Testiküler Sperm Ekstraksiyonu yani kısaca TESE, azospermi tanısı almış erkeklerde testis dokusundan doğrudan sperm elde etme amacıyla uygulanan cerrahi bir örnekleme yöntemidir. Klasik TESE, 1994 yılında Devroey ve arkadaşları tarafından intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu yani ICSI ile eşleştirilerek tanımlanmış ve tüp bebek uygulamalarında baba adayının kendi genetik materyalinden çocuk sahibi olabilmesini mümkün kılmıştır. Yöntem, skrotal küçük bir insizyonla testise ulaşılması, tunika albuginea üzerinden bir veya birkaç noktadan parankim biyopsileri alınması ve elde edilen dokuların embriyoloji laboratuvarında disintegre edilerek sperm aranması esasına dayanır. Klasik TESE, ameliyat mikroskobu kullanılmadan gerçekleştirildiği için hızlı, teknik olarak daha kolay uygulanabilir ve maliyet açısından avantajlıdır. Bu yöntem özellikle obstrüktif azospermi tablolarında yüksek başarı oranlarıyla tercih edilirken, non-obstrüktif azospermi olgularında mikrocerrahi tekniklerin ulaşılabilir olmadığı durumlarda halen değerini korumaktadır. Yirmi beş yıllık üroloji ve androloji deneyimimin ortaya koyduğu en önemli klinik gerçek, bu tür bir cerrahinin sadece sperm elde etme işlemi değil, aynı zamanda çiftin geleceğine dair umut taşıyan hassas bir tıbbi süreç olduğudur. Bu içerikte klasik TESE ameliyatının endikasyonlarını, teknik ayrıntılarını, başarı oranlarını, komplikasyonlarını ve ICSI ile birleştirildiğinde ortaya çıkan sonuçları on dört farklı başlık altında ayrıntılı biçimde ele alacağım.
TESE Ameliyatı Hangi Azoospermi Türlerinde Uygulanır?
Azospermi, ejakülatta hiç sperm bulunmaması durumudur ve iki temel kategoride incelenir. Birinci kategori olan obstrüktif azospermi tablosunda testislerde sperm üretimi normal seyretmekte ancak spermlerin ejakülata ulaşmasını sağlayan taşıma yollarında bir tıkanıklık bulunmaktadır. İkinci kategori olan non-obstrüktif azospermi ise testis parankiminde sperm üretiminin ya çok azaldığı ya da tamamen durduğu bir tablodur. Klasik TESE her iki tabloda da uygulanabilir ancak başarı oranları ve tercih edilme sıklığı ciddi biçimde farklılık göstermektedir.
Obstrüktif azospermi tablolarında en sık karşılaştığımız etiyolojik nedenlerden biri vas deferens agenezidir. Bu durum konjenital bilateral vas deferens yokluğu olarak adlandırılır ve büyük oranda kistik fibrozis transmembran regülatör yani CFTR gen mutasyonlarıyla ilişkilidir. Vazektomi sonrası azospermi tablolarında hasta önceden fertil olup steril hale getirilmiştir ve mikrocerrahi rekanalizasyon uygun olmayan olgularda TESE ile sperm elde etmek mümkündür. Post-enfeksiyoz obstrüksiyonlar kabakulak orşiti, tüberküloz, gonore gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar veya epididimit sonrası gelişebilir. Post-cerrahi tablolar arasında çocukluk çağında yapılan bilateral inguinal herni onarımı sırasında vas deferens hasarı, orşiektomi ya da vazektomi öyküsü yer alır. Ejakülatuar duktal obstrüksiyon ise prostatik utrikül kistleri veya duktal kalsifikasyonlar nedeniyle oluşabilir. Bu grup hastalarda klasik TESE ile sperm elde etme başarısı yüzde doksan ile tümüyle arasında değişir ve pratik olarak neredeyse her olguda ICSI için yeterli sperm sağlanır.
Non-obstrüktif azospermi tablolarında ise klasik TESE tercihi tartışmalı hale gelir. Bu grup içinde idiopatik hipospermatogenez, Klinefelter sendromu, Y kromozomu mikrodelesyonları özellikle AZFc bölgesi kayıpları, kriptorşidizm öyküsü, kemoterapi veya radyoterapi maruziyeti sonrası testiküler yetmezlik gibi tablolar yer alır. Non-obstrüktif azospermide üretim son derece heterojen dağılım gösterdiği için ameliyat mikroskobu altında gerçekleştirilen mikrodissect TESE yani mikro-TESE tekniği klasik TESE'ye üstünlük sağlamıştır. Ancak mikrocerrahi ekipman veya deneyim bulunmayan merkezlerde klasik TESE halen non-obstrüktif olgularda kullanılabilmektedir. Yirmi beş yıllık deneyimim boyunca gördüğüm klinik gerçek, obstrüktif azosperminin klasik TESE'nin altın standart endikasyonu olduğu, non-obstrüktif olgularda ise mikro-TESE seçeneğinin mutlaka değerlendirilmesi gerektiğidir. Kontrendikasyonlar arasında aktif skrotal ya da testiküler enfeksiyon, kontrolsüz koagülopati ve anestezi almaya engel sistemik hastalıklar yer alır.
Mikro-TESE ile Konvansiyonel TESE Arasındaki Fark Nedir?
Konvansiyonel yani klasik TESE ile mikrocerrahi TESE arasındaki farkı anlamak, hastanın hangi yöntemden fayda göreceğini belirlemek açısından son derece önemlidir. Klasik TESE, ameliyat mikroskobu kullanılmadan gerçekleştirilen ve testis parankiminden rastgele noktalardan biyopsi örnekleri alınmasına dayanan bir tekniktir. Bu yaklaşımda cerrah tunika albuginea üzerinde küçük bir insizyon açar, açık kalan parankim yüzeyinden üç ila beş farklı bölgeden küçük doku parçaları eksize eder ve bu örnekler embriyoloji laboratuvarında disintegre edilerek sperm aranır.
