Avasküler Nekroz

Osteonekroz, halk arasında kemik ölümü olarak da bilinen ve kemiğe giden kan akımının azalması ya da tamamen kesilmesi sonucunda kemik dokusunun canlılığını yitirmesiyle ortaya çıkan bir tablodur. Tıp literatüründe avasküler nekroz, aseptik nekroz veya iskemik kemik nekrozu gibi isimlerle de karşımıza çıkan bu durum, özellikle kalça eklemindeki femur başını (uyluk kemiğinin üst ucundaki yuvarlak kısım) etkilediğinde yaşam kalitesini ciddi biçimde etkileyebilir. Diz, omuz, ayak bileği ve el bileği gibi farklı eklemlerde de görülebilen osteonekroz, erken evrede fark edildiğinde daha yumuşak yöntemlerle yönetilebilirken, ilerlemiş aşamalarda eklem yüzeyinde çökme ve kalıcı hasara neden olabilir.

Bu hastalığın sinsi yönlerinden biri, başlangıçta belirti vermeden ilerleyebilmesidir. Kişi günlük hayatında yürürken, merdiven çıkarken ya da uzun süre ayakta kaldığında hafif rahatsızlık hisseder ve bunu kaslarına ya da yorgunluğa bağlayabilir. Oysa kemik dokusunda sessiz bir hasar süreci başlamış olabilir. Osteonekroz, doğru zamanlamada tanı konulduğunda ve altta yatan etkenler kontrol altına alındığında, eklem koruyucu yaklaşımlarla yönetilebilen bir durumdur. Bu yazıda osteonekrozun hangi durumlarda görülebileceğini, belirtilerini, nedenlerini, tanı yöntemlerini ve hekime başvurmanın önemli olduğu durumları sade bir dille ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Osteonekroz, her yaş grubunda görülebilmekle birlikte en sık 30 ile 50 yaşları arasındaki bireyleri etkiler. Bu durum, hastalığın yalnızca yaşlılığa özgü olmadığını, aksine üretken ve aktif dönemdeki kişilerin de risk altında olduğunu gösterir. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık karşılaşılır; ancak bu fark, kullanılan ilaçlar ve eşlik eden hastalıklarla bağlantılı olarak değişkenlik gösterebilir. Çocukluk çağında görülen Legg-Calve-Perthes hastalığı da aslında femur başının bir tür osteonekroz tablosudur ve farklı bir mekanizmayla gelişir.

Uzun süreli kortizon (steroid) tedavisi alan bireyler, osteonekroz açısından önemli bir risk grubunu oluşturur. Romatoid artrit, lupus, böbrek nakli sonrası bağışıklık baskılayıcı tedavi gören hastalar ya da kemoterapi alan onkoloji hastaları bu grupta yer alır. Düzenli ve yüksek miktarda alkol tüketen kişilerde de kemik içi yağ birikimi ve damarsal değişiklikler nedeniyle kan akımı bozulabilir. Sigaranın damar yapısı üzerindeki olumsuz etkileri, osteonekroz riskini ayrıca artıran etkenler arasındadır.

Travma öyküsü olan kişiler de bu hastalık açısından özel bir grubu oluşturur. Kalça çıkığı, femur boynu kırığı, omuz çıkığı ya da el bileği skafoid kemiği kırıkları, ilgili bölgenin kan akımını besleyen damarların zarar görmesine yol açabilir. Bunun yanında orak hücreli anemi, Gaucher hastalığı, dekompresyon hastalığı (dalgıçlarda görülen vurgun tablosu) ve pıhtılaşma bozuklukları gibi sistemik hastalıklarda da risk artar. Hamilelik döneminde nadiren geçici osteoporoz veya kalça osteonekrozu tablolarına da rastlanabilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Osteonekrozun en sık karşılaşılan belirtisi, etkilenen eklemde başlayan ve giderek artan ağrıdır. Hastalığın erken evrelerinde ağrı yalnızca hareketle ortaya çıkar; merdiven çıkma, uzun yürüyüşler ya da ayakta uzun süre durma gibi yük bindiren aktiviteler sırasında belirginleşir. Zaman içinde ağrı dinlenme sırasında da hissedilmeye başlar ve geceleri uykudan uyandıracak şiddete ulaşabilir. Kalça osteonekrozu söz konusu olduğunda ağrı çoğunlukla kasıkta, uyluğun ön bölgesinde ya da kalçanın derin kısmında tarif edilir.

