Sakrum kırığı, omurganın en alt segmentini oluşturan ve beş füzyone vertebradan meydana gelen sakral kemiğin travmatik veya stres kaynaklı kırılması olarak tanımlanan klinik bir antitedir. Tüm omurga kırıklarının yüzde 1-3'ünü, tüm pelvis kırıklarının ise yüzde 30-45'ini oluşturmaktadır. Yıllık görülme sıklığı genel popülasyonda yüz binde 4-6 düzeyindedir; yüksek enerjili travma popülasyonunda bu oran belirgin biçimde artmaktadır. Genç ve orta yaş popülasyonda yüksek enerjili travma (motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşme) baskın etyolojidir; yaşlı popülasyonda ise osteoporotik insufisiyans kırıkları ön plandadır.
Sakrum kırığının önemli bir özelliği nörolojik yapılara yakınlığıdır. Sakral sinir kökleri (S1-S5), kauda ekuina, sakroilyak eklem komşuluğunda yer almakta; bu nedenle sakrum kırıkları sıklıkla nörolojik defisit, sfinkter disfonksiyonu, cinsel disfonksiyon ve mekanik instabilite ile sonuçlanmaktadır. Erken tanı, doğru sınıflama ve uygun tedavi yaklaşımı (konservatif, minimal invaziv perkutan iliosakral vidalama, kifoplasti, açık dekompresyon ve füzyon) ile bu hastaların yaşam kalitesi ve nörolojik fonksiyonları korunabilmektedir.
Sakrum Kırığı Nedir ve Patofizyolojisi
Sakrum, lomber omurga ile koksiks arasında yer alan, beş sakral vertebranın füzyonu ile oluşan üçgen biçiminde bir kemik yapıdır. Anatomik olarak ön (pelvik) ve arka (sakral) yüzleri, lateral kanatları ve dört sakral foramen çiftini içerir. Sakroiliak eklemler aracılığıyla pelvik halkayı oluşturur ve aksiyel iskeletten alt ekstremitelere yük transferini sağlar. Sakral kanal, kauda ekuinanın devamı olan sakral sinir köklerini ve filum terminale yapısını barındırır.
Sakrum kırıkları üç ana gruba ayrılır.
1. Travmatik Sakrum Kırıkları
Yüksek enerjili travma sonucu oluşur. Genellikle pelvis kırıklarının posterior komponentini oluşturur. Vertikal güçler (yüksekten düşme), lateral kompresyon (yan çarpma) veya anteroposterior kompresyon (ön-arka çarpma) mekanizmalarıyla gelişir.
2. İnsufisiyans Kırıkları
Osteoporoz, romatolojik hastalıklar veya pelvik radyoterapi sonrası kemik kalitesi azalmış olan hastalarda gelişir. Düşük enerjili travma veya günlük aktiviteler sırasında ortaya çıkar. Yaşlı kadın popülasyonda yaygındır.
3. Patolojik Kırıklar
Tümör (metastatik karsinom, multipl miyeloma, primer kemik tümörleri), enfeksiyon (osteomyelit, tüberküloz) veya radyasyon kaynaklı kırıklardır.
Sakrum kırıkları Denis sınıflaması ile üç bölgeye ayrılarak değerlendirilir.
- Bölge 1 (Lateral): Sakral foramenlerin lateralinde; en sık görülen alt tip (yüzde 50). Nörolojik defisit oranı düşüktür (yüzde 6).
- Bölge 2 (Foraminal): Sakral foramenlerden geçen kırık; sakral kök hasarı sıktır (yüzde 28). En sık vertikal nörolojik defisit nedenidir.
- Bölge 3 (Santral): Sakral kanalı içerir; nörolojik defisit oranı en yüksektir (yüzde 57). Cauda equina sendromu sık.
U-tipi (transvers) sakrum kırıkları, ikili vertikal Bölge 3 kırığı ile transvers kırığın kombinasyonudur. Spinopelvik diseksiyon ile sonuçlanan ciddi bir alt tiptir.
ICD-10 kodlamasında S32.10 (sakrum kırığı, tipi belirtilmemiş), S32.14 (sakrum tip 1, lateral), S32.15 (sakrum tip 2, foraminal), S32.16 (sakrum tip 3, santral), S32.17 (multipl sakrum kırıkları), M84.4 (insufisiyans kırığı) altında sınıflandırılmaktadır.