Mikro-TESE ise Schlegel tarafından 1999 yılında tanımlanmış, on beş ile yirmi beş kat büyütmeli ameliyat mikroskobu altında testis parankiminin geniş bir kesitle açılarak seminifer tübüllerin tek tek incelenmesine dayanan bir tekniktir. Mikro-TESE'de tunika albuginea ekvatoryal bir insizyonla açılır, testis parankimi yaprak biçiminde ayrılır ve ameliyat mikroskobu altında dilate, opak, sperm üretimi olma ihtimali yüksek tübüller tercihen mikro pens ile seçilerek alınır.
Klasik TESE'nin avantajları arasında işlem süresinin kısa olması, mikroskop gibi özel ekipman gerektirmemesi, daha düşük maliyetli olması ve teknik olarak daha kolay öğrenilebilmesi yer alır. Dezavantajları ise özellikle non-obstrüktif olgularda başarı oranının düşük olması, testis parankiminden alınan doku miktarının fazla olması, damarsal hasar riskinin daha yüksek olması ve postoperatif testosteron düşüklüğü ile hipogonadizm gelişme olasılığının artmasıdır. Mikro-TESE'nin avantajları ise non-obstrüktif azospermide daha yüksek sperm bulma oranı, daha az doku alınması nedeniyle testis fonksiyonlarının daha iyi korunması, damarsal yapıların mikroskop altında net görülerek hasarın önlenmesi ve dolayısıyla revizyon cerrahisi gerektiğinde işlemin tekrar edilebilir olmasıdır. Dezavantajları arasında işlem süresinin uzun olması, mikrocerrahi eğitimli cerrah ve donanımlı ameliyathane gerekmesi, maliyetin yüksek olmasıdır.
Kanıta dayalı literatür özellikle Deroo, Schlegel ve Ramasamy gruplarının karşılaştırmalı çalışmalarında non-obstrüktif azospermide mikro-TESE sperm bulma oranının yüzde kırk ile altmış arasında, klasik TESE sperm bulma oranının ise yüzde otuz ile kırk beş arasında olduğunu göstermiştir. Obstrüktif azospermide ise iki teknik arasında anlamlı fark bulunmaz ve klasik TESE tercih edilebilir çünkü zaten üretim korunmuştur. Bu nedenle klinik pratikte obstrüktif olgularda klasik TESE ya da perkütan yöntemler, non-obstrüktif olgularda ise mikro-TESE önceliklendirilir.
TESE Öncesi Hormon Tedavisi Sperm Bulma Şansını Artırır mı?
Hormonal manipülasyon TESE öncesi dönemde özellikle non-obstrüktif azospermi tablolarında sperm bulma şansını artırmaya yönelik uygulanan bir yaklaşımdır. Testisin fonksiyonel değerlendirmesinde folikül stimüle edici hormon yani FSH, luteinizan hormon yani LH ve testosteron değerleri incelendiğinde hipogonadotropik hipogonadizm tablosu saptanırsa hormonal tedavi ile ejakülatta sperm ortaya çıkabilir ve TESE'ye gerek kalmayabilir. Ancak sekonder testiküler yetmezlik dışındaki tablolarda hormonal tedavinin faydası tartışmalıdır.
Klomifen sitrat, insan koryonik gonadotropini yani hCG, rekombinan FSH ve aromataz inhibitörleri klasik TESE öncesi kullanılmış hormonal ajanlardır. Klomifen sitrat östrojen reseptör antagonisti olarak hipotalamik geri bildirim mekanizmasını modüle eder ve gonadotropin salgısını artırır. HCG luteinizan hormon reseptörlerine bağlanarak Leydig hücrelerinden testosteron sentezini uyarır. Aromataz inhibitörleri anastrozol ve letrozol gibi ajanlar testosteronun östradiole dönüşümünü engelleyerek intratestiküler testosteron düzeyini artırır. Bu yaklaşımlar özellikle testosteron-östradiol oranı bozulmuş olgularda düşünülür.
Literatürde hormonal ön tedavi ile klasik TESE veya mikro-TESE öncesi sperm bulma oranlarının bir miktar arttığına dair çalışmalar bulunmaktadır ancak randomize kontrollü büyük çaplı çalışmalar sınırlıdır. Klinefelter sendromlu hastalarda hormonal ön tedavinin sperm bulma şansını artırdığına dair veriler ise daha güçlüdür. Yirmi beş yıllık deneyimim boyunca özellikle testosteron düzeyi düşük ya da normalin alt sınırında olan non-obstrüktif azospermi hastalarında üç ile altı ay süreli klomifen ya da hCG tedavisi uyguladıktan sonra TESE planlamak, hem sperm bulma şansını hem de postoperatif testosteron düzeylerinin korunmasını olumlu etkilemektedir. Obstrüktif azospermide ise hormonal tedavinin bir yeri yoktur çünkü üretim zaten korunmuştur ve sorun mekaniktir. Karar mutlaka androloji ve üreme endokrinolojisi ekibinin ortak değerlendirmesiyle verilmelidir.
Testiste Sperm Bulunma Olasılığı Hangi Faktörlere Bağlıdır?
TESE ameliyatı öncesinde hastaya verilecek en önemli bilgilerden biri sperm bulunma olasılığıdır ve bu olasılık pek çok klinik parametreye bağlıdır. Etiyolojik tanı en belirleyici faktördür. Obstrüktif azospermi olgularında sperm bulma başarısı neredeyse neredeyse tümüne yakınken, non-obstrüktif azospermi olgularında bu oran yüzde otuz ile kırk beş arasında değişir. Ancak non-obstrüktif azospermi başlığı altında birbirinden farklı pek çok tablo yer alır ve her birinin başarı öngörüsü farklıdır.
