Hemoptizi, alt solunum yollarından kaynaklanan kanın öksürükle birlikte ağız yoluyla atılması olarak tanımlanan, sıklıkla altta yatan ciddi patolojinin habercisi olabilen bir semptomdur. Yoğun bakım pratiğinde hemoptizi yönetimi, hava yolunun korunması, kanama kaynağının belirlenmesi ve hızlı hemostazın sağlanması arasında dengelenen, multidisipliner ekip çalışması gerektiren bir süreçtir. Masif hemoptizi, doğru ve zamanında müdahale edilmediğinde mortalitesi yüzde elliyi aşabilen, gerçek bir tıbbi acildir. Ölüm nedeni genellikle kan kaybından çok asfiksiye bağlıdır; çünkü trakeobronşiyal sistem yalnızca yüz elli ile iki yüz mililitre kanı tolere edebilmektedir.

Genel popülasyonda hemoptizi insidansı yıllık yüz binde elli ila yüz arasında değişmektedir. Tüm hemoptizi olgularının yüzde beş ila on beşi masif hemoptizi olarak değerlendirilmekte ve bu hastaların büyük çoğunluğu yoğun bakım takibi gerektirmektedir. Erkek cinsiyet, ileri yaş, sigara kullanımı ve kronik akciğer hastalığı varlığı insidansı artıran başlıca faktörlerdir. Tüberküloz endemik bölgelerde hemoptizi etiyolojisinde tüberküloz öne çıkarken, gelişmiş ülkelerde bronşektazi, akciğer kanseri ve enfeksiyonlar önde gelmektedir.

Tanım ve Patofizyoloji

Hemoptizinin miktar açısından sınıflandırılması, prognostik öneme sahiptir. Yirmi dört saat içinde yüz mililitrenin altındaki kanama hafif, yüz ila beş yüz mililitre arasındaki kanama orta, beş yüz mililitreden fazla veya saatte yüz mililitreyi aşan kanama ise masif hemoptizi olarak kabul edilmektedir. Submasif hemoptizi tanımı son yıllarda hava yolu obstrüksiyonu riskini ön plana çıkarmak için tercih edilmektedir.

Akciğerin kanlanması iki ayrı dolaşım sisteminden sağlanır: pulmoner arteriyel sistem (düşük basınçlı, yüksek akımlı) ve bronşiyal arteriyel sistem (yüksek basınçlı, düşük akımlı, sistemik dolaşımdan köken alır). Hemoptizi olgularının yaklaşık yüzde doksanından bronşiyal arteriyel sistem sorumlu tutulmaktadır. Kronik enflamasyon, neovaskülarizasyon, anevrizmatik dilatasyon ve sistemik dolaşım ile bronşiyal dolaşım arasındaki anastomoz oluşumu hemoptizinin patofizyolojik temellerini oluşturur. Pulmoner emboli, mitral darlık ve pulmoner hipertansiyon gibi durumlarda pulmoner arteriyel sistem kaynaklı kanamalar gelişebilir. Rasmussen anevrizması olarak adlandırılan tüberküloz kavitesinin duvarındaki anevrizmatik genişleme, masif hemoptizinin klasik nedenlerinden biridir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Hemoptizinin etiyolojisi geniş bir yelpazeyi kapsamakta olup, etken belirlemede coğrafi farklılıklar önemli rol oynamaktadır.

