Trigeminal Nevralji ve Diş Ağrısı Kılavuzu

Trigeminal nevralji, tıp literatüründe "intihar ağrısı" olarak da bilinen, beşinci kranial sinirin (nervus trigeminus) etkilenmesiyle ortaya çıkan şiddetli bir nöropatik ağrı sendromudur. Yüz bölgesinin en güçlü siniri olan trigeminal sinir, üç ana dala ayrılarak yüzün duyusal innervasyonunu sağlar; bu dallardan özellikle maksiller (V2) ve mandibuler (V3) dallar, diş ve çene bölgesine duyusal lifler taşıdığından, trigeminal nevralji sıklıkla diş ağrısıyla karıştırılmaktadır. Epidemiyolojik verilere göre trigeminal nevraljinin yıllık insidansı 100.000 kişide 4-13 arasında değişmekte olup kadınlarda erkeklere kıyasla 1,5-2 kat daha sık görülmektedir. Hastalığın pik insidansı 50-70 yaş aralığında olup, 40 yaş altında görülmesi durumunda multipl skleroz gibi altta yatan nörolojik patolojiler araştırılmalıdır. Prevalans çalışmaları, toplumdaki bireylerin yaklaşık %0,03-0,3 oranında bu durumdan etkilendiğini göstermektedir. Diş hekimliği pratiğinde trigeminal nevraljinin önemi büyüktür; çünkü hastaların önemli bir kısmı ilk olarak diş hekimine başvurmakta ve maalesef tanı konulana kadar gereksiz diş çekimleri veya kanal tedavileri uygulanabilmektedir. Yapılan araştırmalar, trigeminal nevralji hastalarının yaklaşık %40-50'sinin tanı öncesinde en az bir invaziv dental işlem geçirdiğini ortaya koymaktadır.

Trigeminal Nevralji Nedir?

Trigeminal nevralji, nervus trigeminusun bir veya birden fazla dalının dağılım alanında ortaya çıkan, ani başlangıçlı, elektrik çarpması tarzında, paroksismal karakterde şiddetli yüz ağrısıyla karakterize bir nöropatik ağrı sendromudur. Patofizyolojik açıdan incelendiğinde, hastalığın temelinde trigeminal sinir kökünün beyin sapından çıkış bölgesinde (root entry zone) vasküler kompresyon yatmaktadır. Vakaların yaklaşık %80-90'ında süperior serebellar arter, anterior inferior serebellar arter veya petrosal ven gibi damarsal yapılar, trigeminal sinir köküne baskı uygulayarak fokal demiyelinizasyona neden olur. Bu demiyelinizasyon süreci, sinir liflerinde efaptik iletim adı verilen anormal çapraz uyarılmaya (cross-talk) yol açar; normalde dokunma duyusunu ileten Aβ lifleri ile ağrı ileten Aδ ve C lifleri arasında patolojik bir bağlantı oluşur.

Moleküler düzeyde, demiyelinize sinir segmentlerinde sodyum kanallarının (özellikle Nav1.3 ve Nav1.7 alt tipleri) upregülasyonu ve anormal birikimi gözlenir. Bu kanal patolojisi, eşik altı uyaranların bile yoğun ağrı sinyallerine dönüşmesine zemin hazırlar. Trigeminal ganglion nöronlarında artan ektopik deşarjlar ve merkezi sensitizasyon süreçleri de ağrının kronikleşmesine katkıda bulunur. Trigeminal sinirin üç dalı farklı yüz bölgelerini innerve eder: oftalmik dal (V1) alın ve göz çevresini, maksiller dal (V2) üst çene, üst dişler ve yanak bölgesini, mandibuler dal (V3) ise alt çene, alt dişler, dil ve çiğneme kaslarını innerve eder. Trigeminal nevraljide en sık V2 ve V3 dalları etkilenir (%60-70 oranında); bu durum hastalığın diş ağrısıyla karışmasının temel nedenidir.

Trigeminal Nevraljinin Nedenleri

Trigeminal nevraljinin etiyolojisi, hastalığın klasik ve sekonder formlarına göre farklılık gösterir. Her iki formun anlaşılması, doğru tedavi stratejisinin belirlenmesi açısından kritik önem taşır.

