Neonatal sepsis, doğumdan sonraki ilk 28 gün içinde gelişen sistemik enfeksiyon olup yenidoğan döneminde mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yıllık 1.4 milyon yenidoğan sepsis nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Gelişmiş ülkelerde insidans canlı doğumlarda 1-5/1.000 olarak bildirilmekte iken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran 49-170/1.000'e çıkmaktadır. Türkiye'de neonatal sepsis insidansı 1.000 canlı doğumda 8-12 düzeyinde olup mortalite yenidoğan yoğun bakımlarda yüzde 15-25 arasında değişmektedir. Prematüre bebeklerde insidans ve mortalite belirgin daha yüksektir; doğum ağırlığı 1.500 gram altındaki bebeklerde geç başlangıçlı sepsis insidansı yüzde 25-50'ye ulaşmaktadır. Yenidoğanın bağışıklık sisteminin immatüritesi, kan-beyin bariyerinin geçirgen olması, opsonizasyon ve fagositoz yetersizlikleri, kompleman sistem eksikliği bu yaş grubunu enfeksiyona özellikle duyarlı kılmaktadır. Bu yazıda neonatal sepsis konusunda profesör seviyesinde detaylı bilgi sunulacaktır.
Neonatal Sepsis Nedir?
Neonatal sepsis, postnatal ilk 28 günde gelişen, klinik olarak sistemik enfeksiyon bulguları gösteren ve mikrobiyolojik olarak doğrulanmış veya kuvvetle şüpheli olan tablodur. ICD-10 sınıflandırmasında P36 (yenidoğan bakteriyel sepsisi), P37 (konjenital enfektif ve parazitik hastalıklar) kodları kullanılır.
Başlangıç zamanına göre iki ana kategoriye ayrılır: Erken başlangıçlı neonatal sepsis (EOS) ilk 72 saat içinde başlar; intrauterin veya intrapartum bulaş söz konusudur. Geç başlangıçlı neonatal sepsis (LOS) 72 saat-28 gün arasında başlar; postnatal dönemde nozokomiyal veya komüniteden bulaş yer alır. Bazı sınıflandırmalarda 28 gün-3 ay arası "çok geç başlangıçlı sepsis" olarak ayrı kategori oluşturur.
Patofizyolojik süreç yenidoğanın immün sistem immatüritesi zemininde gelişir. Yenidoğanlarda immünolojik özellikler: hücresel immünitede T lenfosit sayısı normal ancak fonksiyonel kapasite düşük, doğal öldürücü hücre aktivitesi azalmış; humoral immünitede IgG anneden plasenta yoluyla geçer (32 hafta sonrası), IgM ve IgA üretimi sınırlı; kompleman düzeyleri ve fonksiyonu yetersiz, opsonizasyon kapasitesi düşük; nötrofil sayısı yeterli ancak migrasyon, kemotaksis ve fagositoz kapasitesi azalmış; kan-beyin bariyeri geçirgen olduğundan menenjit riski yüksek.
Bakteriyel patojenler doğum kanalından, anne kaynağından veya postnatal çevreden ulaşır. Hematojen yayılım hızlıdır; bakteriler kısa sürede kan-beyin bariyerini aşıp menenjit yapabilir. Sitokin fırtınası, koagülopati, doku hipoperfüzyonu, çoklu organ disfonksiyonu hızla gelişebilir.
Neonatal Sepsis Nedenleri
Neonatal sepsisin etken mikroorganizmaları başlangıç zamanına ve coğrafi bölgeye göre farklılık gösterir.
Erken başlangıçlı sepsis (EOS) etkenleri: Streptococcus agalactiae (Grup B streptokok, GBS) gelişmiş ülkelerde yüzde 30-40, Türkiye'de yüzde 15-20 oranında. Escherichia coli yüzde 25-30 (özellikle prematürelerde). Listeria monocytogenes yüzde 1-5. Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, koagülaz negatif stafilokok diğer etkenler.
Geç başlangıçlı sepsis (LOS) etkenleri: Koagülaz negatif stafilokok (KNS, özellikle Staphylococcus epidermidis) yüzde 50-70 (NICU'larda en sık). Staphylococcus aureus yüzde 5-15. Gram negatif bakteriler (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter) yüzde 20-30. Candida türleri yüzde 5-10 (özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde).
