Torakolumbar faset blok, torasik ve lomber omurganın faset (zigapofizyal) eklemlerinden kaynaklanan ağrının tanı ve tedavisinde kullanılan girişimsel bir ağrı yönetimi prosedürüdür. Faset eklemler, omurganın her segmentinde komşu vertebraların superior ve inferior artiküler çıkıntıları arasında oluşan sinoviyal eklemlerdir ve spinal hareketin yönlendirilmesi ile yük taşınmasında önemli rol oynarlar. Faset eklem kaynaklı ağrı, kronik bel ağrısının %15-45'inden, kronik boyun ağrısının %36-67'sinden ve torasik ağrının %34-48'inden sorumlu tutulmaktadır. Faset bloklar, bu eklemlerden kaynaklanan ağrıyı hem tanısal hem de terapötik olarak değerlendirmede altın standart prosedürler arasındadır.
Faset Eklem Anatomisi ve Biyomekaniği
Faset eklemler, gerçek sinoviyal eklemler olup artiküler kıkırdak, sinoviyal membran, fibröz kapsül ve meniskoid yapılar içerir. Lomber faset eklemlerin eklem yüzeyleri sagittal planda yönlenmiş olup fleksiyon-ekstansiyon hareketlerine izin verirken rotasyonel hareketi sınırlar. Torasik faset eklemlerin eklem yüzeyleri ise koronal planda yönlenmiştir ve lateral fleksiyon ile rotasyona izin verirken anterior translasyonu kısıtlar.
Faset eklem kapsülü, zengin bir sinir ağı ile innerve edilmektedir. Her faset eklem, iki komşu spinal segmentin medial dal (medial branch) innervasyonu alır. Örneğin L4-L5 faset eklemi, L3 ve L4 dorsal ramusların medial dalları tarafından innerve edilir. Bu çift innervasyon paterni, tanısal blok stratejilerinde önemli bir faktördür çünkü tek bir faset eklemin tam blokajı için iki komşu medial dalın bloke edilmesi gerekir.
Lomber bölgede medial dal, transvers çıkıntı ile superior artiküler çıkıntının birleşim noktasında (junction) seyreder. Bu noktada sinir, mamillary ligament ve kemik doku arasında sabit bir konumda bulunur. Torasik bölgede ise medial dal, transvers çıkıntının superolateral kısmında seyreder. L5 dorsal ramusu ise diğer seviyelerden farklı olarak sakral alanın superior artiküler çıkıntısı ile sakral kanat arasındaki olukta seyreder.
Faset Eklem Ağrısının Klinik Özellikleri
Faset eklem kaynaklı ağrının klinik tanısı zorlayıcı olabilir çünkü disk patolojisi, sakroiliak eklem disfonksiyonu ve miyofasyal ağrı sendromu gibi diğer yapılardan kaynaklanan ağrıyla örtüşen semptomlar gösterebilir. Bununla birlikte bazı klinik özellikler faset kaynaklı ağrıyı düşündürür.
Lomber faset ağrısı genellikle aksiyel bel ağrısı şeklinde prezente olur ve kalçaya, uyluğun posterior veya lateral yüzeyine yayılabilir. Ağrı tipik olarak diz altına inmez; bu özellik radiküler ağrıdan ayırt edici bir noktadır. Omurganın ekstansiyonu, ipsilateral lateral fleksiyonu ve rotasyonu ile ağrı artar. Uzun süre ayakta durma ve oturma sonrası kötüleşme sıktır. Sabah sertliği ve aktiviteyle rahatlama karakteristiktir.
Torasik faset ağrısı, paraspinal bölgede lokalize ağrı olarak hissedilir ve göğüs ön duvarına veya karın bölgesine yayılabilir. Bu yayılım paterni, visseral patolojilerle karışabilir ve ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır. Fizik muayenede faset eklem üzerine palpasyonla hassasiyet, paraspinal kas spazmı ve segmental hareket kısıtlılığı bulguları değerlendirilir.
Tanısal Blok Stratejileri
Faset eklem kaynaklı ağrının kesin tanısı, kontrollü tanısal bloklar ile konulur. İki ana tanısal yaklaşım kullanılır: intra-artiküler blok ve medial dal bloğu. Her iki teknik de floroskopi veya ultrason rehberliğinde uygulanır.
Medial dal bloğu (MBB), faset eklem innervasyonunu sağlayan medial dalların selektif blokajını içerir. Uluslararası Spinal Enjeksiyon Derneği (ISIS/IASP) kılavuzları, tanısal MBB için çift kontrollü (dual comparative) blok paradigmasını önermektedir. İlk blokta bir lokal anestezik (örneğin lidokain) kullanılır ve olumlu yanıt alınırsa ikinci blok farklı etki süreli bir lokal anestezikle (örneğin bupivakain) tekrarlanır. Her iki blokta da beklenen farmakolojik süreyle uyumlu ağrı rahatlaması elde edilmesi, tanıyı doğrular.
