Peritonit, periton boşluğunu döşeyen ince zar olan peritonun inflamasyonu olarak tanımlanan, çoğunlukla bakteriyel kaynaklı, hayati tehlike oluşturan bir akut karın patolojisidir. ICD-10 kodlaması K65 olan bu hastalık, intraabdominal organların perforasyonu, enfeksiyonu veya travması sonrası gelişebilir ve genellikle acil cerrahi gerektirir. Yıllık insidansı yetişkin popülasyonda yüz binde 30-50 olan peritonit, batın travması ve apandisit perforasyonu gibi durumlarda en sık karşılaşılan tablodur. Türkiye'de yıllık 25.000-40.000 peritonit vakası bildirilmektedir. Mortalite oranı erken müdahale edildiğinde yüzde 5-10 iken, geç başvuran sepsis tablosundaki hastalarda yüzde 30-50'ye çıkmaktadır. Sirotik hastalarda spontan bakteriyel peritonit (SBP) görülme sıklığı yüzde 10-30 olup hastane içi mortalitesi yüzde 20-40 düzeyindedir. Periton diyalizi alan hastalarda peritonit insidansı yıllık epizot/hasta-yıl oranı 0,3-0,5 olarak saptanmaktadır. Hastalık her yaşta görülebilmekle beraber, yaşlılarda, immünsüprese bireylerde, kronik karaciğer ve böbrek hastalarında klinik tablo daha ağır seyreder. Hızlı tanı ve tedavi peritonit yönetiminin temelidir.
Peritonit Nedir?
Peritonit, parietal ve viseral periton tabakalarını kaplayan seröz zarın inflamasyonu olup üç ana sınıfa ayrılır. Primer (spontan) peritonit intraabdominal kaynak olmaksızın hematojen veya lenfojen yayılımla gelişir; sıklıkla siroz, asit ve nefrotik sendromu olan bireylerde görülür. Sekonder peritonit intraabdominal organların perforasyonu (apandisit, divertikülit, peptik ülser, kolesistit, kolon Ca), iskemisi veya travması sonucu gelişir ve vakaların büyük çoğunluğunu oluşturur. Tersiyer peritonit ise yoğun bakım hastalarında, persistan veya tekrarlayan intraabdominal enfeksiyon olarak tanımlanır. Patofizyolojik olarak peritoneal kaviteye giren bakteriler ve gastrik içerik, periton yüzeyinde inflamatuvar yanıt başlatır. Mast hücreleri, makrofajlar ve nötrofiller aktive olur, sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6) salınır. Periton geçirgenliğinin artması ile büyük miktarda sıvı (3-6 litre) abdominal kaviteye sızar (third spacing); bu durum hipovolemi ve şoka yol açar. Bakterilerin lenfatik sistem yoluyla diafragmadan torasik kanala geçişi sistemik bakteriyemiye sebep olur. Periton yüzeyinde fibrin depozitleri ve apseler gelişebilir.
Peritonit Nedenleri
Peritonit etyolojisinde en sık etken bakteriyel mikroorganizmalardır. Sekonder peritonitte enfeksiyon polimikrobiyaldir; gastrointestinal flora kaynaklı aerob (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus) ve anaerob (Bacteroides fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus) bakteriler bulunur. Primer peritonitte sıklıkla monomikrobiyal enfeksiyon vardır ve E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae sık etkenlerdir. Periton diyalizi peritoniti ise koagülaz negatif stafilokoklar, S. aureus ve gram negatif bakterilerle gelişir.