Klinefelter sendromu yani 47 XXY karyotipi klasik TESE ile yüzde otuz ile elli arasında, mikro-TESE ile yüzde kırk ile altmış arasında sperm bulma şansı sunar. Yaş küçüldükçe başarı oranı artar ve otuz beş yaşından önce yapılan girişimlerin sonuçları daha başarılıdır. Y kromozomu mikrodelesyonlarında AZFa ve AZFb kayıpları prognozu son derece kötüdür ve sperm bulunma olasılığı neredeyse sıfırdır. AZFc kayıplarında ise başarı yüzde elli seviyelerine kadar çıkabilir. İdiopatik hipospermatogenez tablolarında başarı yüzde kırk civarındadır.
Kriptorşidizm öyküsü olan olgularda ne kadar erken cerrahi düzeltme yapılmışsa sperm bulma olasılığı o kadar yüksek olur. Bilateral inmemiş testis öyküsü olanlarda başarı düşer. Testis hacmi önemli bir prediktif faktördür ancak beklenenin aksine küçük testislerde de sperm bulunabilir çünkü non-obstrüktif azospermide sperm üretimi heterojendir. FSH düzeyi yüksekliği ciddi testiküler yetmezlik göstergesidir ancak kesin bir dışlayıcı kriter değildir; FSH yüz mIU/mL üzerinde olan olgularda dahi bazen sperm bulunabilmektedir. Testis histopatolojisinde önceki biyopsilerde saptanan matürasyon arresti tam Sertoli cell only sendromundan daha iyi prognoz taşır. Kemoterapi ve radyoterapi maruziyeti sonrası azospermi olgularında maruziyet üzerinden geçen süre ne kadar uzunsa recovery şansı ve buna bağlı olarak sperm bulma başarısı o kadar yüksektir.
Ek olarak varikosel varlığı, testosteron düzeyi, inhibin B düzeyi, aile öyküsündeki fertilite paterni de değerlendirilmesi gereken parametrelerdir. Yirmi beş yıllık deneyimimde her hastaya birebir olasılık vermek yerine multipl faktörleri birlikte değerlendirmek ve çifte hem klasik TESE hem mikro-TESE seçeneklerini objektif olarak sunmak en doğru yaklaşımdır. Ameliyat öncesi olasılığın çifte açıkça anlatılması, ameliyat sonrası olası hayal kırıklıklarının önlenmesi açısından etik ve klinik olarak zorunludur.
TESE Sırasında Alınan Doku Örnekleri Nasıl İncelenir?
Klasik TESE ameliyatında elde edilen testis parankim örnekleri, embriyoloji ve androloji laboratuvarında son derece hassas bir işleme tabi tutulur. Cerrahi olarak alınan doku parçaları hemen steril, ısıtılmış ve tamponlu kültür ortamına yerleştirilir. Örneklerin oda ısısında ya da kültür ısısında yeterli süreyle canlı kalabilmesi için sperm yıkama medyumları veya HEPES tamponlu medyumlar tercih edilir. Bu aşama hem sperm canlılığının korunması hem de kalitesinin düşmemesi açısından kritik önem taşır.
Laboratuvara ulaşan doku, önce steril kabin altında iki cam lam arasında ya da özel maserasyon aparatlarında mekanik olarak parçalanır. Bu işleme mekanik disintegrasyon adı verilir. Ardından enzimatik disintegrasyon uygulanabilir; kollagenaz gibi enzimler kullanılarak seminifer tübül hücreleri arasındaki bağlantı çözülür ve spermatozoonların serbest kalması sağlanır. Elde edilen süspansiyon inverted mikroskop altında yüksek büyütmede sperm aranarak taranır. Bu tarama işlemi genellikle bir ila iki saat sürer, gerekirse daha da uzatılabilir.
Bulunan spermatozoonlar hareketli, hareketsiz-canlı ve hareketsiz-cansız olarak ayrılır. Hareketli spermatozoonlar ICSI için ilk tercih edilenlerdir. Hareketsiz spermlerin canlı olup olmadığı hipoosmotik şişme testi yani HOS testi ile değerlendirilebilir. Bu test spermi hipoosmotik ortama koyarak kuyruğunda şişme olup olmadığı gözlenir; şişme canlılık göstergesidir. Ayrıca lazer tabanlı canlılık testleri de bazı merkezlerde kullanılmaktadır.
Elde edilen sperm miktarı yeterliyse bir kısmı taze olarak ICSI için kullanılır, kalanı ise özel kriyoprotektan medyumlar içerisinde dondurularak ilerideki tüp bebek denemeleri için saklanır. Ayrıca alınan doku örneklerinin bir bölümü rutin olarak patolojik değerlendirme için Bouin veya formalin tespit sıvısına konulur. Histopatolojik inceleme hipospermatogenez, matürasyon arresti, Sertoli cell only sendromu, hyalinizasyon ve karsinoma in situ gibi tabloların ayrımını yapmayı sağlar. Bu inceleme hem prognozun anlaşılması hem de nadiren de olsa gizli testis tümörlerinin saptanabilmesi açısından önemlidir. Yirmi beş yıllık pratiğim doğrultusunda embriyoloji ekibi ile ürolog arasındaki koordinasyonun TESE başarısındaki en kritik unsurlardan biri olduğunu belirtmek isterim.
TESE Ameliyatı Testosteron Hormonu Üretimini Etkiler mi?
