Paraziter enfeksiyonlarda eozinofili, helmint enfeksiyonlarının karakteristik bir laboratuvar bulgusudur ve ayırıcı tanıda önemli bir yol göstericidir. Eozinofili, periferik kanda mutlak eozinofil sayısının 500/mm³ üzerinde olması olarak tanımlanır; orta düzey eozinofili 1500-5000/mm³, ileri düzey eozinofili 5000/mm³ üzeri olarak sınıflandırılır. Dünya genelinde paraziter enfeksiyonlar yaklaşık 1,5 milyar bireyi etkilemekte; helmint enfeksiyonları (özellikle toprak kaynaklı helmintler: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, kancalı kurtlar) global hastalık yükünün önemli bölümünden sorumludur. Türkiyede başta intestinal helmint enfeksiyonları (Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana, Taenia saginata), kistik ekinokokkozis (Echinococcus granulosus), trichinellozis ve giardiyaz olmak üzere paraziter enfeksiyonlar görülmektedir. ICD-10 sınıflandırmasında B65-B83 helmintozis, D72.1 eozinofili, B65 schistosomiyazis, B66 trematodozis, B67 ekinokokkozis, B70 difilobotriyozis, B72 dracontiazis, B76 ankilostomiyazis kodları kullanılır. Eozinofili özellikle helmintlerin doku migrasyon fazında belirgindir; protozoer enfeksiyonların büyük çoğunluğunda eozinofili görülmez (Cystoisospora belli, Sarcocystis ve Dientamoeba istisnadır). Tropikal seyahat öyküsü olan bireylerde eozinofili saptandığında schistosomiyazis, strongyloidiazis, filariazis gibi etkenler akla gelmelidir.
Paraziter Enfeksiyonlarda Eozinofili Nedir?
Eozinofiller granülositlerin küçük bir alt grubunu oluşturan, IL-5 sitokini ile düzenlenen, allerjik ve paraziter yanıtlarda kritik rol oynayan beyaz kan hücreleridir. Patofizyolojik olarak helmint parazitlerine karşı IgE, mast hücreleri ve eozinofiller üçlüsü Th2 immün yanıtının temel bileşenleridir. Helmintler doku içine migre olduklarında lokal olarak IL-4, IL-5, IL-13 salınımı artar; bu durum eozinofil proliferasyonu, kemiğe doğru göç ve aktivasyona yol açar. Eozinofiller granüllerindeki major basic protein, eozinofil katyonik protein, eozinofil peroksidaz ve eozinofil derived neurotoxin gibi sitotoksik proteinleri salarak helmintleri öldürürler. Antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC) bu yanıtın temelini oluşturur.
Eozinofili paterni helmintin yaşam siklüsü ile yakından ilişkilidir. Doku migrasyonu olan helmintlerde (Strongyloides, Ascaris, Toxocara, Schistosoma, Trichinella) eozinofili belirgindir; lümene sınırlı parazitlerde (yetişkin Taenia, Diphyllobothrium) eozinofili daha az pronounsedir. Kistik enfeksiyonlarda (kistik ekinokokkoz) kist intakt iken eozinofili minimal olabilir; rüptürde eozinofili çarpıcı düzeye çıkar. Strongyloides stercoralis kronik enfeksiyonu otoinfeksiyon ile yıllarca persiste edebilir ve kortikosteroid veya immün baskılanma sırasında hiperinfeksiyon sendromu yaparak yaşamı tehdit edebilir. Filariazis (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Loa loa, Onchocerca volvulus) doku migrasyonunda eozinofili yapar; tropik pulmoner eozinofili Mikrofilarie hipersensitiviteye bağlı klinik tablodur.
Nedenleri
Eozinofili nedenlerinin paraziter olmayan ayırıcı tanısında allerjik hastalıklar (astım, atopik dermatit, allerjik rinit), ilaç reaksiyonları, eozinofilik gastrointestinal hastalıklar (eozinofilik özofajit, gastroenterit), Churg-Strauss sendromu (eozinofilik granülomatöz polianjitis), hipereozinofilik sendrom (idiyopatik veya neoplastik), maligniteler (Hodgkin lenfoma, T hücreli lenfoma, mastositozis, akut lenfoblastik lösemi), endokrin hastalıklar (adrenal yetmezlik), enfeksiyonlar (HIV, fungal enfeksiyonlar) yer alır.
