Sepsis, enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı sonucu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak tanımlanan, modern tıbbın en önemli klinik tablolarından biridir. Dünya Sağlık Örgütü 2017 yılında sepsisi küresel sağlık önceliği olarak tanımlamış ve yıllık 49 milyon olgu, 11 milyon sepsis ilişkili ölüm bildirilmiştir. Bu rakam tüm ölümlerin yüzde 19.7'sini oluşturmakta olup kanser ölümlerinden bile fazladır. Türkiye'de yoğun bakım birimlerinde yatış nedenlerinin yüzde 30-40'ını sepsis ve septik şok oluşturmakta, mortalite oranı yüzde 30-50 arasında değişmektedir. Sepsisin tanı kriterleri zaman içinde değişim göstermiş, en güncel sürümü olan Sepsis-3 (2016) tanımlamasıyla SIRS kriterleri yerini SOFA skoruna bırakmıştır. Bu yeni yaklaşım sepsisin enfeksiyon ve organ disfonksiyonu kombinasyonu olarak değerlendirilmesini sağlamış, klinik karar verme süreçlerini hızlandırmıştır. Bu yazıda sepsisin tanı kriterleri, klinik değerlendirme, tedavi algoritmaları ve güncel rehberler kapsamlı şekilde ele alınacaktır.
Sepsis Nedir?
Sepsis, ICD-10 sınıflandırmasında A41 (sepsis), R65.20 (ciddi sepsis), R65.21 (septik şok) gibi kodlarla yer alır. 2016 yılında yayınlanan Sepsis-3 tanımına göre sepsis, enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı sonucu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonudur. Septik şok ise sepsis zemininde ortalama arter basıncını 65 mmHg üzerinde tutmak için vazopressör gerektiren ve laktat değerinin yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen 2 mmol/L üzerinde olduğu klinik tablo olarak tanımlanır.
Patofizyolojik süreç, mikroorganizma kaynaklı patojen ilişkili moleküler patternlerin (PAMP) ve hasar ilişkili moleküler patternlerin (DAMP) konak hücrelerindeki desen tanıma reseptörlerini (PRR) aktive etmesi ile başlar. Toll-like reseptörler (TLR), NOD benzeri reseptörler ve diğer reseptörler aracılığı ile NF-kB sinyal yolağı aktive olur. Sonuçta TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 gibi proinflamatuar sitokinlerin masif salınımı (sitokin fırtınası) gerçekleşir.
Bu hiperinflamatuar yanıta paralel olarak immün baskılanma da gelişir. Apoptozis, T hücre tükenmesi, regülatör T hücre artışı, MHC-II ekspresyonunda azalma gibi mekanizmalarla immünolojik felç ortaya çıkar. Endotelyal hasar, koagülasyon kaskadı aktivasyonu, mikrovasküler tromboz, vasküler geçirgenlik artışı, vazodilatasyon ve dağılım bozukluğu organ perfüzyonunu bozar. Sonuçta multiorgan disfonksiyonu (MOF) gelişir.
Sepsis Nedenleri
Sepsis herhangi bir enfeksiyon kaynağından gelişebilir ancak belirli enfeksiyon odakları daha sık görülür.
Enfeksiyon kaynakları arasında en sık akciğer enfeksiyonları yüzde 35-50 oranında ön plandadır. Pnömoni (toplum kökenli, hastane kökenli, ventilatör ilişkili), ampiyem, akciğer abseleri sayılabilir. Üriner sistem enfeksiyonları yüzde 20-25, intraabdominal enfeksiyonlar yüzde 15-20 (kolanjit, peritonit, divertikülit, apandisit, kolesistit, intraabdominal abse), cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları yüzde 5-10 (selülit, nekrotizan fasiit, infekte bası yarası), santral sinir sistemi enfeksiyonları (menenjit, ensefalit, beyin absesi), kateter ilişkili enfeksiyonlar, endokardit diğer odaklar arasındadır.
Etken mikroorganizmalar açısından gram negatif bakteriler (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter) yüzde 40-50, gram pozitif bakteriler (Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, streptokoklar, enterokoklar) yüzde 30-40, mantarlar (Candida) yüzde 5-10, polimikrobiyal enfeksiyonlar yüzde 10-15 oranında etken olarak saptanır. Hastane kökenli sepsiste çoklu dirençli mikroorganizmalar (MRSA, VRE, ESBL üreten Enterobacterales, KPC, NDM) ön plana çıkar.