İntra-artiküler enjeksiyon, doğrudan faset eklem boşluğuna lokal anestezik ve/veya steroid enjeksiyonunu içerir. Tanısal değeri tartışmalı olmakla birlikte, terapötik amaçla yaygın kullanılmaktadır. Eklem kapasitesi sınırlı olduğundan (lomber: 1-2 mL, torasik: 0,5-1 mL) düşük hacimde enjeksiyon yapılmalıdır. Aşırı hacim, kapsül rüptürüne ve yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir.
Floroskopi Eşliğinde Uygulama Tekniği
Floroskopi, faset blok uygulamalarında en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemidir. Hasta prone pozisyonda yatırılır ve karın altına yastık yerleştirilerek lomber lordoz azaltılır. C-kollu floroskopi cihazı ile hedef segmentin anteroposterior (AP) ve oblik görüntüleri elde edilir.
Lomber medial dal bloğu için floroskopi oblik açıda ayarlanarak "Scotty dog" görüntüsü elde edilir. Hedef nokta, transvers çıkıntının superior kenarı ile superior artiküler çıkıntının lateral kenarının birleşim noktasıdır (göz ile kulak arasındaki bölge Scotty dog anatomisinde). 22G spinal iğne, tünel görüntüleme tekniğiyle bu hedef noktaya yönlendirilir. Kemik teması elde edildikten sonra AP ve lateral kontrol görüntüleriyle pozisyon doğrulanır.
L5 dorsal ramusu için hedef nokta farklıdır; sakral alanın superior artiküler çıkıntısı ile sakral kanat arasındaki oluktur. Torasik medial dal bloğunda ise hedef nokta, transvers çıkıntının üst lateral köşesinde yer alır ve kosta-transvers eklemin süperiorundaki bölgedir. Her hedef noktaya 0,3-0,5 mL lokal anestezik enjekte edilir; bu düşük hacim, selektif sinir bloğunu sağlar ve yanlış pozitif oranını azaltır.
Ultrason Eşliğinde Faset Blok
Ultrason rehberliğinde faset blok uygulaması, radyasyon maruziyeti olmaksızın gerçek zamanlı görüntüleme avantajı sunar. Konveks (2-5 MHz) veya yüksek frekanslı lineer prob (6-13 MHz) kullanılarak paramedian sagittal veya transvers görüntüleme yapılır.
Paramedian sagittal yaklaşımda prob, spinöz çıkıntıların 2-3 cm lateralinde sagittal düzlemde yerleştirilir. Artiküler çıkıntılar ve faset eklemler "testere dişi" görünümüyle tanımlanır. Transvers çıkıntılar, lamina ve faset eklem boşlukları ayırt edilir. İğne in-plane teknikle ilerletilerek medial dal hedef noktasına veya faset eklem boşluğuna yönlendirilir.
Ultrason rehberliğinin avantajları arasında radyasyon maruziyetinin olmaması, gerçek zamanlı iğne görüntüleme, yumuşak doku yapılarının değerlendirilebilmesi ve hasta başında uygulama kolaylığı sayılabilir. Dezavantajları ise derin yapıların görüntüleme güçlüğü (özellikle obez hastalarda), kemik yapılardan kaynaklanan akustik gölgelenme ve floroskopiye göre daha yüksek öğrenme eğrisi gerektirmesidir.
İntra-Artiküler Steroid Enjeksiyonu
Faset eklem içi steroid enjeksiyonu, eklem inflamasyonunun azaltılması ve ağrı rahatlaması amacıyla terapötik olarak uygulanır. Eklem boşluğuna girişte floroskopi ile artrografik doğrulama yapılması önerilir. Küçük hacimde (0,2-0,5 mL) kontrast madde enjeksiyonu ile eklem boşluğunun doğrulanması ve kapsül bütünlüğünün değerlendirilmesi sağlanır.
Steroid seçenekleri arasında triamsinolon asetonid 10-20 mg, metilprednizolon asetat 20-40 mg ve betametazon 3-6 mg yer alır. Steroid, 0,5-1 mL lokal anestezik ile karıştırılarak toplam 1-1,5 mL hacimde enjekte edilir. Her seansta maksimum 3-4 faset eklem tedavi edilmesi önerilir ve toplam steroid dozu göz önünde bulundurulmalıdır.
İntra-artiküler enjeksiyonların etkinliğine ilişkin kanıtlar tartışmalıdır. Bazı sistematik derlemeler orta düzeyde kanıt bildirirken, diğerleri plasebodan üstünlük gösterememiştir. Bununla birlikte, akut faset eklem inflamasyonu bulguları olan, eklem efüzyonu saptanan ve tanısal blokla doğrulanmış faset kaynaklı ağrısı olan hastalarda klinik yarar sağlanabilir.
