İshal (diyare), dünya genelinde en sık karşılaşılan gastrointestinal şikayetlerden biri olup her yaş grubunda görülebilen, çoğu zaman kendini sınırlayan ancak bazı durumlarda ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir klinik tablodur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık 1,7 milyar akut ishal epizodu yaşanmakta ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde beş yaş altı çocuklarda önemli bir mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Erişkinlerde ise yılda ortalama 1-2 akut ishal atağı görülmektedir. Bu yazıda ishalin tanımından sınıflandırmasına, nedenlerinden tedavi yaklaşımlarına kadar güncel bilgileri kapsamlı biçimde ele alacağız.

İshal (Diyare) Nedir?

İshal, günde üç veya daha fazla sayıda sulu ya da gevşek kıvamlı dışkılama olarak tanımlanır. Objektif ölçütler açısından günlük dışkı ağırlığının 200 gramı aşması da ishal olarak kabul edilir. Normal dışkılama sıklığı ve kıvamı bireyden bireye farklılık gösterdiğinden, hastanın kendi normal düzeninden sapma da klinik değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır.

İshal süresine göre üç kategoride sınıflandırılır:

Akut ishal: 14 günden kısa süren ishaldir. En sık enfeksiyöz etyolojiye bağlıdır ve vakaların büyük çoğunluğu kendini sınırlar.
Persistan ishal: 14-30 gün arasında süren ishaldir. Paraziter enfeksiyonlar, post-enfeksiyöz süreçler veya altta yatan kronik bir hastalığın ilk prezentasyonu olabilir.
Kronik ishal: 30 günden uzun süren ishaldir. Enfeksiyöz olmayan nedenler ön plana çıkar ve sistematik bir etyolojik araştırma gerektirir.

Patofizyolojik mekanizma açısından ishal ozmotik (emilemeyen maddelerin intestinal lümende su tutması), sekretuar (aktif iyon sekresyonunun artması), inflamatuvar (mukozal hasar ve eksüdasyon) ve motilite bozukluğuna bağlı (intestinal geçişin hızlanması) olmak üzere dört temel tipte değerlendirilir.

İshalin Nedenleri ve Risk Faktörleri

Akut İshal Nedenleri

Viral gastroenterit: Akut ishalin en sık nedenidir. Norovirüs erişkinlerde, rotavirüs ise çocuklarda en yaygın viral ajandır. Adenovirüs ve astrovirüs de sık etkenler arasındadır. Genellikle sulu ishal, bulantı, kusma ve hafif ateş ile seyreder.
Bakteriyel enfeksiyonlar: Salmonella, Shigella, Campylobacter ve enteropatojenik E. coli suşları gıda kaynaklı ishalin başlıca nedenleridir. Kanlı ishal, yüksek ateş ve ciddi karın ağrısı bakteriyel etyolojiyi düşündürür. Clostridioides difficile ise antibiyotik kullanımı sonrası gelişen ishalin en önemli nedenidir ve psödomembranöz kolit tablosuna yol açabilir.
Paraziter enfeksiyonlar: Giardia lamblia ve Entamoeba histolytica (amipli dizanteri) özellikle endemik bölgelerde ve seyahat sonrası ishalde önemli etkenlerdir.
Gıda zehirlenmesi: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ve Clostridium perfringens toksinleri kontamine gıdaların tüketiminden saatler sonra akut ishal ve kusma tablosu oluşturur.
İlaçlar: Antibiyotikler, NSAİİ'ler, metformin, kolşisin, magnezyum içeren antiasitler ve proton pompası inhibitörleri ilaç ilişkili ishalin sık nedenleridir.