Klasik (İdiyopatik/Primer) Trigeminal Nevralji

• Nörovasküler kompresyon: Vakaların %80-90'ında süperior serebellar arter, anterior inferior serebellar arter veya petrosal ven tarafından trigeminal sinir köküne yapılan baskı primer etiyolojik faktördür. Damar duvarının pulsatil hareketi, sinir kılıfında progresif demiyelinizasyona yol açar.
• Yaşa bağlı vasküler elongasyon: İleri yaşla birlikte arteriyel damarlarda gelişen aterosklerotik değişiklikler ve uzama, nörovasküler temas riskini artırır.
• Genetik yatkınlık: Ailevi trigeminal nevralji vakaları nadir olmakla birlikte bildirilmiştir; sodyum kanal gen polimorfizmleri (SCN9A, SCN10A) hastalığa yatkınlık oluşturabilir.

Sekonder Trigeminal Nevralji

• Multipl skleroz (MS): MS hastalarının %1-6'sında trigeminal nevralji gelişir; pons bölgesindeki demiyelinizan plaklar trigeminal nükleus veya sinir kökünü etkileyebilir. Genç yaşta bilateral trigeminal nevralji varlığında MS mutlaka araştırılmalıdır.
• Serebellopontin köşe tümörleri: Meningiom, epidermoid kist, vestibüler schwannom (akustik nörinom) gibi tümörler trigeminal sinire mekanik baskı uygulayabilir.
• Trigeminal schwannom: Trigeminal sinirin kendisinden kaynaklanan tümörler nadir ancak önemli bir etiyolojik nedendir.
• Arteriovenöz malformasyonlar: Posterior fossa arteriovenöz malformasyonları trigeminal sinir üzerinde basınç etkisi oluşturabilir.
• Postherpetik nevralji: Herpes zoster virüsünün trigeminal ganglionda reaktivasyonu sonrası gelişen kronik nöropatik ağrı durumudur.

Trigeminal Nevraljinin Belirtileri

Trigeminal nevralji, kendine özgü klinik prezentasyonuyla diğer yüz ağrısı sendromlarından ayrılır. Belirtilerin doğru tanınması, erken ve doğru tanı için hayati önem taşır.

Ağrının Karakteristik Özellikleri

• Ağrı tipi: Elektrik çarpması, bıçak saplanması veya yanma hissi şeklinde tanımlanan paroksismal, lansinan tarzda şiddetli ağrı. Hastaların %90'ından fazlası ağrıyı "hayatlarında yaşadıkları en şiddetli ağrı" olarak nitelendirmektedir.
• Süre: Her bir atak genellikle birkaç saniyeden 2 dakikaya kadar sürer; ancak ataklar gün içinde yüzlerce kez tekrarlayabilir. Ataklar arasında tamamen ağrısız dönemler (refrakter periyod) bulunur.
• Tetikleyici faktörler: Yüze dokunma, yıkanma, diş fırçalama, tıraş olma, makyaj yapma, konuşma, çiğneme, yutkunma, gülme ve hatta hafif rüzgar esintisi bile ağrı ataklarını tetikleyebilir.
• Tetik bölgeleri (trigger zones): Nasolabial oluk, üst dudak, burun kanadı, yanak ve çene bölgesinde hafif dokunmayla bile şiddetli ağrı atağı başlatılabilecek hassas noktalar bulunur.
• Lateralizasyon: Ağrı vakaların %97-99'unda tek taraflıdır; sağ taraf sol tarafa göre daha sık etkilenir (60/40 oranında). Bilateral tutulum nadirdir ve sekonder nedenleri (özellikle MS) düşündürmelidir.
• Periyodisite: Hastalık alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyreder. Remisyon dönemleri başlangıçta aylar-yıllar sürebilirken, hastalık ilerledikçe kısalır.