Sakrum Kırığı Nedenleri
Travmatik Nedenler
- Motorlu taşıt kazaları (yüksek enerjili travma)
- Yüksekten düşme
- Spor yaralanmaları
- Endüstriyel kazalar
- Şiddet kaynaklı travma
- Spinopelvik diseksiyon (multipl pelvis kırığı eşliğinde)
İnsufisiyans Kırığı Nedenleri
- Postmenopozal osteoporoz
- Senil osteoporoz
- Kortikosteroid kullanımı (uzun süreli)
- Pelvik radyoterapi öyküsü (yıllar sonra ortaya çıkabilir)
- Romatoid artrit
- Ankilozan spondilit
- Diyabetes mellitus
- Hipertiroidi, hiperparatiroidi
- Vitamin D eksikliği
- Çölyak hastalığı
- Multipl miyeloma (tüm sakrumda diffüz tutulum)
Patolojik Kırık Nedenleri
- Metastatik karsinom (akciğer, meme, prostat, böbrek hücreli karsinom)
- Multipl miyeloma
- Lenfoma
- Primer kemik tümörleri (kordoma sakrumun en sık primer tümörüdür)
- Ewing sarkomu
- Anevrizmal kemik kisti
- Spinal infeksiyon
Sakrum Kırığı Belirtileri
Akut Tablo
- Şiddetli sakral, gluteal ve lomber bölge ağrısı
- Oturmakla artan ağrı
- Yürüyüş bozukluğu, topallama
- Sakrum bölgesinde lokalize hassasiyet, perküsyon ile artan ağrı
- Subkutan ekimoz, ödem
- Pelvik instabilite (yüksek enerjili travma)
- Vajinal kanama (kadında)
- Rektal kanama
- Üretral kan, hematüri
Nörolojik Belirtiler
- Bacaklarda uyuşma, karıncalanma (özellikle posterior bacak)
- Motor güçsüzlük (S1-S2 köklerinde tibialis posterior, peroneal kaslar)
- Refleks değişiklikleri (Aşil refleksi azalması)
- Cauda equina sendromu (acil)
- İdrar inkontinansı veya retansiyonu
- Gaita inkontinansı
- Eyer dağılımında uyuşma (S2-S5 dermatomları)
- Cinsel disfonksiyon
- Anal ve bulbokavernöz refleks kaybı
- Otonomik disrefleksi
İnsufisiyans Kırığı Tablosu
Yaşlı kadınlarda alttaki belirtiler tipiktir.
- Sinsi başlangıçlı sakral, gluteal veya kalça ağrısı
- Net travma öyküsünün olmaması
- Ayakta durma, yürüme ile artan ağrı
- Yatınca azalan ağrı
- Yürüyüş bozukluğu
- Düşme öyküsü olabilir
- Eşlik eden vertebra kompresyon kırığı sık
- Boy kısalması
Tanı Süreci ve Görüntüleme
Klinik Muayene
Travma sonrası tüm hastalarda ATLS protokolü uygulanır. İkincil değerlendirmede pelvis stabilite testi, sakral palpasyon, perküsyon, anal tonus, bulbokavernöz refleks, perineal duyu değerlendirmesi yapılır. Detaylı nörolojik muayene (motor, duyu, refleks) ve sfinkter fonksiyonu sorgulanır.
Düz Grafiler
Pelvis ön-arka grafisi, inlet (giriş) ve outlet (çıkış) görüntüleri standart yaklaşımdır. Ancak sakrum kırıklarının yüzde 30-50'si düz grafilerde gözden kaçabilir; özellikle insufisiyans kırıkları ve foramen kırıkları zor saptanır.
