Spinal subaraknoid kanama, omurilik çevresindeki subaraknoid mesafede meydana gelen, beyin omurilik sıvısının (BOS) bulunduğu boşluğa kanın yayılması ile karakterize, nadir ancak hayatı tehdit eden bir nörovasküler acildir. ICD-10 sınıflandırmasında G95.19 ve I60.9 başlıkları altında kodlanmaktadır. Tüm subaraknoid kanamaların yaklaşık yüzde birini oluşturan bu klinik tablo, hızlı tanı ve müdahale gerektiren bir omurilik patolojisidir. Spinal subaraknoid kanama, intrakranial subaraknoid kanamadan daha az bilinmesine rağmen, benzer derecede ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilir; tanıdaki gecikme, kalıcı paraplejiden ölüme kadar uzanan sonuçlar doğurabilir. Hastalık her yaşta görülebilir; ancak vasküler malformasyonlara bağlı olgular daha çok gençlerde, antikoagülan ilişkili olgular ise yaşlı popülasyonda yoğunlaşır. Erkek cinsiyette görülme sıklığı kadınlara göre hafifçe daha yüksektir. Bu yazıda spinal subaraknoid kanamanın nedenleri, fizyopatolojisi, klinik bulguları, tanısal yaklaşımı, ayırıcı tanısı, tedavi protokolleri, komplikasyonları ve korunma yolları, profesyonel klinik bakış açısıyla detaylandırılmıştır.
Spinal Subaraknoid Kanama Nedir?
Spinal subaraknoid kanama, spinal kord ile araknoid zar arasındaki BOS dolu mesafede ani başlangıçlı kanama gelişmesi olarak tanımlanır. Subaraknoid kanın varlığı, mekanik basınç etkisi, vazospazm, kimyasal araknoidit ve nöronal eksitotoksisite yoluyla hasar oluşturur. Spinal subaraknoid mesafe; serebral subaraknoid mesafe ile süreklilik gösterir, bu nedenle spinal kanama bazen ikincil intrakranial belirtiler de yaratabilir. Patofizyolojide kanın akut dönemde araknoid içine yayılması nöropatik ağrı, radikülopati ve miyelopatiye yol açar. Hemoglobin yıkım ürünleri (özellikle bilirubin ve oksihemoglobin) BOS içinde inflamasyon, vazokonstriksiyon ve sekonder iskemi tetikler. İleri dönemde araknoid yapışıklıklar, lokulasyonlar ve siringomiyeli benzeri kistik değişiklikler görülebilir. Kanamanın seviyesi sıklıkla torakolomber bölgedir; ancak servikal seviyede de gelişebilir. Anjiyografik olarak gösterilen kaynaklar arasında vasküler malformasyonlar, anevrizmalar, dural arteriyovenöz fistüller, intradural ekstramedüller tümörlerin damarlanması ve travmatik damar yaralanmaları yer alır.
Spinal Subaraknoid Kanamanın Nedenleri
Spinal subaraknoid kanamanın etiyolojisi geniş bir spektrum içermektedir. En sık nedenleri spinal vasküler malformasyonlardır. Bu grup içinde tip 1 dural arteriyovenöz fistül, tip 2 glomus tipi spinal arteriyovenöz malformasyon, tip 3 juvenil spinal AVM ve tip 4 perimedüller arteriyovenöz fistül yer alır. Spinal anevrizmalar nadirdir ancak servikal ve torakal segmentlerde görülebilir. İkinci önemli neden grubu, spinal tümörlerin kanama gelişimine yatkınlığıdır: ependimomlar, hemanjiyoblastomlar, paragangliyomlar ve metastatik tümörler kanayabilir. Üçüncü grupta antikoagülan ve antiagregan ilaç kullanımı (warfarin, heparin, DOAK, asetilsalisilik asit, klopidogrel) yer alır; bu hastalarda spontan kanama riski artmıştır. Dördüncü grupta koagülopatiler, hemofili, trombositopeni ve karaciğer yetmezliği bulunmaktadır. Beşinci grup, travmatik nedenlerdir; lomber ponksiyon, spinal anestezi, epidural enjeksiyon, transforaminal blok ve spinal cerrahi gibi iatrojenik nedenler de bu gruba dahildir. Altıncı grupta vaskülit, sistemik lupus, Behçet hastalığı, mikotik anevrizmalar yer alır. Son olarak, spinal travma, sertifikalı sportif darbeler ve omurga kırıkları damar yırtılmaları ile spinal subaraknoid kanama tetikleyebilir.