- Apandisit perforasyonu: Sekonder peritonitin en sık nedeni, özellikle gençlerde
- Peptik ülser perforasyonu: Genellikle duodenum ön duvar, bilgisayarlı tomografide diafragma altı serbest hava
- Divertikülit perforasyonu: Sigmoid kolon, yaşlılarda sık görülür
- Akut kolesistit ve safra peritoniti: Safra kesesi perforasyonu
- Kolon karsinomu: Tümör perforasyonu, obstrüksiyon
- Mezenter iskemisi: Bağırsak nekrozu, perforasyon
- Travma: Künt veya penetran karın travması
- Postoperatif anastomoz kaçağı: Cerrahi sonrası 5-7. günde gelişebilir
- Pelvik inflamatuvar hastalık: Pelviperitonit, kadınlarda
- Siroz ve asit: Spontan bakteriyel peritonit zemini, asit albümin <1 g/dL risk artırır
- Nefrotik sendrom: Hipogammaglobulinemi nedeniyle SBP riski
- Periton diyalizi kateteri: Cilt florası kontaminasyonu
- Tüberküloz peritoniti: Mycobacterium tuberculosis, kronik form
Peritonit Belirtileri
Peritonit klasik klinik bulgularla başvurur. Karın ağrısı başlıca semptom olup başlangıçta lokalize iken hızla generalize olur ve hareket, öksürük, derin nefes alma ile şiddetlenir. Hasta sıklıkla bacaklarını karnına çekmiş, hareketsiz pozisyonda yatar. Bulantı ve kusma, ateş (38-39°C), üşüme titreme sık eşlik eder. Bağırsak hareketlerinin durması ile paralitik ileus, gaz çıkaramama, kabızlık ve karın distansiyonu gelişir. Fizik muayenede klasik defans (istemli ve istemsiz adale spazmı), rebound (Blumberg bulgusu), perkütüsyonda hassasiyet, dinlemede bağırsak seslerinin azalması veya kaybolması saptanır. Diafragma alti perforasyonda omuz uçlarına yansıyan ağrı (Kehr bulgusu) görülebilir. Sistemik bulgular arasında taşikardi, hipotansiyon, takipne, terleme, soğuk-soluk cilt, oligüri ve mental durum değişiklikleri yer alır. SBP'de klasik karın bulguları silik olabilir; ateş, ensefalopati, hipotansiyon ve karaciğer fonksiyonlarının ani bozulması tanıyı düşündürür. Yaşlılarda, immünsüprese ve diyabetik hastalarda klinik silik seyredebilir, "peritonitik karın" bulguları geç gelişebilir; bu durum tanıyı geciktirir.
Tanı Süreci ve Tetkikler
Peritonit tanısı klinik bulgular, görüntüleme ve laboratuvar testlerinin entegrasyonu ile konur. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz (15.000-25.000/mm3), nötrofili, sola kayma, CRP yüksekliği (>100 mg/L), prokalsitonin artışı, laktat yüksekliği (>2 mmol/L), kreatinin yüksekliği, elektrolit dengesizlikleri (hiponatremi, hipokalemi), metabolik asidoz, INR uzaması, hipoalbuminemi (<3 g/dL) saptanır. Görüntülemede ayakta direkt batın grafisi diafragma altında serbest hava (perforasyon işareti), bağırsak distansiyonu, hava-sıvı seviyeleri gösterir. Bilgisayarlı tomografi (BT) en sensitif yöntem olup serbest hava, intraperitoneal sıvı, mezenter ödem, organ patolojileri ve apse koleksiyonlarını saptar. Ultrason özellikle pelvik ve subkapsüler sıvı tespitinde yararlıdır. Mikrobiyolojik tanıda kan kültürü, asit/peritoneal sıvı kültürü ve gram boyama kritiktir. Asit sıvısında nötrofil sayısı >250/mm3 veya gram boyamada bakteri görülmesi peritonit tanısı koydurur. Periton diyalizinde diyalizat sıvısında lökosit >100/mm3 (yüzde 50'den fazla nötrofil) tanıyı destekler. SBP'de SAAG (serum-asit albümin gradienti) >1,1 g/dL portal hipertansiyon kaynaklı asiti gösterir. Tüberküloz peritonitinde adenozin deaminaz (ADA) seviyesi >40 U/L tanıyı düşündürür.
Ayırıcı Tanı
Peritonit benzeri klinik tablolar arasında ayırıcı tanı önemlidir.