Enfeksiyöz nedenler: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer apsesi, nekrotizan pnömoniler, aspergilloma, paragonimiyaz, hidatik kist, viral pnömoniler.
Neoplastik nedenler: Bronkojenik karsinom (özellikle santral skuamöz hücreli karsinom), karsinoid tümörler, akciğer metastazları, Kaposi sarkomu.
Kardiyovasküler nedenler: Mitral darlık, sol kalp yetmezliği, pulmoner emboli, pulmoner arteriyovenöz malformasyon, pulmoner hipertansiyon, aortobronşiyal fistül.
Vaskülitler ve otoimmün hastalıklar: Granülomatöz polianjit (Wegener), eozinofilik granülomatöz polianjit (Churg-Strauss), mikroskopik polianjit, Goodpasture sendromu, sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendromu.
İatrojenik nedenler: Bronkoskopi, transbronşiyal biyopsi, pulmoner arter kateterizasyonu, mekanik ventilasyon barotravması, antikoagülan ve antiagregan tedavi.
Travmatik nedenler: Künt veya penetran toraks travması, akciğer kontüzyonu, bronş rüptürü, yabancı cisim aspirasyonu.
İlaç ve toksinler: Antikoagülanlar (varfarin, doğrudan oral antikoagülanlar), trombolitikler, kokain, krak, bevasizumab.
Diğer nedenler: Diffüz alveolar hemoraji, idiyopatik pulmoner hemosideroz, kistik fibrozis, katamenial hemoptizi (toraks endometriozisi).
Risk faktörleri: Sigara kullanımı, ileri yaş, immün yetmezlik, kronik akciğer hastalığı, antikoagülan kullanımı, malignite öyküsü, tüberküloz endemik bölgede yaşama.

Belirti ve Bulgular

Hemoptizinin doğru değerlendirilmesinde, ilk basamak bunun gerçekten alt solunum yollarından gelip gelmediğinin belirlenmesidir. Üst solunum yolu kanamaları (epistaksis, oral mukoza kanamaları) ve hematemez ile ayırıcı tanı önemlidir.

Köpüklü, parlak kırmızı, alkali pH'lı kan ekspektorasyonu (alt solunum yolu kaynaklı)
Kanın öksürük ile gelmesi, balgamla karışması
Bronşiyal kaynaklı tıkanıklığa bağlı tek taraflı raller, ronküsler
Solunum sıkıntısı, dispne, takipne, hipoksemi bulguları
Hemodinamik instabilite: hipotansiyon, taşikardi, soluk cilt
Bilinç değişikliği, ajitasyon (asfiksi öncüsü)
Plöritik göğüs ağrısı, lokalize hassasiyet
Eşlik eden ateş, gece terlemesi, kilo kaybı (enfeksiyöz veya neoplastik etiyoloji düşündürür)
Çomak parmak (kronik akciğer hastalığı işareti)
Cilt döküntüsü, eklem ağrısı (vaskülit düşündürebilir)
Hematüri (pulmoner-renal sendrom uyarıcısı)

Tanı Yöntemleri

Hemoptizide tanısal yaklaşım, hastanın hemodinamik stabilitesine göre belirlenir. Stabil olmayan hastada öncelik hava yolunun korunması, kanama kaynağının lokalize edilmesi ve hemostazın sağlanmasıdır.

İlk değerlendirme: Hava yolu, solunum, dolaşım kontrolü; SpO2 takibi; hemoptizinin hızı, miktarı ve süresinin belirlenmesi.
Laboratuvar testleri: Tam kan sayımı, koagülasyon paneli (PT, aPTT, INR), kan grubu ve cross-match, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, arteriyel kan gazı, D-dimer, ANCA ve anti-GBM antikorları (vaskülit şüphesinde), idrar analizi.
Radyografik incelemeler: Akciğer grafisi ilk basamak görüntülemedir; kanama lokalizasyonu hakkında yüzde elli olguda bilgi verir.
Bilgisayarlı tomografi anjiyografi: Çok kesitli toraks BT anjiyografi, kanama kaynağının ve etiyolojisinin belirlenmesinde altın standarttır; bronşiyal arter genişlemesi, neovaskülarizasyon, parankim patolojisi gösterilir.
Bronkoskopi: Esnek bronkoskopi ile direkt görüş altında değerlendirme; rijid bronkoskopi masif kanamada hava yolu kontrolünde tercih edilir; lokalizasyon, lavaj, biyopsi ve hemostatik müdahaleler mümkündür.
Bronşiyal arter anjiyografisi: Hem tanısal hem terapötik amaçla kullanılır; bronşiyal arter embolizasyonu için altın standarttır.
Mikrobiyolojik incelemeler: Balgam ve bronkoalveolar lavaj örneklerinde aside dirençli basil, kültür, fungal incelemeler, GeneXpert MTB/RIF.
Sitolojik ve histopatolojik incelemeler: Malignite şüphesinde balgam sitolojisi, transbronşiyal biyopsi.