Anne kaynaklı risk faktörleri: maternal GBS kolonizasyonu, intrapartum ateş (38 derece üzeri), uzamış zar rüptürü (18 saat üzeri), koryoamnionit, maternal idrar yolu enfeksiyonu, preterm eylem, mekonyum boyalı amniyon, maternal HIV enfeksiyonu, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar.
Bebek kaynaklı risk faktörleri: prematürite (gestasyonel yaş 37 hafta altı, özellikle 32 hafta altı), düşük doğum ağırlığı (özellikle 1.500 gram altı), erkek cinsiyet, perinatal asfiksi, intravasküler kateter, mekanik ventilasyon, parenteral nütrisyon, cerrahi girişim, uzun süreli hospitalizasyon, uzun süreli antibiyotik kullanımı, gastrointestinal anomali.
- Maternal GBS kolonizasyonu
- Uzamış zar rüptürü
- Koryoamnionit
- Maternal ateş
- Prematürite ve düşük doğum ağırlığı
- Perinatal asfiksi
- İntravasküler kateter
- Mekanik ventilasyon
- Uzun süreli hospitalizasyon
- Konjenital anomaliler
Klinik Belirtiler
Neonatal sepsisin klinik bulguları nonspesifik olup yenidoğanın değerlendirilmesinde bazen güçlük yaratır.
Genel bulgular: ısı dengesizliği (ateş 38 derece üzeri veya hipotermi 36 derece altı; yenidoğanlarda hipotermi ateşten daha sık ve daha tehlikeli), letarji, hipotonia, iyi görünmeme (sick-looking), beslenme reddi, kilo alamama, iritabilite, huzursuzluk, kötü periferik perfüzyon (mottled deri, kapiller dolum süresinde uzama), hipotansiyon.
Solunum bulguları: takipne (dakikada 60 üzeri), takikardi, dispne, retraksiyonlar, inleme (grunting), siyanoz, apne (özellikle prematürelerde), oksijen ihtiyacı.
Kardiyovasküler bulgular: takikardi (dakikada 180 üzeri), bradikardi (dakikada 100 altı), hipotansiyon, periferik nabızların zayıflaması, mottled deri, kapiller dolum süresinde uzama (3 saniye üzeri).
Gastrointestinal bulgular: beslenme intoleransı, kusma, abdominal distansiyon, gastrik rezidü artışı, ileus, bağırsak duvarında pneumatozis (nekrotizan enterokolit), kanlı dışkı, sarılık (özellikle direkt bilirubin yüksekliği).
Nörolojik bulgular: letarji, iritabilite, konvülsiyon, fontanel bombeleşmesi, hipotoni, hipertoni, anormal hareketler. Menenjit eşlik ettiğinde bu bulgular daha belirgindir.
Cilt bulguları: peteşi, purpura, sklerema, omfalit, eritem, yara enfeksiyonu, döküntü.
Hematolojik bulgular: kanama, peteşi, ekimoz (DIK), trombositopeni.
Tanı Yöntemleri
Neonatal sepsis tanısında klinik şüphe, laboratuvar testleri ve mikrobiyolojik incelemeler birlikte kullanılır.
Tam kan sayımı: lökositoz (>30.000/mm3 ilk 24 saatte, sonraki günlerde >20.000/mm3) veya lökopeni (<5.000/mm3), nötropeni, immatür/total nötrofil oranı (I/T oranı) >0.20, sola kayma, trombositopeni (<150.000/mm3) tipik bulgulardır.
Akut faz reaktanları: CRP başlangıçta normal olabilir, 6-12 saat sonra yükselmeye başlar, 24-48 saatte pik yapar; >10 mg/L anlamlı, seri ölçümler değerlidir. Prokalsitonin daha hızlı yükselir (4-6 saat), bakteriyel sepsis için daha spesifiktir; >0.5 ng/mL anlamlı, >2 ng/mL yüksek olasılıklı sepsis. Yenidoğanlarda fizyolojik prokalsitonin yükselmesi ilk 48 saatte olduğundan yorumlanmasında dikkat gerekir.
Kan kültürü tanıda altın standarttır. En az 1 ml kan (ideali 2 ml), aerob ve anaerob şişeye alınır. İki farklı bölgeden örnek tercih edilir. Antibiyotik öncesi alınmalıdır.
İdrar kültürü EOS için sınırlı değer taşır (ilk 72 saatte üriner sistem henüz bakteriyemi sebebi olmaz), LOS için mutlaka alınmalıdır. Suprapubik aspirasyon veya kateterizasyon ile alınır.