Kronik İshal Nedenleri

İrritabl bağırsak sendromu (IBS): Kronik ishalin en sık fonksiyonel nedenidir. Karın ağrısı, şişkinlik ve değişen dışkılama alışkanlığı ile karakterizedir. Organik bir patoloji saptanmaz ve tanı dışlama yoluyla konur.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı (IBD): Crohn hastalığı ve ülseratif kolit kronik inflamatuvar ishalin en önemli nedenleridir. Kanlı-mukuslu ishal, karın ağrısı, ateş ve kilo kaybı tipik bulgulardır.
Çölyak hastalığı: Gluten proteinlerine karşı gelişen otoimmün yanıt ince bağırsak mukozasında villöz atrofiye yol açar. Kronik ishal, steatore, kilo kaybı, demir eksikliği anemisi ve kemik mineralizasyon bozukluğu ile kendini gösterebilir.
Laktoz intoleransı: Laktaz enzim eksikliğine bağlı olarak süt ürünlerinin tüketimi sonrası gaz, şişkinlik, kramp ve ozmotik ishal gelişir. Türk toplumunda prevalansı %70'e kadar çıkabilmektedir.
Mikroskopik kolit: Endoskopik görünümün normal olduğu ancak biyopside kollajenöz veya lenfositik inflamasyon saptanan bir kolittir. Orta yaş ve üzeri kadınlarda daha sık görülür.
Endokrin nedenler: Hipertiroidizm intestinal motiliteyi artırarak ishale yol açabilir. Diyabetik otonom nöropati, karsinoid sendrom ve VIPoma diğer endokrin nedenlerdir.
İlaçlar: Uzun süreli ilaç kullanımına bağlı kronik ishal sıktır ve ilaç öyküsünün dikkatle sorgulanması gerekir.

İshalin Belirtileri

İshalin klinik prezentasyonu altta yatan nedene ve şiddetine göre büyük farklılıklar gösterir.

Sulu ishal: Viral gastroenterit ve toksijenik bakteriyel enfeksiyonlarda tipiktir. Genellikle ince bağırsak kaynaklı olup büyük hacimli ve sık dışkılamaya neden olur.
Kanlı ishal (dizanteri): Mukozal invazyona neden olan Shigella, Campylobacter, enteroinvazif E. coli ve Entamoeba histolytica enfeksiyonlarında görülür. Kolon tutulumunu düşündürür ve daha ciddi bir seyri işaret eder.
Yağlı ishal (steatore): Dışkının açık renkli, kötü kokulu, yağlı ve suda yüzen kıvamda olmasıdır. Malabsorpsiyon sendromlarını (çölyak, pankreatik yetmezlik) düşündürür.
Karın ağrısı ve kramp: Özellikle dışkılama öncesi artan ve sonrasında gerileyen kolik tarzda ağrılar sıktır. Ağrının lokalizasyonu etkilenen bağırsak segmentine göre değişir.
Tenesmus: Rektal bölgede ağrılı sıkışma hissi ve tam boşalamama duygusu kolon veya rektum tutulumunu işaret eder.
Bulantı ve kusma: Özellikle viral gastroenterit ve gıda zehirlenmesinde belirgindir.
Ateş: Enfeksiyöz etyolojide, özellikle bakteriyel ve paraziter ishallerde eşlik edebilir. Yüksek ateş invazif patojenleri düşündürür.
Dehidrasyon bulguları: Ağız kuruluğu, susuzluk hissi, azalmış idrar miktarı (oligüri), cilt turgorunda azalma, göz çukurluğu, baş dönmesi ve taşikardi ishalin en önemli komplikasyonu olan dehidrasyonun klinik göstergeleridir.

İshal Tanısı

İshalin etyolojik tanısı dikkatli bir anamnez, fizik muayene ve gerektiğinde laboratuvar incelemeleri ile konur.

Anamnez

Süre ve başlangıç şekli: Akut, persistan veya kronik ayrımı tedavi yaklaşımını belirler.
Dışkı özellikleri: Sulu, kanlı veya yağlı olması patofizyolojik mekanizmayı ve olası etyolojiyi düşündürür.
Seyahat öyküsü: Endemik bölgelere seyahat tropikal enfeksiyonları akla getirir.
Gıda öyküsü: Son 24-72 saat içinde tüketilen riskli gıdalar (çiğ et, deniz ürünleri, pastörize edilmemiş süt) sorgulanmalıdır.
Antibiyotik kullanımı: Son 8 hafta içinde antibiyotik kullanımı C. difficile enfeksiyonu riskini artırır.
İmmünsupresyon: HIV enfeksiyonu, organ transplantasyonu veya immünsupresif tedavi alan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar değerlendirilmelidir.

