Protez eklem enfeksiyonu, mekanik veya biyoprotetik eklem implantı yerleştirilmiş hastalarda gelişen, eklem fonksiyonunu ciddi şekilde bozabilen, uzun süreli antibiyotik tedavisi ve sıklıkla revizyon cerrahisi gerektiren ciddi bir komplikasyondur. ICD-10 sınıflamasında T84.5 koduyla yer alan bu hastalık, total eklem replasmanı yapılan hastaların yaklaşık %1 ile %2 sinde 5 yıl içinde gelişmektedir. Yıllık global protez eklem enfeksiyonu insidansı total kalça artroplasti sonrası %1 ile %2, total diz artroplasti sonrası %1 ile %2.5 arasında değişmektedir. Erkek ve kadınlarda benzer sıklıkla görülmekte, ortalama yaş 65 üzerindedir. Etyolojik patojen, dönemi ve hasta klinik durumu prognozu belirleyen ana faktörlerdir. Total artroplasti sayılarının artışı ile birlikte protez eklem enfeksiyonu olgu sayısı da artış göstermektedir; tahmini olarak Amerika Birleşik Devletleri nde yıllık 60.000 olgu görülmektedir. Mortalite tedaviye rağmen %2 ile %7 arasında, yaşlılarda ve eşlik eden hastalığı olanlarda %15 üzerine çıkabilmektedir. Tedavi süreci uzun ve karmaşık olup hastane yatışı, tekrarlayan cerrahi prosedürler, uzun süreli antibiyotik tedavisi gerektirir. Multidisipliner enfeksiyon ekibinin koordineli yaklaşımı ile rekürrens oranları azaltılabilmektedir.
Protez Eklem Enfeksiyonu Nedir?
Protez eklem enfeksiyonu, eklem replasmanı için yerleştirilen mekanik veya biyoprotetik implantın bakteriyel veya nadiren mantar ya da viral patojenlerle enfeksiyonu sonucu gelişen ciddi bir komplikasyondur. Patofizyolojik süreç implant ile çevre dokular arasında oluşan biyofilm formasyonu temelinde gelişir. Bakteriler implant yüzeyine yapışıp polisakkarit matriksi salgılayarak biyofilm oluşturur. Bu biyofilm bakterileri konakçı immün yanıtından ve antibiyotiklerden korur, antibiyotik penetrasyonunu 100 ile 1000 kat azaltır. Bu nedenle protez eklem enfeksiyonu doğal eklem septik artritine kıyasla çok daha tedavi dirençlidir. Üç ana sınıflama vardır: erken postoperatif enfeksiyon cerrahiden sonraki 3 ay içinde, gecikmiş enfeksiyon 3 ile 24 ay arası, geç enfeksiyon 24 aydan sonra hematojen yayılım. Erken enfeksiyon genellikle perioperatif kontaminasyon, gecikmiş enfeksiyon düşük virülanslı patojen kaynaklı kontaminasyon, geç enfeksiyon hematojen yayılım sonucu gelişir. Klinik olarak akut, subakut ve kronik formlarda görülebilir. Kronik formda implant gevşemesi belirgindir; akut formda ise implant stabil olabilir.
