Tinnitus, kulakta ya da başta dışarıdan gelen herhangi bir uyaran bulunmaksızın algılanan öznel bir işitsel deneyimdir. Çınlama, uğultu, tıslama, ıslık ya da vızıltı biçiminde tanımlanabilen bu his, kişinin yaşam kalitesini belirgin biçimde etkileyebilmekte, uyku düzeninden dikkat süreçlerine kadar geniş bir alanda yansımalar oluşturabilmektedir. Odyolojik değerlendirmelerde tinnitusun kökeninin araştırılması sırasında yalnızca kohlear yapılar, işitme siniri ve merkezi işitsel yollar değil, aynı zamanda hastanın kullanmakta olduğu ilaçların da ayrıntılı biçimde incelenmesi önerilmektedir. Farmakolojik nedenler, tinnitusun ortaya çıkışında ya da mevcut çınlamanın şiddetlenmesinde göz ardı edilmemesi gereken bir başlık olarak öne çıkmaktadır.
Literatürde ototoksisite olarak adlandırılan kavram, belirli ilaç gruplarının iç kulak yapılarında, özellikle de kokleadaki dış tüy hücrelerinde ve stria vaskülariste işlev bozukluğuna yol açabilmesini ifade etmektedir. Bu bozulma bazı olgularda geçici nitelikte kalırken, bazı olgularda kalıcı işitme kaybı ve süregen tinnitusla sonuçlanabilmektedir. Farmakolojik kaynaklı tinnitus, doz, kullanım süresi, uygulama yolu, eşlik eden böbrek ya da karaciğer işlev bozuklukları, bireysel duyarlılık ve genetik yatkınlık gibi çok sayıda değişkenden etkilenmektedir. Bu nedenle klinik değerlendirmede yalnızca ilacın adı değil, kullanım öyküsünün tüm ayrıntıları dikkate alınmaktadır.
Aminoglikozit grubu antibiyotikler, ototoksisite açısından en ayrıntılı tanımlanmış ilaç sınıflarından biri olarak kabul edilmektedir. Gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin ve streptomisin gibi ajanlar, ciddi bakteriyel enfeksiyonların yönetiminde önemli bir yere sahip olmakla birlikte, kohlear ve vestibüler yapılarda birikim gösterebilmektedir. Bu birikim, dış tüy hücrelerinde oksidatif hasara yol açabilmekte; yüksek frekanslı işitme kaybı ile birlikte inatçı bir çınlama tablosunun gelişmesine zemin hazırlayabilmektedir. Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda, yaşlı bireylerde ve uzun süreli tedavi gereksinimi olan olgularda risk daha belirgin hale gelmektedir. Bu nedenle aminoglikozit kullanımı sırasında düzenli odyolojik izlem ve serum düzeyi takibi önerilmektedir.
Platin bazlı kemoterapötik ajanlar, özellikle sisplatin ve karboplatin, farmakolojik tinnitus nedenleri arasında önemli bir yer tutmaktadır. Onkolojik protokollerde vazgeçilemeyen bu ilaçlar, kokleadaki dış tüy hücrelerinde reaktif oksijen türlerinin birikimine yol açarak kalıcı hasara neden olabilmektedir. Hastaların önemli bir bölümünde kemoterapi seansları ilerledikçe yüksek frekanslı işitme kaybı ve buna eşlik eden çınlama bildirilmektedir. Çocukluk çağında bu ajanlarla karşılaşan bireylerde risk daha da yüksek seyredebilmektedir. Onkoloji ve odyoloji ekiplerinin ortak takibi, kümülatif dozun belirlenmesi ve gerektiğinde protokolün yeniden düzenlenmesi açısından yol gösterici olmaktadır.
Loop diüretikleri olarak bilinen furosemid, bumetanid ve etakrinik asit gibi ilaçlar da farmakolojik kaynaklı tinnitus başlığı altında değerlendirilmektedir. Bu ajanlar, kalp yetmezliği, hipertansiyon ve ödem tablolarının yönetiminde sıklıkla tercih edilmektedir. Yüksek dozlarda ya da hızlı intravenöz uygulamalarda stria vaskülaristeki iyon dengesini geçici olarak bozarak çınlama ve işitme kaybı oluşturabilmektedir. Genellikle bu etki geri dönüşümlü nitelikte olsa da, aminoglikozit ya da sisplatin gibi diğer ototoksik ajanlarla eş zamanlı kullanıldığında kalıcı hasar riski belirgin biçimde artmaktadır. Bu nedenle çoklu ilaç kullanan hastalarda etkileşimlerin değerlendirilmesi önem taşımaktadır.
