Tiroid Kanseri Değerlendirmesi Nedir?

Tiroid kanseri, tiroid bezinin foliküler veya parafoliküler hücrelerinden köken alan ve endokrin sistem tümörleri arasında en sık görülen malignite olarak tanımlanan heterojen bir hastalık grubudur. Türkiye'de yıllık insidans yüz binde 11 ile 15 arasında değişmekte, kadınlarda erkeklere göre yaklaşık üç kat daha sık izlenmektedir. Son yirmi yılda görüntüleme tekniklerinin yaygınlaşması ve ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulamalarının artmasıyla birlikte tanı konulan vaka sayısı belirgin biçimde yükselmiştir. Hastalığın genel sağ kalım oranı doğru tanı ve uygun tedavi ile yüzde doksan beşin üzerine çıkmakta, ancak az diferansiye ve anaplastik alt tipler agresif seyir göstererek prognozu olumsuz etkilemektedir. ICD-10 kodu C73 olarak sınıflandırılan tiroid malignitelerinde değerlendirme süreci, klinik muayene, laboratuvar incelemeleri, ultrasonografik tarama, sitopatolojik analiz ve moleküler testleri kapsayan çok aşamalı bir yaklaşımı zorunlu kılmaktadır.

Tiroid Kanseri Değerlendirmesi Nedir?

Tiroid kanseri değerlendirmesi, tiroid bezinde saptanan nodüler veya diffüz lezyonların malign potansiyelini belirlemek amacıyla uygulanan sistematik bir tanısal protokoldür. Patofizyolojik açıdan dört ana histolojik alt tip bulunmaktadır: papiller karsinom (yüzde 80), foliküler karsinom (yüzde 11), medüller karsinom (yüzde 4) ve anaplastik karsinom (yüzde 2). Papiller ve foliküler tipler diferansiye karsinomlar olarak bilinmekte ve tiroid foliküler epitel hücrelerinden köken almaktadır. Medüller karsinom kalsitonin salgılayan parafoliküler C hücrelerinden gelişirken, anaplastik karsinom dediferansiyasyon sürecinin son noktasında ortaya çıkan ve hızlı seyir gösteren bir tümördür. BRAF V600E, RAS, RET/PTC ve PAX8/PPARG füzyonları gibi onkogenik mutasyonlar moleküler patogenezde merkezi rol oynamaktadır.

Histopatolojik Alt Tipler

Papiller tiroid karsinomu psammom cisimcikleri, çekirdek oluk ve buzlu cam görünümlü çekirdekler ile karakterizedir. Foliküler karsinom kapsül ve vasküler invazyon varlığı ile tanı kazanır ve hematojen yolla akciğer ve kemiklere metastaz yapma eğilimindedir. Medüller karsinom MEN 2A ve MEN 2B sendromları çerçevesinde herediter olarak ortaya çıkabilir ve RET proto-onkogen mutasyonu ile ilişkilidir. Anaplastik karsinom ileri yaş hastalarda görülür, lokal invazyon ve uzak metastaz nedeniyle ortalama sağ kalım altı aydan kısadır.

Tiroid Kanserinin Nedenleri

Tiroid malignitelerinin etiyolojisinde çevresel, genetik ve hormonal faktörler birlikte rol oynamaktadır. En iyi belirlenmiş risk faktörü çocukluk çağında baş, boyun veya üst toraks bölgesine uygulanan iyonize radyasyon maruziyetidir. Çernobil ve Fukuşima nükleer kazaları sonrası bölgesel insidanslarda belirgin artış gözlenmiştir. İyot eksikliği foliküler ve anaplastik karsinom gelişimini, iyot fazlalığı ise papiller karsinom riskini artırabilmektedir. Hashimoto tiroiditi zemininde papiller karsinom ve tiroid lenfoması gelişme olasılığı yükselmektedir. Ailesel medüller tiroid karsinomu otozomal dominant geçiş gösterir ve RET geninde germline mutasyon varlığı ile karakterizedir. Cowden sendromu, Gardner sendromu, Carney kompleksi ve Werner sendromu gibi nadir genetik tablolar da tiroid kanseri eğilimini artırır. Östrojen reseptör aktivitesi, obezite, metabolik sendrom ve insülin direnci de patogenezde değerlendirilen ek faktörlerdir.