Laboratuvar İncelemeleri

Dışkıda lökosit ve gizli kan: İnflamatuvar ve invazif etyolojiyi düşündürür.
Dışkı kültürü: Bakteriyel patojenlerin identifikasyonunda altın standarttır. Kanlı ishal, yüksek ateş ve ciddi tablolarda mutlaka istenmelidir.
Dışkıda parazit incelemesi: Giardia, amip ve diğer parazitler için taze dışkı örneğinde direkt mikroskopi ve gerektiğinde antijen testleri yapılır.
C. difficile toksin testi: Antibiyotik ilişkili ishalde PCR veya toksin immünoassay ile araştırılır.
Çölyak serolojisi: Kronik ishalde doku transglutaminaz IgA (tTG-IgA) ve total IgA düzeyi tarama testi olarak istenir.
Endoskopik değerlendirme: Kronik ishal, kanlı ishal veya alarm belirtileri varlığında kolonoskopi ve gerektiğinde üst gastrointestinal endoskopi yapılmalıdır. Biyopsi ile histopatolojik inceleme IBD, mikroskopik kolit ve çölyak tanısında kritik öneme sahiptir.
Tiroid fonksiyon testleri: Kronik ishalde hipertiroidizm ekarte edilmelidir.
Fekal kalprotektin: İnflamatuvar bağırsak hastalığı ile fonksiyonel bozuklukların ayırımında yararlı bir belirteçtir. Yüksek değerler organik patolojiyi düşündürür.

Ayırıcı Tanı

İshal şikayetiyle başvuran hastada altta yatan nedenin doğru belirlenmesi tedavi planlaması açısından kritik öneme sahiptir.

Enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz ayrımı: Akut ishalde ateş, kanlı dışkı ve epidemiyolojik risk faktörleri enfeksiyöz etyolojiyi düşündürürken, kronik ishalde fonksiyonel ve organik nedenler ayırt edilmelidir.
IBS ve IBD ayrımı: Her iki durum da kronik ishal, karın ağrısı ve şişkinlikle seyredebilir. Kanlı dışkı, ateş, kilo kaybı, ekstraintestinal bulgular ve laboratuvarda inflamasyon belirteçlerinin yüksekliği IBD lehine bulgulardır.
Overflow ishal: Paradoks olarak ciddi konstipasyonda sıvı dışkının tıkaç etrafından sızması ile ishal benzeri tablo ortaya çıkabilir. Özellikle yaşlı ve yatağa bağımlı hastalarda dikkat edilmelidir.
Fekal inkontinans: Anal sfinkter disfonksiyonuna bağlı dışkı kaçırma ishal ile karıştırılabilir. Dışkı kıvamı genellikle normaldir.
Tirotoksikoz: İshale ek olarak çarpıntı, kilo kaybı, tremor ve terleme artışı eşlik ediyorsa tiroid fonksiyonları değerlendirilmelidir.
Kolorektal maligniteler: Özellikle 50 yaş üzeri hastalarda dışkılama alışkanlığında değişiklik, kanlı dışkı ve kilo kaybı varlığında kolorektal kanser ekarte edilmelidir.

İshal Tedavisi

İshal tedavisinde en önemli adım dehidrasyonun önlenmesi ve düzeltilmesidir. Etyolojik tedavi altta yatan nedene göre planlanır.

Sıvı ve Elektrolit Replasmanı

Oral rehidrasyon solüsyonu (ORS): Dünya Sağlık Örgütü formülasyonu sodyum, potasyum, glukoz ve sitrat içerir. Hafif-orta dehidrasyonda oral yol yeterlidir. ORS intestinal sodyum-glukoz ko-transportunu kullanarak su emilimini artırır ve ishal tedavisinde en etkili müdahaledir.
İntravenöz sıvı tedavisi: Ağır dehidrasyon, şiddetli kusma nedeniyle oral alımın mümkün olmadığı durumlar ve hemodinamik instabilite varlığında intravenöz izotonik sıvılar uygulanır.
Beslenme: İshal döneminde beslenmeye ara verilmesi önerilmez. Hafif, sindirimi kolay gıdalar tercih edilmelidir. Eski BRAT diyeti (muz, pirinç, elma püresi, tost) kavramı güncelliğini yitirmiş olup yetersiz kalori ve besin alımına yol açabileceğinden artık katı şekilde uygulanması önerilmemektedir.