Diş Ağrısını Taklit Eden Özellikler

• Maksiller dal (V2) tutulumunda: Üst premolar ve molar dişlerde spontan, şiddetli zonklama hissi; üst damak ve diş etinde yanma; yüz ve yanak bölgesinde elektrik çarpması tarzında ağrı
• Mandibuler dal (V3) tutulumunda: Alt molar dişlerde şiddetli sızlama; alt çene ve çene ucunda ani batan ağrı; dil ve dudakta uyuşma veya yanma hissi; çiğneme sırasında alevlenen ağrı
• Dental muayenede normal bulgular: Tüm bu şikayetlere rağmen dental muayenede periapikal patoloji, çürük veya periodontal hastalık saptanmaz; perküsyon ve vitalite testleri normaldir.

Trigeminal Nevraljide Tanı Yöntemleri

Trigeminal nevralji tanısı öncelikle klinik kriterlere dayanmakla birlikte, ayırıcı tanı ve sekonder nedenlerin ekarte edilmesi amacıyla çeşitli tanısal araçlar kullanılır.

Klinik Tanı Kriterleri (ICHD-3)

• Trigeminal sinirin bir veya birden fazla dalının dağılım alanında paroksismal ağrı atakları
• Ağrının birkaç saniyeden 2 dakikaya kadar sürmesi
• Ağrının şiddetli, yüzeyel, batıcı veya elektrik çarpması tarzında olması
• Ağrının etkilenen taraftaki yüzde tetik bölgelerinin uyarılmasıyla provoke edilmesi
• Başka bir hastalıkla açıklanamayan klinik tablo

Görüntüleme Yöntemleri

• Kranial MRG (1.5T veya 3T): Tüm trigeminal nevralji hastalarında endikedir. Posterior fossa tümörleri, MS plakları ve vasküler anomalileri ekarte etmek için zorunludur. Sensitivitesi sekonder nedenlerin tespitinde %95'in üzerindedir.
• MR anjiyografi (MRA): Nörovasküler kompresyonun gösterilmesinde altın standarttır. CISS (Constructive Interference in Steady State) veya FIESTA sekansları ile trigeminal sinir ve çevre damarsal yapılar yüksek çözünürlükte görüntülenir. Nörovasküler kompresyonun tespitinde sensitivitesi %88-97, spesifisitesi %50-100 arasında bildirilmiştir.
• BT anjiyografi: MRG çekilemeyen hastalarda alternatif olarak kullanılabilir.
• Dental panoramik radyografi ve CBCT: Dental patolojilerin ekarte edilmesi amacıyla kullanılır.

Elektrofizyolojik Testler

• Trigeminal refleks çalışması (Blink refleks): Trigeminal sinir iletim fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılır. R1 yanıtının latansının >13 ms olması patolojik kabul edilir.
• Trigeminal somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (TSEP): Trigeminal sinirin merkezi iletimindeki gecikmelerin saptanmasında faydalıdır.
• Elektromiyografi (EMG): Çiğneme kaslarının motor fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılır.

Tanısal Sinir Blokları

• Trigeminal dal blokları: Lokal anestezik ile yapılan tanısal bloklar, ağrının trigeminal sinir kaynaklı olduğunu doğrulamada yardımcıdır. Blok sonrası ağrının tamamen geçmesi tanıyı destekler.
• Referans değerler: Blok sonrası VAS (Vizüel Analog Skala) skoru 10/10'dan 0-1/10'a düşmesi pozitif yanıt olarak kabul edilir.

Ayırıcı Tanı

Trigeminal nevralji, çok sayıda yüz ağrısı sendromu ve dental patolojiyle karışabilir. Doğru ayırıcı tanı, gereksiz invaziv işlemlerin önlenmesi ve uygun tedavinin başlatılması açısından kritiktir.