Protez Eklem Enfeksiyonu Nedenleri
Protez eklem enfeksiyonunun etken patojenleri zaman dilimine ve bulaş yoluna göre farklılık gösterir. Erken enfeksiyonlarda yüksek virülanslı patojenler ön planda olup S. aureus özellikle metisilin dirençli MRSA, Streptokoklar, Enterokoklar, Gram negatif basiller P. aeruginosa, Enterobacterales sık etkenlerdir. Gecikmiş enfeksiyonlarda düşük virülanslı patojenler hakim olup koagülaz negatif stafilokoklar S. epidermidis tüm protez eklem enfeksiyonlarının %25 ile %35 ini oluşturur, Cutibacterium acnes özellikle omuz protezlerinde, Corynebacterium türleri sık görülür. Geç hematojen enfeksiyonlarda S. aureus ve diğer hematojen yayılan patojenler ön plandadır. Polimikrobiyal enfeksiyon olguların %10 ile %20 sinde görülür. Mantar ve atipik mikobakteriler immün baskılanmış hastalarda nadiren etken olabilir. Risk faktörleri arasında ilerlemiş yaş, obezite, diabetes mellitus özellikle iyi kontrol edilmemişse, romatoid artrit, immün baskılayıcı tedavi, kortikosteroid kullanımı, anti-TNF tedavi, malignite, kronik karaciğer ve böbrek hastalığı, malnütrisyon, sigara kullanımı, alkol bağımlılığı, intravenöz uyuşturucu kullanımı, önceki cerrahi öyküsü aynı eklem üzerinde, hematom oluşumu, yara iyileşmesi gecikmesi, postoperatif drenaj uzaması, diş hijyeni bozukluğu, periodontal hastalık, üriner sistem ve cilt enfeksiyonları, intravasküler kateter, hemodiyaliz bulunmaktadır. Cerrahi sırasında uzun ameliyat süresi, kan kaybı, pıhtılaşma sorunu, intraoperatif kontaminasyon riski artırır. Eklem revizyon cerrahileri primer cerrahilere göre 5 ile 10 kat daha yüksek enfeksiyon riski taşır.
Protez Eklem Enfeksiyonu Belirtileri
Protez eklem enfeksiyonu klinik tablosu erken, gecikmiş ve geç forma göre belirgin farklılık gösterir. Erken postoperatif enfeksiyon ani başlangıçlı yüksek ateş, eklem ağrısı, şişlik, eritem, sıcaklık artışı, yara akıntısı, sistemik enfeksiyon bulguları ile prezente olur. Yara iyileşmesi gecikir, dikiş çevresinde hassasiyet ve kızarıklık görülür. Gecikmiş enfeksiyon sinsi başlangıçlı olup uzun süreli eklem ağrısı, eklem fonksiyonunda azalma, hafif şişlik, sürekli düşük dereceli ateş, yara çevresi sinüs traktı, nadiren akıntı görülür. Eklem ağrısı genellikle dinlenme sırasında bile vardır ve hareket etmekle artar; bu durum aseptik gevşemeden ayırıcı bir bulgudur. Geç hematojen enfeksiyonda ani başlayan ateş, eklem ağrısı ve şişlik bakteriyemi sırasında görülür ve sıklıkla daha önce iyi çalışan bir protez eklemde gelişir.
Klinik Bulgular
- Erken enfeksiyon: Ateş, yara akıntısı, eklem şişliği, sistemik bulgular, sepsis
- Gecikmiş enfeksiyon: Persistan ağrı, fonksiyon kaybı, hafif şişlik, sinüs traktı
- Geç enfeksiyon: Daha önce iyi çalışan eklemde ani başlayan ağrı ve şişlik, bakteriyemi öyküsü
- Kronik: Sinüs traktı, kronik akıntı, implant gevşemesi, kemik destrüksiyonu
- Sistemik: Ateş, halsizlik, kilo kaybı, anemi belirtileri, lökositoz
Protez Eklem Enfeksiyonu Tanısı
Protez eklem enfeksiyonu tanısında klinik bulgular, laboratuvar testleri, görüntüleme ve mikrobiyolojik incelemelerin entegre değerlendirilmesi gerekir. Musculoskeletal Infection Society MSIS ve International Consensus Meeting ICM kriterleri tanı için yaygın kullanılır. Major kriterler arasında sinüs traktının ekleme uzandığının belirlenmesi ya da iki ayrı kültür örneğinde aynı patojenin üretilmesi yer alır. Minör kriterler arasında yüksek serum CRP veya eritrosit sedimantasyon hızı, sinovyal sıvı lökosit sayısı 3000/mm3 üzeri ve nötrofil yüzdesi %80 üzeri, sinovyal sıvıda alfa-defensin pozitifliği, intraoperatif histolojide aktif inflamasyon işaretleri, intraoperatif tek kültür pozitifliği, sinovyal sıvı leukocyte esterase pozitifliği yer alır. Eklem aspirasyonu kritik öneme sahiptir; sinovyal sıvı lökosit sayımı, diferansiyel sayım, kültür ve gerekirse alfa-defensin testi yapılır. Antibiyotik tedavi öncesinde eklem aspirasyonu mutlaka yapılmalı; hasta antibiyotik alıyorsa antibiyotik 2 hafta kesilmesi önerilir. Periprostetik dokudan en az 5 örnek alınması, intraoperatif kültür için kritiktir; örnekler aerobik, anaerobik, mikobakteriyel ve fungal kültürler için ayrı ayrı çalışılmalıdır. Sonikasyon yöntemi çıkarılan implantın sonike edilmesi ile biyofilm bakterileri serbestleşir ve kültür duyarlılığı %50 ile %75 e çıkar. Görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olmakla birlikte sınırlıdır; direkt grafi implant gevşemesi, periimplant osteoliz, periosteal reaksiyon gösterebilir. PET-BT ve kemik sintigrafisi sınırlı duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Manyetik rezonans görüntüleme metalik artefakt nedeniyle sınırlıdır; ancak yeni düzeltme sekansları faydalıdır. Laboratuvarda lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP yüksekliği genellikle vardır.