Helmint kaynaklı eozinofili nedenleri arasında nematodlar (Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, kancalı kurtlar (Necator americanus, Ancylostoma duodenale), Trichinella spiralis, Toxocara canis ve cati (visceral larva migrans), filariazis etkenleri, Anisakis simplex), trematodlar (Schistosoma türleri, Fasciola hepatica, Paragonimus westermani, Clonorchis sinensis), sestodlar (Echinococcus granulosus rüptüründe, sistiserkozis migrasyonunda) yer alır. Coğrafi dağılım önemlidir: Strongyloides tropik ve subtropik bölgelerde, schistosomiyazis Afrika, Güney Amerika, Asyada, kancalı kurtlar tropik bölgelerde, filariazis tropik bölgelerde, Trichinella domuz eti tüketimi olan toplumlarda, Anisakis çiğ deniz ürünleri tüketenlerde görülür.
Belirtileri
Paraziter eozinofilinin klinik bulguları parazit türüne ve tutulan organa göre değişir. Hafif olgular asemptomatik olabilir; ileri olgularda spesifik organ tutulum bulguları ortaya çıkar.
- Karın ağrısı, sulu ishal, malabsorbsiyon, kilo kaybı (intestinal helmintler)
- Anüste kaşıntı (Enterobius vermicularis)
- Kuru öksürük, dispne, hemoptizi (Loeffler sendromu, Ascaris akciğer migrasyonu)
- Hepatomegali, sağ üst kadran ağrısı (Fasciola hepatica, Toxocara, Schistosoma)
- Ürtiker, kaşıntı, allerjik reaksiyon (Anisakis, Strongyloides)
- Ateş, miyalji, periorbital ödem, eozinofili (Trichinellozis)
- Lenfödem, elephantiasis, hidrosel (lenfatik filariazis)
- Subkutan nodüller, oküler tutulum (oncocerciyazis)
- Calabar şişlikleri, kürekçi gözü (Loa loa)
- Hematüri, mesane fibrozisi (Schistosoma haematobium)
- Hepatosplenik fibroz, portal hipertansiyon (Schistosoma mansoni)
- Karaciğer kistleri, anafilaksi (kistik ekinokokkoz rüptürü)
- Sistemik şok, ARDS (Strongyloides hiperinfeksiyon sendromu)
Tanı
Eozinofili saptanan hastada detaylı epidemiyolojik öykü kritik öneme sahiptir. Coğrafi öykü (doğum yeri, yaşadığı yerler, seyahat öyküsü), beslenme alışkanlıkları (çiğ et, çiğ balık, az pişmiş sebzeler), su teması (özellikle tatlı su, schistosomiyazis için), hayvan teması, mesleki maruziyet, immün durum, ilaç kullanımı, allerji öyküsü sorgulanmalıdır.
Laboratuvar değerlendirmesinde tam kan sayımı (mutlak eozinofil sayısı), periferik yayma (helmint larvaları görülebilir), biyokimya paneli, karaciğer fonksiyon testleri, total IgE düzeyi, serum vitamin B12 düzeyi, dışkı parazit incelemesi (üç ayrı örnek konsantrasyon yöntemiyle), Strongyloides PCR ve serolojisi (ELISA), Schistosoma serolojisi ve Kato-Katz dışkı yumurta sayımı, Toxocara serolojisi (ELISA), Trichinella serolojisi, filariazis için günün belirli saatinde periferik kan yayması (gece numune), kanda mikrofilarie aramak için Giemsa boyama, idrar parazit incelemesi (Schistosoma haematobium yumurtası) yapılır. Görüntüleme tetkiklerinde abdominal USG (ekinokokkoz kistleri), BT, MR (sistiserkozis nörolojik tutulum, ekinokokkoz rüptürü), göğüs grafisi (Loeffler sendromu), bronkoskopi ve BAL (paragonimus, strongyloides) endikasyona göre planlanır. Histopatolojik incelemede biyopsi materyalinde parazit kalıntıları, eozinofilik granülom, larva tanısal olabilir.