Radyofrekans Nörotomi: Uzun Süreli Tedavi
Tanısal medial dal bloklarına olumlu yanıt veren hastalarda radyofrekans nörotomi (RFN) veya radyofrekans ablasyon, uzun süreli ağrı kontrolü sağlayan bir prosedürdür. Konvansiyonel radyofrekans nörotomide, hedef sinire 80-85°C sıcaklıkta 60-90 saniye termal lezyon uygulanır. Bu işlem, sinirin iletim kapasitesini ortadan kaldırarak ağrı sinyallerinin iletimini bloke eder.
Radyofrekans nörotomi öncesi duyusal ve motor stimülasyon testleri yapılır. Duyusal stimülasyon (50 Hz, 0,5 V altında) ile hastanın bilinen ağrısının provoke edilmesi, doğru sinir lokalizasyonunu doğrular. Motor stimülasyon (2 Hz, en az 2 V) ile multilidus kasının kontraksiyonunun gözlenmemesi, ventral ramusun güvenli mesafede olduğunu teyit eder.
RFN'nin etkinliği güçlü kanıtlarla desteklenmektedir. Başarılı tanısal bloğu olan hastalarda %60-80 oranında anlamlı ağrı rahatlaması sağlanır ve etki süresi ortalama 6-12 ay arasındadır. Sinir rejenerasyonu nedeniyle ağrı tekrarlayabilir ve prosedür gerektiğinde tekrarlanabilir. İlk uygulamada başarılı sonuç alınan hastaların %80'inde tekrar uygulamalarda da benzer başarı oranları bildirilmiştir.
Komplikasyonlar ve Risk Faktörleri
Torakolumbar faset blok uygulamaları genel olarak düşük komplikasyon oranına sahiptir. Sık görülen minör komplikasyonlar arasında işlem bölgesinde geçici ağrı artışı, lokal hassasiyet ve kas spazmı yer alır. Bu yakınmalar genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden geriler.
Potansiyel ciddi komplikasyonlar arasında epidural veya subaraknoid enjeksiyon, spinal sinir yaralanması, vasküler ponksiyon, hematom, enfeksiyon (epidural apse, spondilodiskit) ve pnömotoraks (torasik seviyelerde) sayılabilir. Steroid kullanımına bağlı komplikasyonlar, tekrarlayan enjeksiyonlarda adrenal supresyon, kan şekeri yükselmesi, osteoporoz riski ve immün sistem baskılanmasını içerir. Yılda üçten fazla steroid enjeksiyonundan kaçınılması genel olarak önerilen bir kural olup, her hastanın bireysel risk-yarar dengesi değerlendirilmelidir. Floroskopik prosedürlerdeki radyasyon maruziyeti de tekrarlayan uygulamalarda dikkate alınmalı ve kümülatif doz kayıtları tutulmalıdır. Enfeksiyon riski, steril teknik kurallarına sıkı uyum ile minimalize edilir ve işlem sonrası ateş veya artan ağrı gelişmesi durumunda acil değerlendirme yapılmalıdır. Diyabetik hastalarda steroid enjeksiyonu sonrası kan şekeri takibi yapılmalı ve gerektiğinde endokrinoloji konsültasyonu alınmalıdır. Osteoporotik hastalarda tekrarlayan steroid uygulamalarının kemik mineral yoğunluğu üzerindeki potansiyel olumsuz etkileri göz önünde bulundurulmalı ve kemik koruyucu tedaviler değerlendirilmelidir. Antikoagülan tedavi alan hastalarda işlem öncesi ilaç yönetimi, hematoloji kılavuzlarına uygun olarak planlanmalı ve kanama ile trombotik risk dengesi bireysel olarak değerlendirilmelidir. Geriatrik hastalarda komorbiditelerin fazlalığı ve polifarmasinin dikkate alınması tedavi güvenliğini artırır.
Radyofrekans nörotomiye özgü komplikasyonlar arasında nörit (işlem sonrası 2-4 hafta sürebilen ağrı artışı), deafferentasyon ağrısı, cilt yanığı (topraklama plağı altında) ve motor sinir hasarı (ventral ramusun yanlışlıkla lezyonlanması) yer alır. Doğru teknik ve stimülasyon testleri ile bu risklerin büyük çoğunluğu minimize edilebilir.
Kanıta Dayalı Tedavi Algoritması
Faset eklem kaynaklı ağrının yönetiminde aşamalı bir tedavi algoritması uygulanmaktadır. İlk aşamada konservatif tedavi (fizik tedavi, egzersiz, farmakoterapi) denenir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda girişimsel prosedürlere geçilir.