• Pulpitis (Diş pulpası iltihabı): Termal uyaranlarla provoke olan, zonklayıcı karakterde ağrı. Dental muayenede çürük, kırık veya defektif restorasyon saptanır. Vitalite testleri anormal bulgular verir. Ağrı süresi dakikalar-saatler olup trigeminal nevraljideki saniye düzeyindeki ataklardan daha uzundur.
• Atipik yüz ağrısı (Persistent idiopathic facial pain): Sürekli, künt, yanıcı karakterde, tetik bölgesi olmayan, dermatom dağılımına uymayan yüz ağrısı. Ağrı genellikle bilateral olabilir ve psikiyatrik komorbidite sıktır. Trigeminal nevraljideki paroksismal patern görülmez.
• Temporomandibüler eklem bozuklukları (TME): Çene hareketleriyle ilişkili ağrı, eklem sesleri (klik, krepitasyon), sabah tutukluğu ve kısıtlı ağız açıklığı ile karakterizedir. Ağrı genellikle preauriküler bölgede lokalize olup bilateral olabilir. Palpasyonda kas hassasiyeti saptanır.
• Glossofaringeal nevralji: Trigeminal nevraljiye benzer paroksismal karakterde ancak farinks, tonsil, dil kökü ve kulak bölgesinde lokalize olan ağrı. Yutkunma, konuşma ve öksürme ile tetiklenir. Trigeminal nevraljiden çok daha nadir olup insidansı 100.000'de 0,7'dir.
• Postherpetik nevralji: Herpes zoster enfeksiyonu sonrası 3 aydan uzun süren, sürekli yanıcı ağrı ve allodini. Genellikle oftalmik dal (V1) tutulumu ile birlikte dermatomal dağılımlı vezikül skarları görülür.
• Küme (cluster) baş ağrısı: Unilateral periorbital-temporal bölgede şiddetli ağrı, ipsilateral lakrimasyon, nazal konjesyon, ptoz ve miyozis gibi otonomik belirtilerle birlikte seyreder. Ataklar 15-180 dakika sürer; trigeminal nevralji ataklarından belirgin şekilde uzundur.
• Sinüzit kaynaklı diş ağrısı: Maksiller sinüzitte üst premolar ve molar dişlerde basınç hissi ve künt ağrı görülür. Öne eğilme ile ağrı artar, nazal konjesyon ve pürülan rinore eşlik eder. Paranazal sinüs BT tanısaldır.
• Periodontal apse: Lokalize diş eti şişliği, ısırma ağrısı ve ilgili dişte mobilite artışı ile karakterizedir. Dental radyografide periodontal kemik kaybı görülür.

Trigeminal Nevralji Tedavisi

Trigeminal nevralji tedavisi farmakolojik, girişimsel ve cerrahi yaklaşımları kapsayan basamaklı bir strateji ile yürütülür. Tedavinin amacı ağrının kontrol altına alınması ve hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir.

Farmakolojik Tedavi (Birinci Basamak)

• Karbamazepin (Tegretol): Trigeminal nevralji tedavisinde altın standart ilaçtır. Voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke ederek sinir membranını stabilize eder. Başlangıç dozu günde 2x100 mg olup, yanıta göre kademeli olarak günde 600-1200 mg'a (maksimum 1600 mg/gün) titre edilir. Hastaların %70-80'inde etkili ağrı kontrolü sağlar. Yan etkiler: sedasyon, sersemlik, ataksi, diplopi, hiponatremi, hepatotoksisite, Stevens-Johnson sendromu (HLA-B*1502 taşıyıcılarında risk artışı). Tedavi öncesi tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, serum sodyum düzeyi kontrol edilmelidir.
• Okskarbazepin (Trileptal): Karbamazepinin keto-analoğu olup benzer etkinlikte ancak daha iyi yan etki profili gösterir. Başlangıç dozu günde 2x300 mg, idame dozu günde 600-1800 mg'dır. Karbamazepin intoleransı olan hastalarda tercih edilir. Hiponatremi riski karbamazepine göre daha yüksek olup, özellikle yaşlı hastalarda serum sodyum takibi önemlidir.
• Baclofen: GABA-B reseptör agonisti olarak merkezi inhibisyonu artırır. Monoterapi olarak veya karbamazepin/okskarbazepinle kombinasyonda kullanılır. Dozu günde 3x5 mg ile başlanıp, günde 30-80 mg'a kadar artırılabilir.

Farmakolojik Tedavi (İkinci Basamak)

• Gabapentin (Neurontin): Günde 3x300 mg ile başlanıp 1800-3600 mg/gün'e titre edilir. Özellikle MS ile ilişkili trigeminal nevraljide etkilidir.
• Pregabalin (Lyrica): Günde 2x75 mg ile başlanıp 150-600 mg/gün'e titre edilir. Gabapentine göre daha öngörülebilir farmakokinetik profil gösterir.
• Lamotrijin: Günde 25 mg ile yavaş titrasyon (ciddi deri reaksiyonları riskine karşı); hedef doz 200-400 mg/gün.
• Botulinum toksin tip A (Botox): Tetik bölgelerine subkutan/submukozal enjeksiyon olarak 25-75 ünite uygulanır. Etki 1-2 hafta içinde başlar ve 3-6 ay sürer. Farmakolojik tedaviye dirençli olgularda umut verici sonuçlar bildirilmiştir.