Ayırıcı Tanı
Eozinofili saptanan hastada paraziter olmayan nedenler kapsamlı şekilde değerlendirilmelidir. Allerjik hastalıklar (atopik dermatit, allerjik rinit, astım, ürtiker, anjioödem, anafilaksi), ilaç reaksiyonları (özellikle antibiyotikler, NSAİ ilaçlar, antikonvülzanlar; DRESS sendromu), eozinofilik gastrointestinal hastalıklar, Churg-Strauss sendromu, hipereozinofilik sendrom, klonal eozinofilik bozukluklar (FIP1L1-PDGFRA gen mutasyonu, BCR-ABL füzyonu, JAK2 mutasyonu), Hodgkin lenfoma, T hücreli lenfomalar, mastositoz, akut lenfoblastik lösemi (özellikle T-ALL), kronik miyeloid lösemi, sistemik mastositoz, eozinofilik özofajit, eozinofilik gastroenterit, eozinofilik granülom, allerjik bronkopulmoner aspergillozis, eozinofilik pnömoni (akut ve kronik), Loeffler sendromu (paraziter olmayan formlar), adrenal yetmezlik (Addison hastalığı), HIV enfeksiyonu, kronik fungal enfeksiyonlar, sarkoidoz ve graft versus host hastalığı ayırıcı tanıda yer alır.
Tedavi
Tedavi spesifik etkene yönelik antiparaziter ajanlarla yapılır. Strongyloides stercoralis tedavisinde ivermektin 200 mcg/kg/gün 1-2 gün önerilir; hiperinfeksiyon sendromunda en az 14 gün veya negatif dışkı incelemesine kadar uygulanır. Kortikosteroid kullanan hastada subkutan ivermektin gerekebilir. Ascaris lumbricoides ve kancalı kurt enfeksiyonunda albendazol 400 mg tek doz veya mebendazol 100 mg 12 saatte bir 3 gün önerilir. Enterobius vermicularis tedavisinde mebendazol 100 mg tek doz, 2 hafta sonra tekrar; aile bireyleri eş zamanlı tedavi edilmelidir.
Trichinella spiralis tedavisinde albendazol 400 mg 12 saatte bir 8-14 gün; ağır olgularda kortikosteroid (prednizolon 30-60 mg/gün) eklenir. Toxocara visceral larva migrans tedavisinde albendazol 400 mg 12 saatte bir 5 gün; oküler tutulumda kortikosteroid eklenir. Schistosomiyaz tedavisinde prazikuantel 40 mg/kg tek doz (S. mansoni, S. haematobium) veya 60 mg/kg/gün ikiye bölünmüş doz (S. japonicum) uygulanır. Fasciola hepatica tedavisinde triklabendazol 10 mg/kg tek doz tercih edilir. Echinococcus granulosus tedavisinde cerrahi rezeksiyon, perkütan PAIR (puncture-aspiration-injection-reaspiration) ve albendazol 10-15 mg/kg/gün ikiye bölünmüş doz uygulanır; perioperatif minimum 1 ay, alternatif olarak 3-6 ay tedavi.
Lenfatik filariazis tedavisinde dietilkarbamazin 6 mg/kg/gün 12 gün, alternatif olarak ivermektin 200 mcg/kg + albendazol 400 mg yıllık birleşik kemoterapi uygulanır. Loa loa tedavisinde dietilkarbamazin (yüksek mikrofilaryami olanlarda ensefalopati riski nedeniyle dikkat) veya albendazol 200 mg 12 saatte bir 21 gün önerilir. Onchocerciyazis tedavisinde ivermektin 150 mcg/kg her 6 ayda bir 10-15 yıl uygulanır. Anisakiozis tedavisinde endoskopik çıkarma birinci tercih, albendazol 400 mg/gün 6-21 gün medikal alternatiftir. Cysticerkozis tedavisinde albendazol 15 mg/kg/gün 8-30 gün; nörosistiserkozda dexametazon eklenir.