- Birinci aşama: Konservatif tedavi (fizik tedavi, NSAİİ, kas gevşeticiler, postüral düzeltme) - minimum 4-6 hafta
- İkinci aşama: Tanısal medial dal bloğu (çift kontrollü paradigma ile) - ağrıda %80 veya üzeri azalma pozitif yanıt kabul edilir
- Üçüncü aşama: Terapötik intra-artiküler steroid enjeksiyonu veya terapötik medial dal bloğu
- Dördüncü aşama: Radyofrekans nörotomi (tanısal bloklara pozitif yanıt veren hastalarda)
- Beşinci aşama: Tekrar radyofrekans veya alternatif tedaviler (nörostimülasyon, cerrahi stabilizasyon)
Güncel Gelişmeler ve Araştırmalar
Faset blok ve nörotomi alanındaki güncel araştırmalar, teknik optimizasyon ve yeni tedavi yaklaşımlarına odaklanmaktadır. Cooled radyofrekans teknolojisi, konvansiyonel radyofrekansa göre daha geniş lezyon alanı oluşturarak başarı oranını artırma potansiyeline sahiptir. Su soğutmalı elektrot kullanımı, daha kontrollü ve homojen termal lezyon oluşturur.
Bipolar radyofrekans tekniği, iki elektrot arasında akım geçirerek "çit" şeklinde lezyon oluşturur ve medial dalın anatomik varyasyonlarından kaynaklanan başarısızlık oranını azaltabilir. Endoskopik radyofrekans uygulaması ise doğrudan görüş altında sinirin tanımlanması ve lezyonlanmasını sağlar.
Rejeneratif tıp yaklaşımları arasında platelet zengin plazma (PRP) ve mezenkimal kök hücre enjeksiyonları faset artriti tedavisinde araştırılmaktadır. Proloterapide hipertonik dekstroz enjeksiyonu ile ligament ve kapsüler yapıların güçlendirilmesi hedeflenmektedir. Bu yenilikçi yaklaşımların uzun dönem etkinliği ve güvenliği konusunda daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır. Yapay zeka destekli görüntüleme analizi, faset artropati şiddeti ile klinik semptomlar arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılmasına ve tedavi yanıtının öngörülmesine katkıda bulunabilir. Genomik ve proteomik çalışmalar, faset eklem dejenerasyonuna yatkınlık faktörlerini belirleme ve kişiselleştirilmiş tedavi stratejileri geliştirme potansiyeline sahiptir. ERAS protokollerinin spinal cerrahi ve girişimsel ağrı prosedürlerine uyarlanması da faset blok uygulamalarının perioperatif yönetimdeki konumunu güçlendirecektir.
Hasta Hazırlığı ve Perioperatif Yönetim
Torakolumbar faset blok öncesi hastanın kapsamlı değerlendirmesi yapılmalıdır. Ağrı öyküsü detaylı olarak alınmalı, fizik muayene bulguları kaydedilmeli ve görüntüleme çalışmaları (MR, BT) gözden geçirilmelidir. Faset eklem artriti, hipertrofi ve efüzyon bulguları değerlendirilmelidir. Koagülasyon profili ve ilaç kullanımı sorgulanmalı, antikoagülan tedavi gerektiğinde uygun şekilde yönetilmelidir. Hastaya işlem hakkında detaylı bilgi verilerek aydınlatılmış onam alınmalıdır. İşlem günü hasta aç olarak gelmeli, intravenöz erişim sağlanmalı ve standart monitörizasyon uygulanmalıdır. Hafif sedasyon ile hasta konforu sağlanabilir ancak ağrı provokatif yanıtın değerlendirilebilmesi için derin sedasyon tercih edilmemelidir. İşlem sonrası hasta en az 30 dakika gözlem altında tutulmalı ve taburculuk öncesi vital bulguları stabilize olmalıdır.
Koru Hastanesi'nde Torakolumbar Faset Blok Uygulamaları
Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, torakolumbar faset blok prosedürlerini ileri düzey floroskopi ve ultrason teknolojisi eşliğinde kanıta dayalı protokollerle uygulamaktadır. Kronik bel ve sırt ağrısı olan hastalarımız kapsamlı bir değerlendirmeden geçirilmekte, tanısal blok paradigması ile faset kaynaklı ağrı kesin olarak tanımlanmakta ve bireyselleştirilmiş tedavi planları oluşturulmaktadır. Fizik tedavi uzmanları, ortopedi ve nöroşirürji hekimleriyle koordineli çalışan multidisipliner ekibimiz, hastalarımızın fonksiyonel iyileşmesini ve yaşam kalitesinin artırılmasını hedefleyen bütüncül bir tedavi yaklaşımı sunmaktadır. Radyofrekans nörotomi dahil tüm ileri girişimsel prosedürler, uluslararası standartlarda güvenli koşullarda gerçekleştirilmektedir.