Risk faktörleri arasında ileri yaş (65 yaş üstü), kronik hastalıklar (diyabet, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, KOAH, kalp yetmezliği), immünsupresyon (kemoterapi, transplant, kortikosteroid, HIV), yenidoğan dönemi, gebelik ve postpartum dönem, hospitalizasyon, invaziv girişimler (kateter, mekanik ventilasyon, cerrahi), genetik yatkınlık (TNF, IL-6 polimorfizmleri) bulunur.
- Pnömoni ve akciğer enfeksiyonları
- Üriner sistem enfeksiyonları
- İntraabdominal enfeksiyonlar
- Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları
- Kateter ilişkili enfeksiyonlar
- İleri yaş ve kronik hastalıklar
- İmmünsupresyon
- Gebelik ve postpartum
- Hospitalizasyon ve invaziv girişimler
- Çoklu dirençli mikroorganizma maruziyeti
Klinik Belirtiler
Sepsisin klinik bulguları enfeksiyonun lokalizasyonu ve organ disfonksiyonun derecesine göre değişir.
Genel bulgular arasında ateş (38.3 derece üzeri) veya hipotermi (36 derece altı) tipiktir. Yaşlılarda hipotermi daha sıktır ve kötü prognozu gösterir. Taşikardi (>90/dk), takipne (>20/dk), akut bilinç değişikliği, hipotansiyon (sistolik kan basıncı <100 mmHg) önemli bulgulardır.
Solunum sistemi bulguları arasında dispne, hipoksemi (PaO2 <60 mmHg), takipne, akut respiratuar distres sendromu (ARDS) gelişimi yer alır. Kardiyovasküler bulgular: hipotansiyon, taşikardi, periferik nabızların zayıflaması, mottled deri, kapiller dolum süresinde uzama (>3 saniye).
Renal bulgular: oligüri (idrar çıkışı <0.5 ml/kg/saat 6 saat boyunca), anüri, kreatinin yükselmesi. Hematolojik bulgular: lökositoz veya lökopeni, trombositopeni, koagülopati, dissemine intravasküler koagülasyon (DIK), petesi, ekimozlar.
Hepatik bulgular: ikter, transaminazlarda artış, koagülasyon parametrelerinde bozulma. Gastrointestinal bulgular: ileus, abdominal distansiyon, kanama, bulantı-kusma. Nörolojik bulgular: konfüzyon, deliryum, ajitasyon, somnolans, koma. Cilt bulguları: peteşi, purpura, nekrotizan lezyonlar, retiküler livedo.
Tanı Kriterleri
Sepsis-3 kriterleri sepsis tanısında günümüzdeki altın standarttır.
SOFA skoru (Sequential Organ Failure Assessment) sepsis tanısında temel araçtır. Altı organ sistemi (solunum, koagülasyon, karaciğer, kardiyovasküler, santral sinir sistemi, böbrek) 0-4 arasında puanlanır. Enfeksiyon zemininde SOFA skorunun bazal değerden 2 puan ve üzeri artış göstermesi sepsis tanısını koydurur. Bazal SOFA skoru kronik organ disfonksiyonu olmayan hastalarda 0 kabul edilir.
SOFA bileşenleri şöyledir: Solunum (PaO2/FiO2): >400 (0 puan), ≤400 (1), ≤300 (2), ≤200 mekanik ventilasyon ile (3), ≤100 mekanik ventilasyon ile (4). Koagülasyon (trombosit x10³/μL): ≥150 (0), <150 (1), <100 (2), <50 (3), <20 (4). Karaciğer (bilirubin mg/dL): <1.2 (0), 1.2-1.9 (1), 2.0-5.9 (2), 6.0-11.9 (3), >12.0 (4). Kardiyovasküler: ortalama arter basıncı ≥70 mmHg (0), <70 mmHg (1), dopamin ≤5 ya da dobutamin (2), dopamin >5 ya da norepinefrin/epinefrin ≤0.1 (3), dopamin >15 ya da norepinefrin/epinefrin >0.1 (4). SSS (Glasgow): 15 (0), 13-14 (1), 10-12 (2), 6-9 (3), <6 (4). Böbrek (kreatinin mg/dL veya idrar): <1.2 (0), 1.2-1.9 (1), 2.0-3.4 (2), 3.5-4.9 ya da idrar <500 ml (3), >5.0 ya da idrar <200 ml (4).
qSOFA (quick SOFA) hastane dışı ve genel servislerde hızlı tarama için geliştirilmiştir. Üç parametreden oluşur: solunum hızı ≥22/dk, mental durum değişikliği (Glasgow <15), sistolik kan basıncı ≤100 mmHg. İki ve üzeri pozitiflik kötü prognoz işaretidir; ancak duyarlılığı düşük olduğu için tek başına tanı kriteri değildir.