Ayırıcı Tanı
Protez eklem enfeksiyonu ayırıcı tanısında benzer klinik bulgular gösteren çeşitli durumlar yer alır. Aseptik prostez gevşemesi en önemli ayırıcı tanıdır; protez eklem enfeksiyonunun aksine inflamasyon belirteçleri normal veya hafif yüksek, ağrı genellikle hareket ile artar dinlenme sırasında daha azdır, sinovyal sıvı lökosit sayımı düşüktür. Periprostetik fraktür akut başlangıçlı ağrı ve fonksiyon kaybı yapar; görüntüleme ile tanı konur. İmplant uyumsuzluğu ve metal duyarlılığı kronik ağrı ve hafif inflamasyon yapabilir; metal partiküllerine karşı reaksiyon serum metal düzeyleri ile değerlendirilir. Heterotopik ossifikasyon eklem etrafında kalsifikasyon ve hareket kısıtlılığı yapar. Algodistrofi karmaşık bölgesel ağrı sendromu kronik ağrı ve fonksiyon bozukluğu yapar. Periartiküler bursit, tendinit, ligament hasarı eklem etrafında ağrı ve şişlik yapabilir. Romatoid artrit alevlenmesi protez eklem üzerinde de görülebilir. Sistemik vaskülitler ateş, eklem ağrısı yapabilir. Diğer enfeksiyon kaynakları üriner yol enfeksiyonu, pnömoni, intraabdominal abse, başka eklem enfeksiyonu ateş yapabilir. Postoperatif normal yara iyileşme süreci ve hematom resorpsiyon süreci ile gerçek enfeksiyonu ayırmak zordur; klinik takip ve laboratuvar incelemesi yardımcı olur. Heterotopik ossifikasyon eklem etrafında kalsifikasyon ve sertlik yapabilir. Metal alerjisi nikel, kobalt, krom alerjik dermatit ve eklem etrafında kronik inflamasyon yapabilir.
Protez Eklem Enfeksiyonu Tedavisi
Protez eklem enfeksiyonu tedavisinde antibiyotik tedavi ve sıklıkla cerrahi müdahale kombinasyonu uygulanır. Tedavi yaklaşımı zaman dilimine, etken patojene, implant durumuna ve hasta özelliklerine göre belirlenir. Akut erken postoperatif veya akut hematojen enfeksiyonda implant stabilse debridman, antibiyotik ve implant tutma DAIR yaklaşımı uygulanabilir; cerrahi debridman, polietilen liner değişimi ve uzun süreli antibiyotik tedavi uygulanır. Bu yaklaşımın başarı oranı %50 ile %70 arasındadır. Kronik enfeksiyon ve implant gevşemesi durumunda iki aşamalı revizyon altın standarttır; ilk aşamada implant çıkarılır, debridman yapılır, antibiyotik salgılayan spaceer yerleştirilir ve 6 ile 12 hafta intravenöz antibiyotik tedavi uygulanır. Enfeksiyon belirteçleri normalleştikten sonra ikinci aşamada yeni protez yerleştirilir. Tek aşamalı revizyon seçilmiş olgularda alternatif olabilir. Rezeksiyon artroplastisi ve artrodez tedavi başarısızlığı veya rekonstrüksiyon olanağı olmayan olgularda uygulanır. Antibiyotik tedavi etken patojen ve duyarlılığa göre belirlenir. S. aureus için sefazolin 2 g 8 saatte bir intravenöz veya nafsilin metisilin duyarlı, vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir intravenöz veya daptomicin 8 ile 10 mg/kg/gün metisilin dirençli, rifampisin 600 mg 12 saatte bir oral biyofilm penetrasyonu için kombine edilir. Koagülaz negatif stafilokokta vankomisin ile rifampisin, streptokoklar için seftriakson 2 g/gün, enterokoklarda ampisilin 12 g/gün ile gentamisin, Gram negatiflerde sefepim, meropenem ve siprofloksasin oral kullanılır. P. aeruginosa için antipsödomonal beta-laktam ile siprofloksasin kombine edilir. Tedavi süresi minimum 3 ay olup kronik baskılayıcı tedavi seçilmiş olgularda ömür boyu uygulanabilir. Erken fizyoterapi rehabilitasyon eklem fonksiyonu için kritiktir.