Bilgisayarlı Tomografi
Sakrum kırığı tanısının altın standart yöntemidir. Multidedektör BT ile sagital, koronal, aksiyal kesitlerde detaylı değerlendirme yapılır. 3D rekonstrüksiyon görüntüleri kırık morfolojisini, deplasman miktarını, sakroilyak eklem ilişkisini ortaya koyar. Posterior pelvik halka değerlendirmesi açısından kritiktir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Yumuşak doku yaralanmaları, sinir kökü etkilenmesi, akut kemik iliği ödemi, insufisiyans kırığı tanısı, patolojik kırık ayırıcı tanısı için altın standarttır. T2 ağırlıklı ve STIR sekanslarda kemik iliği ödemi insufisiyans kırığını ortaya koyar (yüzde 100 duyarlılık). Sakral sinir kökleri, hematom, retropulse fragmanlar değerlendirilir.
Kemik Sintigrafisi
İnsufisiyans kırıklarında karakteristik H-pattern (Honda işareti) tipiktir; bilateral sakral alalarda artmış aktivite ile birlikte transvers bir bant şeklinde tutulum görülür.
Laboratuvar Tetkikleri
Tam kan, biyokimya, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, vitamin D, parathormon, TSH, serum protein elektroforezi (myeloma açısından), tümör belirteçleri (gerekirse) istenir. DEXA kemik dansitometri osteoporoz tanısı ve takibi için zorunludur.
Ayırıcı Tanı
- Pelvis kırığı (anterior pelvik halka)
- Sakroiliak eklem disfonksiyonu
- Lomber disk fıtığı
- Spondilolistezis
- Spinal stenoz
- Kalça eklem patolojileri (kırık, osteoartrit, avasküler nekroz)
- Koksiks kırığı
- Periferik damar hastalıkları
- Pelvik tümörler
- Pelvik enfeksiyon (osteomyelit, abse)
- Endometriozis
- Inflammatuar bağırsak hastalığı
- Üriner sistem patolojileri
- Piriformis sendromu
Tedavi Yaklaşımları ve Alternatifler
Konservatif Tedavi
Stabil, deplasmanı az olan, nörolojik defisiti olmayan kırıklarda uygulanır.
- Yatak istirahati (1-3 hafta)
- Erken mobilizasyon (yardımcı cihaz ile)
- Ağrı yönetimi (parasetamol, NSAİ ilaçlar, gerektiğinde opioid)
- Yük taşımama veya kısmi yük taşıma (6-12 hafta)
- Gerektiğinde lomber-sakral korse
- Tromboembolizm profilaksisi (LMWH)
- Fizyoterapi (postoperatif 4-6 hafta sonra)
- Düşme önleyici tedbirler
- Osteoporoz tedavisi (insufisiyans kırığı varsa)
Sakroplasti (Sement Augmentasyonu)
İnsufisiyans kırıklarında uygulanan minimal invaziv yöntemdir. Floroskopi rehberliğinde sakral kanada PMMA sement enjeksiyonu yapılır. Ağrı kontrolünde belirgin etkili, hızlı mobilizasyon sağlamaktadır. Komplikasyon oranı düşüktür.
Perkutan İliosakral Vidalama
Stabilize edilmesi gereken sakrum kırıklarında uygulanır. Floroskopi veya BT rehberliğinde sakroilyak eklem üzerinden S1 (ve gerektiğinde S2) vertebra gövdesine kanüllü vida yerleştirilir. Minimal invaziv yaklaşım sayesinde kanama ve enfeksiyon riski düşüktür. Robotik destekli sistemler (Mazor X, ExcelsiusGPS) ile yüksek hassasiyetli vida yerleştirme yapılabilmektedir.
Açık Cerrahi Tedavi
Belirgin nörolojik defisit, posterior pelvis halka instabilitesi, açık yara, retropulse fragmanlar, U-tipi kırık varlığında açık cerrahi tedavi planlanır.
- Sakral laminektomi ve dekompresyon
- Posterior plak ve vida fiksasyonu
- Spinopelvik fiksasyon (lumbopelvik fiksasyon)
- Triangular osteosentez
- Sakroilyak eklem füzyonu
- İntraoperatif nöromonitorizasyon
Spinopelvik Fiksasyon
U-tipi sakrum kırıklarında, spinopelvik diseksiyonun olduğu olgularda uygulanır. L4-L5 pedikül vidaları ile iliyak vidaların birleştirilmesi ile rijid posterior fiksasyon sağlanır.
