellikle sistemik bir nedenin habercisidir. Kaşıntının zamanlaması önemlidir; gece kötüleşen kaşıntı skabies, atopik dermatit veya lenfomayı düşündürür; sabah artan kaşıntı kolestatik karaciğer hastalığını işaret edebilir.
Kaşıma sonucu sekonder cilt değişiklikleri ortaya çıkar. Bunlar arasında ekskoriasyonlar (lineer çizik izleri), prurigo nodülleri (tekrarlayan kaşıma sonucu sertleşmiş ve kalınlaşmış nodüller), likenifikasyon (kalın, çizgili, hiperpigmente cilt), post-inflamatuar hiperpigmentasyon, post-inflamatuar hipopigmentasyon, sekonder bakteriyel enfeksiyon (impetigo, follikülit, sellülit), tırnak değişiklikleri (parlak, aşınmış tırnaklar) sayılabilir. Hasta uyku bozukluğu, dikkat eksikliği, yorgunluk, sosyal kaçınma, depresyon ve anksiyete yaşayabilir. Kronik kaşıntı yaşam kalitesini sedef hastalığı veya konjestif kalp yetmezliği kadar olumsuz etkilemektedir. Görsel analog skala (sıfır ile on arası) ve 5-D Itch Scale kaşıntı şiddetini standardize değerlendirme araçlarıdır.
Tanı
Pruritin tanısı ayrıntılı anamnez ve dikkatli fizik muayene ile başlar. Anamnezde başlangıç zamanı, süre, lokalizasyon, dağılım, gün içi seyir, mevsimsel değişiklik, tetikleyici ve rahatlatıcı etmenler, eşlik eden semptomlar (kilo kaybı, ateş, gece terlemesi, sarılık), aile öyküsü, mesleki maruziyet, hayvan teması, seyahat ve cinsel ilişki öyküsü, ilaç kullanımı ayrıntılı sorgulanır. Fizik muayenede tüm cilt alanı (saçlı deri, perine, ayak parmak araları, palmar ve plantar yüzler dahil), tırnaklar, mukozalar ve lenf düğümleri muayene edilmelidir. Sarılık, lenfadenopati, hepatosplenomegali, tiroid muayenesi ve nörolojik muayene değerli ipuçları sağlar.
Birincil cilt hastalığı saptanan olgularda tanı genellikle klinik özelliklerle konur ve gerektiğinde cilt biyopsisi alınır. Cilt değişikliği olmayan veya yalnızca sekonder kaşıma izleri bulunan olgularda sistemik nedenler araştırılır. Standart laboratuvar paneli; tam kan sayımı (eozinofili lenfoma ve parazitik enfeksiyonu düşündürür), periferik yayma, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin), karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, ALP, GGT, total ve direkt bilirubin), tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbest T4), açlık glukozu, hemoglobin A1c, demir profili (ferritin, serum demir, total demir bağlama kapasitesi), B12, folat, kalsiyum, fosfor, parathormon, HIV testi, hepatit B ve C serolojisi, IgE total ve gerektiğinde özgül antiğen panelini içerir.
İleri Tetkikler
Belirli klinik şüphelere göre ileri tetkikler istenir. Lenfoma şüphesinde laktat dehidrogenaz, beta-2 mikroglobulin, ekstremite ve abdomen ultrasonografisi, toraks ve abdomen bilgisayarlı tomografisi, gerektiğinde kemik iliği biyopsisi yapılır. Polisitemia vera şüphesinde JAK2 V617F mutasyon analizi ve eritropoietin düzeyi ölçülür. Kolestatik karaciğer hastalığında antimitokondriyal antikor, antinükleer antikor, IgG ve IgM düzeyleri istenir. Nörolojik nedenlerde manyetik rezonans görüntüleme uygulanır. Skabies şüphesinde dermoskopi ve cilt kazıntısının mikroskobik incelemesi yapılır. Prick test ve atopi yamalama testi alerjik etyolojiyi belirler. Cilt biyopsisi histopatoloji, doğrudan immünofloresans ve özel boyalar (Giemsa, periodik asit-Schiff) için yararlıdır.