Septik şok kriterleri: yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen ortalama arter basıncını 65 mmHg üzerinde tutmak için vazopressör gerekmesi VE serum laktat değerinin 2 mmol/L üzerinde olması.
Laboratuvar testleri: tam kan sayımı (lökositoz/lökopeni, trombositopeni), CRP yüksekliği, prokalsitonin yüksekliği (>0.5 ng/mL bakteriyel enfeksiyon, >2 ng/mL sepsis lehinedir), laktat yüksekliği, koagülasyon profili (PT, aPTT, INR, fibrinojen, D-dimer), karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan gazları, kan kültürü (mutlaka 2 set), kaynaktan alınan kültürler önemlidir.
Görüntüleme: enfeksiyon kaynağı belirlemek için akciğer grafisi, batın ultrasonografi, BT, MR kullanılır. Ekokardiyografi kalp tutulumu ve hemodinamik değerlendirme için yararlıdır.
Ayırıcı Tanı
Sepsisin klinik tablosuna benzeyen birçok hastalık ayırıcı tanıda yer alır.
Anaflaksi hipotansiyon, taşikardi ile sepsise benzeyebilir. Alerjen maruziyeti, ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm tipiktir. Triptaz yüksekliği ayırt edicidir.
Pulmoner emboli dispne, hipotansiyon, hipoksemi yapar. D-dimer yüksekliği, BT anjiyografi, ekokardiyografi tanı koydurur.
Akut miyokard infarktüsü kardiyojenik şok ile karışabilir. Göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri, troponin yüksekliği, ekokardiyografi ayırt edicidir.
Adrenal kriz hipotansiyon, halsizlik, hiponatremi, hiperkalemi yapar. Kortizol düzeyi düşüktür. ACTH stimülasyon testi tanı koydurur.
Tirotoksik kriz yüksek ateş, taşikardi, mental değişiklik yapar. Tiroid fonksiyon testleri ayırt edicidir.
Hemorajik şok hipotansiyon, taşikardi yapar. Açık ya da gizli kanama kaynağı, hemoglobin düşüklüğü tipiktir. İlaç toksisitesi ve nöroleptik malign sendrom da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Tedavi Yaklaşımı
Sepsis tedavisi 2021 Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzları doğrultusunda yapılır.
İlk 1 saat (Hour-1 Bundle) kritik öneme sahiptir: laktat ölçümü, antibiyotik öncesi kan kültürü alımı (mümkünse), geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanması, hipotansiyon veya laktat >4 mmol/L durumunda 30 ml/kg kristaloid sıvı resüsitasyonu, vazopressörlerin başlanması (ortalama arter basıncı ≤65 mmHg ise).
Sıvı resüsitasyonu: kristalloid (Ringer laktat veya dengeli kristalloid) ilk tercihtir. Albümin dirençli olgularda eklenebilir. Resüsitasyona dinamik yanıt değerlendirilir (kalp atım volümü, pulmoner basınç, ultrasonografi).
Vazopressör tedavi: Norepinefrin 0.01-3 mcg/kg/dk ilk tercihtir. Yetersiz yanıtta vazopressin 0.01-0.04 ünite/dk eklenir. Epinefrin 0.01-1 mcg/kg/dk alternatif olarak kullanılır. Dopamin sınırlı kullanılır; aritmi riski yüksektir. Dobutamin 2.5-20 mcg/kg/dk kardiyak disfonksiyonda inotropik destek için verilebilir.