Eklemde hareket kısıtlılığı da önemli bulgular arasında yer alır. Hastalar zamanla bağdaş kurma, çorap giyme, ayakkabı bağlama ya da arabaya binip inme gibi günlük hareketlerde zorlanmaya başlar. Diz osteonekrozunda çömelme, omuz tutulumunda ise saç tarama veya elini sırtına götürme hareketleri belirgin biçimde sıkıntılı hale gelir. Eklem etrafında hassasiyet, hafif şişlik ya da ısı artışı eşlik edebilir. İlerlemiş olgularda eklem yüzeyinin çökmesine bağlı olarak yürüyüşte aksama (topallama) ve bacak boyunda kısalık hissi gibi bulgular görülebilir.

Osteonekrozun aldatıcı yönlerinden biri, başlangıç döneminde belirti vermeden ilerleyebilmesidir. Bazı hastalarda hastalık, başka bir nedenle çekilen manyetik rezonans görüntülemede tesadüfen saptanır. Bu durum özellikle her iki kalçası da etkilenen ya da farklı eklemlerinde sessiz odakları bulunan bireylerde görülür. Bazen ağrı, başlangıçta belirsiz ve gezici olabilir; hasta önce kas tutulması ya da bel fıtığı düşünebilir. Şikayetin haftalar içinde belirgin bir eklem ağrısına dönüşmesi, osteonekrozun bir olasılık olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşündürür.

Hastalık ilerledikçe eklem yüzeyinde düzensizlikler ortaya çıkar ve buna ikincil olarak osteoartrit (kireçlenme) tablosu gelişebilir. Bu aşamada ağrıya kıtırtı sesi, eklemde kilitlenme hissi ve sabah tutukluğu gibi bulgular eklenebilir. Kalça osteonekrozunda femur başı çöktüğünde hastalar genellikle ağrının karakterinin değiştiğini ifade eder; daha keskin, daha ani ve günlük yaşamı çok daha fazla kısıtlayan bir ağrı tarif edilir.

Nedenleri Nelerdir?

Osteonekroz, temelde kemik dokusuna giden kan akımının azalmasından kaynaklanır. Bu duruma yol açan etkenler oldukça çeşitlidir ve travmatik ya da travmatik olmayan nedenler şeklinde iki ana grupta incelenir. Travmatik nedenlerin başında femur boynu kırıkları, kalça çıkıkları ve cerrahi girişimler sırasında damar bütünlüğünün bozulması gelir. Bu durumda kan akımı mekanik olarak kesintiye uğrar ve kemik hücreleri yeterli oksijen alamadığı için yavaş yavaş canlılığını yitirir.

Travmatik olmayan nedenler arasında en sık karşılaşılanlar uzun süreli kortizon kullanımı ve yoğun alkol tüketimidir. Kortizon, kemik iliğindeki yağ hücrelerinin büyümesine ve küçük damarlarda mikroembolilere (küçük tıkanıklıklara) neden olarak kan akımını bozar. Alkol de benzer biçimde kemik içi yağ birikimine yol açar ve damarsal sorunlara zemin hazırlar. Bu iki etken, dünya genelinde osteonekroz olgularının önemli bir bölümünden sorumludur.

Sistemik hastalıklar da osteonekroz gelişiminde temel rol oynar. Orak hücreli anemide şekil değiştirmiş alyuvarlar damar içinde tıkanıklıklara yol açar ve kemik dokusu iskemiye girer. Lupus, antifosfolipid sendromu, romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarda hem hastalığın kendisi hem de tedavide kullanılan ilaçlar riski artırır. Pıhtılaşma bozuklukları, kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar, radyoterapi, böbrek yetmezliği ve organ nakli sonrası süreçler de osteonekrozun zeminini hazırlayan başlıca etkenler arasındadır.

