Suda bulaşan enfeksiyonlar, kontamine içme suyu, rekreasyonel su kullanımı (yüzme, suya dalma), endemik su kaynaklarının teması veya su ürünleri tüketimi yoluyla insana bulaşan geniş bir patojen yelpazesini kapsayan halk sağlığı sorunlarıdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yetersiz içme suyu kalitesi yıllık 1,5 milyon ölüme, 485 binin diyareye bağlı olmak üzere global hastalık yükünün önemli bir bölümüne neden olmaktadır. Türkiyede içme suyu altyapı yatırımlarına rağmen kırsal bölgelerde su kaynaklı enfeksiyon insidansı kentsel alanlardan beş kat fazladır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre yıllık ortalama 30 bin akut gastroenterit olgusunun bir bölümü kontamine su kaynaklıdır. ICD-10 sınıflandırmasında A00-A09 bağırsak enfeksiyonları, A09.0 enfeksiyöz gastroenterit, B65 schistosomiazis, A28.4 leptospiroz, A48.1 lejyonelloz kodları kullanılır. Suda bulaşan etkenler arasında bakteriler (Vibrio cholerae, Salmonella typhi, Shigella, Escherichia coli O157:H7, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio vulnificus, Legionella pneumophila, Leptospira, Mycobacterium marinum), virüsler (norovirus, rotavirus, hepatit A, hepatit E, enterovirüsler), parazitler (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, Schistosoma, Naegleria fowleri, Acanthamoeba) ve toksinler (siyanobakteri toksinleri) yer alır.
Suda Bulaşan Enfeksiyonlar Nedir?
Suda bulaşan enfeksiyonların patofizyolojisi etkenin türüne, dozuna ve konak özelliklerine göre değişir. Fekal-oral bulaş yolu en sık karşılaşılan mekanizmadır; kanalizasyon ile içme suyunun karışması, hijyenik koşullarının yetersizliği ve doğal afetler salgın nedenidir. Vibrio cholerae mide asidini geçtikten sonra ince bağırsakta proliferasyon göstererek kolera toksini üretir; bu toksin enterosit kriptlerinde adenil siklazı aktive ederek masif sıvı ve elektrolit kaybına yol açar. Hızlı dehidrasyon, hipovolemik şok ve ölüm 24 saat içinde gelişebilir. Salmonella typhi ince bağırsak Peyer plaklarını invaze eder ve makrofaj içinde hayatta kalarak sistemik yayılım gösterir; tifo ateşi tablosu oluşur.
Rekreasyonel su kullanımı sırasında bulaşan etkenler farklı patofizyolojik mekanizmalar gösterir. Naegleria fowleri sıcak tatlı sularda yaşayan ve burun mukozasından kribriform plak yoluyla beyne ulaşarak primer amebik meningoensefalit (PAM) yapan bir amiptir; mortalite yüzde 97yi geçer. Acanthamoeba lensleri ve mukozal tutulumla granülomatöz amebik ensefalit yapar. Leptospira spp. kontamine su ile temas yoluyla deri sıyrıkları, mukoz membranlardan invaze olur; ikterik form (Weil hastalığı) sarılık, böbrek yetmezliği ve hemoraji ile seyreder. Schistosoma türleri tatlı sularda salyangoz ara konaklarından sonra serkaria formu ciltten penetre olur; karaciğer ve mesane formları kronik morbiditeye neden olur. Vibrio vulnificus deniz suyu ve çiğ deniz ürünleri ile bulaşır; sirozlu ve hemokromatozlu hastalarda fulminan septik şok ve nekrotizan fasiit yapabilir.