Klasik TESE ameliyatı testosteron üretimi üzerinde geçici ya da bazen kalıcı etki oluşturabilir. Testis içerisinde iki temel fonksiyonel birim bulunur; birincisi seminifer tübüllerin epitelinde yer alan ve sperm üretimi sağlayan spermatogenetik seri, ikincisi ise interstisyel dokuda bulunan Leydig hücreleridir. Leydig hücreleri testosteron ve dihidrotestosteron üretiminden sorumludur. Klasik TESE'de testis parankiminden alınan birden fazla biyopsi hem seminifer tübüllere hem de bunları çevreleyen damar ağı ile Leydig hücrelerine ait interstisyel dokuya zarar verebilir.
Alınan biyopsi sayısı arttıkça, biyopsi hacmi büyüdükçe ve kanama kontrolü için yapılan koter uygulamaları arttıkça postoperatif testosteron düşüşü riski yükselir. Literatürde klasik TESE sonrası altıncı ay ile birinci yıl aralığında hastaların yüzde on ile yirmi beşinde serum testosteron düzeyinde belirgin düşüş olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Klinefelter sendromlu hastalarda bu risk daha da artar çünkü Leydig hücre rezervi zaten azalmıştır. Bilateral klasik TESE ise unilateral girişime kıyasla testosteron düşüşünü daha belirgin oluşturabilir.
Testosteron düşüklüğüne bağlı olarak libido azalması, erektil disfonksiyon, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, kas kütlesinde azalma, kemik dansitesinde azalma ve depresyon gibi hipogonadizm bulguları ortaya çıkabilir. Bu nedenle klasik TESE sonrası hastaların hormon takibi mutlaka yapılmalıdır. Postoperatif üçüncü, altıncı ve on ikinci aylarda serum testosteron, FSH, LH ve gerekirse östradiol düzeyleri ölçülmeli ve gerekirse hormonal replasman ya da uyarıcı tedavi planlanmalıdır. Testosteron replasman tedavisi doğrudan verilmesi spermatogenezi baskılayacağı için özellikle ileride ikinci bir TESE denemesi planlanan hastalarda tercih edilmez; bunun yerine klomifen ya da hCG tedavisi endojen testosteron üretimini uyarır. Yirmi beş yıllık deneyimim boyunca postoperatif testosteron takibinin ihmal edilmemesi gerektiğini vurgulamak isterim çünkü çiftin fertilite sorununu çözerken hastanın uzun dönem androjenik sağlığını da korumak zorundayız.
Elde Edilen Sperm Dondurularak Saklanabilir mi?
TESE ameliyatında elde edilen spermlerin dondurulup saklanabilmesi modern androloji pratiğinin en önemli avantajlarından biridir. Bu işleme sperm kriyoprezervasyonu adı verilir ve hem taze döngü mümkün olmadığında hem de ileride yapılacak ikinci ve üçüncü tüp bebek denemelerinde hastayı tekrar cerrahi işlemden geçirmemek amacıyla uygulanır. TESE ile elde edilen spermlerin dondurulup çözüldükten sonra da başarılı biçimde ICSI'de kullanılabildiği geniş serilerde gösterilmiştir.
Dondurma işlemi kriyoprotektan ajanların bulunduğu özel medyumlarda gerçekleştirilir. En sık kullanılan kriyoprotektanlar gliserol, yumurta sarısı-sitrat ve HEPES tamponlu ticari sperm dondurma solüsyonlarıdır. Sperm örnekleri sıvı nitrojen buharına aşamalı olarak maruz bırakılır ve ardından minus yüz doksan altı derece sıvı nitrojen tankına aktarılır. Bu sıcaklıkta biyolojik aktivite pratikte sıfırdır ve sperm on yıllarca canlı kalabilir.
Klasik TESE'de elde edilen spermlerin sayısı genellikle ejakülat örneklerine göre çok azdır ve donma-çözme sürecinde motilite kaybı ciddi olabilir. Bu nedenle dondurma öncesi sperm seleksiyonu ve dondurma sonrası yeniden değerlendirme dikkatle yapılmalıdır. Küçük hacimli sperm örneklerinde konvansiyonel straw dondurma yerine mikroküre veya mikrokapsül tabanlı dondurma teknikleri geliştirilmiştir. Bu yöntemler az sayıda sperm bulunan olgularda her bir spermatozoonun kaybedilmeden saklanabilmesini sağlar.
Kriyoprezervasyonun avantajları arasında hasta psikolojik olarak rahatlar çünkü başarısız bir tüp bebek denemesi sonrası tekrar ameliyat gereksinimi ortadan kalkar. Ayrıca kadın partnerin over hiperstimülasyonu ile senkronize etme sorunu ortadan kalkar ve çift daha esnek bir tedavi takvimi planlayabilir. Onkolojik nedenle spermatogenezi baskılanacak hastalarda TESE sonrası kriyoprezervasyon fertilite koruma açısından hayati önem taşır. Yasal, etik ve kurumsal düzenlemeler dondurulmuş örneklerin saklanma süresi, mülkiyet hakları ve ölüm sonrası kullanım gibi konularda ayrıntılı olarak düzenlenmelidir. Hastalar bu konularda ameliyat öncesi bilgilendirilmeli ve yazılı onam alınmalıdır.
TESE Sonrası Testis Dokusunda Kalıcı Hasar Oluşur mu?
Klasik TESE sonrası testis dokusunda hem geçici hem de kalıcı değişiklikler oluşabilir ve bu değişikliklerin boyutu, alınan biyopsi sayısı, biyopsi hacmi, damarsal yapıya verilen hasar ve postoperatif iyileşme sürecine bağlıdır. Klasik TESE'de mikroskop kullanılmadığı için tunika albuginea altında geçen subkapsüler arter dallarının korunması her zaman mümkün olmayabilir. Bu damarların hasarlanması testisin bir bölgesinde iskemik hasara, sonrasında ise fibrozis ve atrofiye yol açabilir.