Ayırıcı Tanı
Kaşıntı ile başvuran hastada öncelikle ayırt edilmesi gereken hastalıklar şu beş kategoride toplanır. Birincisi, atopik dermatit; tipik dağılımı (fleksural alanlar, yüz, ekstansör yüzeyler infantlarda), aile atopisi, kserozis ve eczematöz lezyonlarla karakterizedir. İkincisi, skabies; gece artış, ailede benzer yakınma, parmak araları ve fleksor bilek bölgesinde tipik tüneller, dermoskopi ile görülen "uçak izi" işareti tipiktir. Üçüncüsü, kserozis; özellikle yaşlılarda, kış aylarında, alt ekstremitelerde belirgin, ince çatlaklar şeklinde ortaya çıkar. Dördüncüsü, ürtiker; yarım ile yirmi dört saat içinde geçen ödematöz plaklar ve kaşıntı eşlik eder. Beşincisi, sistemik nedenler; cilt değişikliği olmadan persistan jeneralize kaşıntı varlığında mutlaka düşünülmelidir.
Diğer ayırıcı tanılar arasında kontakt dermatit (allerjik veya iritan), psoriasis, lichen planus, dermatitis herpetiformis (gluten enteropatisi ile ilişkili), büllöz pemfigoid (yaşlılarda subepidermal büllöz hastalık), kutanöz T hücreli lenfoma (mikozis fungoides), Hodgkin lenfoma, polisitemia vera, kronik böbrek yetmezliğine bağlı pruritus, kolestatik karaciğer hastalığı (primer biliyer kolanjit), tiroid hastalıkları, diyabet, HIV/AIDS, demir eksikliği, paraneoplastik sendromlar, ilaç reaksiyonları, gebeliğe özgü kaşıntı sendromları, nörolojik kaşıntılar (postherpetik nöralji, brakhioradiyal pruritus) ve psikojenik kaşıntı sayılabilir. Tek başına anüs, vulva veya skrotum kaşıntısı için hemoroid, anal fissür, kandida, lichen sklerozus, irritan dermatit özel olarak değerlendirilmelidir.
Tedavi
Pruritin tedavisi etiyolojiye yöneliktir; altta yatan dermatolojik veya sistemik hastalığın tedavisi ana hedeftir. Bunun yanında semptomatik tedavi yaşam kalitesini iyileştirmek için zorunludur. Genel önlemler arasında banyo süresinin on dakikanın altında tutulması, ılık (sıcak değil) suyla yıkanma, sentetik veya yünlü kıyafetlerden kaçınma ve pamuklu giysi tercihi, sert sabun ve şampuan yerine pH'ı nötr veya hafif asit (5,5) sendetler kullanılması, banyo sonrası ıslak ciltte üç dakika içinde nemlendirici uygulanması, oda neminin yüzde kırk-altmış arasında tutulması, kafein, alkol ve baharatlı yiyeceklerden kaçınılması yer alır.
Topikal tedavide nemlendiriciler (üre yüzde beş ile on, gliserin, hyaluronik asit, seramid içeren formülasyonlar) bariyer onarımının temelidir; günde en az iki kez kalın tabaka şeklinde uygulanır. Topikal kortikosteroidler inflamatuar dermatozlarda etkili olup şiddete göre seçilir; yüz ve fleksural bölgelerde düşük potens (hidrokortizon yüzde bir), gövde ve ekstremitelerde orta-yüksek potens (mometazon furoat yüzde sıfır koma bir, klobetazol propionat yüzde sıfır koma sıfır beş) tercih edilir. Topikal kalsinörin inhibitörleri (takrolimus yüzde sıfır koma bir, pimekrolimus yüzde bir) hassas bölgelerde uzun süreli kullanım için uygundur. Topikal antihistaminik (doksepin yüzde beş) ve topikal anestezikler (lidokain, pramoksin) lokalize kaşıntıda yararlıdır. Mentol yüzde bir ile beş ve kapsaisin yüzde sıfır koma sıfır iki beş ile sıfır koma yedi beş özellikle nöropatik pruritte tercih edilir.