Girişimsel ve Cerrahi Tedavi

• Mikrovasküler dekompresyon (MVD/Janetta prosedürü): Posterior fossa kraniyotomisi ile komprese eden damarın sinirden uzaklaştırılması ve araya Teflon yastık yerleştirilmesi. En etkili cerrahi yöntem olup uzun dönem ağrısızlık oranı %70-80'dir. İlk 5 yılda %4-24 nüks oranı bildirilmektedir.
• Perkütan rizotomi teknikleri: Radyofrekans termokoagülasyon (%90 başarı, %15-25 nüks), balon kompresyon (%80-90 başarı) ve gliserol enjeksiyonu (%70-90 başarı) seçenekleri mevcuttur. Genel anestezi gereksinimi düşüktür; yaşlı ve yüksek cerrahi riskli hastalarda tercih edilir.
• Stereotaktik radyocerrahi (Gamma Knife): Trigeminal sinir köküne tek seansta 70-90 Gy radyasyon dozu uygulanır. Noninvaziv bir yöntem olup cerrahi riski yüksek hastalarda tercih edilir. Etki 1-3 ay sonra başlar; başarı oranı %75-85'tir.

Komplikasyonlar

Trigeminal nevralji hem hastalığın kendisi hem de uygulanan tedaviler açısından çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların erken tanınması ve yönetimi, hasta güvenliği için büyük önem taşır.

Hastalığa Bağlı Komplikasyonlar

• Psikiyatrik komorbidite: Kronik şiddetli ağrı nedeniyle hastaların %30-50'sinde depresyon, anksiyete bozukluğu ve uyku bozuklukları gelişir. İntihar düşüncesi prevalansı genel popülasyona göre belirgin yüksektir.
• Malnütrisyon ve dehidratasyon: Çiğneme ve yutkunmanın ağrıyı tetiklemesi nedeniyle hastalar beslenme güçlüğü yaşayabilir; uzun süreli alevlenme dönemlerinde kilo kaybı ve dehidratasyon gelişebilir.
• Gereksiz dental girişimler: Tanı konulmadan önce gereksiz diş çekimleri, kanal tedavileri ve oklüzal düzenlemeler yapılabilir.
• Sosyal izolasyon: Konuşma, gülme ve sosyal etkileşimin ağrıyı tetiklemesi nedeniyle hastalar sosyal yaşamdan çekilebilir.

Tedaviye Bağlı Komplikasyonlar

• Karbamazepin yan etkileri: Aplastik anemi (1/200.000), agranülositoz (1/100.000), Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, hepatotoksisite, hiponatremi ve teratojenisite risk oluşturur.
• Cerrahi komplikasyonlar (MVD): İpsilateral işitme kaybı (%1-2), serebellar infarkt veya hematom (<%1), yüz uyuşukluğu (%2-5), BOS fistülü (%1-2), menenjit (<%1) ve çok nadir mortalite (%0,2-0,5) bildirilmektedir.
• Perkütan rizotomi komplikasyonları: Yüz uyuşukluğu (%50-60), kornea hipoestezisi ve nörotrofik keratit (%2-5), anestezi doloroza (%1-4), çiğneme kaslarında güçsüzlük (%4-10).

Trigeminal Nevraljiden Korunma

Trigeminal nevraljinin primer korunması mevcut bilgilerle tam olarak mümkün olmasa da, atakların sıklığını ve şiddetini azaltmaya yönelik çeşitli önlemler alınabilir.