Farmakolojik Tedavi

Probiyotikler: Saccharomyces boulardii ve Lactobacillus rhamnosus GG gibi suşlar akut enfeksiyöz ishalde ve antibiyotik ilişkili ishalde ishal süresini kısaltabilir. Ancak immünsupresif hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Antibiyotik tedavisi: Viral ishalde antibiyotik endikasyonu yoktur. Bakteriyel ishalde ampirik antibiyotik yalnızca belirli endikasyonlarda verilir: ağır dizanteri, yüksek ateşli invazif ishal, immünsupresif hasta ve seyahat ishali. Etkene yönelik tedavide florokinolonlar ve azitromisin sık kullanılan ajanlardır. C. difficile enfeksiyonunda vankomisin veya fidaksomisin birincil tedavidir.
Antidiyareik ilaçlar: Loperamid intestinal motiliteyi yavaşlatarak semptomatik rahatlama sağlar, ancak kullanımı kısıtlıdır. Kanlı ishalde, yüksek ateşte, C. difficile enfeksiyonunda ve iki yaş altı çocuklarda kontrendikedir. Toksik megakolon riskini artırabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır.
Bizmut subsalisilat: Antisekretuar ve antimikrobiyal etkileri nedeniyle seyahat ishali profilaksisi ve tedavisinde kullanılabilir.
Çinko takviyesi: Çocuklarda akut ishal tedavisinde ORS'ye ek olarak çinko verilmesi WHO tarafından önerilmektedir. İshal süresini ve şiddetini azalttığı gösterilmiştir.

Kronik İshalde Tedavi

Çölyak hastalığı: Ömür boyu glutensiz diyet temel tedavidir ve genellikle semptomlar haftalar içinde geriler.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı: 5-aminosalisilik asit preparatları, kortikosteroidler, immünmodülatörler ve biyolojik ajanlar hastalığın tipine ve şiddetine göre kullanılır.
Laktoz intoleransı: Laktoz içeren gıdaların kısıtlanması veya laktaz enzim takviyesi ile semptomlar kontrol altına alınır.
IBS: Diyet modifikasyonu (düşük FODMAP diyeti), probiyotikler, antispazmodikler ve gerektiğinde düşük doz trisiklik antidepresanlar tedavi seçenekleri arasındadır.

İshalin Komplikasyonları

İshalin en önemli komplikasyonu dehidrasyondur ve özellikle çocuklar, yaşlılar ve kronik hastalığı olan bireylerde hızla ciddi boyutlara ulaşabilir.

Dehidrasyon: Hafif (%3-5 sıvı kaybı), orta (%6-9) ve ağır (%10 ve üzeri) olarak derecelendirilir. Ağır dehidrasyon hipotansiyon, böbrek yetmezliği, şok ve ölüme yol açabilir.
Elektrolit dengesizlikleri: Hipokalemi (kas güçsüzlüğü, aritmi), hiponatremi (nörolojik semptomlar), metabolik asidoz (bikarbonat kaybı) sık gelişen komplikasyonlardır.
Hemolitik üremik sendrom (HÜS): Enterohemorajik E. coli (O157:H7) enfeksiyonunun ciddi bir komplikasyonudur. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği triadı ile karakterizedir. Özellikle çocuklarda görülür.
Reaktif artrit: Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia enfeksiyonlarını takiben gelişebilen aseptik artrit tablosudur.
Post-enfeksiyöz IBS: Akut gastroenterit sonrası hastaların %10-15'inde kronik IBS semptomları gelişebilir.
Malnütrisyon: Kronik ishalde uzun süreli besin emilim bozukluğu vitamin eksiklikleri, protein-enerji malnütrisyonu ve büyüme gelişme geriliğine yol açabilir.
Toksik megakolon: C. difficile enfeksiyonu ve IBD'de nadir ancak hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Kolonun akut dilatasyonu ve sistemik toksisite ile karakterizedir.

İshalden Korunma

İshalin önlenmesinde hijyen kurallarına uyum ve güvenli gıda tüketimi temel stratejilerdir.

