Subaraknoid kanama (SAK), pia mater ile araknoid mater arasındaki subaraknoid alana, BOS dolaşımının olduğu boşluğa kanın doğrudan akmasıyla karakterize, yaşamı tehdit eden bir nörolojik aciliyettir. Tüm inme tipleri içinde yaklaşık %5-10'luk bir paya sahipken, mortalite, sekel ve sosyoekonomik yük açısından oransız biçimde ağırdır. Dünya genelinde insidans yıllık 100.000'de 6-10 olup Japonya ve Finlandiya gibi bazı ülkelerde 20'ye kadar çıkar. Türkiye'de yıllık tahmini 100.000'de 9-12 yeni vaka bildirilmektedir.

SAK olgularının yaklaşık %85'i intrakraniyal anevrizma rüptürüne (anevrizmal SAK), %10'u nonanevrizmal perimezensefalik kanamaya, %5'i ise diğer nedenlere (AVM, vaskülit, koagülopati, travma) bağlıdır. İlk 24 saat mortalitesi %25, 30 günlük mortalite %35-50 civarındadır. Hayatta kalanların önemli bir kısmı kalıcı motor, kognitif veya psikiyatrik sekelle yaşar. Hastalığın yoğun bakım yönetimi, mortalite ve morbiditeyi belirleyen en kritik aşamadır.

Tanım ve Patofizyoloji

Subaraknoid kanama, anevrizmanın aniden yırtılmasıyla yüksek basınçlı arteriyel kanın subaraknoid alana ve sıklıkla ventriküllere ve parankime yayılması sonucu oluşur. Kanama anında intrakranyal basınç sistolik kan basıncına dayanan değerlere ulaşır; serebral perfüzyon basıncı ani biçimde düşer ve geçici global iskemi gelişir. Bu, baş ağrısı ve ani bilinç kaybının fizyopatolojik temelini oluşturur.

SAK sonrası ilk 72 saatte primer beyin hasarı (kanın mekanik etkisi, intrakranyal basınç artışı, global iskemi) ön plandadır. Sonraki 4-14. günlerde ise sekonder beyin hasarı baskın hale gelir; bu dönemde başlıca tehlike serebral vazospazm ve gecikmiş iskemik defisittir (GİD). Vazospazmın patofizyolojisinde subaraknoid alandaki hemoglobin yıkım ürünlerinin endotelyal disfonksiyon, nitrik oksit tüketimi, endotelin-1 artışı ve enflamatuar yanıtla damar daralmasına yol açması yer alır. Mikrosirkülatuar disfonksiyon, kortikal yayılan depolarizasyon ve mikrotrombozis gibi mekanizmalar da GİD'e katkıda bulunur.

Nedenler ve Risk Faktörleri

SAK için belirlenmiş başlıca risk faktörleri:

Anevrizma: En sık neden; sakküler anevrizmaların yaklaşık %85'i Willis poligonunda (anterior komünikan, posterior komünikan, orta serebral arter dağılımı)
Hipertansiyon
Sigara kullanımı: Anevrizma rüptürü riskini 2-3 kat artırır
Alkol kullanım bozukluğu
Aile öyküsü: İki birinci derece akrabasında anevrizma öyküsü olanlarda risk artar
Genetik sendromlar: Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, Ehlers-Danlos tip IV, fibromüsküler displazi, Marfan, nörofibromatozis
Sempatomimetik ilaç kullanımı: Kokain, amfetamin
Kadın cinsiyet ve postmenopozal durum
Vasküler malformasyonlar (AVM, dural fistül)
Vaskülit, koagülopati, mikotik anevrizma

Belirti ve Bulgular

SAK'ın klinik prezentasyonu oldukça karakteristiktir:

Gök gürültüsü baş ağrısı: Saniyeler içinde maksimuma ulaşan, hayatın en şiddetli baş ağrısı
Bulantı, kusma (sıklıkla projektil)
Ense sertliği (kanın 6-12 saat içinde meninkslere yaptığı kimyasal irritasyon)
Fotofobi, fonofobi
Bilinç kaybı (geçici veya kalıcı), konfüzyon
Konvülziyon
Fokal nörolojik defisitler: 3. kraniyal sinir felci (posterior komünikan anevrizma), hemiparezi
Subhyaloid retinal hemoraji (Terson sendromu) ve papilödem
Kardiyovasküler bulgular: hipertansiyon, taşikardi, EKG'de geniş T inversiyonu, QT uzaması, troponin yüksekliği (nörojenik miyokardiyal hasar)
Nörojenik pulmoner ödem
Hıçkırma, otonom disfonksiyon

Ağırlık derecelendirmesi için Hunt-Hess (klinik) ve modifiye Fisher (radyolojik) skalaları kullanılır; her ikisi de prognozu öngörmede değerlidir. Dünya Beyin Cerrahisi Federasyonu (WFNS) skalası da yaygın kullanılır.

Tanı Yöntemleri

SAK şüphesinde tanı algoritması hızlı ve sistematik olmalıdır:

Kontrastsız kraniyal BT: İlk 6 saatte duyarlılığı %100'e yakındır; subaraknoid alanda hiperdens kan
BT anjiyografi: Anevrizmanın lokalizasyonu, boyutu, boyun genişliği, multipl anevrizma varlığı tespit edilir
Lomber ponksiyon: BT negatif, klinik şüphe yüksek olduğunda 6-12 saat sonra; ksantokromi (BOS spektrofotometrisi), eritrosit pleositozu
Dijital subtraksiyon anjiyografi: Altın standart; tedavi planlamasında ve tedavi sonrası izlemde gerekli
MR ve MR anjiyografi: Subakut/kronik dönemde, gebelerde, kontrast alerjisinde; FLAIR sekansı subakut SAK'ta duyarlıdır
Transkraniyal Doppler: Vazospazm izleminde yatak başı, non-invaziv yöntem; orta serebral arter velosite >120 cm/sn vazospazm düşündürür
Sürekli EEG izlem: Nonkonvülsif status epilepticus ve gecikmiş iskemi öngörüsünde
Laboratuvar: Tam kan, koagülasyon paneli, troponin, sodyum, kreatinin, glukoz, EKG, akciğer grafisi

Ayırıcı Tanı

SAK kliniği şu durumlarla karışabilir:

Migren ve gerilim tipi baş ağrısı: Önceki benzer atak öyküsü, daha yavaş başlangıç
Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES): Belirgin hipertansiyon, posterior MR tutulumu
Reverzibl serebral vazokonstriksiyon sendromu (RCVS): Tekrarlayan gök gürültüsü baş ağrıları, vasokonstrüktif ilaç tetikleyicileri
Servikal arter diseksiyonu: Boyun veya yüz ağrısı, Horner sendromu, fokal defisit
Akut menenjit: Ateş ön planda, baş ağrısı saatler-günler içinde gelişir
Hipofiz apopleksisi: Şiddetli baş ağrısı, görme alanı defekti, oftalmopleji, hormonal yetmezlik
Serebral venöz sinüs trombozu: Subakut başlangıç, papilödem, ek risk faktörleri (oral kontraseptif, gebelik, koagülopati)
İntraserebral kanama: Fokal defisit ön planda, BT'de parankim içinde hiperdens lezyon
Karbonmonoksit ve diğer toksik nedenler

Tedavi Yaklaşımı

SAK yönetimi anevrizmanın güvenli hale getirilmesi, vazospazm/GİD önlenmesi ve sistemik komplikasyonların yönetimi olmak üzere üç temel ekseni kapsar.