BOS incelemesi (lomber ponksiyon) kuvvetli sepsis şüphesinde, klinik durumu stabil olan bebeklerde mutlaka yapılmalıdır. Yenidoğanda menenjit insidansı yüksek olduğundan tarama önemlidir. Normal BOS değerleri yenidoğanda erişkinden farklıdır: hücre 0-30/mm3 (özellikle prematürelerde daha yüksek), protein 30-150 mg/dL, glukoz 35-65 mg/dL.
Görüntüleme: akciğer grafisi pnömoni, batın grafisi nekrotizan enterokolit, ultrasonografi intrakraniyal hemoraji ve menenjit komplikasyonları için kullanılır. Ekokardiyografi septik şok değerlendirmesinde önemlidir.
Hızlı moleküler testler (PCR, MALDI-TOF) tanı süresini kısaltır. Antifungal duyarlılık testleri kandidemi olgularında yapılmalıdır.
Ayırıcı Tanı
Neonatal sepsis bulguları nonspesifik olduğundan ayırıcı tanı geniştir.
Respiratuar distres sendromu (RDS) prematürelerde solunum sıkıntısı yapar. Surfaktan eksikliği nedeniyle gelişir. Akciğer grafisinde retikülogranüler görünüm, hava bronkogramı tipiktir.
Yenidoğanın geçici takipnesi (TTN) sezaryen ile doğan bebeklerde akciğerde sıvı kalmasına bağlı solunum sıkıntısı yapar. Genellikle 24-72 saatte düzelir.
Mekonyum aspirasyon sendromu term ve postterm bebeklerde mekonyumun aspirasyonu sonucu solunum sıkıntısı yapar. Akciğer grafisinde patchy infiltratlar tipiktir.
Konjenital kalp hastalıkları siyanoz, solunum sıkıntısı, kötü beslenme yapar. Ekokardiyografi tanıda altın standarttır.
Konjenital metabolik hastalıklar (organik asidemi, üre döngüsü bozuklukları, mitokondriyal hastalıklar) letarji, kusma, beslenme reddi, asidoz yapar. Genişletilmiş yenidoğan tarama testleri tanıya yardımcıdır.
Konjenital adrenal hiperplazi tuz kaybı krizi, hiponatremi, hiperkalemi, hipotansiyon yapar. Sodyum, potasyum, ACTH, 17-hidroksiprogesteron düzeyleri tipiktir.
İntrakraniyal hemoraji prematürelerde sık görülür. Ultrasonografi tanı koydurur. Hipoglisemi letarji, konvülsiyon, kötü beslenme yapar; kan glukoz değeri ile saptanır.
Tedavi Yaklaşımı
Neonatal sepsis tedavisi acil bir tıbbi durumdur ve hızlı müdahale gerektirir.
EOS empirik tedavisi: ampisilin 100-200 mg/kg/gün her 6 saatte bir IV + gentamisin 4-7 mg/kg/gün IV standart kombinasyondur. Listeria, GBS, E. coli ve diğer enterik patojenleri kapsar. Alternatif olarak ampisilin + sefotaksim 100-150 mg/kg/gün IV kullanılabilir; ancak rutin sefotaksim kullanımı dirençli organizma seçilim baskısı oluşturduğundan kısıtlanmıştır. Menenjit şüphesinde sefotaksim eklenmelidir.
LOS empirik tedavisi: nozokomiyal patojenleri kapsayacak rejim seçilir. Vankomisin 15 mg/kg her 8-12 saatte bir IV + amikasin 15 mg/kg/gün IV veya vankomisin + sefotaksim 100-150 mg/kg/gün tercih edilir. Pseudomonas riski varsa seftazidim 90-150 mg/kg/gün veya sefepim 100 mg/kg/gün kullanılabilir. Çoklu dirençli patojen şüphesinde meropenem 60-120 mg/kg/gün verilir.
Antifungal tedavi kandidemi şüphesinde başlanır. Flukonazol 12 mg/kg/gün IV, alternatif olarak amfoterisin B 1 mg/kg/gün, mikafungin 7-10 mg/kg/gün. Ekinokandinler menenjit ve göz tutulumunda kullanılmaz.
Tedavi süresi: kan kültürü pozitif sepsisde 10-14 gün, menenjitte gram negatif için 21 gün, GBS için 14-21 gün, kandidemi için son negatif kültürden 14 gün sonra. Negatif kültürlü ancak klinik sepsiste 7-10 gün önerilir.