Ayırıcı Tanı

Hemoptizi olgularında dikkatli bir ayırıcı tanı süreci, gereksiz invaziv işlemleri önler ve uygun tedavi planlamasına olanak tanır.

Hematemez: Üst gastrointestinal kaynaklı kanama; koyu kırmızı veya kahve telvesi rengindedir, asit pH'lı, gıda artıklarıyla karışır; bulantı ve kusma eşlik eder.
Psödohemoptizi: Üst solunum yolu kanaması (burun, ağız, faringeal kaynaklar); muayenede üst solunum yolu lezyonu görülür.
Serratia marcescens kolonizasyonu: Kırmızı pigment üretimi nedeniyle balgamı kanlı görünüm verir.
Diffüz alveolar hemoraji: Hemoptizi her zaman olmayabilir; bronkoalveolar lavajda ardışık olarak kanlı sıvı gelmesi tanı koydurur.
Pulmoner emboli: Plöritik göğüs ağrısı, dispne, taşikardi, hemoptizi triadı; D-dimer ve BT pulmoner anjiyografi ile ayırıcı tanı yapılır.
Akciğer ödemi: Pembe köpüklü balgam karakteristiktir; hemoptizi olarak yorumlanabilir.
Faktitiyöz hemoptizi: Münchausen sendromu gibi durumlarda ağzına başka kaynaktan kan koyma şeklinde görülebilir.
Aspergillus ile fungal top: Eski tüberküloz kavitesinde gelişir, tekrarlayan hemoptizi yapabilir.

Tedavi

Hemoptizi yönetimi, hızla ilerleyen ve aşamalı bir karar verme süreci gerektirir. Tedavi genel destekleyici önlemler, spesifik müdahaleler ve etiyolojiye yönelik tedavi olarak üç grupta ele alınır.

Pozisyon ve hava yolu yönetimi: Bilinen veya şüphelenilen kanayan akciğer aşağıda kalacak şekilde lateral dekübit pozisyon (kanın diğer akciğere yayılımının önlenmesi); orotrakeal entübasyon, gerekirse büyük çaplı (tercihen sekiz buçuk numara) tüp kullanımı; selektif tek akciğer ventilasyonu için çift lümenli tüp veya bronşiyal blocker.
Hemodinamik destek: Geniş damar yolu, kristalloid sıvı resüsitasyonu, eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon, masif transfüzyon protokolü gerekirse aktivasyonu.
Koagülasyon yönetimi: Antikoagülan kullanımı durdurulur; varfarin antagonisti olarak K vitamini on miligram intravenöz ve protrombin kompleks konsantresi yirmi beş ila elli ünite/kilogram; doğrudan oral antikoagülan etkisi için idarusizumab (dabigatran için beş gram) veya andeksanet alfa; trombolitik kanaması için traneksamik asit on miligram/kilogram intravenöz, sonrasında her sekiz saatte bir bir gram oral.
Bronkoskopik müdahaleler: Soğuk salin lavajı (her bir kez yirmi mililitre), topikal adrenalin (1:20.000 dilüsyonda), trombin uygulaması, balon tamponadı, endobronşiyal blocker yerleştirilmesi, argon plazma koagülasyonu, lazer fotokoagülasyon, kriyoterapi.
Bronşiyal arter embolizasyonu: Masif veya tekrarlayan hemoptizide ilk tercih edilen invaziv tedavi; başarı oranı yüzde seksen beş ila doksan beş; mikrosfer veya polivinil alkol partikülleri kullanılır.
Cerrahi tedavi: Embolizasyona dirençli olgularda, lokalize lezyonlarda, aspergillomada, AV malformasyonda lobektomi veya pnömonektomi.
Etiyolojik tedavi: Tüberküloz için antitüberküloz tedavi (izoniazid beş miligram/kilogram, rifampisin on miligram/kilogram, pirazinamid yirmi beş miligram/kilogram, etambutol on beş ila yirmi miligram/kilogram); aspergilloz için vorikonazol (yükleme on iki saatte bir altı miligram/kilogram, idame dört miligram/kilogram); bakteriyel pnömoniler için uygun antibiyoterapi; vaskülit tedavisi için pulse metilprednizolon (üç gün boyunca bir gram/gün) ve siklofosfamid (on beş miligram/kilogram); pulmoner emboli için antikoagülasyon veya kanama riskinde inferior vena kava filtresi.
Antifibrinolitik tedavi: Traneksamik asit nebülize formda her altı saatte bir beş yüz miligram, sistemik etki için intravenöz uygulama.