Salisilatlar, özellikle yüksek dozlarda kullanılan asetilsalisilik asit, tarihsel olarak en çok bilinen tinnitus tetikleyicileri arasında yer almaktadır. Düşük dozlu antiagregan kullanım genellikle kulakta belirgin bir yakınmaya yol açmazken, romatolojik hastalıkların yönetiminde ya da ağrı kontrolünde uygulanan yüksek dozlarda çınlama ortaya çıkabilmektedir. Bu etki çoğu durumda doza bağımlıdır ve ilacın kesilmesiyle birlikte gerilemektedir. Ancak uzun süreli yüksek doz kullanım, koklear işlev üzerinde daha kalıcı değişikliklere zemin hazırlayabilmektedir. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, ibuprofen ve naproksen başta olmak üzere, düzenli ve yüksek dozlarda kullanıldığında benzer biçimde çınlama şikayetine katkı sunabilmektedir.
Kinin ve türevleri, sıtma tedavisinde ve bazı kas kramplarının yönetiminde uzun yıllar boyunca kullanılmıştır. Bu ajanların koklear yapılar üzerindeki etkisi sonucunda ortaya çıkan tabloya cinkonizm adı verilmekte; çınlama, baş dönmesi, bulantı ve geçici işitme kaybı bu tablonun bileşenleri arasında sayılmaktadır. Klorokin ve hidroksiklorokin gibi antimalaryal ajanların uzun süreli ve yüksek dozlu kullanımında da tinnitus ve işitme değişiklikleri bildirilmektedir. Romatolojik endikasyonlarla bu ilaçları kullanan hastalarda düzenli odyometrik izlem önerilmektedir.
Bazı psikiyatrik ilaçların tinnitus semptomunu ortaya çıkarabildiği ya da mevcut çınlamayı belirginleştirebildiği bildirilmektedir. Trisiklik antidepresanlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri ve serotonin norepinefrin geri alım inhibitörleri arasında yer alan bazı ajanlar için literatürde çınlama şikayetinin arttığına ilişkin veriler bulunmaktadır. Ancak bu ilişkinin değerlendirilmesi karmaşık bir süreç olarak öne çıkmaktadır; çünkü altta yatan anksiyete ve depresyon tablolarının kendisi de tinnitus algısını yoğunlaştırabilmektedir. Bu nedenle klinik değerlendirmede ilaç kesilmesi ya da değiştirilmesi kararı, psikiyatri ve odyoloji ekiplerinin ortak görüşü doğrultusunda alınmaktadır. Benzodiazepinlerin ani kesilmesi sırasında da geçici bir çınlama tablosunun ortaya çıkabildiği bilinmektedir.
Kardiyovasküler sistem ilaçları arasında yer alan bazı ajanlar da farmakolojik tinnitus başlığı altında değerlendirilmektedir. Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile ilgili nadir vaka bildirimleri bulunmaktadır. Antiaritmik ajanlardan olan kinidin, tarihsel olarak çınlama ile ilişkilendirilmiş bir ilaçtır. Kan basıncı düzenleyici ilaçların neden olduğu iç kulak kan akımındaki dalgalanmalar, bazı hastalarda çınlama algısını değiştirebilmektedir. Klinik değerlendirmede kardiyoloji ekibi ile iş birliği yapılarak ilaç seçeneklerinin gözden geçirilmesi düşünülebilmektedir.
Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri olarak bilinen sildenafil, tadalafil ve vardenafil gibi ajanlar için de tinnitus ve ani işitme kaybı bildirimleri mevcuttur. Bu ilaçların kullanımı sırasında ya da kullanımdan kısa süre sonra ortaya çıkan çınlama şikayetleri, olası bir iç kulak damarsal etki mekanizması ile ilişkilendirilmektedir. Söz konusu ilaçları kullanan bireylerde çınlama ya da işitme değişikliği fark edildiğinde kulak burun boğaz ve odyoloji değerlendirmesinin gecikmeden yapılması önerilmektedir. Erken müdahale, olası kalıcı hasarın önlenmesi açısından belirleyici olabilmektedir.
Proton pompa inhibitörleri, uzun süreli kullanımlarının bazı yan etkileri açısından son yıllarda daha ayrıntılı incelenen ilaç grupları arasında yer almaktadır. Bu ilaçların bir bölümü için tinnitus bildirimlerine rastlanmış olmakla birlikte, doğrudan nedensel ilişki tam olarak aydınlatılamamıştır. Antikonvülzan ilaçlardan karbamazepin ve valproik asitin bazı hastalarda çınlama ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. Anestezik ajanların ve bazı kas gevşeticilerin de perioperatif dönemde geçici çınlama tablolarına katkı sağlayabildiği gözlemlenmektedir.