Nedenleri
Suda bulaşan enfeksiyonların başlıca nedenleri arasında yetersiz su arıtma, kanalizasyon sızıntısı, depolama ve dağıtım hattı problemleri, doğal afetler (deprem, sel), su şebekesinde geri akış, kuyu ve kaynak sularının fekal kontaminasyonu, klorlama yetersizliği, biyofilm oluşumu (Legionella için kritik), hot tub ve sauna kullanımı, yüzme havuzları (yetersiz klorlama), göl ve nehir suları (özellikle sıcak yaz aylarında), deniz suyu (Vibrio vulnificus için), su kaynaklı eğlence (rafting, kano, dalış), endüstriyel kontaminasyon, çiğ deniz ürünleri tüketimi yer alır. Risk faktörleri arasında ileri yaş, immün baskılanma, kronik karaciğer hastalığı, hemokromatozis (Vibrio vulnificus için), diyabetes mellitus, kontakt lens kullanımı (Acanthamoeba), seyahat (kolera, tifo, schistosomiyaz), seller ve doğal afetler sayılabilir.
Belirtileri
Suda bulaşan enfeksiyonların klinik tablosu etkene ve tutulan organ sistemine göre değişir. Aşağıdaki klinik bulgular farklı suda bulaşan etkenleri düşündürür.
- Bol pirinç suyu görünümlü ishal, ciddi dehidrasyon, hipovolemik şok (kolera)
- Ateş, baş ağrısı, halsizlik, ikinci hafta gül lekeleri (rose spots), splenomegali (tifo)
- Kanlı ishal, karın ağrısı, ateş, tenezm (shigellozis, EHEC, kampilobakteriyozis)
- Sulu ishal, yağlı dışkı, gaz, karın şişkinliği (giardiazis)
- Persistant sulu ishal (>2 hafta), kilo kaybı, AIDS hastalarında kronikleşme (kriptosporidiozis)
- Karın ağrısı, kanlı ishal, hepatik abse (amebiyaz)
- Yüzme sonrası 1-9 gün içinde başlayan baş ağrısı, ateş, kusma, ense sertliği, koma (PAM)
- Akut ateş, miyalji, baş ağrısı, ikter, böbrek yetmezliği, hemoraji (Weil hastalığı)
- Pulmoner pnömoni, ateş, kuru öksürük, GI ve nörolojik semptomlar (lejyonelloz)
- Persistant abdominal kitle, hematüri, hepatosplenomegali, portal hipertansiyon (schistosomiyaz)
- Akut karaciğer iltihabı, ikter, transaminaz yüksekliği (hepatit A ve E)
- Vibrio vulnificus: nekrotizan fasiit, hemorajik bülöz lezyonlar, septik şok
- Akvaryum granülomu, kronik deri lezyonları (Mycobacterium marinum)
Tanı
Tanıda ayrıntılı epidemiyolojik öykü kritiktir. Su kaynağı (musluk, kuyu, doğal su), seyahat öyküsü, rekreasyonel su aktivitesi, çiğ deniz ürünleri tüketimi, kontakt lens kullanımı, salgın varlığı, iş öyküsü (tarımcı, kanalizasyon işçisi, su sporları) sorgulanmalıdır. İnkübasyon süresine göre etken yönlendirmesi yapılır: Vibrio cholerae 2 saat-5 gün, norovirüs 12-48 saat, Salmonella typhi 6-30 gün, Giardia 7-14 gün, hepatit A 15-50 gün, schistosomiyaz 4-6 hafta, leptospiroz 7-14 gün, Naegleria 1-9 gün.
Mikrobiyolojik incelemede gaita kültürü, gaita parazit aramak (üç ayrı örnek), gaita PCR (multipleks GI panel), gaita giardia ve cryptosporidium antijeni, gaita kalprotektin, gaita laktoferin, gaita lökositi, kan kültürü (tifo ve sistemik enfeksiyon için), idrar kültürü, balgam ve idrar Legionella antijeni, soğuk aglutinin testi, leptospiroz mikroaglütinasyon testi (MAT), serumda hepatit A IgM, hepatit E IgM, schistosomiyaz serolojisi (IgG ELISA), idrar veya gaita schistosoma yumurtası araması yapılır. Lomber ponksiyon (PAM şüphesinde acil; BOSta hareketli amipler görülebilir), MR (PAM, schistosomiyazda nörolojik tutulum), abdominal USG, BT (amebik karaciğer absesi, schistosomiyazda hepatik fibroz) endikasyona göre planlanır. Cilt biyopsisi ve özel kültür Mycobacterium marinum tanısında değerlidir.