Komplikasyonlar

Hemoptizi, hem kendisi hem de tedavisi açısından çeşitli komplikasyonlara yol açabilir.

Asfiksi ve solunum yetmezliği
Hipovolemik şok
Aspirasyon pnömonisi ve atelektazi
Hipoksik ensefalopati
Akut solunum sıkıntısı sendromu
Bronşiyal arter embolizasyonu komplikasyonları: spinal kord iskemisi, bronş duvarı nekrozu, kontrast nefropatisi
Bronkoskopiye bağlı pnömotoraks, mediastinit
Cerrahi sonrası bronkoplevral fistül, ampiyem
Tekrarlayan hemoptizi atakları
Antifibrinolitik tedaviye bağlı tromboembolik olaylar

Acil Yönetim Algoritması

Masif hemoptizi yönetiminde basamaklı bir yaklaşım izlenir. İlk aşama hava yolu güvenliğinin sağlanmasıdır; bilinci açık ve stabil hastada non-invaziv olarak oksijen desteği sağlanırken, instabil hastada erken entübasyon kararı verilmelidir. İkinci aşama kanayan akciğerin lokalize edilmesi ve sağlam akciğerin kandan korunmasıdır. Bilinen veya şüphelenilen kanayan akciğer aşağıda kalacak şekilde lateral dekübit pozisyon, gerektiğinde tek akciğer ventilasyonu için çift lümenli endotrakeal tüp veya endobronşiyal blocker yerleştirilir. Üçüncü aşama hemodinamik stabilizasyon ve transfüzyon desteğidir.

Bronkoskopik müdahaleler hem tanı hem tedavi amaçlıdır. Esnek bronkoskopi yatak başında uygulanabilir, ancak masif kanamada görüş alanı kısıtlanır; bu durumda rijid bronkoskopi ameliyathane koşullarında tercih edilir. Endobronşiyal müdahaleler arasında soğuk salin lavajı, topikal vazokonstriktör ajan (epinefrin), trombin uygulaması, balon tamponadı, argon plazma koagülasyonu ve kriyoterapi yer alır. Tüm bu girişimler kanamayı geçici olarak kontrol altına almaya yöneliktir; kalıcı tedavi için bronşiyal arter embolizasyonu gerekir.

Bronşiyal arter embolizasyonu, masif hemoptizinin altın standart tedavisi haline gelmiştir. Girişimsel radyoloji tarafından yapılan bu işlemde anormal bronşiyal arter sistemleri selektif olarak kateterize edilir ve mikrosfer veya polivinil alkol partikülleri ile embolize edilir. İşlem başarı oranı yüzde 85-95 arasındadır; ancak yeniden kanama oranı yüzde 10-30 olarak bildirilmektedir. Spinal kord besleyici arterin (özellikle anterior spinal arter) korunması, paraplej riskini önlemek için kritik öneme sahiptir. Cerrahi tedavi (lobektomi veya pnömonektomi) embolizasyona dirençli olgularda, lokalize lezyonlarda ve aspergilloma gibi spesifik patolojilerde tercih edilir.

Korunma ve Önleme

Hemoptizinin önlenmesi, altta yatan akciğer hastalıklarının etkin yönetimine dayanmaktadır.