Antimikrobiyal tedavi: empirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ilk 1 saat içinde başlanmalıdır. Ampirik seçim enfeksiyon kaynağı, hasta özellikleri ve lokal direnç paternlerine göre yapılır. Tipik rejimler: piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV her 6 saatte bir, meropenem 1 g IV her 8 saatte bir (komplike olgularda), seftazidim-avibaktam veya seftolozan-tazobaktam (çoklu dirençli patojen şüphesinde). MRSA şüphesinde vankomisin 25-30 mg/kg yükleme + 15-20 mg/kg her 12 saatte bir ya da linezolid 600 mg IV her 12 saatte bir eklenir. Mantar şüphesinde ekinokandin (kaspofungin 70 mg yükleme + 50 mg/gün) verilir. Antibiyogram sonuçlarına göre tedavi daraltılır (de-eskalasyon).
Kortikosteroid: vazopressör yanıtsız septik şokta hidrokortizon 200 mg/gün IV önerilir. Glikoz kontrolü 144-180 mg/dL hedeflenir; sıkı kontrol (80-110 mg/dL) hipoglisemi nedeniyle önerilmez.
Mekanik ventilasyon ARDS gelişimi durumunda akciğer koruyucu strateji ile uygulanır: tidal hacim 4-8 ml/kg ideal vücut ağırlığı, plato basıncı <30 cmH2O, prone pozisyonu (ARDS PaO2/FiO2 <150 ise).
Renal replasman tedavisi akut böbrek hasarında endikedir. Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) hemodinamik instabilitesi olan hastalarda tercih edilir.
Kaynak kontrolü: enfeksiyon kaynağının drenajı, debridmanı veya çıkarılması (apse drenajı, infekte kateterin çıkarılması, cerrahi debridman) tedavinin temel parçasıdır.
Komplikasyonlar
Sepsis çoklu organ sistemini etkileyen ciddi bir tablodur ve birçok komplikasyona yol açabilir.
Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) en sık görülen komplikasyonlardandır. Akciğer ödemi, hipoksemi, mekanik ventilasyon gereksinimi gelişir.
Akut böbrek hasarı (AKI) sepsis hastalarının yüzde 40-60'ında gelişir. KDIGO kriterlerine göre evrelendirme yapılır. Renal replasman tedavisi gerekebilir.
Dissemine intravasküler koagülasyon (DIK) hem tromboz hem kanama eğilimi ile karakterizedir. Trombositopeni, koagülasyon parametrelerinde bozulma, D-dimer yüksekliği, fibrinojen düşüklüğü görülür.
Septik kardiyomiyopati sol ventrikül disfonksiyonu, ejeksiyon fraksiyonu azalması ile karakterizedir. Stres kardiyomiyopatisi da görülebilir.
Septik ensefalopati deliryum, koma, EEG değişiklikleri ile seyreder. Critical illness polineuropatisi/miyopatisi uzun süreli yoğun bakım hastalarında ortaya çıkar.
Uzun dönem komplikasyonlar arasında post-sepsis sendromu (post-intensive care syndrome) önemlidir. Kognitif disfonksiyon, anksiyete, depresyon, post-travmatik stres bozukluğu, kronik yorgunluk, kas zayıflığı görülebilir. Beş yıllık mortalite yüzde 60'a ulaşabilir.
Korunma ve Önleme
Sepsisin önlenmesi enfeksiyon kontrolü ve risk faktörlerinin yönetimi ile sağlanır.
Hastane içi enfeksiyon kontrolü kritik önemdedir: el hijyeni, izolasyon önlemleri, kateter takılma ve bakımı, ventilatör ilişkili pnömoni önleme demetleri, antibiyotik yönetimi, çevresel temizlik temel uygulamalardır.
Aşılama önemli bir korunma yöntemidir: pnömokok aşısı, influenza aşısı, meningokok aşısı, HiB aşısı, hepatit B aşısı önerilir. Yaşlılarda ve risk gruplarında düzenli aşılama yapılmalıdır.
Kronik hastalıkların yönetimi: diyabet kontrolü (HbA1c <7), kalp yetmezliği yönetimi, KOAH tedavisi, böbrek hastalığı takibi sepsis riskini azaltır. İmmün baskılanmış hastalarda profilaktik tedaviler (PCP profilaksisi, antifungal profilaksi) uygun olgularda düşünülür.
Erken tanı ve hızlı tedavi sepsis kontrolünde kritiktir. Halk eğitimi ile sepsis farkındalığı artırılmalı, ateş ve hızlı kötüleşme bulguları durumunda hızlı sağlık kuruluşuna başvuru sağlanmalıdır.
