Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, pediatrik yaş grubunda en sık karşılaşılan bakteriyel enfeksiyonlardan biri olup özellikle ilk iki yaşta ateşli enfeksiyonların önemli bir nedenidir. Tanınması ve tedavisi geciktirildiğinde böbrek skarlaşması, hipertansiyon ve son dönem böbrek yetmezliği gibi kalıcı komplikasyonlara yol açabilen ciddi bir hastalıktır. Yenidoğan döneminde insidans yüzde 0.1-1 arasında değişmekte, 1 yaş altı bebeklerde yüzde 5-7'ye, 2-5 yaş arası çocuklarda yüzde 1-3'e kadar çıkmaktadır. Cinsiyet dağılımı yaşa göre değişiklik gösterir: ilk 3 ayda erkek bebeklerde daha sık (özellikle sünnetsiz olanlarda), 1 yaşından sonra ise kız çocuklarında belirgin biçimde fazladır. Türkiye'de yapılan çalışmalarda kız çocuklarında 6 yaşına kadar yüzde 7-8, erkek çocuklarında yüzde 1-2 oranında en az bir kez idrar yolu enfeksiyonu geçirildiği bildirilmiştir. Bu yazıda çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunun tanısı, tedavisi ve takibi hakkında detaylı bilgiler sunulacaktır.
Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu Nedir?
Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonu, üriner sistemde mikroorganizmaların kolonizasyonu sonucu gelişen iltihabi bir durumdur. ICD-10 sınıflandırmasında N39.0, N30 (sistit), N10 (akut piyelonefrit) gibi kodlarla yer alır. Pediatrik nefroloji açısından ayrıca P39.3 (yenidoğan üriner enfeksiyonu) kodu kullanılır.
Patofizyolojik süreç asendan yolla başlar. Periüretral bölgedeki bakteriler üretra yoluyla mesaneye ulaşır. Yenidoğan ve erken bebeklik döneminde hematojen yayılım da önemlidir; sepsis sırasında üriner sisteme bakteri yayılımı görülebilir. Vezikoüreteral reflü (VUR) idrarın mesaneden üretere ve böbreğe geri kaçmasına neden olarak üst üriner sistem enfeksiyonu riskini belirgin artırır. Çocuklarda VUR prevalansı tekrarlayan enfeksiyon olgularında yüzde 30-40'a kadar çıkar.
Çocuk böbreği erişkin böbreğine göre enfeksiyona ve skarlaşmaya çok daha yatkındır. Özellikle 5 yaş öncesi geçirilen piyelonefrit ataklarında kalıcı böbrek skarı gelişme riski yüksektir. Skar oluşumunda inflamatuar yanıt, sitokin salınımı, polimorfonükleer lökositlerin lizozomal enzim deşarjı ve fibrozis süreçleri rol oynar. Bu nedenle erken tanı, hızlı tedavi ve uygun takip büyük önem taşır.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu farklı yaş gruplarında farklı risk faktörleri ile ilişkilidir.
Etken mikroorganizmalar arasında Escherichia coli yüzde 80-85 oranında ön plandadır. Klebsiella yüzde 5-10, Proteus özellikle erkek çocuklarda yüzde 3-5, Enterococcus yüzde 2-5 oranındadır. Yenidoğanlarda Streptococcus agalactiae (grup B streptokok) ve Listeria monocytogenes önemli etkenlerdir. Hastane kökenli enfeksiyonlarda Pseudomonas, Enterobacter, çoklu dirençli organizmalar görülür.
Anatomik risk faktörleri arasında vezikoüreteral reflü en önemli olanıdır. Pelviüreter darlığı, üreterosel, posterior üretral valv (erkek bebeklerde), üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu, böbrek anomalileri (atnalı böbrek, ektopi) sayılabilir. Antenatal ultrasonografide saptanan hidronefroz, doğum sonrası ürolojik değerlendirmeyi gerektirir.