Spinal Subaraknoid Kanamanın Belirtileri
Spinal subaraknoid kanamanın klinik bulgularının başında ani başlangıçlı, şiddetli sırt ağrısı yer alır. Hastalar bu ağrıyı çoğu zaman bıçak saplanması ya da tekme yeme hissi olarak tanımlar. Ağrı sıklıkla kanamanın gerçekleştiği seviyede başlar ve kuşak tarzında öne yayılır. Saatler içinde aşağı doğru ilerleyen radiküler ağrı eklenebilir. İkinci sık bulgu, motor güçsüzlüktür: alt ekstremitelerde paraparezi, üst ekstremiteler de etkilenmişse tetraparezi gelişir. Üçüncü sıklıkta görülen bulgular duyusal kayıplar ve sfinkter işlev bozukluklarıdır. Bunların yanı sıra meninks irritasyonuna bağlı boyun sertliği, fotofobi, baş ağrısı, bulantı, kusma ve bilinç değişiklikleri eşlik edebilir. Sıklıkla kanın sefalad olarak yayılması nedeniyle hidrosefali ve intrakranial hipertansiyon bulguları da gözlenebilir. Ateş, lökositoz ve C-reaktif protein yüksekliği, kimyasal meningeal inflamasyona bağlıdır. Şiddetli olgularda otonom disfonksiyon, kardiyak aritmiler, solunum yetmezliği ve ölüm gelişebilir.
Hızla Tanınması Gereken Acil Belirtiler
- Ani başlangıçlı, dakikalar içinde tepe noktasına ulaşan şiddetli sırt ya da boyun ağrısı.
- Saatler içinde gelişen alt ekstremite güçsüzlüğü, yürüyememe.
- İdrar yapma güçlüğü, retansiyon, gaita inkontinansı.
- Eyer bölgesinde uyuşma, perineal duyu kaybı.
- Boyun sertliği, baş ağrısı, kusma, bilinç bulanıklığı.
- Hipotansiyon, bradikardi, otonom dengesizlik.
Tanı Süreci
Spinal subaraknoid kanama tanısı için ilk basamak ileri görüntülemedir. Manyetik rezonans görüntüleme, FLAIR ve T2* GRE (gradient echo) sekanslarında subaraknoid mesafedeki kanı gösterir. Akut dönemde T1 hiperintens, T2 hipointens sinyal değişiklikleri tipiktir; subakut dönemde methemoglobin nedeniyle T1 ve T2 hiperintens hale gelir. Suseptibilite ağırlıklı görüntüleme (SWI), küçük kanama odaklarını saptamada en yüksek duyarlılığa sahiptir. Spinal anjiyografi, vasküler malformasyonların ve spinal anevrizmaların gösterilmesinde altın standart inceleme yöntemidir; selektif kateterizasyon ile beslenen damarın saptanması embolizasyon planlaması açısından kritiktir. BT anjiyografi ve MR anjiyografi, ileri girişim öncesi ön değerlendirmede kullanılır. Beyin omurilik sıvısı analizi, ksantokromik görünüm, eritrosit yüksekliği, protein artışı ile destekleyici bulgular sağlar; ancak yeni kanamanın olduğu durumlarda BOS örneklemesi nörolojik kötüleşmeye yol açabileceği için dikkatle yapılmalıdır. Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PT, INR, aPTT, fibrinojen, D-dimer), karaciğer fonksiyon testleri ve trombosit fonksiyon testleri istenir.
Ayırıcı Tanı
- Spinal epidural hematom: Antikoagülan kullanımı, ani başlangıçlı sırt ağrısı, MRG bulgularında epidural lokalizasyonda kanama; cerrahi dekompresyon hayat kurtarıcıdır.
- Spinal subdural hematom: Daha nadir, MRG değerlendirmesinde subdural konturlu kanama; konservatif veya cerrahi yaklaşım gerektirir.
- Akut transvers miyelit: Saatler-günler içinde gelişen miyelopati, BOS pleositozu, kontrast tutulumu; immünosüpresif tedavi gerektirir.
- Spinal kord infarktüsü: Anterior spinal arter sendromu, T2 hiperintens lezyon, difüzyon kısıtlanması; antiplatelet ve perfüzyon optimizasyonu gerektirir.
- Cauda equina sendromu: Disk hernisi, tümör ya da abseye bağlı; eyer hipoestezisi, idrar tutamama; cerrahi dekompresyon endikedir.
- Meningoensefalit: Ateş, ense sertliği, BOS pleositozu; antibiyotik veya antiviral tedavi gerektirir.
- Spinal AVM kanaması olmadan miyelopati: Venoz hipertansiyon zemininde Foix-Alajouanine sendromu; embolizasyon ya da cerrahi disconnection.