Anevrizmanın güvenli hale getirilmesi: İlk 24-72 saat içinde mikrocerrahi klipleme veya endovasküler coiling; her hasta için multidisipliner karar verilmeli
Kan basıncı yönetimi: Anevrizma güvenli hale getirilene kadar sistolik kan basıncı <140-160 mmHg; nikardipin 5-15 mg/saat IV, klevidipin 1-2 mg/saat IV, labetalol 10-20 mg IV bolus
Vazospazm profilaksisi: Nimodipin 60 mg PO her 4 saatte 21 gün (intolerans varsa 30 mg her 2 saatte); öglisemi, normovolemi, normonatremi sağlanır
GİD tedavisi (vazospazma bağlı): İndüklenmiş hipertansiyon (norepinefrin ile sistolik 160-180 mmHg), gerekirse intra-arteriyel verapamil veya nikardipin, balon anjiyoplasti
Konvülziyon profilaksisi ve tedavisi: Erken dönemde levetirasetam 500-1000 mg IV her 12 saatte 7 güne kadar; klinik konvülziyon olursa devam edilir
Antifibrinolitik tedavi: Anevrizma güvenli hale gelmeden önce kısa süreli traneksamik asit 1 g IV (yeniden kanama riskini azaltabilir)
İntrakranyal basınç ve hidrosefali yönetimi: Eksternal ventriküler drenaj (akut hidrosefalide), yatak başı 30° elevasyon, normokapni, hipertonik salin %3 250 mL bolus, mannitol 0.25-1 g/kg IV
Sedasyon ve analjezi: Propofol 1-3 mg/kg/saat, fentanil 1-2 mcg/kg/saat IV; opioid bazlı baş ağrısı yönetimi (morfin 2-4 mg IV gerektikçe)
Hiponatremi (SIADH/serebral tuz kaybı) yönetimi: Sıvı kısıtlamasından kaçınılmalı; %3 hipertonik salin, fludrokortizon 0.1-0.4 mg/gün PO
Glisemik kontrol (140-180 mg/dL), normotermi, beslenme desteği, derin ven trombozu profilaksisi (mekanik 24 saat, ardından kanamasız ise düşük doz heparin)
Statin tedavisi: Atorvastatin 40-80 mg/gün PO; vazospazm üzerine olası yararlı etki tartışmalıdır ancak kardiyovasküler korunma için kullanılır

Komplikasyonlar

SAK'ın yoğun bakım sürecinde görülen başlıca komplikasyonları:

Yeniden kanama (anevrizma güvenli hale gelmeden ilk 24 saatte risk en yüksek)
Akut ve kronik hidrosefali, BOS şant gereksinimi
Serebral vazospazm ve gecikmiş iskemik defisit
Konvülziyon ve nonkonvülsif status epilepticus
Hiponatremi: SIADH ve serebral tuz kaybı sendromu
Nörojenik pulmoner ödem ve takotsubo kardiyomiyopatisi
Aritmiler, miyokardiyal hasar, troponin yüksekliği
Aspirasyon ve ventilatör ilişkili pnömoni
Derin ven trombozu, pulmoner emboli
Stres ülseri, gastrointestinal kanama
Ateş ve enfeksiyon (özellikle EVD ilişkili ventrikülit)
Uzun dönem nörolojik ve nöropsikiyatrik sekel: kognitif disfonksiyon, depresyon, anksiyete, post-SAK epilepsisi

Nonanevrizmal Perimezensefalik SAK

SAK olgularının yaklaşık %10'u nonanevrizmal perimezensefalik kanama olarak sınıflandırılır. Bu tabloda kanama tipik olarak beyin sapı çevresinde, perimezensefalik sisternlere sınırlıdır; klinik prezentasyon daha hafif, prognoz daha olumludur. Anjiyografi negatif olduğunda venöz köken hipotezi ön plandadır. İlk anjiyografide bulgu bulunmazsa 1-2 hafta sonra ikinci anjiyografi planlanır; nadir gizli anevrizma veya AVM saptanabilir. Bu hastalarda yeniden kanama, vazospazm ve gecikmiş iskemik defisit riski belirgin düşüktür ancak yine de standart yoğun bakım izlemi ve nimodipin profilaksisi önerilir. Genç hasta, obez, hipertansiyon ya da sigara öyküsü olan olgularda kapsamlı vasküler değerlendirme tamamlanmalıdır.