• Uzun süreli ve yüksek doz kortikosteroid kullanımı
• Düzenli ve fazla miktarda alkol tüketimi ile sigara
• Kalça ve omuz bölgesindeki ciddi travmalar, kırıklar, çıkıklar
• Orak hücreli anemi, lupus, Gaucher hastalığı gibi sistemik tablolar
• Pıhtılaşma bozuklukları, radyoterapi, kemoterapi ve organ nakli sonrası dönem

Bazı olgularda altta yatan herhangi bir etken bulunamaz ve bu durum idiyopatik osteonekroz olarak adlandırılır. Genetik yatkınlığın ve bireysel damar yapısının da hastalığın gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Aynı miktarda kortizon alan iki hastadan birinde osteonekroz gelişirken diğerinde gelişmemesi, bu bireysel farklılıkların önemine işaret eder. Bu nedenle risk faktörlerinin bir arada değerlendirilmesi ve kişiye özel bir bakış açısıyla yorumlanması gerekir.

Tanı Nasıl Konulur?

Osteonekroz tanısında ilk adım, ayrıntılı bir öykü alma ve fizik muayenedir. Hekim, ağrının ne zaman başladığını, hangi hareketlerle arttığını, gece ağrısı olup olmadığını, daha önce geçirilmiş kırıkları, kullanılan ilaçları ve eşlik eden hastalıkları sorar. Kortizon kullanım öyküsü, alkol tüketim alışkanlığı, sigara, mesleki maruziyetler ve dalış öyküsü gibi ayrıntılar tanıya yön veren önemli ipuçlarıdır. Fizik muayenede etkilenen eklemin hareket açıklığı, hassasiyet ve yürüyüş paterni dikkatle değerlendirilir.

Görüntüleme yöntemleri tanı sürecinin merkezinde yer alır. Düz radyografi (röntgen), ilk başvurulan yöntemdir; ancak hastalığın erken evrelerinde röntgen filmleri normal görünebilir. Bu nedenle şüphenin sürdüğü olgularda manyetik rezonans görüntüleme (MR) devreye girer. MR, kemik içindeki kan dolaşımı ve doku canlılığındaki değişiklikleri çok erken dönemde gösterebildiği için osteonekroz tanısında kesin tanı sağlar kabul edilen yöntemdir. Hastalığın evresine göre eklem yüzeyinin durumu, çökme olup olmadığı ve karşı eklemin de etkilenip etkilenmediği bu yöntemle ayrıntılı biçimde ortaya konur.

Bazı olgularda bilgisayarlı tomografi (BT) kemik yüzeyindeki çökmeleri ve kırıkları daha ayrıntılı göstermek amacıyla kullanılır. Kemik sintigrafisi ise birden fazla bölgede osteonekroz şüphesi olduğunda tüm vücudu tarayarak gizli odakları gösterebilir. Kan tetkikleri doğrudan osteonekrozu göstermez; ancak altta yatan otoimmün hastalıkları, pıhtılaşma bozukluklarını ve metabolik sorunları araştırmak amacıyla istenir. Lupus antikorları, pıhtılaşma profili, lipid düzeyleri ve gerektiğinde hemoglobin elektroforezi gibi tetkikler bu süreçte değerlendirilir.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Osteonekrozun en önemli komplikasyonu, etkilenen kemiğin eklem yüzeyinde çökme meydana gelmesidir. Femur başı, dizdeki femur kondili ya da omuzdaki humerus başı gibi yük taşıyan yüzeyler etkilendiğinde, ölmüş kemik dokusu zamanla mekanik dayanıklılığını yitirir ve eklem yüzeyi düzensizleşir. Bu çökme, eklem hareketleri sırasında ağrının belirgin biçimde artmasına ve günlük yaşamın kısıtlanmasına neden olur. Kalça osteonekrozunda femur başının çökmesi, yürüme mesafesini kısaltabilir ve hasta kısa süre içinde baston gibi yardımcı araçlara ihtiyaç duyabilir.