Tedavi Yaklaşımı
Spinal subaraknoid kanamada tedavi yaklaşımı, etiyolojiye, hastanın klinik durumuna ve kanamanın yerine göre belirlenir. İlk basamak hastanın yoğun bakım koşullarında izlenmesi, vital bulguların stabilizasyonu, kan basıncı kontrolü (sistolik basınç 140 mmHg altı), ağrı yönetimi (intravenöz parasetamol 1 g, 6 saatte bir; opioid analjezikler gerekirse), bulantı kontrolü ve nöbet profilaksisidir. Antikoagülan ya da antiagregan ilaç kullanan hastalarda etkin antagonizasyon yapılmalıdır: warfarin için K vitamini 10 mg intravenöz ve protrombin kompleks konsantresi 25-50 IU/kg, dabigatran için idarusizumab 5 g intravenöz, faktör Xa inhibitörleri için andeksanet alfa veya yüksek doz protrombin kompleks konsantresi uygulanır. Trombositopenisi olan hastalarda trombosit transfüzyonu (hedef 100.000/mm3) yapılır. Vasküler malformasyon ya da anevrizma saptanan olgularda endovasküler embolizasyon (NBCA, Onyx, koil) ya da cerrahi eksizyon ön planda yer alır. Mikrocerrahi yaklaşımda intraoperatif anjiyografi, indosiyanin yeşili videoanjiyografisi ve nöromonitörizasyon (motor uyandırılmış potansiyel, somatosensoryel uyandırılmış potansiyel, EMG) kullanılır. Kanama nedeniyle gelişen kompresif hematom durumunda acil dekompresif laminektomi endikedir. Ağır olgularda BOS drenajı (lomber drenaj kateteri) intrakranial basıncı kontrol etmek için uygulanır. Vazospazm gelişen olgularda nimodipin 60 mg, 4 saatte bir, oral yolla 21 gün süreyle önerilir.
Komplikasyonlar
Spinal subaraknoid kanamanın komplikasyonları, kanın kimyasal etkisinin yanı sıra mekanik basınç sonucu ortaya çıkar. Erken dönemde nörojenik şok, derin ven trombozu, pulmoner emboli, atelektazi, aspirasyon pnömonisi, akciğer ödemi ve solunum yetmezliği gelişebilir. Subakut dönemde sekonder iskemi, vazospazm, hidrosefali, kronik adheziv araknoidit ve siringomiyeli gelişimi gözlenebilir. Geç dönemde kalıcı nörolojik defisitler, mesane ve bağırsak işlev bozuklukları, nöropatik ağrı, spastisite, kontraktürler ve psikolojik bozukluklar yaşam kalitesini etkiler. Mortalite oranı, etiyolojiye ve kanamanın şiddetine bağlı olarak yüzde 10-30 arasında bildirilmiştir. Erken tanı, hızlı kaynak kontrolü ve agresif rehabilitasyon, prognozu iyileştiren temel faktörlerdir.
Korunma Yolları
Spinal subaraknoid kanamadan korunmada antikoagülan kullanan hastaların düzenli INR takibi, kan basıncı kontrolü (hedef 130/80 mmHg altı), bilinen vasküler malformasyonların elektif tedavisi, koagülopatik hastaların hekim takibi, travmatik girişimler öncesi koagülasyon optimizasyonu temel önlemlerdir. Spinal anestezi ya da lomber ponksiyon gerektiren işlemlerde antikoagülan ilaçların geçici kesilmesi, ince spinal iğnelerin tercih edilmesi, atravmatik teknik kullanımı, kanama riskini azaltır. Bilinen spinal vasküler malformasyonu olan hastalar, ağır fiziksel zorlanmalardan, valsalva manevrasından, yüksek tansiyona neden olabilecek aktivitelerden kaçınmalıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aniden ortaya çıkan, çok şiddetli sırt veya boyun ağrısı, kuşak tarzında yayılan parestezi, alt veya üst ekstremitelerde güç kaybı, idrar ya da gaita inkontinansı, eyer bölgesinde uyuşma, baş ağrısı, ense sertliği ve bilinç değişikliği şikayetleri olan her hasta, en yakın acil servise başvurmalıdır. Antikoagülan kullanımı, yeni geçirilmiş spinal cerrahi, anestezik enjeksiyon öyküsü, vasküler malformasyon ya da anevrizma tanısı olan hastalarda bu bulguların hızla değerlendirilmesi gerekmektedir. Erken tanı kalıcı sakatlığın önlenmesinde belirleyici unsurdur.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, spinal subaraknoid kanama gibi acil durumlarda 24 saat hizmet veren multidisipliner bir ekip ile çalışmaktadır. Hastanemizdeki ileri görüntüleme olanakları (3T MRG, BT anjiyografi, dijital substraksiyon anjiyografi), hibrit ameliyathane, intraoperatif anjiyografi olanağı, deneyimli mikrocerrahi ekibi ve girişimsel nöroradyoloji birimimiz, en karmaşık spinal vasküler patolojilerin etkin yönetimini sağlamaktadır. Hastalarımıza hem akut tedavi sürecinde hem de sonrasında bireyselleştirilmiş rehabilitasyon, kronik ağrı yönetimi ve psikososyal destek programları sunulmaktadır.