Korunma ve Önleme

SAK'ta birincil korunmanın temel taşı modifiye edilebilir risk faktörlerinin yönetimidir. Hipertansiyonun sıkı kontrolü (<130/80 mmHg), sigara bırakma, alkol kullanım bozukluğunun tedavisi, sempatomimetik madde kullanımının önlenmesi anahtardır. Aile öyküsü olan bireylerde (en az iki birinci derece akrabasında SAK öyküsü), polikistik böbrek hastalığında ve diğer yatkınlık sendromlarında MR anjiyografi ile tarama düşünülmelidir.

Tespit edilen anevrizmaların yönetiminde boyut, lokalizasyon, hasta yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hasta tercihi dikkate alınarak gözlem (küçük, düşük riskli anevrizmalar), endovasküler coiling/akış yönlendirici stent ya da mikrocerrahi klipleme arasında multidisipliner kararlar verilmelidir. Tedavi sonrası izlem, rezidüel ve yeni anevrizmaların erken tespiti için önemlidir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden 112 acil çağrılmalı:

Hayatın en şiddetli, ani başlayan baş ağrısı (gök gürültüsü baş ağrısı)
Şiddetli baş ağrısıyla birlikte bulantı, kusma, fotofobi
Bilinç kaybı, kollaps, baş ağrısıyla birlikte konvülziyon
Ense sertliği, sırt ağrısı ile birlikte baş ağrısı
Yeni başlayan göz kapağı düşüklüğü, çift görme, pupil dilatasyonu
Egzersiz, cinsel ilişki, defekasyon sırasında ortaya çıkan ani şiddetli baş ağrısı
Bilinen anevrizması olan veya aile öyküsü bulunan hastada herhangi bir nörolojik şikâyet
Hipertansif veya antikoagülan kullanan hastada ani başlayan baş ağrısı

Anevrizma Tedavisinde Mikrocerrahi ve Endovasküler Yaklaşım

Anevrizma rüptürü sonrası ilk 24-72 saat içinde anevrizmanın güvenli hale getirilmesi yeniden kanama riskini azaltmak için zorunludur. Mikrocerrahi klipleme, geniş boyunlu, geniş hacimli, parankim içi kanaması olan anevrizmalarda ve genç hastalarda tercih edilebilirken; endovasküler coiling posterior dolaşım anevrizmaları, küçük boyunlu sakküler lezyonlar ve cerrahi açıdan ulaşılması zor lokalizasyonlarda öncelikli seçenektir. Akış yönlendirici stentler, balon yardımlı koillenme ve yapay damar greft teknikleri, kompleks anevrizmalarda yararlıdır. Karar süreci nörocerrahi, girişimsel nöroradyoloji ve nöroyoğun bakım uzmanlarının ortak değerlendirmesini içerir. Tedavi sonrası anjiyografik izlem, rezidüel veya yeni anevrizmaların erken tespitinde önemlidir.

Vazospazm İzlem ve Tedavisi

Serebral vazospazm, SAK sonrası 4-14. günler arasında pik yapan ve gecikmiş iskemik defisitin (GİD) ana nedeni olan komplikasyondur. Transkraniyal Doppler ile orta serebral arter velositelerinin günlük izlemi (>120 cm/sn şüpheli, >200 cm/sn şiddetli) tarama amacıyla kullanılır. BT anjiyografi ve perfüzyon ile anatomik vazospazm ve perfüzyon defisiti birlikte değerlendirilir. Nimodipin 60 mg PO her 4 saatte 21 gün boyunca tüm SAK hastalarında nöroprotektif amaçlı uygulanır. GİD geliştiğinde indüklenmiş hipertansiyon (norepinefrin ile sistolik kan basıncı 160-180 mmHg), gerekirse intra-arteriyel verapamil veya nikardipin uygulaması, balon anjiyoplasti planlanır. Sürekli EEG izlemi, yayılan depolarizasyon ve nonkonvülsif statusu erken tespit eder.