Komplikasyonlar
- Nörolojik defisit (kalıcı)
- Cauda equina sendromu
- Sfinkter disfonksiyonu, idrar-gaita inkontinansı
- Cinsel disfonksiyon
- Kronik ağrı
- Sakroilyak eklem dejenerasyonu
- Pelvik instabilite
- Yara enfeksiyonu
- Tromboembolizm, derin ven trombozu
- Pulmoner emboli
- Vida malpozisyonu
- Sement kaçağı (sakroplasti sonrası)
- Füzyon başarısızlığı
- İmplant başarısızlığı
- Mortalite (yüksek enerjili travma ile birlikte)
Korunma ve Erken Tanı
Travmatik sakrum kırıkları korunmasında trafik güvenliği, iş güvenliği önlemleri, kişisel koruyucu donanım kullanımı, hız sınırlamalarına uyma önemlidir. İnsufisiyans kırıkları korunmasında osteoporoz önlenmesi ve tedavisi temel hedeftir; düzenli kalsiyum-vitamin D alımı, yük taşıyıcı egzersizler, sigara bırakma, alkol sınırlaması ve uygun medikal tedavi (bisfosfonatlar, denosumab, teriparatid) önerilir. Düşme önleyici tedbirler yaşlı popülasyonda kritik öneme sahiptir.
Erken tanı, kalıcı nörolojik defisit ve sfinkter disfonksiyonu gelişiminin önlenmesinde kritiktir. Travma sonrası sakral, gluteal, lomber ağrı şikayeti olan tüm hastalarda sakrum değerlendirmesi yapılmalıdır. Yaşlı kadınlarda açıklanamayan sakral ağrı insufisiyans kırığı için ileri görüntüleme gerektirir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
- Travma sonrası şiddetli sakral, gluteal veya lomber ağrı
- Yüksekten düşme veya motorlu taşıt kazası sonrası
- Bacaklarda uyuşma, güçsüzlük (acil)
- İdrar veya gaita inkontinansı/retansiyonu (acil)
- Eyer dağılımında uyuşma (acil)
- Cinsel disfonksiyon
- Yürüyüş bozukluğu, topallama
- Oturmakla artan ağrı
- Yaşlı kadında açıklanamayan sakral ağrı (insufisiyans kırığı şüphesi)
- Bilinen kanser hastasında yeni başlayan sakral ağrı
- Pelvik radyoterapi öyküsü olan hastada sakral ağrı
- Açık yara, kanama
Klinik Değerlendirme
Sakrum kırığı, etyolojik açıdan çeşitli (travmatik, insufisiyans, patolojik), tanısı sıklıkla zor ve nörolojik komplikasyon riski yüksek olan önemli bir omurga patolojisidir. Erken tanı, doğru sınıflama (Denis ve AO sınıflamaları) ve uygun tedavi yaklaşımı ile bu hastaların yaşam kalitesi ve nörolojik fonksiyonları korunabilmektedir. Modern görüntüleme yöntemleri (BT, MR, sintigrafi), minimal invaziv tedavi seçenekleri (sakroplasti, perkutan iliosakral vidalama), açık cerrahi yaklaşımlar (sakral dekompresyon, spinopelvik fiksasyon) ve robotik destekli omurga cerrahisi tedavi başarısını belirgin biçimde artırmıştır. Multidisipliner yaklaşım, beyin ve sinir cerrahisi, ortopedi, üroloji, kolorektal cerrahi, fizik tedavi, geriatri uzmanlarının koordineli çalışmasıyla en yüksek başarı elde edilmektedir.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, sakrum kırığı tanı ve tedavisinde modern teknolojileri kullanan deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, yüksek çözünürlüklü BT, 3D rekonstrüksiyon olanakları, kemik sintigrafisi, DEXA kemik dansitometresi, intraoperatif floroskopi, intraoperatif O-arm BT, navigasyon sistemleri, sakroplasti donanımları, perkutan iliosakral vidalama sistemleri, robotik omurga cerrahisi sistemleri, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler ve modern füzyon implantları olanakları bir arada sunulmaktadır. Ortopedi ve travmatoloji, üroloji, kolorektal cerrahi, anestezi-yoğun bakım, fizik tedavi ve rehabilitasyon, algoloji bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve uzun dönem nörolojik sonuçları doğrudan etkilemektedir.
