Vertebral osteomiyelit (spondilodiskit), omurga vertebra korpusu ve intervertebral diskin enflamatuar ve enfeksiyöz tutulumudur. Yıllık 4-7/100.000 düzeyinde insidansa sahip bu enfeksiyon, geç tanı durumunda spinal kord basısı, mekanik instabilite, sepsis ve kalıcı nörolojik defisitle sonuçlanabilen ciddi bir nöroşirürjik tablodur. Bel ağrısı şikayetiyle başvuran ve sistemik enflamatuar belirteçleri yüksek olan hastalarda klinik şüphe yüksek tutulmalı, erken görüntüleme ve mikrobiyolojik tanı stratejileri uygulanmalıdır.
Vertebral Osteomiyelit Nedir?
Vertebral osteomiyelit, vertebra korpusunun, son plakların ve genellikle bitişik intervertebral diskin (spondilodiskit) hematojen ya da komşuluk yoluyla yayılım sonucu enfeksiyonudur. Yetişkinlerde diskin avasküler yapısı nedeniyle enfeksiyon önce vertebra son plakların subkondral bölgesine yerleşir; ardından diske ve komşu vertebraya yayılır. Çocuklarda diskin damarlanması nedeniyle primer diskit ön planda görülür.
Enfeksiyon süreci akut (6 hafta altı), subakut (6 hafta-3 ay) ve kronik (3 ay üzeri) evrelere ayrılır. Tutulum lomber bölgede en sık (yüzde 50-60), torakal bölgede yüzde 30-40, servikal bölgede yüzde 10-15 oranında görülür. Komplikasyonları arasında epidural apse (yüzde 30-40 olguda eşlik eder), paravertebral apse, psoas apsesi, spinal kord basısı ve patolojik vertebra kompresyon kırığı yer alır. ICD-10 kodu M46.4 (diskit) ve M86.x (osteomiyelit) ile sınıflandırılır.
Risk Faktörleri ve Etken Mikroorganizmalar
Vertebral osteomiyelitin yaygın risk faktörleri arasında ileri yaş, diyabet, immunsupresyon, intravenöz uyuşturucu kullanımı, kronik böbrek yetmezliği, hemodiyaliz, malignite, romatoid artrit, kortikosteroid kullanımı, son zamanda yapılan invaziv işlemler ve uzak odak enfeksiyonları yer alır. Hematojen yayılım en sık etiyolojik mekanizmadır; üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, endokardit, vasküler kateter ilişkili bakteriyemi başlıca kaynaklardır.
Sık Etken Mikroorganizmalar
- Staphylococcus aureus (yüzde 40-60, MSSA ve MRSA dahil)
- Koagülaz negatif stafilokoklar (postoperatif olgularda)
- Gram negatif bakteriler (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas)
- Streptokoklar ve enterokoklar
- Mikobakteri tüberkülozis (Pott hastalığı, endemik bölgelerde sık)
- Brucella (endemik bölgelerde, hayvancılık öyküsü)
- Funguslar (Candida, Aspergillus, immunsupresif olgularda)
- Anaerobik bakteriler (Bacteroides, Fusobacterium)
Klinik Belirtileri
Vertebral osteomiyelitin klasik klinik tablosu sırt ya da bel ağrısı, ateş ve nörolojik defisit triadıdır; ancak bu üçlünün eksiksiz görüldüğü olguların oranı yüzde 20-30 düzeyindedir. Lokal sırt ağrısı en sık başvuru yakınmasıdır; mekanik bel ağrısının aksine gece şiddetlenmesi, istirahatle azalmaması ve hareketle değişmemesi karakteristiktir. Lokalize palpasyonla hassasiyet, paravertebral spazm, hareket kısıtlılığı eşlik eder.
Sistemik semptomlar arasında 38 derece üzerinde ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi, iştahsızlık yer alır. Ateş olguların yaklaşık yarısında izlenir; özellikle yaşlı ve immunsupresif hastalarda ateş bulunmayabilir. Radikülopati, dermatomal duyu kaybı, motor güçsüzlük sinir kökü tutulumunu gösterir. Epidural apse gelişen olgularda akut ya da subakut başlangıçlı myelopati, ilerleyici motor zayıflık, sfinkter disfonksiyonu, kauda ekuina sendromu izlenebilir; bu tablo cerrahi acildir.