Hidrosefali ve İntraventriküler Kanama

SAK sonrası akut hidrosefali olguların %20-30'unda gelişir; özellikle intraventriküler kanama eşlik ettiğinde sıktır. Acil eksternal ventriküler drenaj (EVD) ile BOS basıncı kontrolü ve kanlı BOS klirensi sağlanır. EVD kateter ucundan basınç izlemi yapılır; günlük drenaj miktarı (10-20 mL/saat aralığında), BOS karakterizasyonu (eritrosit sayısı, kültür) takip edilir. Ventrikülit riski (kateter ilişkili enfeksiyon) günlük BOS analizleri ile gözlenir. Kronik dönemde hastaların yaklaşık %15-20'si kalıcı ventriküloperitoneal şant gerektirir. EVD'den intraventriküler tPA uygulaması intraventriküler kanama klirensini hızlandırabilir ve şant ihtiyacını azaltabilir.

Anestezi ve Cerrahi Yönetimde Özel Hususlar

SAK hastalarında anestezi indüksiyon ve cerrahi süresi yüksek risk taşır. Kan basıncı dalgalanmaları yeniden kanamayı tetikleyebilir; bu nedenle hemodinamik stabilite önceliklidir. İnvaziv arter kateteri, santral venöz erişim, idrar sondası ve gerektiğinde intrakranyal basınç monitörü standarttır. Anestezi indüksiyonu genellikle propofol, fentanil, vekuronyum kombinasyonu ile dengeli şekilde yürütülür; ketamin tartışmalıdır. Geçici klipleme süresince hafif hipotermi (33-34°C) ve indüklenmiş hipotansiyon nöroprotektif olabilir. Postoperatif erken uyanma (gerektiğinde sugammadeks ile reverse) nörolojik değerlendirmeyi kolaylaştırır. Endovasküler tedavide genel anestezi veya bilinçli sedasyon arasında karar hasta bazında verilir; antikoagülasyon ve antiagregan yönetimi titiz planlama gerektirir.

Sistemik Komplikasyonlar ve Multisistem Yönetim

SAK, beyin dışında kalp, akciğer, böbrek ve elektrolit dengesini de etkileyen sistemik bir hastalık gibi davranır. Nörojenik miyokardiyal hasar, takotsubo kardiyomiyopatisi, ventriküler aritmiler ve QT uzaması olguların önemli kısmında görülür; ekokardiyografi ve sürekli EKG izlemi gereklidir. Nörojenik pulmoner ödem ve ARDS, akut hipoksi ve mekanik ventilasyon gereksinimi yaratır. Hiponatremi (SIADH ve serebral tuz kaybı sendromu) yaygındır; sıvı kısıtlaması yerine hipertonik salin ve fludrokortizon ile tedavi edilir. Hipovolemi, vazospazm riskini artırdığı için normo-volemik durum hedeflenir. Glisemik kontrol (140-180 mg/dL), normotermi, beslenme desteği, gastrik koruma, derin ven trombozu profilaksisi ve erken rehabilitasyon kapsamlı tedavinin bileşenleridir.

Kapanış

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, subaraknoid kanamanın yoğun bakım yönetiminde uluslararası kılavuzlarla uyumlu, kanıta dayalı protokolleri titizlikle uygular; beyin cerrahisi, girişimsel nöroradyoloji, nöroloji ve kardiyoloji uzmanlarımızla entegre çalışan çok disiplinli yaklaşımımız, gelişmiş nörogörüntüleme altyapımız, transkraniyal Doppler ve sürekli EEG izlem olanaklarımız ile en kritik olgularda dahi hastalarımıza yüksek standartlı, hızlı, etkin ve hasta merkezli tedavi hizmeti sunmaya devam etmektedir.