- Akut pankreatit: Lipaz/amilaz 3 kat üzeri, BT'de pankreas inflamasyonu, peritonitten klinik olarak ayırmak güç olabilir
- Mezenter iskemi: Yaşlı, atrial fibrilasyonlu hastada, "ağrı muayene ile orantısız", BT anjiyoda damarsal patoloji
- Akut alt miyokard infarktüsü: Atipik prezentasyon, EKG değişiklikleri, troponin yüksekliği
- Diyabetik ketoasidoz: Karın ağrısı, kusma, ancak ketoz ve hipergliseminin laboratuvar bulguları
- Akut intermittan porfiri: Kolik karın ağrısı, idrar porfobilinojen pozitifliği
- Aile akdeniz ateşi: Tekrarlayan peritonit atakları, MEFV gen mutasyonu
- Üreterolitiyazis: Yan ağrısı, hematüri, BT'de taş
- Renal kolik veya pyelonefrit: Kostovertebral hassasiyet, idrar bulguları
- Ovaryan torsiyon ve ektopik gebelik: Kadınlarda pelvik USG ile değerlendirme
- Karsinomatoz peritonit: Malign asit, sitolojide tümör hücreleri
Tedavi Yaklaşımı
Peritonit tedavisi acil cerrahi müdahale, antimikrobiyal tedavi ve destek tedavisi olmak üzere üç temel komponentten oluşur. Resüsitasyon ilk basamaktır: agresif sıvı tedavisi (kristalloid 30 mL/kg ilk 3 saat), kan ürünleri, vazopressör (norepinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/dk), idrar takibi (>0,5 mL/kg/saat hedef). Nazogastrik dekompresyon, idrar sondası, santral venöz kateter takılır. Antibiyotik tedavisi kültür sonuçları beklenmeden ampirik başlanmalı, ilk doz 1 saat içinde uygulanmalıdır.
Toplum kaynaklı sekonder peritonit: Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV 4x1 VEYA seftriakson 2 g IV 1x1 + metronidazol 500 mg IV 3x1 VEYA ertapenem 1 g IV 1x1 VEYA tigesiklin 100 mg IV yükleme, sonra 50 mg 2x1.
Hastane kaynaklı/şiddetli peritonit: Meropenem 1-2 g IV 3x1 VEYA imipenem-silastatin 500 mg IV 4x1 + vankomisin 15-20 mg/kg IV 2x1 (MRSA için) ± flukonazol 400 mg IV 1x1 (Candida riski).
SBP tedavisi: Seftriakson 2 g IV 1x1 (5-7 gün), siprofloksasin 400 mg IV 2x1, sefotaksim 2 g IV 3x1. Albumin 1,5 g/kg ilk gün, 1 g/kg 3. gün hepatorenal sendromu önler.
Periton diyalizi peritoniti: İntraperitoneal vankomisin 1 g + seftazidim 1 g her diyaliz değişiminde, 14-21 gün.
Cerrahi tedavi sekonder peritonitin temel basamağıdır: kaynak kontrolü (perforasyon onarımı, rezeksiyon), peritoneal lavaj, drenaj. Açık karın yönetimi (laparostomi) tersiyer peritonitlerde uygulanır. Damage control surgery, tekrarlayan laparotomi gerektiren hastalarda uygulanan stratejidir. Tedavi süresi genellikle 7-14 gün, kompleks vakalarda 21-28 güne uzar.
Komplikasyonlar
Peritonit ciddi sistemik ve lokal komplikasyonlara yol açabilir. Sepsis ve septik şok peritonit komplikasyonlarının en korkuludur, mortalitenin başlıca nedenidir. Multiorgan yetmezliği (akut böbrek hasarı, ARDS, karaciğer yetmezliği, koagülopati) yoğun bakım gerektirir. İntraabdominal apse hastaların yüzde 20-30'unda tedavi sonrası gelişir; subfrenik, paraintestinal, pelvik lokalizasyonlardadır. Postoperatif komplikasyonlar arasında yara enfeksiyonu, fasyal dehiscence, insizyonel herni, intestinal fistül, anastomoz kaçağı yer alır. Adezyonlar bağırsak tıkanıklığına neden olur. Nütrisyonel yetmezlik uzun süreli aç kalma ve katabolik durum nedeniyle gelişir; total parenteral nütrisyon gerekebilir. SBP'de hepatorenal sendrom, hepatik ensefalopati ve varislerden kanama görülebilir. Periton diyalizi peritonitinde kateter çıkarılması ve hemodiyaliz geçiş gerekebilir. Tüberküloz peritonitinde peritoneal fibrozis ve "donmuş abdomen" tablosu gelişebilir. Mortalite SBP'de yüzde 20-40, sekonder peritonitte yüzde 10-30, tersiyer peritonitte yüzde 50-70 düzeyindedir. Yaşlı, komorbiditeli ve yoğun bakım hastalarında mortalite daha yüksektir.