Tanısal Değerlendirme
Tanı klinik şüphe, görüntüleme, laboratuvar ve mikrobiyolojik değerlendirme ile konur. MR, vertebral osteomiyelit tanısının altın standardıdır; sensitivite ve spesifisite yüzde 90 üzerindedir. T1 vertebra korpusunda hipointens, T2/STIR hiperintens sinyal, kontrast sonrası heterojen kontrastlanma, son plak destrüksiyonu, intradiskal sinyal artışı, paravertebral ve epidural koleksiyonlar değerlendirilir. BT kemik destrüksiyonunu, end-plate erozyonunu ve patolojik kompresyon kırığını gösterir. PET-BT kronik olgularda ve diferansiyel tanıda yardımcıdır. Direkt grafi erken evrede normaldir; 2-4 hafta sonra son plak silinmesi izlenir.
Laboratuvar tetkiklerinde CRP yükselmesi (yüzde 95-100 olguda), sedimantasyon hızı yükselmesi, lökositoz, prokalsitonin yükselmesi değerlendirilir. CRP ve sedimantasyon tedavi yanıtının takibinde kritik belirteçlerdir. Kan kültürü yüzde 30-60 olguda pozitiftir; etken mikroorganizmanın kesin tanısı için BT eşliğinde transpediküler veya transkutanöz biyopsi yapılır. Brucella şüphesinde Wright testi ve coombs antiglobulin testi, tüberküloz şüphesinde QuantiFERON-TB Gold ve doku PCR-AAR yapılır. Endokardit ekartasyonu için transözofageal ekokardiyografi gerekebilir.
Ayırıcı Tanı
- Modic tip 1 dejeneratif değişiklikler: Diskit benzeri sinyal değişiklikleri ancak son plak destrüksiyonu yok, intradiskal kontrastlanma yok.
- SAPHO sendromu: Sinovit, akne, püstüloz, hiperostoz, osteit; özellikle servikotorasik bileşke tutulumu.
- Aksiyel spondiloartrit: Romanus lezyonları, anterior köşe tutulumu, klinik bağlam.
- Vertebral metastatik tümör: Disk korunması, multipl seviye tutulumu.
- Multipl miyelom: Multipl litik lezyonlar, paraprotein.
- Tüberküloz spondilit (Pott hastalığı): Subligamentöz uzanım, geniş paravertebral apse, gibbus deformitesi.
- Brucella spondiliti: Endemik bölge öyküsü, anterior osteofit (parrot beak), serolojik testler.
- Schmorl nodülü: Disk herniasyonu son plak içine, akut formda enflamatuar görünüm.
Tedavi Süreci
Vertebral osteomiyelit tedavisinin temeli uygun antibiyotik tedavisi, gerektiğinde cerrahi drenaj/dekompresyon ve mekanik stabilizasyondur. Hemodinamik olarak stabil hastalarda nörolojik defisit yoksa kültür sonucuna göre hedeflenmiş antibiyotik başlanması önerilir; bu nedenle ampirik tedavi başlanmadan önce kan kültürü ve gerekirse biyopsi alınmalıdır. Septik olgularda ya da nörolojik defisit gelişmiş olgularda ampirik tedavi gecikmeden başlatılır.
Ampirik tedavide vankomisin 15-20 mg/kg/12 saat (MRSA kapsamı) ve seftriakson 2 g/12 saat ya da seftazidim 2 g/8 saat (gram negatif kapsam) kombinasyonu standarttır. Kültür sonucuna göre tedavi daraltılır. Tedavi süresi total 6-8 hafta intravenöz, ardından oral devamla 6-12 hafta arasındadır. MSSA için sefazolin 2 g/8 saat, MRSA için vankomisin veya daptomisin 6-8 mg/kg/gün, brucella spondilitinde doksisiklin 100 mg/12 saat ile rifampisin 600 mg/gün ya da streptomisin kombinasyonu en az 12 hafta uygulanır.