Destekleyici tedavi: termoregülasyon (kuvöz, radyan ısıtıcı), oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon, sıvı resüsitasyonu (10-20 ml/kg fizyolojik tuzlu su yavaş infüzyon), inotropik destek (dopamin 5-15 mcg/kg/dk, dobutamin 5-20 mcg/kg/dk), vazopressör (norepinefrin 0.05-2 mcg/kg/dk), kortikosteroid (dirençli hipotansiyon için hidrokortizon 1-2 mg/kg/gün), kan ürünleri (taze donmuş plazma, trombosit, eritrosit), parenteral nütrisyon, glukoz takibi.
İmmünoterapi: granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör (GM-CSF), pentoglobin, immünoglobulin tedavileri tartışmalıdır; rutin önerilmez. Sıklıkla nötropenik ve dirençli enfeksiyonu olan olgularda kullanılır.
Komplikasyonlar
Neonatal sepsis ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Septik şok hipotansiyon, doku hipoperfüzyonu, çoklu organ disfonksiyonu ile karakterizedir. Mortalitesi yüzde 50-70'e ulaşabilir.
Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) akciğer yetmezliği yapar. Mekanik ventilasyon, surfaktan, yüksek frekanslı ventilasyon, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gerekebilir.
Menenjit yenidoğan sepsisinin yüzde 25-30'unda eşlik eder. Hidrosefali, kortikal atrofi, beyin absesi, konvülsiyon nöbetleri, sensorinöral işitme kaybı, mental retardasyon, serebral palsi gibi uzun dönem nörolojik sekellerle sonuçlanabilir.
Dissemine intravasküler koagülasyon hem tromboz hem kanama yapar. Peteşi, purpura, ekimoz, gastrointestinal kanama, intrakraniyal hemoraji görülebilir.
Akut böbrek hasarı, karaciğer disfonksiyonu, nekrotizan enterokolit önemli komplikasyonlardır. Septik artrit ve osteomyelit Staphylococcus aureus sepsisinde görülebilir.
Uzun dönem komplikasyonlar arasında nörogelişimsel sekel, serebral palsi, işitme kaybı, görme bozukluğu, kognitif gerilik, davranışsal sorunlar, tekrarlayan enfeksiyon eğilimi sayılabilir.
Mortalite EOS'da yüzde 5-15, LOS'da yüzde 10-25, çok düşük doğum ağırlıklı LOS'da yüzde 30'a ulaşabilir. Gram negatif sepsis ve fungal sepsis daha yüksek mortalite ile ilişkilidir.
Korunma ve Önleme
Neonatal sepsisin önlenmesi prenatal, perinatal ve postnatal stratejileri içerir.
Maternal GBS taraması 35-37. gebelik haftalarında yapılır. Pozitif olanlara intrapartum penisilin profilaksisi (penisilin G 5 milyon ünite IV yükleme + 2.5-3 milyon ünite her 4 saatte bir) verilir. Bu yaklaşım EOS GBS insidansını yüzde 80 azaltmıştır.
Maternal enfeksiyonların tedavisi: idrar yolu enfeksiyonları, vajinit, koryoamnionit hızla tedavi edilmelidir. Uzamış zar rüptürü olan annelerde antibiyotik profilaksisi düşünülür.
Hastane içi enfeksiyon kontrolü NICU'larda kritik önemdedir: el hijyeni (en önemli müdahale), izolasyon önlemleri, kateter takılma ve bakım protokolleri, ventilatör demetleri, çevresel temizlik, sterilizasyon ve dezenfeksiyon. Anne sütü ile beslenme bağışıklığı destekler ve LOS riskini azaltır.
Aşılama: hepatit B aşısı doğumda, BCG ve Hib aşıları rutin programa göre uygulanır. Antifungal profilaksi çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde flukonazol 6 mg/kg haftada 2 kez kandidemi insidansını azaltır.
Probiyotik kullanımı (Lactobacillus, Bifidobacterium) prematürelerde nekrotizan enterokoliti azaltabilir, sepsis insidansı üzerinde sınırlı etki vardır. Erken enteral beslenme, uzun süreli kateter ve ventilasyon kullanımının minimize edilmesi önemli stratejilerdir.