Fonksiyonel risk faktörleri arasında nörojenik mesane (myelomeningosel, omurilik anomalileri), fonksiyonel mesane bozuklukları (aşırı aktif mesane, dissinerji), kronik konstipasyon, idrar tutma alışkanlığı yer alır. Konstipasyon mesane fonksiyonunu bozarak enfeksiyon riskini belirgin artırır.
Diğer risk faktörleri: sünnetsizlik (özellikle ilk yıl), kötü perineal hijyen, kız çocuklarında vulvovajinit, banyoda küvet kullanımı, cinsel istismar, üriner sistem taşları, immün yetmezlik, diyabet, seksüel olarak aktif adolesanlar.
- Vezikoüreteral reflü
- Üriner sistem anomalileri
- Sünnetsizlik (ilk yıl)
- Kız cinsiyet (1 yaş sonrası)
- Kronik konstipasyon
- İdrar tutma alışkanlığı
- Nörojenik mesane
- Vulvovajinit
- Yetersiz hijyen
- Önceki idrar yolu enfeksiyonu öyküsü
Klinik Belirtiler
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu klinik tablosu yaşa göre belirgin farklılık gösterir.
Yenidoğan ve süt çocuğu döneminde bulgular spesifik değildir. Ateş, beslenme bozukluğu, kusma, ishal, sarılık (özellikle kolestatik), kilo alamama, huzursuzluk, letarji, hipotermi, sepsis benzeri tablo görülebilir. Bu yaş grubunda hipotermi ateşten daha tehlikeli bir bulgudur. Yenidoğanda açıklanamayan sarılık, özellikle direkt bilirubin yüksekliği ile birlikte ise idrar yolu enfeksiyonu mutlaka araştırılmalıdır.
1-2 yaş arası bebeklerde ateş, kusma, ishal, iştahsızlık, huzursuzluk, kilo kaybı görülebilir. Tipik üriner şikayetler bu yaş grubunda nadirdir.
2-5 yaş arası çocuklarda dizüri, pollaküri, urgency, suprapubik ağrı ifade edilebilir. Ateş, kusma, karın ağrısı, altını ıslatma (yeniden başlama veya artış) sık görülür.
5 yaş üstü çocuklarda klasik üriner şikayetler ortaya çıkar: dizüri, pollaküri, urgency, suprapubik veya alt karın ağrısı, hematüri. Akut piyelonefritte yüksek ateş, titreme, yan ağrısı, bulantı-kusma, kostovertebral hassasiyet eklenir.
Adolesan dönemde erişkin tablosu görülür. Cinsel olarak aktif adolesanlarda postkoital enfeksiyonlar, vajinit, üretrit ayırıcı tanıda yer alır.
Tanı Yöntemleri
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu tanısında özenli idrar örneği alımı kritik öneme sahiptir.
İdrar örneği alma yöntemleri yaşa göre farklılık gösterir. 2 yaş altı tuvalet eğitimi olmayan çocuklarda en güvenilir yöntemler suprapubik aspirasyon (altın standart) ve transüretral kateterizasyondur. Torba örneği yüksek kontaminasyon riski taşır; sadece negatif sonuç değerli olur, pozitif sonuç mutlaka kateter veya suprapubik aspirasyon ile doğrulanmalıdır. Tuvalet eğitimi olan çocuklarda orta akım idrar örneği uygundur.
İdrar tahlili başlangıç testidir. Lökosit esteraz pozitifliği, nitrit pozitifliği (1 yaş altı bebeklerde mesane saklama süresi kısa olduğu için duyarlılığı düşüktür), piyüri (her büyük büyütme alanında 5 ve üzeri lökosit), bakteriüri saptanabilir. Mikroskopik incelemede lökositüri ve bakteriüri kombinasyonu yüksek özgüllük sağlar.
İdrar kültürü kesin tanıda altın standarttır. Suprapubik aspirasyon örneğinde herhangi bir koloni anlamlı; kateter örneğinde 50.000 koloni/ml ve üzeri; orta akım idrarda 100.000 koloni/ml ve üzeri tanı koydurucudur. Antibiyogram tedavi yönlendirmesi için kritiktir.