Farmakolojik nedenlerin değerlendirilmesinde ilaç etkileşimleri ayrı bir önem taşımaktadır. Tek başına düşük risk taşıyan bir ajan, farklı bir ototoksik ilaçla birlikte kullanıldığında iç kulak üzerindeki toplam etkiyi artırabilmektedir. Böbrek işlevlerinin azaldığı hastalarda, karaciğer metabolizmasının yavaşladığı bireylerde ve ileri yaş grubunda ilaçların vücuttan uzaklaştırılması gecikebilmekte, plazma düzeyleri beklenenden yüksek seyredebilmektedir. Bu durum, aynı dozun farklı hastalarda farklı düzeyde ototoksik potansiyel taşımasına neden olmaktadır. Genetik yatkınlığın da bu tabloya katkı sağladığı, özellikle mitokondriyal DNA varyasyonlarının aminoglikozit ototoksisitesinde belirleyici olabileceği bilinmektedir.
Klinik değerlendirmede ilaçla ilişkili tinnitus şüphesi bulunan olgularda ayrıntılı bir anamnez alınmaktadır. Kullanılmakta olan tüm reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan preparatlar, bitkisel destek ürünleri ve vitamin takviyeleri sorgulanmaktadır. Şikayetlerin başlangıç zamanı ile ilaç kullanımının başlangıcı arasındaki zamansal ilişki dikkatle incelenmektedir. Odyometrik değerlendirmede yüksek frekanslı işitme kaybının varlığı, ototoksik hasar açısından yönlendirici olabilmektedir. Otoakustik emisyon ölçümleri, dış tüy hücrelerinin işlevini değerlendirerek erken dönem hasarın saptanmasına katkı sunmaktadır. İşitsel beyin sapı yanıtları ise merkezi işitsel yollardaki değişikliklerin izlenmesinde kullanılmaktadır.
Farmakolojik tinnitus şüphesinin doğrulanması durumunda yaklaşım, ilacın klinik gerekliliğine ve alternatif seçeneklerin varlığına göre şekillenmektedir. Yaşamsal önemi bulunan bir ajanın kesilmesi söz konusu olduğunda risk fayda dengesi, ilgili uzmanlık dalları ile birlikte yeniden değerlendirilmektedir. Doz azaltılması, uygulama aralığının değiştirilmesi ya da eşdeğer etkinliğe sahip başka bir ajana geçilmesi gündeme gelebilmektedir. Sisplatin gibi zorunlu kemoterapötiklerde kümülatif dozun izlenmesi ve koruyucu stratejilerin araştırılması güncel çalışma alanları arasında yer almaktadır. Aminoglikozit tedavisi sırasında serum düzeyinin ve böbrek işlevlerinin yakın izlemi, ototoksisite riskinin azaltılmasına katkı sağlayabilmektedir.
Farmakolojik nedenlerle ortaya çıkan tinnitusun yönetiminde işitme rehabilitasyonu, ses terapisi ve bilişsel yaklaşımlar tamamlayıcı bir rol üstlenebilmektedir. İşitme kaybının eşlik ettiği olgularda uygun amplifikasyon cihazlarının değerlendirilmesi, çınlama algısının azaltılmasına yardımcı olabilmektedir. Uyku düzeninin korunması, kafein ve alkol tüketiminin gözden geçirilmesi ve stres yönetimi gibi yaşam biçimi düzenlemeleri, semptomun etkisinin hafifletilmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Hastanın çınlamayı algılama biçiminin dönüştürülmesine yönelik danışmanlık yaklaşımları, uzun vadeli yaşam kalitesi açısından anlamlı katkı sağlayabilmektedir.
Farmakolojik kaynaklı tinnitus, çok disiplinli bir bakış açısıyla ele alındığında daha isabetli biçimde yönetilebilen bir klinik tablodur. Odyoloji, kulak burun boğaz, dahiliye, onkoloji, kardiyoloji, psikiyatri ve klinik farmakoloji alanlarının iş birliği, olası ototoksik ajanların erken dönemde tanınmasına ve gerekli düzenlemelerin zamanında yapılmasına imkân tanımaktadır. Hastaların kullandıkları ilaçlar hakkında bilinçlendirilmesi, yeni bir ilaç başlanırken olası kulak yakınmalarının bildirilmesinin önemi konusunda bilgilendirilmesi ve düzenli odyolojik değerlendirmelerin sürdürülmesi, farmakolojik tinnitusun etkilerinin hafifletilmesinde belirleyici unsurlar olarak öne çıkmaktadır. Erken tanı ve doğru zamanlanmış müdahaleler, iç kulak yapılarının korunması ve yaşam kalitesinin sürdürülmesi açısından önemli olanaklar sunmaktadır.