Ayırıcı Tanı
Suda bulaşan enfeksiyonların ayırıcı tanısı tutulan organ sistemine göre yapılır. İshal yapan enfeksiyonlarda viral gastroenterit, bakteriyel gastroenterit (Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC), parazitik gastroenterit (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora), inflamatuar bağırsak hastalığı, irritabl bağırsak sendromu, çölyak hastalığı, laktoz intoleransı, ilaç ilişkili ishal (özellikle antibiyotik), C. difficile enfeksiyonu, mikroskobik kolit, Whipple hastalığı ayırt edilmelidir. Ateş ve sistemik bulguları olan tabloda tifo, malaria, dengue, leptospiroz, riketsiyozis, bruseloz, viral hepatit, tüberküloz ve sepsis ayırımı yapılır. Nörolojik tutulumlu olgularda bakteriyel menenjit, viral menenjoensefalit, tüberküloz menenjit ayırt edilir. Cilt enfeksiyonlarında selülit, erizipel, nekrotizan fasiit, dermatofitoz, kronik granülomatöz infeksiyonlar (Mycobacterium marinum, Mycobacterium fortuitum, Sporothrix schenckii) düşünülür.
Tedavi
Tedavi etkene göre özelleşir. Kolera tedavisinde sıvı replasmanı temeldir; oral rehidratasyon solüsyonu hafif olgularda yeterlidir, ağır olgularda intravenöz Ringer laktat ile resüsitasyon yapılır. Antibiyotik tedavisi (doksisiklin 300 mg tek doz veya azitromisin 1 gr tek doz) ishal süresini ve bakteri yayılımını azaltır. Tifo tedavisinde seftriakson 2 gr/gün IV 7-14 gün veya azitromisin 1 gr ilk gün, ardından 500 mg/gün 6 gün önerilir; siprofloksasin direnci nedeniyle birinci tercih olmaktan çıkmıştır. Shigellozis tedavisinde siprofloksasin 500 mg 12 saatte bir 5 gün veya azitromisin 500 mg/gün 3 gün uygulanır.
Giardiazis tedavisinde tinidazol 2 gr tek doz veya metronidazol 250 mg 8 saatte bir 5-7 gün önerilir. Kriptosporidiozis tedavisinde nitazoksanid 500 mg 12 saatte bir 3 gün; HIV pozitif konakta antiretroviral tedavi optimizasyonu kritiktir. Amebiyaz tedavisinde metronidazol 750 mg 8 saatte bir 7-10 gün, ardından paromomisin 500 mg 8 saatte bir 7 gün ile lümen içi formların tedavisi yapılır. Leptospiroz tedavisinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 7 gün veya seftriakson 1 gr/gün 7 gün uygulanır. Lejyonelloz tedavisinde levofloksasin 750 mg/gün veya azitromisin 500 mg/gün 7-14 gün önerilir. Schistosomiyaz tedavisinde prazikuantel 40 mg/kg tek doz (S. mansoni, S. haematobium) veya 60 mg/kg/gün ikiye bölünmüş doz (S. japonicum) uygulanır.
PAM tedavisinde miltefozin 50 mg 6-8 saatte bir + flukonazol 10 mg/kg/gün + amfoterisin B IV ve intratekal + rifampisin + azitromisin kombinasyonu agresif olarak başlanır; klinik tepki yine de kötüdür. Vibrio vulnificus enfeksiyonunda doksisiklin 100 mg 12 saatte bir + seftriakson 1 gr 24 saatte bir + cerrahi debridman zorunludur. Mycobacterium marinum tedavisinde rifampisin + etambutol veya klaritromisin 12 ay süreyle uygulanır.