Postoperatif dönemde skrotal doppler ultrasonografide alınan biyopsi bölgelerinde hipoekoik alanlar, mikrokalsifikasyonlar ve nedbe dokusu oluşumu gözlenebilir. Bu değişiklikler genellikle klinik olarak asemptomatiktir ancak ileride yapılacak ikinci bir TESE ameliyatını zorlaştırabilir. Revizyon TESE ameliyatlarında normal parankim yapısının bozulmuş olması hem cerrahi diseksiyonu güçleştirir hem de sperm bulma şansını azaltabilir. Bu nedenle ilk denemede genellikle mikro-TESE tercih edilmesi mantıklıdır çünkü klasik TESE sonrası mikro-TESE'ye geçmek fibrozis nedeniyle zor olabilir.
Kalıcı testis hasarının klinik yansımaları arasında testis hacminde küçülme, endokrin fonksiyon bozukluğu ve nadiren testis atrofisine bağlı kronik ağrı yer alır. Bilateral klasik TESE yapılan olgularda kalıcı hipogonadizm gelişme riski unilateral girişime göre daha yüksektir. Bu bilgi hastaya ameliyat öncesi mutlaka aktarılmalı ve mümkünse unilateral yaklaşım tercih edilmelidir.
Ameliyat sırasında damarsal yapıları koruma teknikleri arasında tunika albuginea insizyonunun avasküler alanlardan yapılması, biyopsi noktalarının vasküler pediküle uzak seçilmesi, minimum sayıda ve minimum boyutta biyopsi alınması ve kanama kontrolünde koter yerine mümkün olduğunca bipolar veya basınçlı gaz kullanılması yer alır. Yirmi beş yıllık deneyimim doğrultusunda testis parankimini olabildiğince koruyucu, ekonomik ve hedefli bir cerrahi yaklaşımın hem sperm bulma başarısını hem de uzun dönem testis sağlığını olumlu etkilediğini vurgulamak isterim.
İlk TESE'de Sperm Bulunamazsa Tekrar Denenmeli mi?
İlk TESE ameliyatında sperm bulunamaması çift için son derece zor bir sonuçtur ancak bu tablo sonun başlangıcı olarak yorumlanmamalıdır. Tekrar deneme kararı vermeden önce ilk ameliyatın hangi teknikle yapıldığı, hangi merkezde ve hangi deneyimdeki ekiple gerçekleştirildiği, ne kadar süre boyunca ve kaç bölgeden örnek alındığı, embriyoloji laboratuvarında sperm arama süresinin yeterli olup olmadığı sorgulanmalıdır. Klasik TESE ile başarısız olan olgularda mikro-TESE ile sperm bulunma şansı halen yüzde otuz ile kırk arasındadır çünkü mikro-TESE testisin çok daha geniş bir kesitini ve tübül seçici bir yaklaşımı sağlar.
Non-obstrüktif azospermi olgularında ilk klasik TESE başarısız olduysa altı ay ile bir yıl beklenmesi önerilir. Bu süre testis parankiminin iyileşmesi, ödemin çözülmesi ve hormonal parametrelerin dengeye ulaşması için gereklidir. Bekleme sürecinde varsa varikosel gibi düzeltilebilir bir patoloji varlığı değerlendirilmeli, hormonal profil optimize edilmeli, mevcut ilaç kullanımları yeniden gözden geçirilmelidir. Anabolik steroid, opioid kullanımı, testosteron desteği gibi spermatogenez üzerinde baskılayıcı etkisi olan ajanlar mutlaka kesilmelidir. Bekleme süresi içerisinde tekrar hormonal ön tedavi denenebilir.
Tekrar TESE denemesinde teknik olarak mikro-TESE tercih edilmelidir. Cerrah öncesi biyopsi alınan alanları dikkatle değerlendirmeli, fibrotik nedbe dokularının varlığını hesaba katmalıdır. Bilateral yapılabilir ancak testis hacmi yeterliyse önce karşı testis tercih edilebilir. İkinci girişimde sperm bulma başarısı ilk denemeye göre bir miktar düşük olsa da yine de kayda değer bir olasılığı vardır ve çifte umut vermeyi sürdürür.
Üçüncü denemenin başarı oranı daha da düşüktür ve testis hasarı riski artar. Bu aşamada bilateral testis hasarı riskini göze almak yerine donor sperm ile ICSI ya da evlat edinme gibi alternatif seçeneklerin de çifte sunulması etik açıdan gereklidir. Klinefelter sendromlu hastalarda ise ilk mikro-TESE başarısız olsa dahi ikinci girişim önerilebilir çünkü heterojen dağılım gösteren spermatogenez ilk girişimde atlanan bir odaktan ikinci girişimde bulunabilir. Yirmi beş yıllık deneyimim boyunca birden fazla girişim gerektiren pek çok olguda mikroskop altında sabırlı bir aramayla sperm bulunduğunu ve sağlıklı gebelikler elde edildiğini gördüm; bu nedenle karar verirken hem tıbbi hem de psikososyal boyutu birlikte değerlendirmek şarttır.
Klinefelter Sendromlu Erkeklerde TESE Başarı Oranı Nedir?
Klinefelter sendromu erkek infertilitesinin en sık genetik nedenidir ve tahminen erkeklerin altı yüzde birini etkiler. Karyotip tipik olarak 47 XXY şeklindedir ancak mozaik formlar da bulunabilir. Bu tabloda testisler küçüktür, sert kıvamlıdır ve seminifer tübül hyalinizasyonu tipik bulgudur. Sperm üretimi çoğunlukla ejakülatta saptanmayacak kadar azdır ancak testis parankiminde küçük odaklarda halen sperm üretimi devam edebilir. TESE'nin bu tablodaki değeri de tam olarak bu odakları bulup çıkarabilmesinden kaynaklanır.