Komplikasyonlar
Protez eklem enfeksiyonunun komplikasyonları akut, subakut ve kronik dönemlerde gelişebilir. Akut komplikasyonlar arasında sepsis, septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon, multiorgan yetmezliği, akut respiratuar distres sendromu, akut böbrek yetmezliği, derin ven trombozu, pulmoner emboli yer alır. Lokal komplikasyonlar arasında protez gevşemesi, periprostetik osteoliz, periprostetik fraktür, eklem stabilite kaybı, kemik destrüksiyonu, sinüs traktı oluşumu, yumuşak doku hasarı, fistül oluşumu bulunmaktadır. Subakut ve kronik komplikasyonlar arasında implant başarısızlığı, eklem fonksiyon kaybı, kalıcı ağrı, hareket kısıtlılığı, eklem deformitesi, ekstremite kısalması, yürüyüş bozukluğu, fonksiyonel bağımlılık, kalıcı sağlık durumunda kötüleşme yer alır. Tekrarlayan revizyon cerrahileri kemik kıtlığı, yumuşak doku eksikliği, vasküler ve sinir hasarı yapabilir. Tedavi sırasında antibiyotik yan etkileri Clostridioides difficile koliti, hepatotoksisite, nefrotoksisite, ototoksisite, miyelosupresyon, alerjik reaksiyonlar gelişebilir. Cerrahi komplikasyonlar yara enfeksiyonu, kanama, hematom, sinir hasarı, vasküler hasar, anestezi komplikasyonları, derin ven trombozu içerebilir. Mortalite tedaviye rağmen %2 ile %7, yaşlılarda ve eşlik eden hastalığı olanlarda %15 üzerine çıkabilir. Tedavi başarısızlığı ve rekürrens oranı %15 ile %30 arasındadır. Rezeksiyon artroplastisi sonrası ekstremite fonksiyonu ciddi şekilde bozulur. Psikolojik etkiler arasında depresyon, anksiyete, kalıcı sağlık durumunda kötüleşmenin yarattığı yaşam kalitesi azalması yer alır. Hastane yatışı ve tedavi maliyeti yüksektir; sosyal ve ekonomik etkiler ihmal edilemez.