Sistemik tedavide birinci basamak antihistaminiklerdir. Sedatif olmayan ikinci nesil antihistaminikler (setirizin günde on miligram, levosetirizin günde beş miligram, feksofenadin günde yüz seksen miligram, loratadin günde on miligram, desloratadin günde beş miligram) kronik ürtikerde dört kata kadar artırılabilir. Sedatif birinci nesil antihistaminikler (hidroksizin yirmi beş ile elli miligram gece, difenhidramin yirmi beş ile elli miligram) gece kaşıntısında uyku düzenlemesine de yardım eder.
Refrakter olgularda alternatif sistemik ajanlar değerlendirilir. Gabapentin (üç yüz miligram günde üç kez başlanır, üç bin altı yüz miligrama titre edilir) ve pregabalin (yetmiş beş miligram günde iki kez başlanır, üç yüz miligrama titre edilir) nöropatik ve üremik pruritte etkilidir. Doksepin (on ile yetmiş beş miligram gece) trisiklik antidepresan olarak hem antihistaminik hem psikoaktif etki sağlar. Naltrekson (yirmi beş ile elli miligram/gün) ve nalfurafine (beş mikrogram) opioid reseptör modülatörleri olarak özellikle kolestatik ve üremik pruritte yararlıdır. Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (sertralin, paroksetin) paraneoplastik ve psikojenik kaşıntıda kullanılır. Kolestatik kaşıntıda kolestiramin (dört gram günde dört kez), rifampisin, ursodeoksikolik asit etkili olabilir. Atopik dermatitin ağır formlarında biyolojik ajanlar (dupilumab altı yüz miligram yükleme ardından üç yüz miligram iki haftada bir, tralokinumab) ve JAK inhibitörleri (upadasitinib, abrositinib) son yıllarda öne çıkmıştır.
Fototerapi (dar bant UVB, üç ile beş kez/hafta), refrakter pruritte, kutanöz T hücreli lenfomada ve üremik pruritte yararlıdır. Fizyoterapi, akupunktur, mindfulness, kognitif davranışçı terapi ve relaksasyon teknikleri tamamlayıcı yaklaşımlardır.
Komplikasyonlar
Tedavi edilmeyen kronik prurit ciddi fiziksel ve ruhsal komplikasyonlara yol açar. Cilt komplikasyonları arasında ekskoriasyonlar, prurigo nodülleri, likenifikasyon, sekonder bakteriyel enfeksiyonlar (impetigo, follikülit, sellülit), persistan hiperpigmentasyon ve hipopigmentasyon, skar, alopesi (kaşıma sonucu kıl kaybı), tırnak deformiteleri sayılır. Sistemik komplikasyonlar arasında sepsis (özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda) görülebilir.
Ruhsal komplikasyonlar arasında uyku bozukluğu (kronik prurit hastalarının yüzde altmışında insomni mevcuttur), depresyon, anksiyete bozuklukları, intihar düşüncesi, sosyal izolasyon, mesleki performans düşüklüğü, düşük öz değer, bilişsel yetilerde azalma ve kronik yorgunluk yer alır. Yaşam kalitesi belirgin biçimde bozulur; kronik kaşıntılı hastaların yaşam kalitesi konjestif kalp yetmezliği veya tip 1 diyabetli bireylere benzer derecede etkilenmektedir. Bazı çalışmalarda persistan jeneralize kaşıntının ortaya çıkışından sonraki beş yıl içinde malignite tanısı alma oranının yüzde dört koma altıya ulaştığı bildirilmiştir; bu nedenle persistan idiyopatik pruritte malignite taraması ihmal edilmemelidir.
Korunma
Pruritin önlenmesinde cilt bakım rutininin doğru kurulması temel adımdır. Günlük geniş spektrumlu güneş koruyucu, yumuşak temizleyici, nemlendirici ve sıcak su yerine ılık su kullanımı epidermal bariyer bütünlüğünü korur. Kış aylarında oda nem oranının yüzde kırk ile altmış arasında tutulması, nemlendirici sıklığının artırılması, sentetik ve yünlü kıyafetlerden kaçınılması, kıyafetlerin enzimsiz deterjanlarla yıkanması ve yumuşatıcı kullanımının azaltılması önerilir.