- El hijyeni ve enfeksiyon kontrolü
- Aşılama programlarına katılım
- Kronik hastalıkların yönetimi
- Antibiyotik yönetimi
- Erken tanı ve hızlı tedavi
- Halk eğitimi ve sepsis farkındalığı
- İmmün baskılanmış hastalarda profilaksi
- Kateter ve invaziv girişimlerin uygun yönetimi
- Cerrahi profilaksi
- Risk gruplarının düzenli takibi
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Sepsis acil tıbbi durum olup hızlı müdahale gerektirir.
Bilinen veya şüpheli enfeksiyon zemininde aşağıdaki bulgular sepsis kuşkusu doğurur ve acil servise başvurmayı gerektirir: yüksek ateş (38.3 derece üzeri) veya hipotermi (36 derece altı), titreme, hızlı solunum (dakikada 22 üzeri), kalp atımında hızlanma (dakikada 90 üzeri), düşük tansiyon, mental konfüzyon, deliryum, ajitasyon, somnolans, idrar miktarında azalma, deride mottled görünüm, ekstremitelerde soğukluk.
Bilinen risk grubundaki hastalarda (yaşlılar, diyabetikler, immün baskılanmış kişiler, kemoterapi alan kişiler, transplant alıcıları, gebeler, yenidoğanlar) hafif düzeyde de olsa enfeksiyon bulguları geciktirilmemelidir. Bu hasta grubunda klasik bulgular silik olabilir; konfüzyon, halsizlik, iştahsızlık tek bulgu olabilir.
Hospitalizasyon sonrası eve taburcu olan hastalarda ateş yükselmesi, klinik kötüleşme, yara enfeksiyonu, idrar çıkışında azalma gibi bulgular post-discharge sepsis riskini gündeme getirir ve değerlendirme gerektirir.
Hastane yatışı sırasında klinik durumun ani kötüleşmesi (vital bulguların bozulması, mental durum değişikliği) sepsis kuşkusunu doğurur ve hızlı müdahale gerektirir. "Sepsis-aware" sistemleri ile erken tanı ve müdahale mortaliteyi azaltır.
Ev ortamında değerlendirme yapılırken "septikat misin?" soruları sorulmalıdır: Bilinç değişikliği var mı? Aşırı titreme var mı? Hızlı solunum, deride morarma, idrar miktarında azalma, ekstremitelerde soğukluk bulgu mu? Bu bulgulardan birinin varlığında 112 acil servisi ile iletişime geçilmelidir.
Hayati Önem Taşıyan Erken Müdahale
Sepsis, modern tıbbın hâlâ en zorlu klinik tablolarından biri olup yüksek mortalite oranı ile ciddi bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Sepsis-3 kriterleri ile tanılama netleştirilmiş, SOFA skoru ile organ disfonksiyonun değerlendirilmesi standardize edilmiştir. Erken tanı ve hızlı uygun tedavi (Hour-1 Bundle uygulaması) mortaliteyi belirgin azaltmaktadır. Sıvı resüsitasyonu, vazopressör tedavi, geniş spektrumlu antibiyotiklerin hızlı başlatılması, kaynak kontrolü ve organ destekleyici tedavi modern sepsis yönetiminin temel unsurlarıdır. Halk farkındalığı, sağlık çalışanlarının eğitimi ve hızlı yanıt sistemleri ile sepsis sonuçları iyileştirilebilir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, sepsis ve septik şok hastalarının tanı ve tedavisinde uluslararası standartlarda hizmet vermektedir. Yoğun bakım, anesteziyoloji, klinik mikrobiyoloji bölümleriyle multidisipliner işbirliği içinde çalışıyor, modern tanı yöntemleri (hızlı moleküler testler, prokalsitonin, laktat), ileri görüntüleme olanakları ve güncel tedavi protokolleri ile en hızlı müdahaleyi sağlıyoruz. "Sepsis Yanıt Ekibi" yaklaşımı ile hastanemizde sepsis kuşkulu hastalarımız hızla değerlendirilip uygun bakım birimine yönlendirilmektedir. Çoklu dirençli mikroorganizma kaynaklı zorlu olgularda, immünsupresif hastalarda ve gebelerde özel deneyim ve uzmanlığa sahip ekibimiz size hizmet sunmaktan onur duyacaktır. Sağlığınız için herhangi bir endişe verici bulgu durumunda gecikmeden başvurmanızı öneririz.