El hijyeni: Tuvalet kullanımı sonrası, yemek hazırlama öncesi ve sonrasında ellerin sabunla en az 20 saniye yıkanması en etkili önleme yöntemidir.
Güvenli gıda hazırlama: Etlerin yeterli sıcaklıkta pişirilmesi, çiğ ve pişmiş gıdaların ayrı tutulması, soğuk zincire uyulması gıda kaynaklı enfeksiyonları önler.
Güvenli su tüketimi: Seyahat sırasında şişelenmiş veya kaynatılmış su tercih edilmelidir. Buz küpleri ve çiğ yıkanmış sebze-meyveler de risk kaynağı olabilir.
Aşılama: Rotavirüs aşısı çocukluk çağı aşı takvimine dahil edilmiş olup rotavirüs gastroenteritini ve ağır komplikasyonlarını belirgin şekilde azaltmaktadır.
Seyahat önlemleri: Endemik bölgelere seyahatte "pişir, kaynat, soy veya unut" kuralına uyulmalıdır. Yüksek riskli seyahatlerde profilaktik bizmut subsalisilat düşünülebilir.
Antibiyotik kullanımında dikkat: Gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanımından kaçınılması C. difficile enfeksiyonu riskini azaltır. Antibiyotik kullanımı sırasında probiyotik desteği değerlendirilebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Akut ishalin çoğu vakası kendiliğinden iyileşmekle birlikte, aşağıdaki alarm belirtilerinin varlığında gecikmeden tıbbi değerlendirme yaptırılmalıdır.

Kanlı veya siyah dışkı: Dışkıda taze kan veya katran kıvamında siyah renk gastrointestinal kanamayı düşündürür ve acil değerlendirme gerektirir.
Yüksek ateş: 38,5 derece üzerinde ateşin eşlik ettiği ishal invazif bakteriyel enfeksiyonu düşündürür ve ampirik antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Şiddetli dehidrasyon bulguları: Belirgin ağız kuruluğu, 8 saatten uzun süre idrar yapamama, baş dönmesi, çarpıntı ve bayılma hissi ağır dehidrasyonu işaret eder.
48 saatten uzun süren ishal: İki günü aşan ve düzelme eğilimi göstermeyen ishal enfeksiyöz komplikasyonlar veya alternatif tanılar açısından değerlendirilmelidir.
Şiddetli karın ağrısı: İshale eşlik eden ve giderek artan şiddetli karın ağrısı cerrahi acil bir durumu (apandisit, divertikülit, toksik megakolon) akla getirmelidir.
İmmünsupresif hastalar: HIV pozitif bireyler, kemoterapi alan hastalar, organ transplant alıcıları ve immünsupresif ilaç kullanan hastalarda ishal fırsatçı enfeksiyonlar açısından derhal değerlendirilmelidir.
Yaşlı ve kronik hastalığı olan bireyler: 65 yaş üstü hastalar ve diyabet, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği gibi komorbiditesi olan hastalarda dehidrasyon riski yüksektir ve erken müdahale gerekir.
Bebek ve küçük çocuklar: Ağlama sırasında gözyaşı gelmemesi, çukurlaşmış fontanel, azalmış bez ıslatma ve letarji ağır dehidrasyonun uyarı işaretleridir.
Son dönem antibiyotik kullanımı: Antibiyotik kullanımını takiben gelişen ishal, özellikle hastane yatışı sonrası, C. difficile enfeksiyonu açısından araştırılmalıdır.

İshal, çoğu zaman basit hijyen önlemleri ve uygun sıvı replasmanı ile kontrol altına alınabilen bir durumdur. Ancak alarm belirtilerinin varlığında, kronikleşme eğiliminde veya risk grubundaki hastalarda profesyonel tıbbi değerlendirme hayati önem taşır. Koru Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü olarak, akut ve kronik ishalin etyolojik tanısı, dehidrasyon yönetimi ve bireyselleştirilmiş tedavi planlamasında hastalarımıza kapsamlı bir yaklaşım sunmaktayız. Şikayetleriniz uzun sürüyorsa, alarm belirtileri eşlik ediyorsa veya sık tekrarlıyorsa gecikmeden uzman değerlendirmesi yaptırmanızı öneriyoruz.

İshal (Diyare) Nedir? Nedenleri ve Ne Zaman Doktora Gidilmeli?