• Tetikleyici faktörlerden kaçınma: Ağrı tetikleyicilerini tanımlayarak günlük yaşamda bu uyaranlardan mümkün olduğunca kaçınmak önemlidir. Soğuk veya sıcak yiyecek-içeceklerden kaçınma, yüzü rüzgardan koruma ve nazik yüz bakım rutinleri uygulanmalıdır.
• Düzenli ilaç kullanımı: Reçete edilen antikonvülzan ilaçların düzenli ve önerilen dozda kullanılması, ani kesilmesinden kaçınılması gerekir. İlaç değişikliği veya doz ayarlaması mutlaka hekim kontrolünde yapılmalıdır.
• Stres yönetimi: Emosyonel stres atak sıklığını artırabilir. Meditasyon, yoga, progresif kas gevşemesi ve bilişsel davranışçı terapi gibi stres yönetim tekniklerinin düzenli uygulanması önerilir.
• Dental hijyen: Diş fırçalama ağrıyı tetikleyebileceğinden, yumuşak kıllı fırça kullanımı, elektrikli diş fırçası yerine manuel fırça tercihi ve hassas bölgelerde nazik fırçalama tekniği benimsenmelidir.
• Beslenme düzenlemesi: Yumuşak gıda tercihi, çok sıcak veya çok soğuk yiyecek-içeceklerden kaçınma, küçük lokmalar halinde yavaş çiğneme ve yeterli sıvı alımının sağlanması önemlidir.
• Düzenli nörolojik takip: Yılda en az 2-4 kez nörolog kontrolü, ilaç kan düzeyi ve yan etki monitorizasyonu yapılmalıdır. MRG ile periyodik görüntüleme, özellikle sekonder nedenler açısından takip edilmelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Trigeminal nevralji, erken tanı ve uygun tedavi ile kontrol altına alınabilir bir hastalıktır. Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden bir nöroloji veya ağız ve diş sağlığı uzmanına başvurulmalıdır:

• Yüzde tekrarlayan şiddetli ağrı atakları: Özellikle elektrik çarpması tarzında, saniyeler süren, gün içinde tekrarlayan yüz ağrıları varsa
• Dental tedaviye rağmen devam eden ağrı: Diş çekimi, kanal tedavisi veya diğer dental girişimlere rağmen ağrı geçmiyorsa veya yer değiştiriyorsa
• Tetik bölgeleri varlığı: Yüzde hafif dokunma, rüzgar veya çiğneme gibi normal uyaranlarla şiddetli ağrı atağı başlıyorsa
• Mevcut tedavinin yetersizliği: Kullanılan ilaçlara rağmen ağrı kontrol edilemiyorsa veya ilaç dozunun sürekli artırılması gerekiyorsa
• İlaç yan etkileri: Karbamazepin veya diğer ilaçlara bağlı ciddi yan etkiler (deri döküntüleri, aşırı sedasyon, denge bozukluğu) gelişmişse
• Bilateral ağrı veya genç yaşta başlangıç: Ağrı her iki tarafta da hissediliyorsa veya 40 yaş altında başlamışsa (sekonder nedenler araştırılmalıdır)
• Yüzde uyuşukluk veya güçsüzlük: Ağrıya ek olarak yüzde uyuşukluk, karıncalanma veya çiğneme güçlüğü gibi nörolojik defisitler eşlik ediyorsa
• Psikolojik etkilenme: Kronik ağrı nedeniyle depresyon, anksiyete veya intihar düşünceleri gelişmişse acil psikiyatrik destek de dahil tıbbi yardım aranmalıdır

Trigeminal nevralji, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen ancak doğru tanı ve uygun tedavi stratejisiyle başarılı bir şekilde yönetilebilen bir nöropatik ağrı sendromudur. Hastalığın diş ağrısını taklit eden özellikleri nedeniyle, dental şikayetlerle başvuran ancak klinik muayenede dental patoloji saptanamayan hastalarda trigeminal nevralji olasılığı mutlaka akla getirilmelidir. Multidisipliner yaklaşım; nöroloji, ağız ve diş sağlığı, beyin cerrahisi, ağrı tıbbı ve psikiyatri uzmanlarının koordinasyonuyla en iyi sonuçlar elde edilmektedir. Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, trigeminal nevralji ve diş ağrısının ayırıcı tanısında ileri tanısal yöntemler kullanarak hastalarımıza doğru ve hızlı tanı koymakta, multidisipliner tedavi yaklaşımıyla en uygun tedavi planını oluşturmaktadır.