Görüntüleme her ilk febril idrar yolu enfeksiyonu sonrası mutlaka yapılmalıdır. Üriner sistem ultrasonografisi başlangıç incelemesidir; hidronefroz, böbrek boyutu, kortikal kalınlık, mesane değerlendirilir. İşeme sistoüretrografisi (VCUG) vezikoüreteral reflü tanısında altın standarttır. Erkek bebeklerde posterior üretral valv değerlendirmesinde de kullanılır. DMSA sintigrafisi böbrek skarlaşması ve akut piyelonefrit tanısında en duyarlı yöntemdir; akut dönemde piyelonefriti, 6 ay sonra ise kalıcı skarı gösterir.
Lab değerlerinde lökositoz, sola kayma, CRP yüksekliği (>20 mg/L üst üriner sistem tutulumunu düşündürür), prokalsitonin yüksekliği (>0.5 ng/mL piyelonefrit lehinedir) saptanır. Yenidoğanda kan kültürü mutlaka alınmalıdır. Böbrek fonksiyon testleri de değerlendirilmelidir.
Ayırıcı Tanı
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu ile karışabilen birkaç önemli durum vardır.
Vulvovajinit kız çocuklarında dizüri ve perine bölgesinde rahatsızlık yapar. Vajinal akıntı, kızarıklık, kaşıntı tipiktir. Pin worm (Enterobius vermicularis) enfeksiyonu, kötü hijyen, kimyasal irritanlar etken olabilir.
Akut apandisit sağ alt kadran ağrısı, ateş, idrarda piyüri ile karışabilir. Apandisitin retroçekal yerleşiminde idrar bulguları belirgin olabilir. Ultrasonografi ve klinik değerlendirme ayırt edicidir.
Akut viral enfeksiyonlar yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık ile bebeklerde idrar yolu enfeksiyonuna benzer tablo verebilir. Solunum sistemi ya da gastrointestinal sistem bulguları viral enfeksiyon lehinedir.
Glomerulonefrit hematüri, proteinüri ile başvurabilir. Postenfeksiyöz form streptokokal enfeksiyon sonrası gelişir. Hipertansiyon, ödem, idrar sediminde eritrosit silendirleri ayırt edicidir.
Üriner sistem taşları hematüri, dizüri, karın ağrısı ile karışabilir. Görüntüleme tanı koydurucudur. Çocuklarda metabolik ya da anatomik etiyoloji araştırılmalıdır.
Hemorajik sistit adenovirüs, BK virüs gibi viral etkenlere bağlı gelişir. İmmün baskılanmış hastalarda dikkat edilmelidir.
Tedavi Yaklaşımı
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu tedavisi yaş, klinik ağırlık, eşlik eden anatomik anomaliler ve lokal direnç paternlerine göre planlanır.
Yenidoğan ve 2 ay altı bebeklerde her zaman hospitalizasyon ve IV antibiyotik gerekir. Empirik tedavi ampisilin 100-200 mg/kg/gün her 6 saatte bir IV + sefotaksim 100-150 mg/kg/gün her 8 saatte bir IV veya ampisilin + gentamisin 4-7 mg/kg/gün IV şeklindedir. Tedavi süresi 10-14 gündür.
2-24 ay arası bebeklerde klinik durum ağırsa ya da oral alamıyorsa hospitalizasyon ve IV tedavi tercih edilir: seftriakson 50-75 mg/kg/gün IV, sefotaksim 100-150 mg/kg/gün IV. Klinik düzelme sonrası oral tedaviye geçilir. Hafif olgularda oral sefiksim 8 mg/kg/gün, sefuroksim aksetil 20-30 mg/kg/gün, amoksisilin-klavulanat 25-45 mg/kg/gün verilebilir. Tedavi süresi 7-14 gündür.
2 yaş üstü çocuklarda akut sistit için 5-7 gün, akut piyelonefrit için 10-14 gün tedavi yapılır. Trimetoprim-sulfametoksazol 6-12/30-60 mg/kg/gün, sefiksim 8 mg/kg/gün, sefuroksim aksetil 20-30 mg/kg/gün, amoksisilin-klavulanat 25-45 mg/kg/gün tercih edilen ajanlardır. Nitrofurantoin 5-7 mg/kg/gün sadece sistit tedavisinde kullanılır, piyelonefritte yetersizdir.