Korunma Yöntemleri
Protez eklem enfeksiyonundan korunmada cerrahi öncesi, sırası ve sonrası yapılan önlemler kapsamlı bir yaklaşım gerektirir. Cerrahi öncesi hazırlık aşamasında hastanın preoperatif optimizasyonu kritiktir. İdrar yolu enfeksiyonu, cilt enfeksiyonları, periodontal hastalık, dental abseler, kronik enfeksiyon kaynakları cerrahi öncesi tedavi edilmelidir. Diabetes mellitus iyi kontrol altına alınmalı HbA1c 7 altında, malnütrisyon düzeltilmelidir albümin 3.5 g/dL üzeri. Sigara cerrahiden en az 4 hafta önce bırakılmalıdır. MRSA taraması yapılmalı; pozitif kolonizasyonda dekontaminasyon mupirosin nazal sürme 5 gün, klorheksidin banyosu uygulanmalıdır. Cerrahi sırasında perioperatif antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intravenöz cerrahiden 30 ile 60 dakika önce, ardından 8 saatte bir 24 saat süreyle uygulanır; MRSA riski yüksek hastalarda vankomisin eklenir. Klorheksidin alkollü cilt antisepsisi povidon iyodürden üstündür. Hava ile temizlenen ameliyathaneler, ameliyathane personelinin antiseptik giysileri, cerrahi alan örtmesi ve aletlerin sterilizasyonu kritiktir. Postoperatif yara takibi, drenaj uzaması durumunda erken tedavi, hastanın postoperatif hijyeni önemlidir. Geç hematojen enfeksiyonu önlemek için diş hijyeni sürdürülmeli, dental girişimler öncesi seçilmiş yüksek risk hastalarında antibiyotik profilaksisi tartışmalı olmakla birlikte düşünülebilir. Ürolojik prosedürler, gastrointestinal endoskopi, deri prosedürleri sırasında uygun önlemler alınmalıdır. Kronik baskılayıcı antibiyotik tedavi seçilmiş yüksek risk hastalarında kullanılabilir. Hasta eğitimi, diş ve ayak hijyeni, enfeksiyon belirtileri konusunda farkındalık önemlidir. Uzun süreli takip ve enfeksiyon belirtilerinde hızlı değerlendirme kritiktir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Eklem replasmanı yapılan hastalarda gelişen yeni başlayan eklem ağrısı, şişlik, sıcaklık artışı, eritem, hareket kısıtlılığı, ağırlık taşıma zorluğu, ateş, halsizlik, gece terlemesi varlığında zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. Postoperatif erken dönemde özellikle ilk 3 ay içinde yara akıntısı, dikiş çevresinde kızarıklık, drenaj uzaması, yara iyileşmesi gecikmesi acil değerlendirme gerektirir. Daha önce iyi çalışan protez eklemde ani başlayan ağrı, şişlik, fonksiyon kaybı geç hematojen enfeksiyon açısından önemlidir; yakın zamanda bakteriyemi, dental girişim, ürolojik prosedür, cilt enfeksiyonu öyküsü olan hastalarda mutlaka değerlendirilmelidir. Sinüs traktı, kronik akıntı, persistan ağrı kronik enfeksiyon belirtisidir. Sistemik enfeksiyon bulguları yüksek ateş, üşüme, halsizlik, gece terlemesi, sepsis bulguları acil başvuru nedenidir. Diabetes mellitus, immün baskılanmış hastalar, kemoterapi alan hastalarda eklem ağrısı ve sistemik bulgular ihmal edilmemelidir. Cerrahi öncesi enfeksiyon kaynakları idrar yolu enfeksiyonu, cilt enfeksiyonu, dental abse, periodontit konsültasyon ve tedavi gerektirir. Postoperatif rehabilitasyon sürecinde anormal şişlik, kızarıklık, ağrı artışı, yeni başlayan limp hekime bildirilmelidir. Tedavi sürecinde antibiyotik yan etkileri ishal, döküntü, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, ototoksisite, anafilaksi, klinik kötüleşme, eklem ağrısının artması, yeni nörolojik defisit, derin ven trombozu belirtileri hekime danışılmalıdır. Tedavi sonrası uzun dönem takip gerekli olup ateş ve eklem şikayeti varlığında nüks açısından değerlendirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, protez eklem enfeksiyonu dahil tüm kompleks ortopedik enfeksiyonların tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner enfeksiyon ekibi yaklaşımıyla 24 saat hizmet vermektedir. Ortopedi ve travmatoloji, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, mikrobiyoloji, radyoloji, klinik farmakoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, anestezi ve yoğun bakım bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz, ileri görüntüleme imkanları, sonikasyon yöntemi dahil modern mikrobiyoloji laboratuvarımız, antibiyotik kan düzeyi takibi, gerekli olduğunda iki aşamalı revizyon cerrahisi ve uzun süreli izlem ile en iyi klinik sonuçlar hedeflenmektedir.