Risk Faktörleri

• Çocukluk çağı boyun bölgesi radyasyon öyküsü
• Birinci derece akrabada tiroid kanseri varlığı
• RET, BRAF, PTEN gen mutasyonları
• Kronik iyot eksikliği veya aşırı iyot alımı
• Uzun süreli TSH yüksekliği bulunan guatr
• Hashimoto tiroiditi ve otoimmün tiroid hastalıkları
• Kadın cinsiyet ve östrojen reseptör pozitifliği
• İleri yaş ve obezite ile ilişkili metabolik bozukluklar

Belirtiler ve Klinik Bulgular

Tiroid kanseri vakalarının önemli bir kısmı asemptomatik nodül olarak boyun muayenesi veya görüntüleme sırasında rastlantısal saptanır. Semptomatik hastalarda en sık karşılaşılan bulgu boyunda büyüyen ağrısız bir kitledir. Lezyon trakea ve özofagusa bası yaparsa nefes darlığı, yutma güçlüğü ve ses kısıklığı gelişebilir. Rekürren laringeal sinir tutulumuna bağlı kalıcı disfoni ileri evre veya invaziv hastalığı düşündürür. Servikal lenf nodu büyümesi, özellikle papiller karsinomda erken dönemde görülebilir. Medüller karsinomda kalsitonin yüksekliğine bağlı sulu ishal ve flushing tablosu paraneoplastik olarak ortaya çıkabilir. Anaplastik karsinomda hızlı büyüyen sert kitle, stridor ve süperiyor vena kava sendromu acil müdahale gerektirir. Hastalarda boyutu dört santimetreyi aşan, sert kıvamlı, çevre dokulara fikse, hızlı büyüyen ve servikal lenfadenopati ile birlikte olan nodüller yüksek malignite şüphesi taşır.

Uyarıcı Klinik İşaretler

• Boyunda hızla büyüyen sert nodül
• Yeni gelişen kalıcı ses kısıklığı veya disfoni
• Yutma güçlüğü ve solunum sıkıntısı
• Servikal lenfadenopati varlığı
• Otuz yaş altı veya altmış yaş üstü nodüler lezyonlar
• Erkek cinsiyetteki tiroid nodülü
• Boyuna radyoterapi öyküsü olan bireylerde nodül saptanması

Tanı Yöntemleri ve Laboratuvar Değerleri

Tanısal süreç ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve servikal palpasyon ile başlar. Laboratuvar incelemelerinde TSH, serbest T3, serbest T4, anti-TPO, anti-tiroglobulin, kalsitonin ve bazal serum tiroglobulin düzeyi değerlendirilir. TSH değerinin yüksek olması nodülün malignite olasılığını artıran bağımsız bir parametredir. Medüller karsinom şüphesinde kalsitonin değeri 10 pg/mL üzerinde anlamlı kabul edilir, 100 pg/mL üzeri değerler güçlü tanı koydurucudur. Karsinoembriyonik antijen (CEA) medüller karsinomda ek belirteç olarak kullanılır. Tiroid ultrasonografisi ilk basamak görüntüleme yöntemidir ve TIRADS sınıflaması ile nodüllerin malignite riski belirlenir. Hipoekoik solid yapı, mikrokalsifikasyon, düzensiz sınır, yükseklik genişlik oranı birden büyük yapı, kapsül invazyonu ve patolojik vaskülarite kuşkulu bulgular arasındadır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) altın standart tanı yöntemidir ve Bethesda sistemine göre altı kategoride raporlanır. Bethesda V ve VI kategorilerinde malignite olasılığı yüzde 60 ile 99 arasındadır. Belirsiz sitoloji durumunda BRAF V600E, RAS, TERT promoter mutasyon analizleri ve ThyroSeq, Afirma gibi moleküler testler tanı kesinliğini artırır. Boyun bilgisayarlı tomografisi, manyetik rezonans görüntüleme ve PET-BT ileri evreleme amacıyla kullanılır.