Sigara kullanımının bırakılması
Tüberküloz şüphesinde erken tanı ve tam tedavi
Bronşektazinin etkin yönetimi: hava yolu temizliği, antibiyoterapi, makrolid profilaksisi
Akciğer kanseri taraması (yüksek riskli bireylerde düşük doz BT)
Antikoagülan tedavi alan hastalarda INR kontrolü ve uygun doz ayarlaması
Mesleki maruziyetin azaltılması (asbest, silika, kömür tozu)
Pnömokok ve influenza aşılaması
Aspirasyon riski olan hastalarda yutma rehabilitasyonu
İmmünsüpresif hastalarda fungal profilaksi
Aktif hastalarda dinamik antikoagülan ayarlamaları

Etiyolojik Yaklaşım ve Uzun Dönem Yönetim

Hemoptizi sonrası altta yatan etiyolojinin belirlenmesi ve uygun şekilde tedavi edilmesi, tekrarlamanın önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Tüberküloza bağlı hemoptizide standart dörtlü antitüberküloz tedavi (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol) iki ay süreyle, ardından izoniazid ve rifampisin ile dört aylık devam tedavisi uygulanır. Çoklu ilaç dirençli tüberküloz olgularında ikinci sıra ilaçlarla 18-24 ay süreli tedavi gerekebilir.

Akciğer kanseri ilişkili hemoptizi olgularında, akut kanama kontrolü sonrası onkolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bronkoskopik müdahale, eksternal radyoterapi, brakiterapi, fotodinamik tedavi seçenekler arasındadır. Cerrahi rezeksiyon, lokalize hastalıkta hem onkolojik tedavi hem de hemoptizi kontrolü açısından tercih edilir. Bevasizumab gibi anti-anjiogenik ajanlar, akciğer kanseri tedavisinde kullanıldıklarında hemoptizi riskini artırabilir; santral skuamöz hücreli karsinomda kontrendike kabul edilirler.

Bronşektazi hastalarında hemoptizi tekrarlama riski yüksektir; bu nedenle uzun dönem hava yolu temizliği teknikleri (postüral drenaj, oscillating positive expiratory pressure cihazları, hipertonik salin nebülizasyonu), kronik makrolid tedavisi (azitromisin haftada üç gün 500 miligram), eradikasyon antibiyoterapisi ve düzenli aşılama (influenza, pnömokok, COVID-19) ile yönetilir. Aspergilloma olgularında oral itrakonazol veya vorikonazol tedavisi denenebilir; cerrahi rezeksiyon sıklıkla küratif tedavi olarak gerekir. Vaskülit olgularında immünsüpresif tedavi (pulse metilprednizolon, siklofosfamid veya rituksimab) hayat kurtarıcıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Hemoptizinin miktarına ve eşlik eden semptomlara bakılmaksızın altta yatan ciddi bir hastalığın belirtisi olabileceği düşünülerek tıbbi değerlendirme yapılmalıdır.

Herhangi bir miktarda yeni başlayan kanlı balgam
Tekrarlayan ya da ilerleyici karakterde hemoptizi
Bir defada bir çay kaşığını aşan kanama
Eşlik eden nefes darlığı, baş dönmesi, çarpıntı
Göğüs ağrısı, sırt ağrısı veya plöritik karakterde ağrı
Yüksek ateş, gece terlemesi, kilo kaybı
Antikoagülan kullanımı sırasında gelişen hemoptizi
Travma sonrası gelişen hemoptizi
Bilinen akciğer kanseri, tüberküloz, bronşektazi tanılı hastalarda yeni başlayan kanama
Hematüri ile birlikte hemoptizi (pulmoner-renal sendrom uyarıcı)

Kapanış

Hemoptizi yönetimi, modern tıbbın en zorlu acil durumlarından biri olmaya devam etmektedir. Hızlı triyaj, doğru görüntüleme, deneyimli bronkoskopi ve girişimsel radyoloji altyapısının bir arada bulunması, masif hemoptizide hastanın hayatta kalmasında belirleyicidir. Aynı zamanda altta yatan etiyolojinin belirlenmesi ve tedavisi, tekrarlamanın önlenmesi açısından kritik önem taşımaktadır. Hastane içi koordineli ekip çalışması, yedi gün yirmi dört saat ulaşılabilir girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi desteği bu hasta grubunun yönetiminde temel taşlardır. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve girişimsel radyoloji ekipleriyle eş zamanlı çalışan multidisipliner yapı içerisinde, hemoptizi olgularında en güncel yönetim algoritmalarını uygulayarak hastalarımıza yüksek standartlı yoğun bakım hizmeti sunmaktadır.