Korunma Yolları
Peritonit önlenmesinde altta yatan hastalıkların etkin yönetimi temel rol oynar. Apandisit, divertikülit, kolesistit gibi cerrahi acillerin geç başvurmadan önce tanı ve tedavisi perforasyonu önler. Peptik ülser hastalığında H. pylori eradikasyonu ve proton pompa inhibitörü kullanımı önerilir. Sirotik hastalarda asit albümin <1,5 g/dL, GIS kanama veya önceki SBP atağında SBP profilaksisi önerilir: norfloksasin 400 mg/gün PO veya siprofloksasin 500 mg/gün PO. Periton diyalizi hastalarında kateter bakımı, aseptik teknik, çıkış yeri bakımı, profilaktik mupirocin kullanımı peritonit insidansını azaltır. Cerrahi öncesi antibiyotik profilaksisi (sefoksitin 2 g IV cerrahi öncesi 30-60 dakika), uygun cerrahi teknik, perioperatif glisemi kontrolü, normotermi sağlanması peritonit gelişimini önler. Kronik karaciğer hastalarında alkol kullanımının kesilmesi, hepatit B-C tedavisi, beslenme desteği, gerekli aşılar (hepatit A, pnömokok, grip) uygulanmalıdır. Genel popülasyonda sağlıklı beslenme, lif tüketimi, su alımı divertikülit gelişimini azaltır. Akut karın bulgularında geç başvurudan kaçınmak ve zamanında acil değerlendirme almak peritonit gelişimini önler.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Peritonit hayati tehlike oluşturan acil bir durumdur ve aşağıdaki belirtilerden herhangi birinde derhal acil servise başvurulmalıdır: 6 saatten uzun süren şiddetli ve generalize karın ağrısı, hareketle artan ve hastayı sabit yatırmaya zorlayan ağrı, karında sertlik (defans), dokunmakla artan ağrı (rebound), ateş 38°C üzerinde, üşüme titreme, terleme, kalp atışı 100/dk üzerinde, tansiyon düşüklüğü, soluk renk, soğuk cilt, bulantı kusma, yeniden gaz çıkaramama, idrar miktarında azalma, mental durum değişikliği, takipne, taşipne. Sirotik veya periton diyalizi hastalarında bilinç bulanıklığı, sarılığın artması, asit miktarında değişiklik, ateş, ensefalopati gibi spesifik bulgular peritonit habercisi olabilir. Karın travması sonrası gelişen ağrı ve bulgular ihmal edilmemelidir. Postoperatif dönemde 4. gün sonrası ortaya çıkan ateş, karın ağrısı, taşikardi, drenaj artışı anastomoz kaçağı veya postoperatif peritonit düşündürür ve acil değerlendirme gerektirir. Apandisit, divertikülit veya peptik ülser tanısı olan hastalarda klinik bozulma, ağrının artması veya genelleşmesi perforasyonu işaret eder. Erken tanı ve cerrahi müdahale hayatta kalım oranını belirgin biçimde artırır.
Uzman Hekim Desteği
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz peritonit gibi yaşamsal öneme sahip intraabdominal enfeksiyonların tanı ve tedavisinde uluslararası standartlara uygun hizmet sunmaktadır. Peritonit yönetiminde enfeksiyon hastalıkları, genel cerrahi, gastroenteroloji, hepatoloji, nefroloji, yoğun bakım, mikrobiyoloji ve radyoloji ekiplerimiz multidisipliner yaklaşımla 7/24 hizmet vermektedir. Hastanemizde gelişmiş bilgisayarlı tomografi, ultrason, mikrobiyoloji laboratuvarı, ileri yoğun bakım üniteleri ve girişimsel radyoloji imkanları mevcuttur. Acil cerrahi gerektiren peritonit vakaları için modern ameliyathanelerimiz hızlı müdahale sağlamaktadır. Sirozlu hastalarımızda spontan bakteriyel peritonit takibi ve profilaksisi, periton diyalizi alan hastalarımızda kateter ilişkili enfeksiyonların yönetimi titizlikle yürütülmektedir. Hastalarımıza taburculuk sonrası antibiyotik takibi, beslenme desteği ve uzun dönem izlem hizmetleri sunulmaktadır. Tıbbi bilgi birikimimizi modern teknoloji ile birleştirerek hastalarımıza en iyi tedavi sonuçlarını sunmaktayız.