- Maternal GBS taraması ve profilaksisi
- Maternal enfeksiyonların tedavisi
- El hijyeni ve enfeksiyon kontrolü
- Anne sütü ile beslenme
- Kateter ve ventilasyon süresinin kısaltılması
- Antifungal profilaksi (uygun olgularda)
- Aşılama
- Erken enteral beslenme
- Probiyotik kullanımı
- Düzenli izolasyon ve sterilizasyon
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Neonatal sepsis acil tıbbi durumdur ve hızlı müdahale gerektirir.
Doğumdan sonra herhangi bir zamanda bebekte aşağıdaki bulgular görüldüğünde acil pediatri/neonatoloji değerlendirmesi gereklidir: ateş (38 derece üzeri) veya hipotermi (36 derece altı), letarji, beslenme reddi, sürekli ağlama veya tersine sessizlik, hipotonia, sarılık (özellikle ilk 24 saatte veya direkt bilirubin yüksekliği), solunum sıkıntısı, takipne (>60/dk), apne, mottled deri, ekstremitelerde soğukluk, idrar çıkışında azalma, bilinç değişikliği, konvülsiyon, peteşi veya purpura, bombe fontanel, anormal hareketler.
Maternal risk faktörleri olan bebeklerde (anne GBS pozitif, intrapartum ateş, uzamış zar rüptürü, koryoamnionit) doğumda hekim değerlendirmesi yapılmalı, gerekirse sepsis taraması (tam kan sayımı, CRP, kan kültürü) ve profilaktik tedavi başlanmalıdır.
NICU'da yatan bebeklerde ani klinik kötüleşme (apne sıklığında artış, beslenme intoleransı, abdominal distansiyon, mottled deri, hipotansiyon, hipotermi/hipertermi) sepsis veya nekrotizan enterokolit düşündürür ve hızlı değerlendirme gerektirir.
Tabarcu olan yenidoğanlarda evde aşağıdaki bulgular gözlenirse acil servise başvurulmalıdır: ateş, beslenme reddi, kusma, ishal, sarılık (kişinin gözle gördüğü düzeyde, eğer 24-48 saat içinde başladıysa), letarji, sürekli ağlama, solunum sıkıntısı, anormal hareketler. Yenidoğanlarda klasik sepsis bulguları silik olabileceğinden ailelerin "iyi görünmemek" konusunda hassasiyetli olmaları gerekir.
Anne baba bebeğin "olağan dışı" göründüğünü hissediyorsa bu konuda telkin edilmemeli; mutlaka değerlendirme yapılmalıdır. Ebeveyn sezgisi yenidoğan değerlendirmesinde önemli bir parametredir.
Bebeğinizin Hayatını Korumak için Bilinçli Adımlar
Neonatal sepsis yenidoğan döneminde mortalitenin önde gelen nedenlerinden biri olup hızlı tanı ve uygun tedavi ile sonuçları belirgin iyileştirilebilen önemli bir tablodur. Maternal risk faktörlerinin değerlendirilmesi, GBS taraması ve intrapartum profilaksi, hastane içi enfeksiyon kontrolü, anne sütü ile beslenme, gereksiz invaziv girişimlerden kaçınılması ve erken klinik şüphe ile zaman kaybetmeden empirik antibiyotik başlanması neonatal sepsis yönetiminin temel unsurlarıdır. Ayrıca multidisipliner ekip yaklaşımı, NICU'larda gelişmiş bakım koşulları, modern tanı yöntemleri ve yenidoğana özgü antibiyotik dozlamasının doğru uygulanması mortalite ve morbiditeyi azaltır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, neonatoloji, pediatri, perinatoloji, klinik mikrobiyoloji bölümleriyle multidisipliner işbirliği içinde yenidoğanlara yüksek kaliteli sepsis tanı ve tedavi hizmeti sunmaktadır. Modern yenidoğan yoğun bakım ünitemiz, deneyimli neonatoloji ekibi, hızlı moleküler tanı yöntemleri, ileri görüntüleme teknolojileri, akut bakım ihtiyaçlarına yanıt veren laboratuvar olanakları ile en iyi tanı ve tedaviyi sağlamaktayız. GBS pozitif anne adayları, prematür doğum riski olan gebelikler, perinatal asfiksi geçirmiş bebekler ve nozokomiyal sepsis riski olan yatırılan yenidoğanlar için özel takip protokollerimiz bulunmaktadır. Bebeğinizin sağlığı için herhangi bir endişe verici bulgu varsa uzman ekibimize başvurmanızı öneririz.