Komplikasyonlar
Paraziter eozinofili komplikasyonları parazit türüne göre değişir. Strongyloides hiperinfeksiyon sendromu ölümcül ARDS, gram negatif sepsis, paralitik ileus, SSS tutulumu yapabilir; mortalite yüzde elliyi geçer. Schistosomiyaz portal hipertansiyon, ezofajial varisler, mesane karsinomu (S. haematobium), nörolojik tutulum, akciğer fibrozu yapabilir. Kistik ekinokokkoz rüptürü anafilaksi, sekonder ekinokokkoz, biliyer obstrüksiyon, kolanjit, sirosa neden olabilir. Trichinellozis miyokardit, miyozit, ensefalit, ARDS, vaskülit, ölüm yapabilir. Lenfatik filariazis kronik lenfödem, elephantiasis, hidrosel, sosyal dezavantaj yaratır. Onchocerciyazis görme kaybı, körlük (river blindness), kronik dermatit yapabilir. Loa loa diyetilkarbamazin tedavisi sırasında ensefalopati ve ölüm riski taşır. Anisakis allerjik anafilaksi yapabilir. Toxocara oküler larva migrans görme kaybı, retinit yaratır. Sistiserkozda nörolojik tutulum nöbet, hidrosefali, ölüm ile sonuçlanabilir. Eozinofilik miyokardit, eozinofilik akciğer hastalığı, eozinofilik gastroenterit kronik morbiditeye yol açabilir.
Korunma
- Hijyenik gıda hazırlama; çiğ veya az pişmiş et, balık, kabuklu deniz ürünlerinden kaçınma
- Tropik bölgelerde yıkanmamış sebze ve meyvelerden kaçınma; iyi temizleme
- Tatlı sularda yüzme ve dalmadan kaçınma (schistosomiyazis endemik bölgeler)
- Çıplak ayakla yürümeme (kancalı kurt enfeksiyonu önleme)
- El hijyeni; toprakla teması olan işlerden sonra el yıkama
- Köpek dışkısı kontrolü, çocuklarda toprak yeme alışkanlığı önlenmesi (Toxocara)
- Endemik bölgelerde sivrisinek ve böcek kontrolü (filariazis)
- Domuz eti minimum 71°C iç sıcaklığa pişirilmesi (trichinozis)
- Anisakis önlemi: balık -20°Cde 7 gün dondurma veya 60°C üzerine pişirme
- Ekinokokkoz endemik bölgelerinde köpek tedavisi ve hayvan kontrolü
- Endemik bölge seyahati öncesi danışmanlık
- Strongyloides serolojisi tarama (immün baskılayıcı tedavi öncesi)
- Halk eğitimi ve farkındalık çalışmaları
- Sıhhi tesisat altyapısının geliştirilmesi (hookworm, schistosomiyazis kontrolü)
- Toplu kemoterapi programları (filariazis, schistosomiyazis için)
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Açıklanamayan eozinofili (>500/mm³), persistant ishal, karın ağrısı, kilo kaybı, malabsorbsiyon, persistant kuru öksürük, hemoptizi, ürtiker, anafilaksi öyküsü, periorbital ödem, miyalji, lenfödem, deri lezyonları, görme bozukluğu, hematüri, persistant baş ağrısı, nöbet, immün baskılanmış hasta için tropikal seyahat öyküsü, kortikosteroid başlanmadan önce paraziter tarama gerekliliği durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. Coğrafi öykü ve seyahat detayları enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu için kritik bilgi sağlar.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz paraziter enfeksiyonlar ve eozinofili yönetiminde gastroenteroloji, hematoloji, alerji-immünoloji, dermatoloji ve oftalmoloji ekipleriyle multidisipliner çalışmaktadır. Tropik enfeksiyon değerlendirmesi, helmint serolojik incelemeleri, antiparaziter ilaç dozlama, kistik ekinokokkoz yönetimi, immün baskılanma öncesi paraziter tarama, seyahat danışmanlığı ve hasta eğitimi konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