Antibiyotik direnci nedeniyle ampirik seçim lokal verilere göre yapılmalıdır. ESBL üreten patojen şüphesinde karbapenem (meropenem 60 mg/kg/gün veya ertapenem 30 mg/kg/gün) kullanılır.
Profilaktik antibiyotik tedavisi tekrarlayan enfeksiyonlarda, vezikoüreteral reflüde, ürolojik girişim öncesinde uygulanabilir. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 mg/kg/gün, nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün, sefadroksil 5 mg/kg/gün gece yatmadan önce verilir. RIVUR çalışması yüksek dereceli VUR'da profilaksinin tekrarlayan enfeksiyonu yüzde 50 azalttığını göstermiştir.
Vezikoüreteral reflüde derecesi düşükse (1-3) konservatif izlem ve gerekirse profilaksi yapılır. Yüksek dereceli (4-5) VUR'da, tekrarlayan enfeksiyon ya da yeni skar gelişimi varsa cerrahi (üreteroneosistostomi) ya da endoskopik enjeksiyon (Deflux) tedavisi düşünülür.
Komplikasyonlar
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunun tedavi edilmemesi veya yetersiz tedavi edilmesi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Ürosepsis özellikle yenidoğan ve süt çocuğu döneminde önemli bir komplikasyondur. Hızla şok tablosu gelişebilir, mortalitesi yüzde 10-20 arasındadır.
Akut piyelonefrit ve böbrek absesi tedavi edilmeyen sistit ya da kompleks enfeksiyonların komplikasyonudur. Drenaj veya cerrahi gerektirebilir.
Böbrek skarlaşması en önemli uzun dönem komplikasyondur. Tekrarlayan piyelonefrit ve VUR varlığında yüzde 30-50 olguda gelişir. DMSA sintigrafisi ile saptanır.
Hipertansiyon böbrek skarlaşmasının komplikasyonu olarak gelişir. Renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu ile kalıcı kan basıncı yüksekliği oluşur. Proteinüri ve kronik böbrek hastalığı uzun dönemde gelişebilir. Son dönem böbrek yetmezliği en ağır sonuçtur; pediatrik son dönem böbrek yetmezliklerinin yüzde 10-15'inde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve VUR sorumludur.
Gebelik döneminde anne adayı olmuş kadınlarda çocuklukta geçirilmiş skarlanma preeklampsi, prematür doğum, intrauterin gelişme geriliği riski oluşturur. Büyüme ve gelişme geriliği kronik enfeksiyon ve böbrek hastalığı olan çocuklarda görülebilir.
Korunma ve Önleme
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonun önlenmesi yaşa uygun yaşam tarzı, hijyen ve tıbbi takip ile sağlanır.
Bebeklikte sünnet erkek bebeklerde özellikle ilk yıl idrar yolu enfeksiyonu riskini yüzde 90 azaltır. Anne sütü ile beslenme bağışıklığı destekler ve enfeksiyon sıklığını azaltır. Bezin sık değiştirilmesi, perineal bölgenin temiz ve kuru tutulması önemlidir.
Tuvalet eğitimi sırasında kız çocuklarına önden arkaya silmeleri öğretilmelidir. İdrarı tutmaktan kaçınma, düzenli ve tam idrara çıkma alışkanlığı kazandırılmalıdır. Banyoda sabunlu küvet yerine duş tercih edilmelidir.
Beslenme açısından bol sıvı tüketimi, lifli yiyecekler (kabızlığı önler), probiyotikler önerilir. Konstipasyon mutlaka tedavi edilmelidir. Polietilen glikol, laktuloz gibi laksatifler güvenli ve etkilidir.
Vulvovajinit varsa nedene yönelik tedavi (pin worm tedavisi, kimyasal irritan eliminasyonu, hijyen düzenlemesi) yapılmalıdır. Antenatal ultrasonografide hidronefroz saptanan bebeklerde doğum sonrası mutlaka değerlendirme yapılmalı, gerekirse profilaktik antibiyotik başlanmalıdır.