Klasik TESE ile Klinefelter sendromlu erkeklerde sperm bulma başarısı yüzde otuz ile elli arasında değişir. Mikro-TESE ile bu oran yüzde kırk ile altmış arasına çıkabilir. Yaş bu tabloda başarıyı ciddi biçimde etkileyen bir faktördür. Otuz beş yaşından önce yapılan girişimlerin başarısı, otuz beş yaş üstündeki olgulara göre belirgin olarak daha yüksektir. Bunun nedeni yaşla birlikte Leydig hücre disfonksiyonunun ve seminifer tübül fibrozisinin ilerlemesidir. Bu nedenle Klinefelter tanısı konulan gençlerin uygun bir yaşta erken TESE için yönlendirilmesi son derece önemlidir.
Klinefelter olgularında testosteron düzeyi çoğunlukla normalin alt sınırında ya da düşüktür ve FSH yüksektir. TESE öncesinde testosteron replasmanının doğrudan yapılması spermatogenezi baskılayacağı için kontrendikedir. Yerine klomifen sitrat ya da hCG gibi endojen testosteron üretimini uyarıcı tedaviler tercih edilir. Bu ön tedaviler hem sperm bulma şansını artırabilir hem de postoperatif testosteron düzeyinin korunmasına yardımcı olabilir. Aromataz inhibitörleri de testosteron-östradiol oranını iyileştirerek fayda sağlayabilir.
Klinefelter sendromlu erkeklerden elde edilen sperm ile yapılan ICSI sonrası oluşan embriyolarda kromozom anomali oranı normal karyotipli baba adaylarına göre bir miktar yüksektir ancak beklenenden çok daha düşük bir oranda anormal karyotipli embriyo oluştuğu gösterilmiştir. Bu durum spermatozoon oluşumu sırasında anormal karyotipli hücrelerin seçici olarak elimine edildiğini düşündürmektedir. Yine de bu çiftlere preimplantasyon genetik test yani PGT önerilmelidir. Yirmi beş yıllık pratiğimde Klinefelter sendromlu erkeklerden sağlıklı ICSI gebelikleri elde ettiğim pek çok olgu gördüm ve bu gerçek Klinefelter tanısının artık babalık yolunu kapatan mutlak bir engel olmaktan çıktığını gösterir.
TESE Sonrası Skrotal Ödem ve Ağrı Ne Kadar Sürer?
Klasik TESE ameliyatı sonrası skrotal ödem ve ağrı beklenen komplikasyonlardır ve bu bulgular çoğu hastada birkaç gün ile birkaç hafta arasında değişen sürelerde kendiliğinden geriler. Ameliyat sırasında skrotal cilt ve tunika vajinalis açılması, tunika albuginea insizyonu, parankim biyopsileri ve kanama kontrolü uygulamaları lokal inflamatuar cevabı tetikler. Bu cevap postoperatif ilk yirmi dört ile kırk sekiz saatte doruğa ulaşır ve skrotum belirgin şiş, hassas ve sıcak görünüm alabilir.
Ağrı yönetiminde parasetamol ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar tercih edilir. Şiddetli ağrıda kısa süreli opioid analjezikler kullanılabilir ancak spermatogenez üzerindeki baskılayıcı etkileri düşünüldüğünde uzun süreli kullanım önerilmez. Soğuk uygulama ilk yirmi dört saat boyunca on beşer dakikalık aralıklarla yapılabilir; bu uygulama ödem ve ağrıyı ciddi biçimde azaltır. Skrotal destekleyici yani skrotal süspansor ilk iki hafta boyunca kullanılmalıdır. Bu destek hem testisin salınım hareketini azaltarak ağrıyı azaltır hem de ödemin dağılmasını kolaylaştırır.
Skrotal ödem ilk hafta içerisinde giderek azalır ve genellikle iki hafta içinde tamamen çözülür. Ancak nadiren hematom gelişirse ödem uzayabilir ve iki ay veya daha uzun süre kalabilir. Küçük hematomlar konservatif yaklaşımla emilir; büyük ve gerginlik yaratan hematomlar cerrahi olarak drene edilebilir. Enfeksiyon gelişirse ödem yeniden artabilir ve bu durumda ateş, kızarıklık, akıntı gibi ek bulgular gözlenir; antibiyotik tedavisi ve gerekirse cerrahi drenaj planlanır.
Kronik testiküler ağrı yani üç aydan uzun süren skrotal ağrı hastaların yüzde beş ile ondaki bir grupta gözlenebilir. Bu durum sinir sıkışması, nedbe dokusu, mikrovarikosel gelişimi ya da testis atrofisi gibi nedenlerle ilişkili olabilir. Kronik ağrı yönetimi zordur ve nöropatik ağrı ilaçları, sinir blokları, fiziksel tıp ve rehabilitasyon gibi seçenekler gerekebilir. Ameliyat sonrası ilk hafta boyunca ağır kaldırma, cinsel aktivite ve sportif faaliyetlerden kaçınılmalıdır. İş dönüşü iki hafta içerisinde önerilir. Hastalara postoperatif dönemde ne beklemesi gerektiği ayrıntılı biçimde anlatılmalı, telefon veya poliklinik takibi ile yakın izlem sağlanmalıdır.
Mikroskop Kullanımı TESE Başarısını Nasıl Etkiler?