Bethesda Sınıflama Sistemi

• Bethesda I: Tanısal yetersiz (yüzde 5-10 malignite riski)
• Bethesda II: Benign (yüzde 0-3 risk)
• Bethesda III: Önemi belirsiz atipi (yüzde 10-30 risk)
• Bethesda IV: Foliküler neoplazi şüphesi (yüzde 25-40 risk)
• Bethesda V: Malignite şüphesi (yüzde 50-75 risk)
• Bethesda VI: Malignite tanısı (yüzde 97-99 risk)

Ayırıcı Tanı

Tiroid kanseri değerlendirmesinde benzer klinik tabloya yol açan birçok hastalık ekarte edilmelidir. Multinodüler guatr, foliküler adenom, Hashimoto tiroiditi, subakut granülomatöz tiroidit (De Quervain), Riedel tiroiditi ayırıcı tanıda önemli yer tutar. Multinodüler guatrda nodüller genellikle düzgün sınırlı, hipertrofik kolloid içeren benign lezyonlardır. Foliküler adenom kapsüllü ve invazyon göstermeyen benign tümördür ancak sitolojik olarak foliküler karsinomdan ayrımı zordur ve histopatolojik inceleme gereklidir. Hashimoto tiroiditi otoimmün lenfositik infiltrasyon ile karakterize bir tablodur ve zemininde tiroid lenfoması gelişebilir. Subakut tiroidit viral enfeksiyon sonrası ortaya çıkar, ağrılı tiroid bezi ve yüksek sedimantasyon ile seyreder. Tiroid lenfoması özellikle MALT tipinde Hashimoto zemininde gelişir ve immünohistokimyasal testler ile ayırt edilir. Tiroid metastazları (renal hücreli karsinom, akciğer ve meme kanserlerinden) nadir olmakla birlikte ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulur. Paratiroid adenomu ve servikal lenfadenopati nedenleri de değerlendirme sürecinde dışlanır.

Tedavi Yaklaşımları

Tiroid kanseri tedavisinde temel yöntem cerrahi rezeksiyondur. Lezyon boyutu, multifokalite, ekstratiroidal yayılım, lenf nodu metastazı ve histolojik alt tip cerrahi planlamayı belirleyen faktörlerdir. Bir santimetreden küçük, intratiroidal, düşük riskli mikrokarsinomlarda lobektomi yeterli olabilirken, ileri vakalarda total tiroidektomi ve gerektiğinde merkezi veya lateral boyun diseksiyonu uygulanır. Cerrahi sonrası diferansiye karsinomlarda radyoaktif iyot (I-131) tedavisi uygulanır. Düşük riskli vakalarda 30-50 mCi, yüksek riskli vakalarda 100-200 mCi dozlar tercih edilir. Tiroglobulin baskılayıcı L-tiroksin tedavisi yüksek riskli hastalarda TSH değerini 0,1 mIU/L altında tutacak şekilde, düşük riskli hastalarda 0,5 mIU/L civarında tutulur. Levotiroksin başlangıç dozu 1,6-2,2 mcg/kg/gün şeklindedir. Medüller karsinomda RAI etkisiz olduğundan cerrahi sonrası vandetanib 300 mg/gün veya kabozantinib 140 mg/gün gibi tirozin kinaz inhibitörleri ileri evrede uygulanır. BRAF V600E pozitif anaplastik vakalarda dabrafenib 150 mg iki kez gün artı trametinib 2 mg/gün kombinasyonu kullanılır. Lenvatinib 24 mg/gün ve sorafenib 400 mg iki kez gün radyoaktif iyot dirençli diferansiye karsinomlarda onaylı tedavilerdir.