Tüberküloz spondilitinde HRZE rejimi (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol) 2 ay yoğun faz, ardından 7-10 ay devam fazı (HR) toplam 9-12 ay sürdürülür. Cerrahi endikasyonlar: nörolojik defisit, omurga instabilitesi, antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, drenaj gerektiren epidural apse, tanısal biyopsi gereksinimi. Cerrahi seçenekler arasında posterior dekompresyon, anterior debridman ve füzyon, perkütan drenaj, instrümentasyon yer alır.
Komplikasyonlar
- Spinal epidural apse: Yüzde 30-40 olguda eşlik eder; nörolojik defisit yapabilir, cerrahi acildir.
- Spinal kord basısı ve myelopati: İlerleyici motor kayıp, sfinkter disfonksiyonu.
- Patolojik vertebra kompresyon kırığı ve mekanik instabilite: Kifoz deformitesi, tedavi sonrası bile kalıcı olabilir.
- Paravertebral ve psoas apsesi: Drenaj gerektirir.
- Sepsis ve bakteriyemi yayılımı: Endokardit, septik artrit, metastatik enfeksiyonlar.
- Kronik osteomiyelit: Yetersiz tedavi sonrası nüks, sequestrum, fistül oluşumu.
- Mortalite: Yaşlı ve immunsupresif hastalarda yüzde 5-15.
Korunma ve Risk Yönetimi
Korunma stratejileri arasında uzak odak enfeksiyonlarının erken ve etkin tedavisi, intravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi, vasküler kateter bakımı, diyabet kontrolü (HbA1c yüzde 7 altında), immunsupresif tedavinin dikkatli yönetimi yer alır. Endokarditin erken tanı ve tedavisi vertebral yayılımı önler. Brucellozun endemik bölgelerde gıda hijyeni ve hayvancılık önlemleriyle önlenmesi önemlidir; çiğ süt tüketiminden kaçınılmalıdır.
Tedavi sırasında CRP ve sedimantasyon haftalık takiple izlenir; yanıt yetersizliğinde tedavi yeniden değerlendirilir. Kontrol MR 4-8 hafta sonra yapılır. Antibiyotik tedavi süresi yetersiz tutulursa nüks ve kronik osteomiyelit riski artar. Mekanik stabilizasyon gerektiren olgularda omurga ortezi (spinal brace) kullanımı önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Yeni başlayan ve persistan sırt veya bel ağrısı, özellikle gece şiddetlenen, istirahatle azalmayan, ateşin eşlik ettiği ya da intravenöz uyuşturucu kullanımı, son zamanda invaziv işlem öyküsü olan hastalar erken değerlendirme gerektirir. Halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi, iştahsızlık eşliğinde ortaya çıkan bel ağrısı sistemik enfeksiyon açısından kritik bulgulardır. Ani başlayan motor güçsüzlük, duyu kayıpları, sfinkter disfonksiyonu, kauda ekuina sendromu bulguları acil hastane başvurusu ve cerrahi konsültasyon gerektirir.
Antibiyotik tedavisi sırasında ateş yüksekliğinin sürmesi, ağrının kötüleşmesi, yeni nörolojik bulguların gelişmesi, CRP düşüşünün durması ya da yükselmesi tedavi şemasının yeniden değerlendirilmesini gerektirir. Brusella veya tüberküloz spondiliti şüphesi taşıyan endemik bölge öyküsü olan hastalarda erken serolojik ve mikrobiyolojik tetkik kritiktir.
Multidisipliner Süreç
Vertebral osteomiyelit yönetimi nöroşirürji, ortopedi ve travmatoloji, enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji, radyoloji, dahiliye, endokrinoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon disiplinlerinin entegre çalışmasını gerektirir. Tedavi sürecinde hasta multidisipliner ekip tarafından düzenli olarak değerlendirilir; antibiyotik tedavisi, görüntüleme takibi, cerrahi planlama, mekanik stabilizasyon ve rehabilitasyon koordineli yürütülür.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, vertebral osteomiyelit olgularını ileri görüntüleme olanakları, mikrobiyoloji laboratuvarı, deneyimli enfeksiyon hastalıkları ekibi ve omurga cerrahisi disiplini ile entegre olarak yürütmektedir. Kanıt temelli antimikrobiyal protokoller, modern omurga cerrahisi teknikleri ve uzun dönem takip programlarımızla hastalarımızın güvenli ve etkili tedavi almasını ön planda tutuyoruz.