Kontakt allerjenlerden (nikel, parfüm, koruyucular, lateks, hint yağı türevleri) kaçınılmalı, mesleki maruziyet (kimyasallar, sürekli ıslak el) için kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Atopik bireylerde tetikleyici bilinen ev tozu akarı, polen, hayvan tüyü ve gıda allerjenleriyle teması en aza indirmek önemlidir. Stres yönetimi, düzenli uyku, dengeli beslenme (omega-3 yağ asitleri, A, D, E vitamini, çinko desteği), sigara ve alkol tüketiminin azaltılması cilt sağlığını iyileştirir. Sistemik hastalıkların erken tanısı için altmış yaş üstü bireylerde yıllık tam kan, böbrek-karaciğer-tiroid panelleri ve genel sağlık taraması önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumların varlığı bir dermatoloji uzmanına başvurulmasını gerektirir: iki haftadan uzun süren ve geçmeyen kaşıntı, uyku düzenini bozan gece kaşıntısı, yaygın vücut kaşıntısı, yeni başlayan ve giderek artan kaşıntı, görünür cilt değişikliği, kabarcık, döküntü, kızarıklık ile birlikte kaşıntı, kilo kaybı, ateş, gece terlemesi, sarılık, lenfadenopati gibi sistemik bulguların eşlik etmesi, ailede benzer yakınma (özellikle skabies şüphesi), aile öyküsünde malignite, kullanılan yeni bir ilaca bağlı şüphelenme.
Acil değerlendirme gerektiren durumlar; hızlı genişleyen ürtiker, anjiyoödem, anafilaksi belirtileri (nefes darlığı, dudak ve dilde şişlik, hipotansiyon, baş dönmesi), yaygın bül oluşumu, mukozal tutulum, ateş, halsizlik ile birlikte erüpsiyon (Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz şüphesi), pürülan akıntı veya yayılan kızarıklık (sellülit veya sepsis düşündürebilir) ve gebelikte ortaya çıkan şiddetli kaşıntıdır (gestasyonel kolestaz açısından). Çocuklarda persistan jeneralize kaşıntı, immün yetmezlik, atopi veya parazitik enfeksiyon açısından çocuk hekiminin değerlendirmesini gerektirir.
Klinik Değerlendirme
Prurit; basit görünmesine karşın altta yatan dermatolojik, sistemik, nörolojik veya psikolojik nedenleri yansıtabilen, multidisipliner yaklaşım gerektiren karmaşık bir semptomdur. Doğru tanı için ayrıntılı klinik öykü, dikkatli cilt muayenesi, hedefe yönelik laboratuvar tetkikleri ve gerektiğinde ileri görüntüleme zorunludur. Tedavi etiyolojiye yönelik olmalı, semptomatik yaklaşım ile birleşmeli ve kaşıntı-kaşıma döngüsünün kırılması hedeflenmelidir. Yaşam tarzı düzenlemeleri, doğru cilt bakımı, çevresel faktörlerin kontrolü ve psikososyal desteğin sağlanması başarının ayrılmaz parçalarıdır. Hasta eğitimi, tedaviye uyumun korunması ve düzenli izlem kronik prurit yönetiminin köşe taşlarıdır.
Koru Hastanesi Dermatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz akut ve kronik kaşıntı yakınması ile başvuran tüm yaş gruplarındaki bireylere kapsamlı tanı ve tedavi hizmeti sunmaktadır. Bölümümüzde dermoskopi, cilt biyopsisi, doğrudan ve dolaylı immünofloresans, alerji testleri (prick, yamalama, intradermal), spesifik IgE testleri, mikoloji laboratuvarı, dijital cilt analizi, fototerapi (dar bant UVB, PUVA), biyolojik tedaviler ve ileri sistemik tedavi seçenekleri sunulmaktadır. Dahiliye, endokrinoloji, hematoloji, nefroloji, gastroenteroloji ve psikiyatri gibi ilgili branşlarla eş güdümlü değerlendirme sayesinde sistemik nedenler de eksiksiz biçimde araştırılmaktadır. Kronikleşen ve yaşam kalitenizi etkileyen kaşıntı yakınmalarınız için Koru Hastanesi Dermatoloji polikliniğinden randevu alarak detaylı muayene ve kişisel tedavi planlaması alabilirsiniz.