Eklem yüzeyindeki bozulma uzun vadede ikincil osteoartrit (kireçlenme) gelişimine zemin hazırlar. Düzensiz kıkırdak yüzeyleri birbirine sürtündükçe eklem aralığı daralır, kemik çıkıntıları (osteofitler) oluşur ve hareket açıklığı azalır. Bu aşamada hasta sabah tutukluğu, eklemde kilitlenme hissi ve gün içinde artan ağrıdan yakınır. Tablonun ilerlemesi, eklem koruyucu cerrahi seçeneklerinin yerini protez cerrahisine bırakmasına yol açabilir.

Osteonekrozun bir başka önemli komplikasyonu, etkilenen tarafa yapılan kaçınma hareketlerine bağlı olarak diğer eklemlerde aşırı yüklenmenin gelişmesidir. Bir kalçada ağrı yaşayan hasta diğer bacağına ağırlık vermeye başlar ve zamanla karşı kalçada da benzer şikayetler ortaya çıkabilir. Aynı durum dizler, bel ve omurga için de geçerlidir. Hastalık zaten her iki tarafı birden tutma eğiliminde olduğundan, karşı eklemin de görüntüleme ile değerlendirilmesi gerekir. Tedavi sürecinde kas kaybı, denge bozuklukları ve düşmelere bağlı ek yaralanmalar da gözden kaçırılmamalıdır.

• Eklem yüzeyinde çökme ve şekil bozukluğu
• İkincil osteoartrit (kireçlenme) gelişimi
• Karşı eklemde aşırı yüklenmeye bağlı şikayetler
• Kas kütlesinde azalma ve denge sorunları
• Günlük yaşam aktivitelerinde belirgin kısıtlılık

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Kalça, diz, omuz ya da bilek gibi bir eklemde birkaç hafta süren, dinlenmeyle tam olarak geçmeyen ağrılarınız varsa hekime başvurmanız önemlidir. Özellikle ağrının gece sizi uykudan uyandıracak şiddete ulaşması, merdiven çıkma, çömelme ya da bağdaş kurma gibi hareketleri yapamaz hale gelmeniz, kasıkta ya da uyluk önünde derin bir ağrı tarif etmeniz osteonekroz açısından değerlendirilmenizi gerektirir. Travma sonrası birkaç ay içinde aynı bölgede yeniden başlayan ağrılar da göz ardı edilmemelidir.

Uzun süredir kortizon kullanıyorsanız, romatolojik bir hastalığınız varsa, organ nakli geçirdiyseniz, orak hücreli anemi gibi bir tanınız varsa ya da yoğun alkol tüketim alışkanlığınız bulunuyorsa, sinsi başlayan eklem ağrılarını ciddiye almanız gerekir. Bu risk gruplarında osteonekroz erken evrede sessiz seyredebilir ve şikayetler belirginleştiğinde tablo ilerlemiş olabilir. Yürüyüşünüzde aksama başladıysa, bacak boyunuzda kısalık hissediyorsanız ya da daha önce yapabildiğiniz hareketleri artık yapamıyorsanız, ortopedi ve travmatoloji uzmanına başvurmanızda gecikmemelisiniz.

Son Değerlendirme

Osteonekroz, kemiğe giden kan akımının azalmasıyla başlayan ve erken evrelerde sinsi seyrederek ilerleyebilen bir kemik hastalığıdır. Kalça, diz, omuz ve bilek gibi farklı eklemleri etkileyebilen bu tablo, doğru zamanda tanı konulduğunda eklem koruyucu yaklaşımlarla kontrol altına alınabilir. Risk faktörlerinin iyi bilinmesi, sinsi başlayan eklem ağrılarının ciddiye alınması ve görüntüleme yöntemlerinin doğru kullanılması, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmada belirleyici unsurdur. Hastanın yaşı, mesleği, eşlik eden hastalıkları ve günlük yaşam beklentileri, izlenecek yolun şekillenmesinde göz önünde bulundurulur.

Osteonekroz (avasküler nekroz) gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.