- Sünnet erkek bebeklerde
- Anne sütü ile beslenme
- Bezin sık değiştirilmesi
- Tuvalet eğitiminde önden arkaya silme
- Düzenli işeme alışkanlığı
- Bol sıvı alımı
- Konstipasyonun tedavisi
- Banyoda duş tercihi
- Antenatal anomali takibi
- Uygun olgularda profilaktik antibiyotik
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu şüphesi mutlaka değerlendirme gerektirir.
Yenidoğan ve süt çocuklarında açıklanamayan ateş (38 derece üzeri), kusma, beslenme reddi, huzursuzluk, letarji, sarılık (özellikle uzamış ya da kolestatik) gibi nonspesifik bulgular acil pediatrik değerlendirme gerektirir. Bu yaş grubunda klasik üriner şikayetler olmadığı için her ateşli bebek idrar yolu enfeksiyonu açısından değerlendirilmelidir.
2 yaş üstü çocuklarda dizüri, pollaküri, urgency, altını ıslatmaya yeniden başlama, suprapubik veya alt karın ağrısı görüldüğünde değerlendirme yapılmalıdır. Yüksek ateş, titreme, yan ağrısı, bulantı, kusma piyelonefriti düşündürür ve acil değerlendirme gerektirir.
Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar (yılda 2'den fazla atak veya 6 ay içinde 2 atak) mutlaka pediatrik nefroloji ya da ürolojik değerlendirme gerektirir. Vezikoüreteral reflü, üriner sistem anomalisi, fonksiyonel mesane bozukluğu araştırılmalıdır.
Ailesinde böbrek hastalığı, vezikoüreteral reflü öyküsü olan çocuklarda preventif değerlendirme önerilir. Antenatal hidronefroz saptanan bebeklerde doğum sonrası ürolojik takip şarttır.
Tedaviye 48-72 saat içinde yanıt alınamaması, ateşin sürmesi, klinik durumun bozulması direnç ya da komplikasyon (abse) düşündürür ve acil yeniden değerlendirme gerektirir. İlk febril atak sonrası ürolojik görüntüleme mutlaka tamamlanmalı, gerekirse uzun dönem takip programına alınmalıdır.
Çocuğunuzun Sağlığı için Doğru Adımlar
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, doğru tanı ve uygun tedavi ile başarıyla yönetilebilen, ancak tanısı geciktirildiğinde böbrek skarlaşması, hipertansiyon ve uzun vadede kronik böbrek hastalığına yol açabilen önemli bir tablodur. Yaşa uygun değerlendirme, doğru idrar örneği alımı, uygun antibiyotik seçimi, eşlik eden anatomik ve fonksiyonel patolojilerin araştırılması ve uzun dönem takip tedavi başarısı için kritik öneme sahiptir. Aile eğitimi, koruyucu önlemlerin benimsenmesi, kabızlığın yönetilmesi ve düzenli kontroller uzun vadeli sağlık için belirleyicidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, çocuk yaş grubunda idrar yolu enfeksiyonu değerlendirme ve tedavisinde pediatri, çocuk nefrolojisi, çocuk ürolojisi ve klinik mikrobiyoloji bölümleri ile multidisipliner işbirliği içinde hizmet sunmaktadır. Modern tanı yöntemleri, ileri görüntüleme teknolojileri (DMSA sintigrafisi, MR ürografi), pediatrik dozlanmış güvenli tedavi protokolleri ve uzun dönem takip programları ile çocuklarımızın böbrek sağlığını korumayı hedefliyoruz. Yenidoğan ve süt çocuğu enfeksiyonları, vezikoüreteral reflü yönetimi, tekrarlayan enfeksiyonlar ve karmaşık ürolojik anomalili çocuklar için özel takip programları geliştirmekteyiz. Çocuğunuzda idrar yolu enfeksiyonu şüphesi varsa ya da düzenli takip gerektiğinde uzman ekibimizle iletişime geçmenizi öneririz.