Komplikasyonlar
Suda bulaşan enfeksiyonların komplikasyonları ciddi olabilir. Kolera ağır dehidrasyon, hipovolemik şok, böbrek yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir. Tifo perforasyon, hemoraji, miyokardit, kronik taşıyıcılık (özellikle safra kesesi) yapabilir. Shiga toksin üreten Escherichia coli (EHEC, O157:H7) hemolitik üremik sendrom (HUS) ile böbrek yetmezliği, trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolitik anemiye neden olabilir. Amebiyaz amebik karaciğer absesi, peritonit, plevral ampiyem yapabilir. Schistosomiyaz portal hipertansiyon, ezofajiyal varisler, mesane kanseri (S. haematobium), nörolojik tutulum (medulla spinalis, beyin granülomları) yaratabilir. Hepatit A ve E hamilelerde fulminan hepatit ve mortaliteye yol açabilir; hepatit E kronik formu immün baskılanmış hastada görülür. PAM neredeyse her zaman ölümcüldür. Vibrio vulnificus sepsisinde mortalite yüzde elliyi geçer. Leptospiroz ikterik formda mortalite yüzde 10-15 düzeyindedir. Lejyonellozda Pontiac hummasından şiddetli pnömoniye uzanan klinik spektrum vardır.
Korunma
- Güvenli içme suyu kullanımı (kaynatma 1 dakika, klorlama, ters osmoz, UV sterilizasyon)
- El hijyeni; tuvalet sonrası, yemek hazırlanması ve yenmeden önce el yıkama
- Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri tüketiminden kaçınma (sirozlu hastalarda kesinlikle)
- Yüzme ve dalış sırasında burun klipsi kullanımı (sıcak tatlı sularda)
- Sıcak su sistemleri ve hot tub klorlamasının düzenli yapılması
- Klozet altyapısının ve kanalizasyonun düzenli denetimi
- Endemik bölgelerde içme suyu olarak şişelenmiş su tüketimi (turistler için)
- Schistosomiyaz endemik bölgelerinde tatlı suya temasın engellenmesi
- Hepatit A aşılaması (riskli seyahat öncesi, MSM bireyler, sirozlular)
- Tifo aşısı (Vi polisakkarit veya canlı oral Ty21a) endemik bölge seyahatinde
- Kolera oral aşısı endemik bölge seyahatinde değerlendirilebilir
- Su örnekleme ve mikrobiyolojik sürveyans (kanalizasyon su izleme)
- Sel ve afet sonrası salgın izleme programları
- Kontakt lens kullanımında musluk suyu ile yıkamadan kaçınma (Acanthamoeba)
- Akvaryum suyu ve balık temizliğinde eldiven kullanımı (Mycobacterium marinum)
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Akut sulu ishal, kanlı ishal, ateş, ciddi dehidrasyon (kuru ağız, idrar yapamama, baş dönmesi), persistant kusma, karın ağrısı, şiddetli halsizlik, ikter, idrar renginde koyulaşma, oligüri, persistant baş ağrısı, ense sertliği, mental durum değişikliği, nöbet, deri lezyonları, hemorajik bül, açıklanamayan eklem ağrısı, kronik diyaresi olan immün baskılanmış hasta, endemik bölgeden seyahat sonrası yeni semptom durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. Sıcak tatlı sularda dalış öyküsü olan ve nörolojik semptom geliştiren hastalarda PAM şüphesi her zaman akla getirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz suda bulaşan enfeksiyon yönetiminde gastroenteroloji, hepatoloji, üroloji, nöroloji ve dermatoloji ekipleriyle multidisipliner çalışmaktadır. Su kaynaklı salgın araştırması, tropikal enfeksiyon değerlendirmesi, paraziter enfeksiyon tanısı, seyahat danışmanlığı, aşılama planlaması ve halk sağlığı koordinasyonu konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