Ameliyat mikroskobu kullanımı TESE ameliyatının sonuçlarını doğrudan etkileyen en önemli teknik değişkendir. Klasik TESE'de cerrah çıplak gözle çalışır; testis parankiminden rastgele bölgelerden biyopsi alır. Bu yaklaşım özellikle non-obstrüktif azospermi tablolarında sperm üretiminin heterojen olması nedeniyle şansa dayalı bir başarı verir. Mikro-TESE'de ise on beş ile yirmi beş kat büyütme altında testis parankimi ayrıntılı olarak incelenir, sperm üretimi olma ihtimali yüksek olan dilate opak beyaz tübüller seçici olarak alınır ve bu sayede başarı oranı belirgin biçimde artar.
Mikroskop kullanımının bir diğer avantajı damarsal yapıların net görülebilmesidir. Tunika albuginea altındaki subkapsüler damar ağı klasik TESE'de görülmeyebilir ancak mikro-TESE'de belirgin olarak gözlenir ve bu damarların korunması sayesinde iskemik hasar ve postoperatif testosteron düşüklüğü riski azaltılır. Damarsal koruma ayrıca revizyon cerrahisi için gereken durumlarda testisin canlılığını koruyarak ikinci girişime olanak sağlar.
Mikroskop kullanımının dezavantajları arasında işlem süresinin uzaması, mikrocerrahi eğitim gerektirmesi, özel ekipman maliyeti ve öğrenme eğrisinin dik olması yer alır. Ancak günümüzde ürolojide mikrocerrahi eğitim yaygınlaşmış olup mikrocerrahi eğitimli merkezlerin sayısı hızla artmaktadır. Klasik TESE ise özellikle acil obstrüktif azospermi olgularında, mikroskop erişimi bulunmayan merkezlerde ve maliyet duyarlı sağlık sistemlerinde halen değerini korumaktadır.
Karşılaştırmalı çalışmalar göstermektedir ki mikroskopun TESE başarısına etkisi obstrüktif azospermide sınırlı iken non-obstrüktif azospermide belirgindir. Obstrüktif olgularda parankimin herhangi bir bölgesinden alınan biyopsi neredeyse her zaman sperm içerdiği için mikroskop büyük bir katkı sağlamaz. Ancak non-obstrüktif olgularda mikroskop olmadan sperm bulma şansı azalmakta, doku hasarı artmakta ve postoperatif hipogonadizm riski yükselmektedir. Bu nedenle güncel klinik pratikte non-obstrüktif azospermi tanısı konan olguların mikrocerrahi eğitimli merkezlere yönlendirilmesi önerilmektedir. Yirmi beş yıllık pratiğim boyunca hem klasik hem mikro-TESE deneyimimden yola çıkarak söyleyebilirim ki uygun endikasyonda uygun tekniği seçmek, cerrahın kişisel deneyimi ve teknik olanaklarıyla birlikte değerlendirilmesi gereken bir karardır.
TESE ile Elde Edilen Spermlerle ICSI Başarı Oranı Nasıldır?
Klasik TESE ile elde edilen spermlerin ICSI ile birleştirilmesi 1993-1994 yıllarında Devroey ve Palermo grupları tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana milyonlarca çiftin çocuk sahibi olmasını mümkün kılmıştır. Bu yaklaşımın temel avantajı elde edilen spermin hareketli olmasının şart olmaması, hatta canlı olduğu ispatlanan hareketsiz spermlerin dahi ICSI'de kullanılabilmesidir. Bu durum TESE ile elde edilen düşük kaliteli spermlerin dahi başarılı fertilizasyon oluşturabilmesini sağlar.
ICSI işleminde tek bir spermatozoon mikropipet ile oosit sitoplazmasına doğrudan enjekte edilir ve doğal fertilizasyon süreçlerinin büyük bir kısmı atlanır. Fertilizasyon oranları TESE ile elde edilen spermlerde yüzde altmış ile yetmiş arasında değişir. Bu oran ejakülattan elde edilen spermlerle karşılaştırıldığında biraz daha düşük olsa da klinik olarak son derece yeterlidir.
Elde edilen embriyoların kalitesi çeşitli faktörlere bağlıdır. Sperm DNA fragmantasyonu, oosit kalitesi, kadın yaşı, embriyoloji laboratuvarı kalitesi bu faktörlerin başında gelir. TESE spermleri ile elde edilen embriyolarda blastokist gelişim oranı yüzde otuz ile kırk beş arasında değişir. Klinik gebelik oranları oosit başına yüzde yirmi ile kırk arasında, transfer başına yüzde otuz ile elli arasında değişebilir. Canlı doğum oranları ise transfer başına yüzde yirmi beş ile kırk arasında rapor edilmektedir.
Kadın yaşı bu süreçte belirleyici faktörlerden biridir. Otuz beş yaşın altındaki kadınlarda TESE-ICSI ile canlı doğum oranı yüzde kırk ile ellinin üzerinde iken kırk yaş üzerinde bu oran yüzde on beşin altına düşebilir. Bu nedenle çift değerlendirmesinde erkek fertilite sorunu kadar kadının reprodüktif potansiyeli de göz önüne alınmalıdır.
Doğan çocukların sağlık durumu geniş serilerde araştırılmış ve genel popülasyonla karşılaştırıldığında konjenital anomali oranlarının bir miktar artmış olabileceği ancak bu artışın büyük oranda baba adayının altta yatan genetik sorunlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle TESE öncesi genetik danışmanlık ve karyotip, Y mikrodelesyon, CFTR analizi gibi testler önerilmektedir. Preimplantasyon genetik test seçili olgularda embriyoların transferi öncesi anöploidi taraması için önerilir. Yirmi beş yıllık deneyimim, TESE-ICSI kombinasyonunun infertilitenin son çare tedavilerinden biri olarak son derece değerli olduğunu ve pek çok umutsuz görünen olguya çözüm sunabildiğini net biçimde göstermiştir.
TESE Ameliyatı Cinsel Fonksiyonları Olumsuz Etkiler mi?