Tedavi Algoritması

• Düşük risk diferansiye karsinom: lobektomi veya total tiroidektomi, gerekirse RAI
• Orta-yüksek risk: total tiroidektomi, lenf nodu diseksiyonu, RAI ablasyonu
• Medüller karsinom: total tiroidektomi ve profilaktik santral diseksiyon
• Anaplastik karsinom: trakeostomi, multimodal tedavi, hedefe yönelik ajanlar
• Lokal nüks: cerrahi rezeksiyon ve sistemik tedavi

Komplikasyonlar

Tedavi süreci ve hastalığın doğal seyri çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Cerrahi sonrası rekürren laringeal sinir hasarı kalıcı veya geçici ses kısıklığına neden olabilir, görülme sıklığı deneyimli merkezlerde yüzde 1 ile 3 arasındadır. Hipoparatiroidizm geçici olarak hastaların yüzde 20-40'ında, kalıcı olarak yüzde 1-3'ünde görülür ve hipokalsemi tablosu gelişir. Hipokalsemi tetani, parestezi, Trousseau ve Chvostek bulguları ile karakterizedir. Radyoaktif iyot tedavisi sonrası sialadenit, kserostomi, kserofitalmi, tükürük bezi obstrüksiyonu ve nadiren ikincil maligniteler bildirilmiştir. Levotiroksin baskılayıcı tedavi atriyal fibrilasyon ve osteoporoz riskini artırabilir. Uzak metastaz akciğer, kemik, beyin ve karaciğere yönelir ve sağ kalımı kısaltan en önemli faktördür. Tirozin kinaz inhibitörleri hipertansiyon, diyare, el ayak sendromu, proteinüri ve kanama gibi yan etkilerle ilişkilidir.

Korunma ve İzlem

Tiroid kanserinin birincil korunmasında çocukluk döneminde gereksiz boyun radyoterapisinden kaçınmak, iyot dengesini korumak ve genetik risk taşıyan bireylere genetik danışmanlık sağlamak önemlidir. RET geni mutasyon taşıyıcılarında profilaktik tiroidektomi MEN 2A için beş yaşından önce, MEN 2B için bir yaşından önce önerilir. İkincil korunma erken tanı ve düzenli takip ile sağlanır. Cerrahi sonrası izlemde tiroglobulin ve anti-tiroglobulin düzeyleri her altı ayda bir, ultrasonografik boyun değerlendirmesi yıllık olarak yapılır. Tiroglobulin değerinin sıfır veya saptanamaz düzeyde olması rezidüel hastalık olmadığını destekler. Yüksek riskli hastalarda PET-BT ve I-131 tüm vücut taraması ek tetkik olarak kullanılır. Stimüle tiroglobulin testleri rekombinant TSH (rhTSH) sonrası yapılır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Boyunda yeni fark edilen, hızlı büyüyen, sert kıvamlı bir nodül varlığında, kalıcı ses kısıklığı, yutma güçlüğü veya nefes darlığı yaşandığında, servikal lenf nodu büyümesi gözlendiğinde ve ailede tiroid kanseri öyküsü bulunan bireylerde mutlaka endokrinoloji veya genel cerrahi uzmanına başvurulmalıdır. Daha önce tiroid kanseri tedavisi görmüş hastalarda nüks belirtileri açısından düzenli takip büyük önem taşır. Erken tanı sağ kalım oranlarını belirgin biçimde artırmaktadır.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Dahiliye bölümünde uzman hekimlerimiz tiroid kanseri değerlendirmesini en güncel kılavuzlar ışığında çok disiplinli bir yaklaşımla yürütmektedir. Endokrinoloji, genel cerrahi, nükleer tıp, patoloji ve onkoloji ekiplerimizin koordineli çalışmasıyla hastalarımıza ultrasonografik tarama, ince iğne aspirasyon biyopsisi, moleküler test, cerrahi planlama, radyoaktif iyot tedavisi ve uzun dönem takip hizmetleri eksiksiz biçimde sunulmaktadır. Bireye özel risk değerlendirmesi, kanıta dayalı tedavi planlaması ve yaşam kalitesini koruyan izlem programları ile her hastanın klinik gereksinimleri en iyi şekilde karşılanmaktadır. Tiroid bezinde nodül saptanan, ailesinde tiroid kanseri öyküsü bulunan veya cerrahi sonrası takip ihtiyacı olan bireylerin Dahiliye polikliniğimize başvurarak ileri tetkik ve tedavi süreçlerini başlatmaları önerilmektedir.