Klasik TESE ameliyatının cinsel fonksiyonlar üzerindeki etkisi hastaların ve eşlerinin en sık merak ettikleri konulardan biridir. Ameliyat genital bölgede yapılan cerrahi bir işlem olmakla birlikte penis, üretra ya da erektil fonksiyondan sorumlu nörovasküler yapılara doğrudan bir müdahale içermez. Erektil fonksiyon esas olarak pudental sinir ve korpus kavernozum vasküler yapısı üzerinden gerçekleştirilir ve bu yapılar TESE ameliyatının sahasının dışındadır.
Ancak dolaylı etkiler söz konusu olabilir. Klasik TESE sonrası testosteron düzeyinde düşüş oluşabileceği için libido azalması ve dolaylı olarak erektil disfonksiyon ortaya çıkabilir. Bu etki hastaların yüzde on ile yirmi beşinde gözlenir ve büyük çoğunluğu geçicidir. Testosteron düzeyi zamanla toparlanabilir ya da hormonal takviye ile normale döndürülebilir. Kalıcı testosteron düşüklüğü daha çok Klinefelter sendromlu ya da bilateral yaygın biyopsi yapılan olgularda görülür.
Psikolojik faktörler de cinsel fonksiyonlar üzerinde etkilidir. İnfertilite tanısı, cerrahi girişim gerekliliği, sperm bulunamama olasılığı, TESE-ICSI sürecinin fiziksel ve mali yükü hastalarda anksiyete ve depresyon oluşturabilir. Bu durum performans anksiyetesine ve fonksiyonel erektil disfonksiyona neden olabilir. Çiftin bu süreçte psikolojik destek alması ve gerekirse cinsel terapiye yönlendirilmesi büyük önem taşır.
Postoperatif dönemde skrotal ödem ve ağrı nedeniyle ilk iki hafta cinsel aktiviteden kaçınılması önerilir. Bu süre içerisinde yara iyileşmesi tamamlanır ve ödem büyük ölçüde çözülür. İki haftadan sonra hafif cinsel aktiviteye kademeli olarak geçilebilir. Ejakülasyon ve orgazm fonksiyonu TESE'den etkilenmez çünkü bu fonksiyonlar prostat ve seminal veziküllerin salgı üretimi ile üretral kas kasılmaları üzerinden yürütülür ve testis biyopsisiyle ilişkili değildir.
Uzun dönemde çoğu hasta ameliyat öncesi cinsel fonksiyonlarına tam olarak döner. Yirmi beş yıllık deneyimim boyunca yapılan tüm cerrahi girişimlerin hastanın hem fiziksel hem de psikolojik iyilik halini gözeterek planlanması gerektiğini vurgulamak isterim. Testis parankimini olabildiğince koruyan, minimum invaziv, uygun endikasyonda uygulanan bir TESE ameliyatı cinsel fonksiyonlar üzerinde önemli bir olumsuz etki oluşturmaz. Aksine, çiftin çocuk sahibi olma umudunu yeniden canlandırarak evlilik ilişkisini ve cinselliğe bakışı olumlu yönde etkileyebilir. Bu nedenle TESE ameliyatı sadece cerrahi bir işlem olarak değil, çiftin geleceğine ışık tutan bir umut yolculuğu olarak değerlendirilmelidir.
Klasik TESE ameliyatı 1994 yılından bu yana milyonlarca azospermik erkeğin baba olma umudunu yeniden canlandıran, yirmi birinci yüzyıl androloji pratiğinin dönüm noktalarından biri olmuştur. Obstrüktif azospermi tablolarında altın standart olarak değerini koruyan bu yöntem, non-obstrüktif azospermi tablolarında ise mikro-TESE ile birlikte klinik pratiğin ayrılmaz bir parçası olarak yer alır. Uygun endikasyon seçimi, ameliyat öncesi ayrıntılı değerlendirme, deneyimli cerrahi ekip, kaliteli embriyoloji laboratuvarı ve çift merkezli holistik bir yaklaşım TESE başarısının temel taşlarıdır. Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli, alternatif seçenekler tarafsız biçimde sunulmalı, gerçekçi beklentiler oluşturulmalı ve süreç boyunca hem tıbbi hem de psikolojik destek sağlanmalıdır. Üroloji Kliniği olarak TESE ameliyatını modern androloji standartlarında uygulamakta, çiftin bireysel ihtiyaçlarına göre klasik TESE, mikro-TESE ya da perkütan yöntemler arasında en uygun tekniği seçerek çözüm sunmaktayız. Üroloji ekibi olarak azospermi tablosuyla karşımıza gelen her çifte hem tıbbi hem de duygusal yönden kapsamlı bir yaklaşım sergilemekteyiz. Bilgilendirmek isteriz ki bu içerikte yer alan bilgiler genel eğitim amaçlıdır ve doğrudan kişisel tıbbi tavsiye yerine geçmez. Her hasta kendi klinik profili, hormonal durumu, genetik özellikleri, eşinin reprodüktif durumu ve önceki cerrahi öyküsü doğrultusunda ayrı olarak değerlendirilmelidir. TESE ameliyatı ve ICSI süreci ciddi bir tıbbi, fiziksel ve duygusal süreçtir; bu süreçte üroloji, androloji, tüp bebek uzmanı, embriyoloji ekibi, genetik danışman ve gerektiğinde psikolog birlikte çalışarak hastaya uygun bakımı sunmalıdır. Azospermi tanısı almış çiftlerin kendilerini kaybolmuş hissetmemesi, sabırla ve umutla süreci yürütebilmesi için uzman bir merkezden ayrıntılı bilgi almaları önerilir. Klinik kapıları bu yolculuğa çıkmak isteyen tüm çiftlere açıktır ve modern androloji standartlarında en güncel yöntemlerle hizmet sunmayı sürdürmektedir.
